BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan insisi pada abdomen dan uterus. (Joy, 2009).
2.2 Etiologi
Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia. Meskipun dictum “Once a Caesarean always a Caesarean” di Indonesia tidak dianut, tetapi sejak dua dekade terakhir ini telah terjadi perubahan tren sectio caesarea di Indonesia. Dalam 20 tahun terakhir ini terjadi kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi 20%. Menurut Depkes RI (2010) secara umum jumlah persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20 – 25% dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi, yaitu sekitar 30 – 80% dari total persalinan.
2.3 Indikasi
Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka dikelompokkan 4 kategori (Edmonds,2007) :
• Kategori 1 atau emergency
Dilakukan sesegera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau janin. Contohnya abrupsio plasenta, atau penyakit parah janin lainnya.
• Kategori 2 atau urgent
Dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu mengancam jiwa ibu ataupun janinnya. Contohnya distosia.
• Kategori 3 atau scheduled
Tidak terdapat penyulit.
• Kategori 4 atau elective
Dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi.
Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child (2008), hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan elective Caesarean section. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. ‘Passenger’ bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta ‘ Passage’ bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan anatomi.
2.3.1 Indikasi Ibu
a. Panggul Sempit Absolut
Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu panggul ginekoid, anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran pervaginam janin dengan berat badan normal tidak akan mengalami gangguan. Panggul sempit absolut adalah ukuran konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter transversa kurang dari 12 cm.
b. Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi
Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Tumor yang dapat dijumpai berupa mioma uteri, tumor ovarium, dan kanker rahim. Adanya tumor bisa juga menyebabkan resiko persalinan pervaginam menjadi lebih besar. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung melalui vagina atau harus dilakukan tindakan sectio caesarea.
Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. Dapat pula terjadi gangguan sirkulasi dan menyebabkan perdarahan. Mioma subserosum yang bertangkai dapat terjadi torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan rasa nyeri hebat pada ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor juga dapat menghalangi jalan lahir.
Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. Tumor yang besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus dan bayi prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti ini harus diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu.
Adapun kanker rahim, terbagi menjadi dua; kanker leher rahim dan kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim pada persalinan antara lain dapat menyebabkan abortus, menghambat pertumbuhan janin, serta perdarahan dan infeksi. (Mochtar,1998).
c. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terdapat di bagian atas uterus. Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta mengikuti perluasan segmen bawah rahim.
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir. Disebut plasenta previa komplit apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa parsialis apabila sebagian permukaan tertutup oleh jaringan. Dan disebut plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (Decherney, 2007).
d. Ruptura Uteri
Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau dalam proses persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi wanita dan janin yang dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh dikatakan sejumlah besar janin atau bahkan hampir tidak ada janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian besar dari wanita tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau menderita kecacatan dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali karena terpaksa harus menjalani histerektomi. (Prawirohardjo, 2009).
Ruptura uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum (Mansjoer, 1999).
Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas sectio caesarea sebelumnya. (Lydon,2001).Selain itu, ruptur uteri juga dapat disebabkan trauma atau operasi traumatik, serta stimulus berlebihan. Namun kejadiannya relatif lebih kecil (Cunningham, 2005).
e. Disfungsi Uterus
Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan tidak adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim. Dan ini membuat kemajuan persalinan terhenti sehingga perlu penanganan dengan sectio caesarea (Prawirohardjo, 2009)
f. Solutio Plasenta
Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta terpisah, akan diikuti pendarahan maternal yang parah. Bahkan dapat menyebabkan kematian janin. Plasenta yang terlepas seluruhnya disebut solutio plasenta totalis, bila hanya sebagian disebut solutio plasenta parsialis, dan jika hanya sebagian kecil pinggiran plasenta yang terpisah disebut ruptura sinus marginalis (Impey, 2008).
Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat sekitar 1% dan solutio plasenta yang berat mengarah pada kematian janin dengan angka kejadian sekitar 0,12% kehamilan atau 1:830 (Deering,2008).
2.3.2 Indikasi Janin a. Kelainan Letak 1. Letak Lintang
Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka dan bokong pada sisi yang lain. Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi didapati abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka.
Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain itu bisa juga disebabkan janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih, dan panggul sempit. (Cunningham, 2005).
2. Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3 – 4% dari seluruh persalinan aterm. Presentasi bokong adalah malpresentasi yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 – 30%. (Decherney,2007).
Faktor resiko terjadinya presentasi bokong ini antara lain prematuritas, abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa, multiparitas, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. (Fischer,2006).
3. Presentasi Ganda atau Majemuk
b. Gawat Janin
Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang termasuk keadaan gawat janin.
Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas 160/menit atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan. (Prawirohardjo, 2009).
Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang kondisi ibu yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu menderita hipertensi atau kejang pada rahim yang dapat mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali pusar. Sehingga aliran darah dan oksigen kepada janin menjadi terganggu.
Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan seperti kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan kematian janin. (Oxorn, 2003)
c. Ukuran Janin
Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan disebabkan sang ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus). Bayi yang lahir dengan ukuran yang besar dapat mengalami kemungkinan komplikasi persalinan 4 kali lebih besar daripada bayi dengan ukuran normal. (Oxorn, 2003).
Menentukan apakah bayi besar atau tidak terkadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara :
ii. Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya (edema, dll).
iii. Pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.
2.3.3 Indikasi Ibu dan Janin a. Gemelli atau Bayi Kembar
Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya sesuai dengan hukum Hellin.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu, mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain anemia pada ibu, durasi kehamilan yang memendek, abortus atau kematian janin baik salah satu atau keduanya, gawat janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah komplikasi – komplikasi tersebut, perlu penanganan persalinan dengan sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi – bayinya. (Prawirohardjo, 2009).
b. Riwayat Sectio Caesarea
Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio caesarea yang dilakukan pada seorang pasien yang pernah mengalami sectio caesarea pada persalinan sebelumnya, elektif maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika ditemui hal – hal seperti :
• Indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya seperti kasus
panggul sempit.
c. Preeklampsia dan Eklampsia
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Bila tekanan darah mencapai 160/110 atau lebih, disebut preeklampsia berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan karena kelainan neurologi) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala preeklampsia.
Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus preeklampsia dan eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu, janin, bahkan keduanya. (Decherney,2007).
2.3.4 Indikasi Sosial
2.4 Jenis – Jenis Operasi Sectio Caesarea 2.4.1 Abdomen (sectio caesarea abdominalis) a. Sectio caesarea transperitonealis :
• Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
Mengeluarkan janin lebih cepat
Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan :
Infeksi mudah menyebar
Sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya.
• Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan
insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira – kira 10 cm.
Kelebihan :
Penjahitan dan penutupan luka lebih mudah Mencegah isi uterus ke rongga peritoneum Kemungkinan ruptura uteri lebih kecil.
Kekurangan :
Luka dapat melebar
Keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.
b. Sectio caesarea ekstraperitonealis
2.4.2 Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Sayatan memanjang (vertikal) menurut Kronig b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr c. Insisi Klasik
d. Sayatan huruf T terbalik (T-incision).
Gambar 2.2 Skema Insisi Abdomen dan Rahim (Sumber: Obgyn.net)
2.5 Melahirkan Janin & Plasenta
Setelah kepala lahir, tarik bahu secara ringan dan hati-hati. Begitu juga dengan bagian tubuh lainnya. Bila presentasi bukan kepala, atau bila janin lebih dari satu, atau keadaan-keadaan lainnya, insisi vertikal segmen bawah rahim terkadang lebih menguntungkan. Perhatikan juga apakah terdapat perdarahan.
Bila janin telah lahir, segera keluarkan plasenta. Masase fundus, yang dimulai segera setelah janin lahir dapat mengurangi perdarahan dan mempercepat lahirnya plasenta.
2.6 Penjahitan Uterus
Setelah plasenta lahir, uterus dapat diangkat melewati insisi dan diletakkan di atas dinding abdomen, atau biasa disebut eksteriorisasi uterus. Keuntungan eksteriorisasi uterus ini antara lain dapat segera mengetahui uterus yang atonik dan melemas sehingga cepat melakukan masase. Selain itu, lokasi perdarahan juga dapat ditentukan dengan jelas.
Insisi uterus ditutup dengan satu atau dua lapisan jahitan kontinu menggunakan benang yang dapat diserap ukuran 0 atau 1. Penutupan dengan jahitan jelujur mengunci satu lapis memerlukan waktu lebih singkat.
2.7 Penjahitan Abdomen
Setelah rahim telah tertutup dan memastikan tidak ada instrumen yang tertinggal, maka dilakukan penutupan abdomen. Sewaktu melakukan penutupan lapis demi lapis, titik-titik perdarahan diidentifikasi, diklem dan diligasi. Otot rektus dikembalikan ke letaknya semula, dan ruang subfasia secara cermat diperiksa.
2.8 Penyulit Pascaoperasi
Morbiditas setelah sectio caesarea dipengaruhi oleh keadaan-keadaan ketika prosedur tersebut dilakukan. Penyulit yang dapat terjadi mencakup histerektomi, cedera operatif pada struktur panggul, serta infeksi dan perlunya transfusi.
Rajasekar dan Hall (1997) secara spesifik meneliti laserasi kandung kemih dan cedera uretra. Insidensi laserasi kandung kemih pada saat operasi sesarea adalah 1,4 per 1000 prosedur, dan untuk cedera uretra adalah 0,3 per 1000. Cedera kandung kemih cepat terdiagnosis. Sebaliknya diagnosis cedera uretra sering terlambat terdiagnosis. (Cunningham, 2005).
2.9 Komplikasi
a. Infeksi Puerperal (nifas)
• Ringan, kenaikan suhu beberapa hari saja
• Sedang, kenaikan suhu disertai dehidrasi dan perut kembung
• Berat, dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.
b. Perdarahan, karena :
• Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
• Atonia Uteri
• Perdarahan pada plasenta
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan komplikasi lainnya yang jarang terjadi.
