Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/malam Ibu……….
Saya, dr. Cut Mourisa, saat ini sedang menjalani Pendidikan Program Magister Ilmu Biomedik FK.USU, dan akan melakukan penelitian yang berjudul : “Gambaran histopatologi dan tampilan imunohistokimia fibronektin selaput ketuban pada perempuan hamil yang mendapat acetylsalicylic acid (ASA) dosis rendah”.
Penelitian ini ingin melihat gambaran kelainan jaringan dan reaksi kekebalan jaringan secara kimia, pada selaput ketuban perempuan hamil yang mengalami penyulit kehamilan (penyakit dengan kumpulan gejala yang memudahkan terjadinya perlengketan sel-sel pembeku darah/trombosis dan keracunan kehamilan). Pada keadaan ini, obat acetylsalicylic acid/ASA (aspirin)
dosis rendah (80-100 mg) perlu diberikan, untuk mencegah kondisi tersebut, sehingga akan memperlancar aliran darah ke ari-ari (plasenta). Aliran darah yang lancar ke ari-ari akan menurunkan risiko kejadian keguguran dan keracunan kehamilan (pre-eklamsia dan eklamsia).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana efek penggunaan
acetylsalicylic acid/ASA (aspirin) dosis rendah yang ibu konsumsi karena ibu mengalami penyakit penyulit kehamilan tersebut, terhadap perubahan gambaran struktur dari jaringan selaput ketuban ibu. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi untuk penatalaksanaan yang lebih tepat terhadap kondisi penyulit kehamilan seperti ini.
Pada saat ibu bersalin, akan diambil sedikit jaringan selaput ketuban ibu (kira-kira lebar 10 cm) yang akan diperiksa secara mikroskopis (mengunakan mikroskop) berupa pemerikaan histopatologi (kelainan pada jaringan) dan tampilan imunohistokimia (reaksi kekebalan pada jaringan secara kimia) pada selaput ketuban ibu.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan ibu dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain.
Selama penelitian ini, ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data/keterangan dari ibu bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan, ibu dapat bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa dikenakan sanksi apapun.
Jika ibu sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka ibu dapat mengisi lembar persetujuan yang telah disediakan.
Bila masih terdapat pertanyaan dan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh perlakuan penelitian ini, maka ibu dapat menghubungi saya pada:
Nama : dr. Cut Mourisa
Alamat : Jl. Garu II B vila harjosari indah I no. 80 Medan No. Telp/HP : 08126906510
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Peneliti,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Alamat : ... Umur : ... tahun
No Telp/HP :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang jelas dari peneliti mengenai tujuan, prosedur dan manfaat penelitian yang berjudul: Gambaran histopatologi dan tampilan imunohistokimia fibronektin selaput ketuban pada perempuan hamil yang mendapat acetylsalicylic acid (ASA) dosis rendah dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini dan kepada saya tidak dikenakan sanksi apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, ...2013
(...)
Lampiran 4
PROFIL DATA SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK KASUS
No. responden :
DATA PRIBADI
Nama :
Umur :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP/telp :
Kehamilan ke :
DATA PEMAKAIAN ASPIRIN
Dosis aspirin yang dikonsumsi : ( )80mg ( )100mg
Konsumsi aspirin sejak kehamilan : ………..minggu
Indikasi konsumsi aspirin : ( )eklamsi ( )riwayat Pre-eklamsi-eklamsi
: ( )APS ( ) Gangguan aliran darah plasenta ( )…..
Obat lain yang dikonsumsi : (Selama konsumsi aspirin)
DATA PENDUKUNG
Pasien dari : dr.
Tempat persalinan : RS
Persalinan : ( )spontan ( )SC
KELOMPOK KONTROL
No. responden :
DATA PRIBADI
Nama :
Umur :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP/telp :
Kehamilan ke :
DATA PENGGUNAAN OBAT
Obat yang dikonsumsi : (Selama kehamilan)
DATA PENDUKUNG
Pasien dari : dr.
Tempat persalinan : RS
Persalinan : ( )spontan ( )SC
KETERANGAN :
Lampiran 5 Dokumentasi
5.1 Dokumentasi processing dan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan Haematoxylin-Eosin (HE)
Tempat pemeriksaan sediaan histopatologi dan pewarnaan IHK
Jaringan dalam fiksasi buffer formalin
Membrane roll dalam fiksasi buffer formalin
Jaringan diletakkan dalam kaset Automatic tissue processor (Leica TP 1020)
Infiltrasi jaringan ke media parafin Jaringan dalam blok parafin
Pengirisan dengan mikrotom Penempelan sediaan objek glas
5.2 Dokumentasi processing dan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan IHK
Deparafinisasi slide Larutan alkohol untuk proses rehidrasi
Pencucian slide di bawah air Mesin pengering merk PT Link Dako Epitop Retrieval
Jaringan dilingkari dengan pap pen Antibodi fibronektin 14-9869 clone FN-3 mouse anti-human purified eBioscience
Penetesan Antibodi Inkubasi dalam TBS buffer pH=7
Pengenceran antibodi Inkubasi setelah penetesan antibodi sekunder
Kromogen DAB Penetesan DAB
Pencucian slide Pewarnaan dengan Hematoxylin
Lampiran 5.3 Dokumentasi foto histopatologi pengukuran ketebalan pada selaput ketuban
Gambar 1 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kasus); (1) amnion (2) korion
Gambar 2 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kontrol); (1) amnion) (2) korion
Gambar 3 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kasus); (1) amnion (2) korion
Gambar 4 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kontrol); (1) amnion) (2) korion
Gambar 5 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kasus); (1) amnion (2) korion
Gambar 6 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x,
kontrol); (1) amnion) (2) korion
2 1
1
Lampiran 5.4 Dokumentasi foto tampilan imunohistokimia fibronektin pada selaput ketuban
(Gambar 1) Tampilan negatif (skor 0) pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan(1) amnion (2)korion (kasus)
(Gambar 2) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2)korion yang tertampil lemah (skor 2); intensitas tampilan sedang(2) dengan luas <25%(kontrol)
(Gambar 3) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang tertampil lemah (skor 2); intensitas tampilan lemah(1) dengan luas 25-50% (kasus)
(Gambar 4) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2)korion; yang tertampil sedang (skor 4);
Intensitas tampilan sedang(2) dengan luas 25-50% (kontrol)
(Gambar 5) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang tertampil sedang (skor 4); intensitas tampilan sedang(2) dengan luas 25-50% (kasus)
(Gambar 6) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang tertampil sedang (skor 6); intensitas tampilan kuat(3) dengan luas 25-50% (kontrol) 1
2 2
Lampiran 6. Data Perhitungan Statistik Analisis Data
Kelompok Rerata SD
Kontrol 111.68 27.19 Kasus 85.18 15.98
Tests of Normality
KELOMPOK Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
TEBAL SELAPUT KETUBAN
Perlakuan .103 27 .200* .978 27 .814
Kontrol .148 54 .005 .899 54 .000
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Test of Homogeneity of Variance
Levene
Based on Median and with
adjusted df 3.249 1 65.634 .076
Based on trimmed mean 4.473 1 79 .038
Mann-Whitney Test
Mann-Whitney U 247.000
Wilcoxon W 625.000
Z -4.829
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
a. Grouping Variable: KELOMPOK
Mann-Whitney Test
Mann-Whitney U 368.000
Wilcoxon W 746.000
Z -4.100
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
a. Grouping Variable: KELOMPOK
Ranks
Intensitas Luas Tampilan
Mann-Whitney U 242.000 400.000
Wilcoxon W 620.000 778.000
Z -5.256 -3.543
Asymp. Sig. (2-tailed) .000 .000
a. Grouping Variable: Kelompok
Lampiran 7 MASTER TABEL
DATA KETEBALAN SELAPUT KETUBAN
79 Ny. M 37 2 53,39 67,93 68,42 63,25
80 Ny. SW 22 1 91,19 99,27 63,57 84,68
81 Ny. A 27 1 106,55 135,22 72,03 104,60
82 Ny. RM 33 3 76,65 125,38 67,35 89,79
83 Ny. M 26 1 95,78 98,32 76,39 90,16
84 Ny. SS 27 2 87,19 177,65 64 109,61
85 Ny. LJ 24 1 106,47 125,92 68,6 100,33
86 Ny. HS 30 3 76,37 108,31 157,73 114,14
87 Ny. R 29 1 153,27 137,55 176,52 155,78
88 Ny. V 27 1 247,58 134,78 230,29 204,22
89 Ny. L 26 1 235,65 157,61 164,3 185,85
79 Ny. M 37 2 2 2 4
80 Ny. SW 22 1 2 2 4
81 Ny. A 27 1 1 1 1
82 Ny. RM 33 3 2 1 2
83 Ny. M 26 1 3 2 6
84 Ny. SS 27 2 1 1 1
85 Ny. LJ 24 1 1 3 3
86 Ny. HS 30 3 2 3 6
87 Ny. R 29 1 2 3 6
88 Ny. V 27 1 3 3 9
89 Ny. L 26 1 2 3 6
Lampiran 8 Service report Mikroskop Olympus CX-21
