Revisi ke 02 Tanggal : 07 April 2016

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.12.2.637588/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:4409-1196-1607-1779

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 2015 tentang APBN TA 2016. A. Dasar Hukum:

Revisi ke 02

Tanggal : 07 April 2016

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi 3. Provinsi 4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (12)

: BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (05)

: JAWA TIMUR

: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

:

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 10% dari PNBP

Terlampir

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 145.998.503.000 ( SERATUS EMPAT PULUH LIMA MILIAR SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA LIMA RATUS TIGA RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

119.440.353.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 26.558.150.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN SURABAYA II (135) 145.998.503.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU Rp. 0

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.

ASKOLANI Jakarta, 07 Desember 2015 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN

Satker :(637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:4409-1196-1607-1779 Rp. 88.684.779.000 KESEHATAN 07 Rp. 88.684.779.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA Rp. 57.313.724.000 PENDIDIKAN 10 Rp. 57.313.724.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI 1 Halaman dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN

Satker :(637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

DS:4409-1196-1607-1779

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Rp. 145.998.503.000

10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Rp. 88.684.779.000

10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi Rp. 57.313.724.000

1

(4)

TAHUN ANGGARAN 2016

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(637588) Halaman :I A. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (05)

Kuasa Pengguna Anggaran : drg. Bambang Hdi Sugito, M.Kes. Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Tri Koerniasih, SST. Nur Sangadah, S.Sos.,MM KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN JAWA TIMUR

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

6.130.996.901 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP. 10,00% dari PNBP DS:4409-1196-1607-1779 1 Sub Fungsi Fungsi 07 KESEHATAN 88.684.779.000 88.684.779.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA 57.313.724.000 PENDIDIKAN 10 57.313.724.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 01 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan

kesehatan

Hasil (Outcome)

145.998.503.000 Program

2

01 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan IKU Program

02 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang

03 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif)

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

88.684.779.000

001 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan Indikator Kinerja Kegiatan

002 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 003 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) Kegiatan

2079.029 Gedung Layanan 2.400,00 M2 20.802.230.000

Keluaran (Output)

2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan 88,00 Unit 2.000.000.000

2079.994 Layanan Perkantoran 12,00 Bulan Layanan 65.882.549.000

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 57.313.724.000

001 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Indikator Kinerja Kegiatan

Kegiatan

5034.010 Gedung layanan 162,00 M2 900.000.000

Keluaran (Output)

5034.045 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 3.196,00 Orang 27.967.861.000

5034.046 Pengadian Masyarakat 216,00 Pengabdian 1.854.485.000

5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 216,00 Penelitian 3.491.695.000

5034.048 Sarana dan Prasarana Pendidikan 7.817,00 Unit 938.280.000

5034.049 Dukungan Layanan Manajemen 12,00 Bulan Layanan 20.756.976.000

5034.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 409,00 Unit 1.404.427.000

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(5)

TAHUN ANGGARAN 2016

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(637588) Halaman :I B. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (05) KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

DS:4409-1196-1607-1779 1. Anggaran Tahun 2016 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 145.998.503.000 119.440.353.000 26.558.150.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(6)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(637588) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (05) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:4409-1196-1607-1779

637588 POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA 45.152.549 73.939.489 26.906.465 - - 145.998.503

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

(PPSDMK) 45.152.549 73.939.489 26.906.465 - - 145.998.503

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 45.152.549 20.730.000 22.802.230 - - 88.684.779

2079.029 Gedung Layanan - - 20.802.230 - - 20.802.230 05 51. -20.802.230 20.802.230 - - - 135 RM 01

2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan - - 2.000.000 - - 2.000.000 05 51.

-2.000.000 2.000.000 - - - 135 RM 01 2079.994 Layanan Perkantoran 45.152.549 20.730.000 - - - 65.882.549 05 51. -- 65.882.549 45.152.549 20.730.000 - 135 RM 01

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi - 53.209.489 4.104.235 - - 57.313.724

5034.010 Gedung layanan - - 900.000 - - 900.000 05 51. -900.000 900.000 - - - 135 BLU 06

(7)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(637588) _{Halaman :}_II. ₂

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (05) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:4409-1196-1607-1779 -- 21.670.231 - 21.670.231 - 135 RM 01 -- 6.297.630 - 6.297.630 - 135 BLU 06 5034.046 Pengadian Masyarakat - 1.854.485 - - - 1.854.485 05 51. -- 1.854.485 - 1.854.485 - 135 RM 01

5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik - 3.491.695 - - - 3.491.695 05 51.

-- 3.491.695

- 3.491.695 - 135

RM 01

5034.048 Sarana dan Prasarana Pendidikan - 348.890 589.390 - - 938.280 05 51.

-- 348.890 - 348.890 - 135 RM 01 -589.390 589.390 - - - 135 BLU 06

5034.049 Dukungan Layanan Manajemen - 19.546.558 1.210.418 - - 20.756.976 05 51.

-- 3.390.273 - 3.390.273 - 135 RM 01 -1.210.418 17.366.703 - 16.156.285 - 135 BLU 06

5034.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran - - 1.404.427 - - 1.404.427 05 51.

-1.404.427 1.404.427 - - - 135 BLU 06 JUMLAH 45.152.549 73.939.489 26.906.465 - - 145.998.503

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015

(8)

TAHUN ANGGARAN 2016

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA (05)

Unit Organisasi

(637588) Kementerian Negara/Lembaga

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (12) Kode/Nama Satker (024) : : JAWA TIMUR KEMENTERIAN KESEHATAN : 1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:4409-1196-1607-1779

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

637588

1. POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

12.315.579 12.263.226

12.263.226 12.324.719 10.841.867 145.998.503

12.253.471 12.263.226 12.263.226 12.263.226 12.315.579 12.315.579 12.315.579

RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.717 45.152.549

52 BELANJA BARANG 6.245.296 6.255.051 6.255.051 6.255.051 6.255.051 6.255.051 6.307.404 6.307.404 6.307.404 6.307.404 6.307.404 4.889.928 73.947.499

53 BELANJA MODAL 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.254.603 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.189.222 26.898.455

024.12.10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.402.771 7.393.631 7.393.631 7.393.631 7.393.631 7.659.816

7.341.278 88.684.779

51 BELANJA PEGAWAI 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.717 45.152.549

52 BELANJA BARANG 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.727.476 1.727.476 1.727.476 1.727.476 1.727.476 2.049.892 20.738.010

53 BELANJA MODAL 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.912.583 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.903.443 1.847.207 22.794.220

024.12.10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 3.182.051 4.912.193 57.313.724 52 BELANJA BARANG 2.699.013 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 2.708.768 968.881 30.755.574 52 BELANJA BARANG 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.160 1.871.155 22.453.915 53 BELANJA MODAL 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.020 342.015 4.104.235 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 26.558.150 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 PERKIRAAN PENERIMAAN 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 2.213.179 26.558.150

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112)

2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 26.558.150

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(9)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[12] Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga JAWA TIMUR [637588] [05]

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2016

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016

DS:4409-1196-1607-1779 Halaman : IV. 1 SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 07 Desember 2015 ttd.

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004