JURNAL
ISSN 2356-2528
ILMIAH KESEHATAN RUSTIDA
DAFTAR ISI
JUDUL HALAMAN
1. Pengaruh Pelatihan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Dengan Metode Off Job Training Pada Kader Terhadap Kemampuan Kader Mendeteksi Perkembangan Balita
Reni Sulistyowati, Septi Kurniawati, Haswita ………..…….. 487-495 2. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian ISPA Pada Balita
Di Wilayah Kerja Puskesmas Kalibaru Kabupaten Banyuwangi
Firdawsyi Nuzula dan Rizki Yulia P ……… 496-502
3. Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol Dan Hipertensi Terhadap Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus
Eko Prabowo, Haswita, Lina Agustiana Puspitasari ……… 503-510 4. Persepsi Perilaku Caring: Analisis Karakteristik Perawat Di
Rumah Sakit “X” Kabupaten Banyuwangi
Roshinta Sony Anggari, Maulida Nurfazriah Oktaviana … 511-517 5. Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis Di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Semarang
Erna Melastuti, Hayatun Nafsiah, Ayi Fachrudin ………… 518-525 6. Uji Prebiotik Unulin Umbi Dahlia (Dahlia Pinnata CAV.)
Berbunga Merah Darah pada Lactobacilus Acidophillus dan
Streptococcus Termophillus
487
PENGARUH PELATIHAN KUESIONER PRA SKRINING
PERKEMBANGAN (KPSP) DENGAN METODE OFF THE JOB TRAINING PADA KADER TERHADAP KEMAMPUAN KADER MENDETEKSI PERKEMBANGAN BALITA
Reni Sulistyowati1, Septi Kurniawati1, Haswita2 1 Dosen Prodi D III Kebidanan
2 Dosen Prodi D III Keperawatan
Korespondensi:
Reni Sulistyowati d/a Akademi Kesehatan Rustida
Jln. RS. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi Email: [email protected]
Sumber Dana : Bappeda Kabupaten Banyuwangi ABSTRAK
Pelatihan merupakan suatu proses belajar mengajar terhadap pengetahuan dan ketrampilan serta sikap agar kader semakin terampil dan mampu melaksanakan tanggung jawabnya dengan semakin baik. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh pelatihan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dengan metode off the job training pada kader terhadap kemampuan kader dalam mendeteksi dini perkembangan Balita di Puskesmas Tembokrejo Banyuwangi.
Penelitian ini merupakan penelitian jenis Quasi Eksperimental dengan pendekatan pre-test post-test design. Teknik sampling yang digunakan purposive
sampling. Sampel dalam penelitian ini 60 kader posyandu Puskesmas Tembokrejo,
yang terbagi dalam 2 kelompok yaitu 30 orang kelompok eksperimen dengan metode pelatihan off the job training dan 30 orang kelompok kontrol yang diberi pelatihan dengan metode on the job training. Teknik analisis data yang digunakan uji t berpasangan wilcoxon, sedangkan untuk mengetahui pengaruh pada dua kelompok menggunakan Mann Whitney.
Hasil penelitian menunjukkan ada perbedaan secara signifikan antara pengetahuan dan sikap sebelum dan sesudah intervensi pada masing-masing kelompok dengan p-value pengetahuan 0,000 kelompok eksperimen dan 0,248 kelompok kontrol, sedangkan p-value sikap 0,003 kelompok eksperimen dan 0,005 kelompok kontrol. Selanjutnya ada perbedaan secara signifikan kemampuan pada kelompok yang diintervensi menggunakan metode off the job training dan on the
job training.
Pelatihan dengan metode off the job training memberikan hasil yang maksimal dari segi pengetahuan, sikap dan psikomotor.
488 PENDAHULUAN
Masa balita sering disebut sebagai periode kritis karena pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini mengalami peningkatan yang pesat Dimana masa ini merupakan masa yang sangat penting untuk memperhatikan tumbuh kembang anak secara cermat agar sedini mungkin dapat terdeteksi apabila terjadi kelainan. Selain itu, penangangan kelainan yang sesuai pada masa golden age dapat meminimalisir kelainan pertumbuhan dan perkembangan anak sehingga kelainan yang bersifat permanen dapat dicegah.
Deteksi dini dan stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak merupakan upaya mengetahui sedini mungkin gangguan perkembangan pada anak. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah menyedia-kan sarana atau alat yaitu KPSP untuk mendeteksi dini pertumbuhan dan perkembangan anak secara sederhana dan mudah yang bisa dilakukan oleh keluarga, kader ataupun tenaga kesehatan. Melakukan deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang artinya melakukan skrining atau melakukan deteksi dini adanya penyimpangan tumbuh kembang Balita termasuk menindak lanjuti keluhan orang tua terhadap masalah tumbuh kembang anaknya. Kegiatan stimulasi, deteksi dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang anak usia dini merupakan tugas para kader posyandu di wilayah kerja masing– masing. Kader kesehatan mempunyai potensi yang sangat besar karena kader sangat dekat (dari sisi geografis dan sosial) dengan masyarakat di wilayah sendiri. Tugas kader tersebut menjadi
sangat penting dan komplek karena persoalan tumbuh kembang anak ternyata bukan semata terarah pada pertumbuhan dan kesehatan fisik saja, melainkan juga komprehensif pada perkembangan psikis anak balita. Oleh karena itu sangat diharapkan pemahaman dan ketrampilan setiap kader dalam teknik stimulasi tumbuh kembang Balita.
Data Dinas Kesehatan Banyuwangi tentang pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita tahun 2016 yang dideteksi oleh bidan baik di Posyandu maupun di Puskesmas, diketahui ada beberapa penyimpangan yaitu 55 bayi yang mengalami lingkar kepala yang tidak normal, 32 bayi balita dan anak prasekolah yang mengalami penyimpangan KPSP, 6 mengalami gangguan penglihatan dan 9 yang mengalami gangguan pendengaran serta 3 orang bayi, balita dan anak usia pra sekolah yang mengalami gangguan mental. Sedangkan, data dari Puskesmas Tembokrejo tentang pelaksanaan pemantauan tumbuh kembang sepenuhnya dilakukan oleh bidan, jumlah kader aktif ada 250 orang dan telah mengikuti workshop SDIDTK tanpa simulasi (2016) 25 orang yang dilaksanakan oleh bidan. Sampai saat ini, di wilayah Puskesmas Tembokrejo belum ada kader yang mengimplementasikan hasil workshop tersebut. Adapun, beberapa faktor yang menyebabkan tidak ter-laksananya pemantauan pertumbuhan dan perkembangan Balita oleh kader adalah singkatnya waktu workshop dengan materi yang padat, kurangnya sarana prasarana bermain yang digunakan untuk stimulasi,
489 berbedanya latar belakang pendidikan kader, dan luasnya wilayah Puskesmas Tembokrejo dengan jumlah penduduk yang padat.
Berdasarkan uraian diatas dan mengingat pentingnya deteksi dini tumbuh kembang untuk meningkatkan kualitas balita guna meningkatkan Sumber Daya Manusia yang bermutu, dengan melakukan penelitian tentang Implementasi penggunaan KPSP pada kader posyandu dalam mendeteksi dini perkembangan balita.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian experimen semu (Quasi Experiment) dengan pre-test
post-test design. Populasi dalam
penelitian ini adalah seluruh kader posyandu Puskesmas Tembokrejo, Kecamatan Muncar Banyuwangi yang berjumlah 250 orang. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara
purposive sampling yaitu teknik
pengambilan sampel dengan pertimbangan tertentu, dalam penelitian ini hanya kader yang belum pernah mengikuti pelatihan KPSP dari 15 posyandu, yang berjumlah 60 orang. Sampel sebanyak 60 orang dibagi 2 secara acak sehingga diperoleh sampel yang menerima pelatihan dengan metode off the job
training dan sampel yang menerima
pelatihan dengan metode on the job
training masing-masing sebanyak 30
orang. Penghitungan statistik yang dilakukan dengan tingkat kemaknaan 100% (p=0.000). Analisis statistik yang digunakan untuk menguji perbedaan pengetahuan dan sikap sebelum dan sesudah pelatihan KPSP dengan metode off the job training dan on the job training digunakan uji
Wilcoxon. Sedangkan untuk menguji pengaruh pelatihan KPSP dengan metode off the job training dan on the
job training terhadap kemampuan
kader dalam menggunakan KPSP untuk mendeteksi perkembangan balita digunakan uji Mann Whitney. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian Pengetahuan
Hasil analisis data diketahui bahwa pengetahuan kader sebelum dan sesudah pelatihan dengan metode
off the job training dan on the job training adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Pengetahuan Sebelum dan Sesudah Pelatihan KPSP (kelompok tindakan)
Kelompok
Off the job training (Pre)
Kelompok
Off the job training (post) Pengetahuan F (%) F (%) Baik Cukup Kurang 15 15 0 50,0 50,0 0,0 30 0 0 100 0 0 Jumlah 30 100 30 100
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Pengetahuan Sebelum dan Sesudah Pelatihan KPSP (kelompok kontrol) Kelompok On the job training (pre) Kelompok On the job training (post) Pengetahuan F (%) F (%) Baik Cukup Kurang 23 6 1 76,6 20 3 26 4 0 86,6 13,3 0 Jumlah 30 100 30 100
Berdasarkan tabel 1 diketahui responden yang mengikuti pelatihan dengan metode off the job training sebelum pelatihan memiliki pengetahuan yang baik tentang KPSP ada 15 (50%) dan setelah dilakukan
490 pelatihan seluruh responden berpengetahuan baik yaitu 30 (100%). Pada tabel 2 responden yang mengikuti pelatihan dengan metode on
the job training, sebelum pelatihan 23
(76,6%) memiliki pengetahuan yang baik tentang KPSP dan setelah pelatihan 26 (86,6%) responden berpengetahuan baik.
Sikap
Hasil analisis data diketahui bahwa sikap kader sebelum dan sesudah pelatihan dengan metode off
the job training dan on the job training
adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Sikap Kader Sebelum dan Sesudah Pelatihan KPSP (kelompok tindakan)
Kelompok
Off the job training (Pre)
Kelompok
Off the job training (post) Sikap F (%) F (%) Mendukung Tidak mendukung 21 9 70,0 30,0 30 0 100 0 Jumlah 30 100 30 100
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Sikap Kader Sebelum dan Sesudah Pelatihan KPSP (kelompok kontrol) Kelompok On the job training (pre) Kelompok On the job training (post) Sikap F (%) F (%) Mendukung Tidak mendukung 22 8 73,3 26,6 30 0 100 0 Jumlah 30 100 30 100
Tabel 3 menunjukan responden yang mengikuti pelatihan dengan metode off the job training sebelum pelatihan memiliki sikap yang mendukung penggunaan KPSP ada 21 (70%) dan setelah dilakukan pelatihan seluruh responden mendukung penggunaan KPSP yaitu 30 (100%). Dan tabel 4 responden yang mengikuti pelatihan dengan metode on the job
training, sebelum pelatihan 22 (73,3%) yang mendukung penggunaan KPSP dan setelah pelatihan 30 (100%) responden mendukung penggunaan
KPSP untuk mendeteksi
perkembangan balita.
Kemampuan dalam menggunakan KPSP
Hasil analisis data diketahui bahwa kemampuan kader dalam menggunakan KPSP setelah pelatihan dengan metode off the job training dan
on the job training adalah sebagai
berikut :
Tabel 5. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan kemampuan Kader menggunakan KPSP
Kelompok
Off the job training Kelompok On the job training Kemampuan F (%) F (%) Kompeten 23 76,7 12 40,0 Tidak kompeten 7 23,3 18 60,0 Jumlah 30 100 30 100
Tabel 5 menunjukan responden yang mengikuti pelatihan dengan metode off the job training memiliki kemampuan yang kompeten dalam menggunakan KPSP 23 (76,7%) dan responden yang mengikuti pelatihan dengan metode on the job training memiliki kemampuan yang kompeten dalam menggunakan KPSP ada 18 (60%) responden.
Hasil analisis data
Tabel 6. Analisis data penelitian ini menggunakan teknik Wilcoxon Signed Ranks Test pada kelompok eksperimen sebelum dan sesudah diberikan perlakuan. N Mean Std. deviasi Min Max Sebelum 30 Pengetahuan 25,67 1,478 23 30 Sikap 14,60 0,932 12 16 Setelah 30 Pengetahuan 26,87 1,688 24 30 Sikap 14,57 0,728 13 16
491
Tabel 7. Test Statistica Untuk Kelompok
Eksperimen (Metode Off The Job
Training) Pengetahuan setelah-sebelum pelatihan Sikap setelah– sebelum pelatihan Z Asymp.Sig. (2-tailed) -3,873b .000 -3.000b .003
a. Wilcoxon signed Ranks Test b. Based on negative Ranks
Tabel 8. Test Statistica Untuk Kelompok
Kontrol (Metode On The Job
Training) Pengetahuan setelah– sebelum pelatihan Sikap setelah– sebelum pelatihan Z Asymp.Sig. (2-tailed) -5.155b .248 -2.828b .005
a. Wilcoxon signed Ranks Test b. Based on negative Ranks Hasil analisis data perbedaan
Tabel 9. Test Statisticsa Untuk Pengetahuan
Setelah Pelatihan Kompetensi Semua Responden Mann – Whitney U Wilcoxon W Z Asymp.Sig.(2-tailed) 203.000 668.000 -3.709 .000
a. Grouping variabel: kelompok
Tabel 10. Tabel 5.17 Test Statisticsa Untuk
Sikap Setelah Pelatihan Kompetensi Semua Responden Mann – Whitney U Wilcoxon W Z Asymp.Sig.(2-tailed) 159.000 624.000 -4.562 .000 a. Grouping variabel: kelompok
Tabel 11. Test Statisticsa Untuk Kemampuan
Setelah Pelatihan Kompetensi Semua Responden Mann – Whitney U Wilcoxon W Z Asymp.Sig.(2-tailed) 260.000 756.000 -3.347 .001
b. Grouping variabel: kelompok
Pembahasan Pengetahuan
Nilai signifikansi pengetahuan pada kelompok metode off the job
training 0,000 < 0,05, maka Ho
ditolak, yang berarti pada kelompok eksperimen terdapat perbedaan pengetahuan antara sebelum dan sesudah pelatihan. Sedangkan, signifikansi pengetahuan pada kelompok metode on the job training 0,248 < 0,05, maka Ho diterima, yang berarti pada kelompok kontrol tidak terdapat perbedaan pengetahuan antara sebelum dan sesudah pelatihan. Penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Maddalak (2012) yang menyatakan bahwa kemampuan kader sebelum dilakukan pelatihan rata-rata memiliki kemampuan yang kurang dan setelah dilatih kemampuan menjadi lebih baik. Salah satu faktor penting yang mendukung pengetahuan adalah dimilikinya tingkat pendidikan yang lebih tinggi, karena semakin tinggi pendidikan seseorang semakin luas pula cara pandang dan pola berfikir dalam bertindak. Dalam Notoatmojo (2003) dijelaskan bahwa pendidikan kesehatan adalah semua kegiatan untuk memberikan dan meningkatkan pengetahuan, sikap, dan praktek masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Teori tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang memperlihatkan adanya peningkatan pengetahuan setelah diberikan pelatihan dengan metode off the job training.
Off The Job Training adalah
pelatihan yang dilaksanakan pada lokasi terpisah dengan tempat kerja. Program pelatihan ini memberikan kepada individu-individu keahlian dan pengetahuan yang mereka butuhkan untuk mengerjakan pekerjaan pada waktu yang terpisah dari waktu kerja kader. Metode off the job training lebih cenderung berfokus pada
492 perkembangan dan pendidikan jangka panjang. Adapun metode yang digunakan dalam off the job training pada penelitian ini adalah vestibule
training, lecture, visual presentations, conferences dan discusion, role playing, dan simulation.
Pelatihan ini dapat memberikan pembelajaran yang terprogram dengan tujuan untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan kader dimana makna kemampuan dan keterampilan meliputi aspek kemampuan dan keterampilan yang utuh. Termasuk dalam makna kemampuan adalah kecerdasan majemuk (multiple intelegencies) dan aspek-aspek psikologis lain, seperti motivasi kerja, kecerdasan sosial, kecerdasan emosional, dan sebagainya yang dapat dikembangkan melalui pelatihan, seperti pelatihan dengan
metode off the job training.
Pernyataan ini didukung dengan hasil analisis data yang menyatakan bahwa responden yang mengikuti pelatihan dengan metode off the job training sebelum pelatihan memiliki pengetahuan yang baik tentang KPSP ada (50%) dan setelah dilakukan pelatihan seluruh responden berpengetahuan baik yaitu (100%), sedangkan responden yang mengikuti pelatihan dengan metode on the job
training, sebelum pelatihan (77,4%)
memiliki pengetahuan yang baik tentang KPSP dan setelah pelatihan naik menjadi (87,1%) responden berpengetahuan baik. Hal menunjukan bahwa pelatihan dengan metode off the
job training dapat meningkatkan skor
pengetahuan lebih tinggi dibandingkan pelatihan dengan metode on the job training. Hal Ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Hamidah (2014) yang
menyebutkan bahwa kemampuan kerja sebagai variabel moderator hubungan off the job training terhadap kinerja pegawai, karena nilai pengaruh tidak langsung lebih besar dari pengaruh langsung. Ini berarti off the
job training mampu menaikkan kinerja lebih besar jika melalui peningkatan kemampuan.
Sikap
Nilai signifikansi sikap pada kelompok metode off the job training diketahui 0,003 < 0,05, maka Ho ditolak, yang berarti ada pengaruh pelatihan tentang KPSP dengan metode off the job training terhadap sikap kader sebelum dan sesudah kader diberikan pelatihan. Hal ini menunjukan pada kelompok eksperimen terdapat perbedaan sikap antara sebelum dan sesudah pelatihan. Sedangkan, nilai signifikansi sikap kelompok metode on the job training 0,005 < 0,05, maka Ho ditolak, yang berarti ada perbedaan sikap antara sebelum dan sesudah pelatihan.
Menurut Sunaryo (2004) sikap merupakan respons tertutup seseorang terhadap suatu stimulus atau objek, baik yang bersifat intern maupun ekstern sehingga manifestasinya tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup tersebut. Menurut Baron & Byrne (1991) yang dikutip oleh Niven (2002) mengatakan bahwa sikap yang didapat dari pengalaman langsung akan lebih kuat dan sulit untuk dilupakan dibanding sikap yang dibentuk dari pengalaman orang lain.
Hasil perbandingan kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol menunjukan bahwa responden yang mengikuti pelatihan dengan metode off
493 memiliki sikap yang mendukung penggunaan KPSP ada 21 (70%) dan setelah dilakukan pelatihan seluruh responden mendukung penggunaan KPSP yaitu 30 (100%). Sedangkan responden yang mengikuti pelatihan dengan metode on the job training, sebelum pelatihan 23 (74,2%) yang mendukung penggunaan KPSP dan setelah pelatihan 31 (100%) responden mendukung penggunaan KPSP untuk mendeteksi perkembangan balita. Dengan demikian dapat diketahui bahwa kedua metode sama-sama berpengaruh terhadap peningkatan skor sikap kader sikap kader dalam mendukung penggunaan KPSP
Kemampuan dalam menggunakan KPSP
Hasil analisis data pada kelompok eksperimen (pelatihan dengan menggunakan metode off the job
training) didapatkan bahwa responden
yang yang mengikuti pelatihan dengan menggunakan metode off the job
training memiliki kemampuan yang
kompeten dalam menggunakan KPSP (60%). Sehingga dapat disimpulkan bahwa metode off the job training mempunyai pengaruh dalam meningkatkan pengetahuan dan sikap kader tentang KPSP untuk mendeteksi perkembangan anak balita di Puskesmas Tembokrejo.
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Hamidah (2014) yang menyebutkan bahwa kemampuan kerja sebagai variabel moderator hubungan off the job
training terhadap kinerja pegawai,
karena nilai pengaruh tidak langsung lebih besar dari pengaruh langsung. Ini berarti off the job training mampu menaikkan kinerja lebih besar jika melalui peningkatan kemampuan.
Farantika (2014) menyebutkan kemampuan merupakan kesanggupan atau kecakapan seorang individu dalam menguasai suatu keahlian dan digunakan untuk mengerjakan berbagai tugas dalam satu suatu pekerjaan yang dikerjakannya. Sedangkan, menurut Depkes (1993) untuk mengubah komponen perilaku perlu dipilih metode yang tepat. Metode untuk mengubah pengetahuan dapat digunakan metode ceramah, tugas baca, panel dan konseling. Sedangkan untuk mengubah sikap dapat digunakan metode curah pendapat, diskusi kelompok, tanya-jawab serta pameran. Metode pelatihan demonstrasi lebih tepat untuk mengubah keterampilan.
Metode pelatihan dengan off the
job training yang dilakukan dalam
penelitian ini sudah mencakup komponen dalam merubah perilaku yang dicantumkan dalam Depkes (1993). Karena metode off the job
training ini pelatihan dilakukan
ditempat yang terpisah dengan tempat kerja, adanya berbagai macam informasi yang disampaikan, peserta melatih diri sendiri, adanya visual
presentasi, diskusi, case studies, role playing, stimulasion.
Perbedaan pelatihan metode off the
training dan on job training
Dengan nilai signifikansi sebesar 0,001 < 0,05, maka Ho ditolak yang berarti terdapat perbedaan kemampuan menggunakan KPSP antara kelompok eksperimen dan kelompok kontrol. Sehingga, kesimpulan akhir yang didapatkan bahwa metode off the job training mempunyai pengaruh dalam meningkatkan pengetahuan dan sikap kader tentang KPSP untuk mendeteksi
494 perkembangan anak balita di Puskesmas Tembokrejo.
Menurut Swasto (2011) on the job
training adalah suatu kegiatan pelatihan yang dilakukan ditempat kerja, dimana seorang mempelajari pekerjaan dengan melaksanakannya secara aktual dalam pekerjaan. Simamora (2006) menyatakan off the
job training diselenggarakan dilokasi
yang terpisah. Berdasarkan pengertian yang diungkapkan oleh para ahli diatas, maka perbedaan antara on the
job training dan off the job training
terdapat pada tempat penyelenggaraan dan materi yang diberikan. Metode pelatihan on the job training dilakukan ditempat kerja yang sesungguhnya dan dengan memberikan materi berupa tugas-tugas kepada karyawan untuk dikerjakan. Sedangakan metode pelatihan off the job training
dilaksanakan diluar tempat kerja dan dengan memberikan materi-materi tertentu untuk diberikan kepada peserta pelatihan.
Hal ini sesuai dengan teori yang dinyatakan oleh Notoatmodjo (2007). Yang menjelaskan bahwa setelah seseorang mengalami stimulus atau objek kesehatan, kemudian mengadakan penilaian atau pendapat terhadap apa yang diketahui, proses selanjutnya diharapkan dapat melaksanakan atau mempraktikkan apa yang diketahui dan disikapi Menurut Machfoed (2008), pendidikan kesehatan salah satunya dengan pelatihan merupakan proses perubahan, yang bertujuan untuk mengubah individu, kelompok dan masyarakat menuju hal-hal yang positif secara terencana melalui proses belajar. Perubahan tersebut mencakup pengetahuan, sikap dan ketrampilan melalui proses belajar. Selain itu,
Farantika (2014) menyebutkan kemampuan merupakan kesanggupan atau kecakapan seorang individu dalam menguasai suatu keahlian dan digunakan untuk mengerjakan berbagai tugas dalam satu suatu pekerjaan yang dikerjakannya.
KESIMPULAN
1. Berdasarkan analisis data diketahui bahwa rata–rata responden berusia antara 25–40 tahun (48,3%), berdasarkan pendidikan rata–rata berpendidikan SD (35%), dan sebagian besar bekerja sebagai ibu rumah tangga (78,3%), dengan lama menjadi kader sebagian besar (70%) antara 1–10 tahun.
2. Ada pengaruh yang signifikan antara pengetahuan sebelum dan sesudah pelatihan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (p=0,000) pada kelompok dengan metode off
the job training.
3. Ada pengaruh yang signifikan antara sikap sebelum dan sesudah pelatihan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (p=0,003) pada kelompok dengan metode off the
job training dan pada kelompok
dengan metode on the job training (p=0,005).
4. Ada pengaruh pelatihan terhadap kemampuan kader dalam menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) baik dengan metode on the job
training (24,39) maupun off the job training (37,83).
5. Ada perbedaan hasil peningkatan kemampuan dalam menggunakan Kuesioner PraSkrining Perkem-bangan antara kelompok metode off
the job training dan metode on the job training (p=0,001).
495 SARAN
1. Perlunya dukungan dari desa dalam hal Anggaran Dana Desa (ADD) untuk pelaksanaan pelatihan pada kader dalam meningkatkan pengetahuan sehingga pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita terlaksana dengan baik.
2. Diperlukan maintenance dan mentoring secara berkala dan berkelanjutan oleh Kepala Puskesmas, Bidan wilayah, Koordinator kader untuk membantu, mencari solusi dan keberlangsungan pendeteksian perkembangan bayi dan balita di wilayahnya.
3. Dukungan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi sangat diperlukan untuk : (1) Pelaksanaan SI DEDI PENAK (Stimulasi Deteksi Dini Pertumbuhan dan Perkembangan Anak) minimal di wilayah Kecamatan Muncar dalam supervisi kegiatan secara berkala dan berkelanjutan, (2) Dilakukannya pelatihan SDIDTK dengan menggunakan metode off
the job training terhadap
kader-kader posyandu dan akan lebih efektif dan efisien jika dilakukan oleh Puskesmas, (3) Dalam metode
off the job training pelatihan
dilakukan ditempat terpisah dengan tempat kerja, menyampaikan berbagai macam informasi, peserta bisa melatih diri sendiri, visual presentasi, diskusi, case studies,
role playing, dan stimulasi.
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto S. 2010. Statistik Untuk
Penelitian. Cetakan ke-16.
Alfabeta. Bandung.
Kadir. 2015. Stattistik Terapan:
Konsep, Contoh dan Analisis Data dengan Program SPSS/lisrel Dalam Penelitian. Rajawali Pers.
Jakarta.
Maddalak V. 2012. Pengaruh Pelatihan Kader terhadap Tingkat Pengetahuan dan Sikap Kader Tentang Tugas Kader Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Awu Kecamatan Luwak Kabupaten Banggai Sulawesi Tengah (skripsi). Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Aisiyah Yogyakarta. Yogyakarta.
Niven, Neil. 2002. Psikologi
Kesehatan Keperawatan
Pengantar untuk Perawat dan Profesional Kesehatan lain. EGC.
Jakarta. 2002.
Notoatmodjo S. 2003. Pendidikan dan
Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta.
Notoatmodjo, S. 2007. Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku.
Rineka Cipta. Jakarta.
Sugiyono. 2010. Prosedur Penelitian
Edisi Revisi 2010. Rineka cipta.
Jakarta.
Sunaryo. 2004. Psikologi untuk Keperawatan. EGC. Jakarta.
Simamora H. 2006. Manajemen
Sumber Daya Manusia. Cetakan
496
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALIBARU KABUPATEN BANYUWANGI
Firdawsyi Nuzula1, Rizki Yulia P1
1 Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan “Rustida”
Korespondensi:
Firdawsyi Nuzula, d/a Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan “Rustida” Jln. RS. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi
Email: [email protected] ABSTRAK
Angka kesakitan dan kematian tertinggi yang menyerang balita akibat dari infeksi adalah ISPA. Sekitar dua juta anak yang meninggal setiap tahun akibat dari infeksi ini di negara-negara berkembang. Faktor-faktor yang mempengaruhi status kejadian ISPA pada balita baik faktor langsung maupun tidak langsung. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan gambaran faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian ISPA pada Balita.
Metode penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif cross-sectional analitik. Dengan menggunakan Purposive Sampling didapatkan jumlah sampel penelitian 62 balita. Data dianalisis menggunakan uji chi-square dan analisis multivariat dengan regresi logistic.
Hasil analisis regresi logistik ganda menunjukkan bahwa dengan CI 95% didapatkan faktor status gizi menunjukkan OR=0,803, riwayat imunisasi OR=0,725, riwayat pemberian ASI eksklusif=6,968 dan paparan asap rokok OR=0,602. Berdasarkan hasil menunjukkan bahwa hanya riwayat pemberian ASI eksklusif yang berhubungan dengan kejadian ISPA dan secara statistik signifikan. Pemberian ASI secara eksklusif dapat menurunkan resiko kejadian ISPA pada balita karena kandungan ASI memiliki kekhususan biologis yang terformulasikan secara unik di dalam tubuh ibu sesuai dengan tahapan perkembangan bayi untuk memastikan pertumbuhan, meningkatkan daya tahan tubuh dan membentuk pertumbuhan otak bayi.
Kata kunci: ASI eksklusif, kejadian ISPA, Balita PENDAHULUAN
Derajat kesehatan bangsa tercermin dari status kesehatan anak, karena anak merupakan generasi bangsa (Febrianto, 2015). ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) merupakan penyakit terbanyak yang dilaporkan di pusat pelayanan kesehatan masyarakat (Saputri, 2014). ISPA
menjadi salah satu penyebab angka kesakitan dan kematian dari penyakit infeksi yang ada di dunia dengan angka kematian tertinggi menyerang pada anak balita (Kemenkes RI, 2009) dan salah satu penyebab kematian pada anak di negara
497 berkembang yang menyebabkan 4 dari 15 juta kematian anak berusia di dibawah 5 tahun setiap tahunnya (WHO, 2007)
Insidens menurut kelompok umur Balita diperkirakan 0,29 episode per anak/tahun di negara berkembang dan 0,05 episode per anak/tahun di negara maju. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat 156 juta episode baru di dunia per tahun dimana 151 juta episode (96,7%) terjadi di negara berkembang. Indonesia termasuk dalam kasus 5 tertinggi di dunia dengan jumlah kasus sebesar 6 juta episode setelah India, China, Pakistan dan Bangladesh (Kemenkes RI, 2012).
Angka prevalensi nasional ISPA sebanyak 25,5% dan 16 provinsi diatas angka nasional dan angka kesakitan pada bayi dengan kasus pneumonia sebesar 2.2%, balita 3% dan angka kematian pada bayi sebesar 23,8% dan balita 15,5% (Kemenkes RI, 2009). Jawa Timur merupakan provinsi dengan peringkat kelima tertinggi ISPA yaitu sebesar 28,3%. Karakteristik penduduk dengan ISPA yang tertinggi terjadi pada anak balita yaitu sebesar 25,8% (Riskesdas, 2013). Berdasarkan hasil laporan tahunan Puskesmas Kalibaru Kulon didapatkan data sebanyak 763 kasus ISPA dari 6.246 balita pada tahun 2016 dan merupakan penyakit dengan angka kesakitan terbanyak sepanjang tahun (Puskesmas Kalibaru, 2016).
ISPA disebabkan oleh virus, bakteri, atypikal atau substansi asing yang menyerang sistem pernafasan baik atas maupun bawah dengan gejala awal panas disertai dengan panas, nyeri tenggorokan, batuk dan pilek (Wong, 2009). Indonesia diperkirakan balita mendapatkan
serangan batuk pilek sebanyak 3-6 kali dalam setahun (Kunoli, 2012). Hal ini disebabkan oleh status gizi, riwayat dan kelengkapan pemberian imunisasi, pemberian ASI eksklusif dan riwayat terpapar asap rokok. Status gizi yang kurang mengakibatkan penurunan sistem kekebalan tubuh sehingga anak akan lebih rentan untuk terserang penyakit (Febrianto, 2015). Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hadiana (2013) bahwa zat gizi yang diperoleh dari asupan makanan memiliki efek kuat untuk reaksi kekebalan tubuh dan resistensi terhadap infeksi. Upaya untuk melindungi seseorang terhadap penyakit menular tertentu agar kebal dan terhindar dari penyakit infeksi tertentu merupakan tujuan dari imunisasi. Pentingnya imunisasi didasarkan pada pemikiran bahwa pencegahan penyakit merupakan upaya terpenting dalam pemeliharaan kesehatan anak (Suhandayani, 2007).
Selain imunisasi dalam proses tumbuh kembang bayi ASI (Air Susu Ibu) memiliki peran yang sangat penting karena banyak mengandung kolostrum yang berfungsi sebagai antibodi untuk melawan infeksi-infeksi bakteri dan virus (Catiyas, 2012). Pendapat tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Damanik dkk (2014) bahwa ASI merupakan makanan terbaik bagi anak terutama pada bulan-bulan pertama karena dapat mencukupi kebutuhan gizi bayi untuk tumbuh kembang dengan normal sampai berusia 6 bulan. ASI juga kaya akan antibodi yang dapat melindungi bayi dari berbagai macam infeksi bakteri, virus, dan alergi serta mampu merangsang perkembangan sistem
498 kekebalan bayi. Selain ASI, asap rokok juga merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ISPA. Asap rokok banyak mengandung racun seperti nicotin dan monoksida yang dapat mengakibat-kan kerusamengakibat-kan pada epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Marlina, 2014). Pendapat tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Marhamah (2013) menjelaskan keberadaan anggota keluarga yang merokok di dalam rumah menunjukkan hasil bahwa balita yang terpapar asap rokok 53.2% menderita ISPA dengan nilai p=0,026.
Petugas kesehatan belum sepenuhnya menerapkan tatalaksana standar P2 ISPA yang menitik beratkan pada penanganan penyakit pneumonia pada bayi dan balita melalui MTBS, keterbatasan tenaga dan masih ada anggapan akan memakan waktu cukup lama menjadi salah satu alasan. Akibatnya banyak penderita pneumonia bayi dan balita yang lolos dari deteksi penyakit pneumonia. Terbukti dari tingginya jumlah penemuan penderita batuk bukan pneumonia pada balita sebesar 46.075 kasus atau 37,22% (Dinkes Kab. Banyuwangi, 2014).
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian ISPA pada balita sangat perlu untuk dideteksi sangat cermat. Penelitian ini berupaya untuk meneliti faktor-faktor apa yang berhubungan dengan kejadian ISPA pada balita.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan
rancangan cross-sectional analitik menggunakan pendekatan kuantitatif. Populasi target dalam penelitian ini adalah seluruh anak balita yang mengalami ISPA di wilayah kerja Puskesmas Kalibaru kabupaten Banyuwangi pada bulan Maret sampai dengan Mei 2017. Sampel penelitian didapatkan dengan metode
Purposive Random Sampling
berdasarkan catatan buku register Puskesmas yang berdomisili di Kecamatan Kalibaru. Hasil pengukuran tersebut kemudian dijadikan sampel frame. Besar sampel dalam penelitian ini yaitu 62 balita.
Pengumpulan data dimulai dengan wawancara langsung oleh bidan/perawat puskesmas untuk mendapatkan balita dengan ISPA. Instrumen penelitian yang digunakan berisi pertanyaan berkaitan dengan karakteristik sampel, status gizi, status imunisasi, riwayat pemberian ASI dan riwayat paparan asap rokok. Hasil pengumpulan data dari kuesioner selanjutnya ditabulasi dan dianalisis menggunakan uji
chi-square dan analisis multivariat dengan regresi logistic.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1. Hasil perhitungan statistik dengan Chi Square
Hasil menunjukkan adanya hubungan status gizi, status imunisasi, riwayat pemberian ASI dan riwayat paparan asap rokok. Tabel ini menunjukkan nilai OR pada faktor riwayat pemberian ASI sebesar 9, sedangkan pada faktor yang lain 0.
499
Tabel 1. Analisis Chi Square Hubungan Status Gizi, Status Imunisasi, Riwayat Pemberian Asi Dan Riwayat Paparan Asap Rokok
Faktor Dependen
Kejadian ISPA
Total
OR P
ISPA Tidak ISPA
n % n % n % Status Gizi Kurang 15 48,4 12 38,7 27 56,5 0,591 0,442 Baik 16 51,6 19 61,3 35 43,5 Total 31 100 31 100 62 100 Status Imunisasi Tidak lengkap 7 22,6 8 25,8 15 24,2 0,088 0,767 Lengkap 24 77,6 23 74,2 47 75,8 Total 31 100 31 100 62 100 Riwayat Pemberian ASI Tidak eksklusif 16 51,6 5 16,1 21 33,9 9,047 0,003 Eksklusif 15 48,4 26 83,9 41 66,2 Total 31 100 31 100 62 100 Paparan Asap Rokok Terpapar 20 64,5 21 67,7 41 66,1 0,072 0,0788 Tidak terpapar 11 35,5 10 32,2 21 33,9 Total 31 100 31 100 62 100
2. Hasil analisis multivariat menggunakan regresi logistik ganda untuk mengetahui seberapa besar pengaruh antara
riwayat pemberian ASI terhadap kejadian ISPA dapat dilihat dari tabel 2.
Tabel 2. Analisis Regresi Logistik Ganda Hubungan Riwayat Pemberian ASI dengan Kejadian ISPA pada Responden
Variabel
OR CI 95%
p Uji Wald Batas bawah Batas atas
Status gizi 0,803 0,207 3,108 0,101 Imunisasi 0,725 0,176 2,988 0,198 Riwayat pemberian ASI 6,968 1,760 27,582 7,649 Paparan asap rokok 0,602 0,186 1,949 0,716 N observasi 62
-2 log likelihood 75,779 Nagelkerke R 2 0,202%
Tabel 2 menunjukkan nilai
Odd Ratio variabel riwayat
pemberian ASI sebesar 6,968 yang menunjukkan bahwa balita dengan riwayat pemberian ASI tidak eksklusif mempunyai kemungkinan 7 kali untuk mengalami ISPA dibandingkan dengan balita yang memiliki riwayat pemberian ASI eksklusif.
Pembahasan
Faktor riwayat pemberian ASI dengan kejadian ISPA pada balita secara statistik menunjukkan hubungan yang signifikan. ASI memiliki manfaat penting bagi bayi, maka para ahli menyarankan agar ibu menyusui bayinya selama 6 bulan sejak kelahiran atau disebut dengan ASI eksklusif (Mardiati, 2007). Anak dengan ASI eksklusif mengalami pertumbuhan lebih baik dibandingkan
500 dengan tidak ASI eksklusif (Irawati dkk, 2008). Zat antibodi untuk kekebalan tubuh bayi yang diperoleh janin semenjak dalam kandungan melalui plasenta juga terdapat dalam ASI, oleh sebab itu ASI harus diberikan sedini mungkin (Roesli, 2005).
Penelitian yang dilakukan oleh Irmayanti (2015) menyatakan bahwa bayi yang mendapatkan ASI eklsklusif ternyata akan lebih sehat dan jarang mengalami kejadian ISPA dibandingkan dengan bayi yang tidak mendapatkan ASI eksklusif. Penelitian serupa yang dilakukan oleh Abbas dan Haryati (2011) di Bandung didapatkan temuan yang sama bahwa pemberian ASI eksklusif terbukti efektif dalam mencegah infeksi pada pernapasan dan pencernaan. Rendahnya pemberian ASI eksklusif terdapat pengaruh terhadap kejadian ISPA pada bayi, di mana lebih tinggi pada bayi yang diberikan susu formula dibanding dengan bayi yang diberikan ASI (Sumarni dkk, 2013). KESIMPULAN
Pemberian ASI secara eksklusif dapat menurunkan resiko kejadian ISPA pada balita. Kandungan ASI memiliki kekhususan biologis yang terformulasikan secara unik di dalam tubuh ibu sesuai dengan tahapan pertumbuhan dan perkembangan bayi, meningkatkan daya tahan tubuh dan membantu pertumbuhan otak bayi. Nutrisi yang terkandung di dalam ASI sangatlah banyak, komposisi di dalam ASI penting bukan hanya bagi perkembangan daya tahan tubuh balita, akan tetapi juga untuk perkembangan otaknya. Kandungan ASI tidak sebanding
dengan Susu formula dan makanan lain. ASI mengandung nutrisi yang secara khusus diperlukan untuk menunjang proses tumbuh kembang otak dan memperkuat daya tahan tubuh alami. Maka riwayat pemberian ASI secara eksklusif pada balita berkaitan erat dengan ISPA.
SARAN
Puskesmas perlu lebih meningkatkan promosi tentang pentingnya pemberian ASI eksklusif bagi bayi agar ibu lebih termotivasi untuk memberikan ASI eksklusif dan suami juga terdorong untuk memberikan dukungan kepada ibu dalam pemberian ASI eksklusif. DAFTAR PUSTAKA
Abbas, P & Haryati, A.S. 2011.
Hubungan Pemberian Asi
Eksklusif Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Bayi. Majalah
Ilmiah Sultan Agung, 49. Hal 123.
Dinkes Kab. Banyuwangi. 2014.
Profil Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Tahun 2014. Jawa
Timur: Dinkes Kabupaten Banyuwangi.
Donna L Wong. 2009. Pedoman
Klinis Keperawatan Pediatrik.
EGC: Jakarta.
Embriyowati Catiyas. 2012.
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian ISPA Pada Balita Di Wilayah Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen Jawa Tengah Tahun 2012.
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
501 Firdaus J. Kunoli. 2012. Asuhan
Keperawatan Penyakit Tropis.
Jakarta. CV. Trans Info Media. Irawati A, Achadi EL, Jahari AB.
2008. Berat dan panjang bayi serta Z Skor Bayi dengan ASI Predominan dan Parsial berdasarkan Standar WHO 2005 dan NCHS/WHO. Jurnal Gizi
Indonesia. 2008; 31(1): 60-73.
Irmayanti. 2015. Hubungan Pemberian ASI Eksklusif Dengan Kejadian ISPA Pada Bayi Di Wilayah Kerja Puskesmas Kabaena Tengah Kabupaten Bombana Sulawesi Tengah.
STIK. Makasar
Kemenkes RI. 2009. Pneumonia
Penyebab Kematian Utama Balita. Jakarta: Depkes RI.
Kemenkes RI. 2012. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernafasan Akut. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. Lenni Marlina, Sorimuda sarumpaet,
Rasmaliah. 2014. Faktor-Faktor
Yang Berhubungan dengan Kejadiaan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Anak Balita Di Puskesmas Panyabunganjae Kabupaten mandailing Natal tahun 2014.
Faklutas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera utara. Mardiati I. 2007. Asi Ekslusif Pada
Ibu yang bekerja. Indrawan A, et al, editors. Bunga Rampai Masalah Kesehatan. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI, 2007; p. 37.
Marhamah. 2013. Faktor Yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA Pada Anak Balita Di Desa
Bontongan Kabupaten
Enrekang. Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Hasanudin.
Nenden Saputri. 2014. Infeksi Saluran Pernafasan Akut.
Puskesmas Kalibaru. 2016. Laporan
Tahunan ISPA 2016.
Banyuwangi: Puskesmas Kalibaru Kulon.
Putri E G Damanik, Mhd Arifin Siregar, Evawany Y Aritonang. 2014. Hubungan Status Gizi,
Pemberian ASI Eksklusif, Status
Imunisasi dasar dengan
Kejadian Infeksi Saluran Akut (ISPA) Pada Anak Usia 12-24 Bulan Di Wilayah Kerja Puskesmas Glugur darat Kota Medan. FKM USU.
Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan
Dasar. Jakarta: Kemenkes RI.
Roesli U. 2005. Mengenal ASI Eksklusif. Jakarta: Trubus Agriwidya.
Suhandayani, I. 2007. Faktor-Faktor
yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA Pada Balita di Puskesmas Pati I Kabupaten Pati Tahun 2006. FIK Universitas
Negeri Semarang.
Suman Yus Mei Hadiana. 2013.
Hubungan Status Gizi Terhadap Terjadinya Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Balita Di Pukesmas Pajang Surakarta. Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta.
502 Sunarni, Misrina Retnowati dan Adha
Dina Rahmayanti. 2013. Hubungan Antara Pemberian ASI Eksklusif Dengan Kejadian ISPA Pada Bayi Usia 6-12 Bulan Di Puskesmas Purwokerto Barat Wahyu Febrianto, Ircham Mahfoedz,
Mulyanti. 2014. Status gizi
berhubungan dengan kejadian ISPA pada balita di Wilayah Kerja Puskemas Wonosari I Kabupaten Gunungkidul 2014.
Jurnal Gizi Dan Dietetik Indonesia. Vol.3.2.mei.2015
WHO. 2007. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) Yang Cenderung Menjadi Epidemi Dan Pandemi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
503
KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK TERKONTROL DAN HIPERTENSI TERHADAP KEJADIAN KAKI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
Eko Prabowo1, Haswita1, Lina Agustiana Puspitasari1 1 Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida
Korespondensi:
Eko Prabowo d/a Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan “Rustida” Jl. RSU. Bhakti Husada Krikilan Glenmore Banyuwangi, Jawa Timur Email: [email protected]
Sumber Dana : Ristekdikti ABSTRAK
Populasi Diabetes Mellitus saat ini meningkat dan berdampak pada peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis Diabetes Mellitus. Tujuan penelitian ini adalah hubungan faktor resiko terhadap kejadian kaki diabetik antara lain hipertensi dan kadar glukosa darah tidak terkontrol.
Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan desain komparasi dan pendekatan crossectional. Sampel penelitian ini terdiri dari 60 responden terbagi menjadi dua kelompok yaitu 30 orang kelompok perlakuan yaitu responden diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik dan 30 orang kelompok kontrol yaitu responden dengan diabetes mellitus tanpa ulkus kaki diabetik. Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan metode consecutive sampling. Untuk menginterpretasikan hubungan diantara dua variable independen menggunakan uji uji regresi logistik dengan p value < 0.05.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh kadar glukosa darah tidak terkontrol terhadap kejadian kaki diabetik dengan nilai Sig Wald 0.335 > 0.05. Ada pengaruh faktor hipertensi terhadap kejadian kaki diabetic dengan nilai Sig Wald 0.010 < 0,05. Kadar gula darah tidak terkontrol dengan OR 2,265 maka orang yang gula darahnya tinggi, lebih beresiko mengalami kaki diabetik sebanyak 2,265 kali lipat di bandingkan orang yang gula darahnya normal. Hipertensi dengan OR 1,780 maka orang yang mengalami hipertensi lebih beresiko mengalami kaki diabetik sebanyak 1,780 kali lipat dibandingkan orang yang tidak menderita hipertensi.
Pasien Diabetes Melitus yang mengalami hipertensi harus lebih sering kontrol agar tidak terjadi kaki diabetik.
Kata Kunci: Diabetes Mellitus, Kaki Diabetik, Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol, Hipertensi
PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kadar glukosa darah melebihi normal.
Kadar glukosa darah untuk orang normal (non diabetes) waktu puasa antara 60-120 mg/dL dan dua jam
504 sesudah makan dibawah 140 mg/dL. Gejala bagi penderita Diabetes Mellitus adalah dengan keluhan banyak minum (polidipsi), banyak makan (poliphagia), banyak buang air kecil (poliuri), badan lemas serta penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, kadar gula darah pada waktu puasa ≥ 126 mg/dL dan kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL (Badawi, 2009).
Ulkus kaki diabetik sampai saat ini menjadi masalah kesehatan utama di seluruh dunia, karena kasus yang semakin meningkat, ulkus bersifat kronis dan sulit sembuh, mengalami infeksi dan iskemia tungkai dengan risiko amputasi bahkan mengancam jiwa, membutuhkan sumber daya kesehatan yang besar, sehingga memberi beban sosio-ekonomi bagi pasien, masyarakat, dan negara. Berbagai metode pengobatan telah dikembangkan namun sampai saat ini belum memberikan hasil yang memuaskan. Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak pada peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM, dimana sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik didalam hidup mereka (Singh, 2005). Di Indonesia, berdasarkan laporan Riskesdas 2007 yang dikeluarkan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia oksigen lokal pada ulkus kronis berkisar setengah dari normal sehingga terjadi gangguan replikasi fibroblast, deposisi kolagen, angiogenesis, vaskulogenesis, dan leukosit. Telah diketahui bahwa
peripheral artery disease (PAD)
merupakan salah satu bentuk
gangguan vaskuler pada ulkus kaki diabetik sebagai sumber penyebab hipoksia jaringan, karena kebanyakan ulkus kaki diabetik berlokasi pada bagian kaki yang mengalami iskemia akibat komplikasi vaskuler dari Diabetes Mellitus kronis.
Faktor risiko terjadi ulkus diabetika yang menjadi gambaran dari kaki diabetes pada penderita diabetes mellitus terdiri atas faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor-faktor risiko yang dapat diubah (Tambunan) dan (Waspadji, 2006). Faktor - faktor risiko yang tidak dapat diubah antara lain umur, lama menderita diabetes mellitus ≥ 10 tahun. Sementara itu faktor-faktor risiko yang dapat diubah antara lain neurophati (sensorik, motorik, perifer), obesitas, hipertensi, Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol, kadar glukosa darah tidak terkontrol, kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet diabetes mellitus, kurangnya aktivitas fisik, pengobatan tidak teratur, perawatan kaki tidak teratur, penggunaan alas kaki tidak tepat.
Dalam penelitian ini, ingin menganalisis hubungan kadar glukosa darah tidak terkontrol dan hipertensi terhadap kejadian kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus. Dengan demikian dapat diambil satu tindakan yang tepat dalam rangka mencegah terjadinya kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini merupakan penelitian epidemiologi yang bersifat observasional analitik dengan desain komparasi dengan pendekatan
505
crossectional. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui hubungan kadar glukosa darah tidak terkontrol dan hipertensi terhadap kejadian kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus. Sampel penelitian ini terdiri dari 60 responden terbagi menjadi dua kelompok yaitu 30 orang kelompok perlakuan yaitu responden diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik dan 30 orang kelompok kontrol yaitu responden dengan diabetes mellitus tanpa ulkus kaki diabetik. Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan metode consecutive
sampling. Penelitian ini dilaksanakan
di RSUD Genteng dan RSUD Blambangan terhitung mulai bulan Januari sampai dengan Mei 2017.
Untuk menginterpretasikan hubungan diantara dua variable
independen menggunakan uji regresi logistik dengan p value < 0.05. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian
1. Analisis Regresi Logistik
Berdasarkan data hasil penelitian yang telah dilakukan merupakan data ordinal maka data yang tersedia memenuhi syarat untuk menggunakan model regresi logistik. Analisis regresi logistik digunakan untuk mengetahui sejauh mana hubungan antara variabel bebas terhadap variabel terikat. Tabel 1 menyajikan hasil dari analisis regresi logistik.
Tabel 1 Hasil Analisis Regresi Logistik
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a X1 .818 .847 .931 1 .335 2.265 .430 11.925
X2 .576 .224 6.617 1 .010 1.780 1.147 2.761 Constant -3.861 2.598 2.209 1 .137 .021
a. Variable(s) entered on step 1: X1, X2.
Sumber: Hasil Penelitian, 2013 (Data diolah) .Berdasarkan tabel 1 dapat
dihasilkan persamaan regresi sebagai berikut:
Y = -3,861 + 0,818 X1 + 0,576 X2
+ e
2. Hubungan Parsial Antara Variabel Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol (X1) Dan Hipertensi (X2) Terhadap Kejadian Kaki Diabetic (Y)
Uji Wald dilakukan untuk menunjukkan seberapa jauh hubungan atau pengaruh satu variabel independen secara individual dalam menerangkan variasi variabel dependen. Berdasarkan tabel 1 diketahui bahwa variabel kadar gula darah
tidak terkontrol (X1) memiliki nilai p value 0.335 lebih besar dari 0.05, artinya variabel X1 tidak mempunyai pengaruh parsial yang signifikan terhadap Y di dalam model. X1 mempunyai nilai Sig Wald 0.335 > 0.05 sehingga Ho diterima atau yang berarti kadar gula darah tidak terkontrol tidak memberikan pengaruh parsial yang signifikan terhadap kejadian kaki diabetik. Variabel X2 atau Hipertensi mempunyai nilai Sig Wald 0.010 < 0,05 sehingga menolak Ho atau yang berarti hipertensi memberikan
506 pengaruh parsial yang signifikan terhadap kejadian kaki diabetik. 3. Besarnya hubungan Antara
Variabel Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol (X1) Dan Hipertensi (X2) Terhadap Kejadian Kaki Diabetik (Y).
Besarnya hubungan di-tunjukkan dengan nilai EXP (B) atau disebut juga ODDS RATIO (OR). Hal ini sesuai dengan tabel 1. Variabel kadar gula darah tidak terkontrol dengan OR 2,265 maka orang yang gula darahnya tinggi (kode X1 variabel independen), lebih beresiko mengalami kaki diabetic sebanyak 2,265 kali lipat dibandingkan orang yang gula darahnya normal. Nilai B = Logaritma Natural dari 2,265 = 0,818. Oleh karena nilai B bernilai positif, maka kadar gula darah tidak terkontrol mempunyai hubungan positif dengan kejadian kaki diabetik. Variabel hipertensi dengan OR 1,780 maka orang yang mengalami hipertensi (kode X2 variabel independen), lebih beresiko mengalami kaki diabetik (kode 1 variabel dependen) sebanyak 1,780 kali lipat dibandingkan orang yang tidak menderita hipertensi. Nilai B = Logaritma Natural dari 1,780 = 0,576. Oleh karena nilai B bernilai positif, maka hipertensi mempunyai hubungan positif dengan kaki diabetik. Pembahasan
1. Hubungan kadar glukosa darah tidak terkontrol terhadap kejadian kaki diabetic pada pasien Diabetes Mellitus
Berdasarkan tabel 1 diperoleh hasil uji wald diketahui bahwa variabel kadar gula darah tidak terkontrol (X1) memiliki nilai p value 0.335 lebih besar dari 0.05, artinya variabel X1 tidak mempunyai pengaruh parsial yang signifikan terhadap Y di dalam model. X1 mempunyai nilai Sig Wald 0.335 > 0.05 sehingga Ho diterima atau yang berarti kadar gula darah tidak terkontrol tidak memberikan pengaruh parsial yang signifikan terhadap kejadian kaki diabetik.
Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah (Andyagreni, 2010). Pada penderita diabetes mellitus sering dijumpai adanya peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah (≤ 45 mg/dl). Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl, kolesterol total ≥ 200 mg/dl dan HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
507 Kondisi ini didukung oleh hasil penelitian yang menunjukkan bahwa hampir seluruh reponden memiliki gula darah tinggi sebanyak 50 orang (83.3%) dan 28 orang diantaranya (46.7%) mengalami kaki diabetes dan hampir setengah responden berusia 46-55 tahun dan 56-65 tahun masing-masing sebanyak 20 orang (33%). Faktor-faktor yang berhubungan dengan neuropati menurut (Black, J.M., & Hawks, 2009) antara lain yakni insufisiensi pembuluh darah, peningkatan glukosa darah kronis dan faktor metabolik. Teori lain menyatakan bahwa faktor resiko lain yang dapat menyebabkan neuropati diabetik menurut (Katulanda, P., Priyanga, R., Ranil, J., Gidwin, R. C., Rezvi, S., David, 2012) antara lain peningkatan umur.
Dengan peningkatan umur akan semakin meningkatkan resiko terjadinya atherosclerosis dan akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus. 2. Pengaruh faktor hipertensi
terhadap kejadian kaki diabetik pada pasien Diabetes Mellitus
Berdasarkan tabel 1 diperoleh hasil uji wald diketahui bahwa variabel X2 atau Hipertensi mempunyai nilai Sig Wald 0.010 < 0,05 sehingga menolak Ho atau yang berarti hipertensi memberikan pengaruh parsial yang signifikan terhadap kejadian kaki diabetik.
Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita diabetes mellitus karena adanya viskositas
darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada
endotel yang akan
mengakibatkan terjadinya ulkus (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa hampir seluruh responden memiliki tekanan darah tidak normal sebanyak 48 orang (80%) dan 20 orang diantaranya (33.3%) mengalami kaki diabetik. Diabetes jangka panjang memberi dampak yang
parah pada sistem
kardiovaskular. Komplikasi mikrovaskular terjadi akibat penebalan membran basal pembuluh kecil. Penyebab penebalan tersebut berkaitan langsung dengan tingginya kadar glukosa dalam darah. Penebalan mikrovaskular menyebabkan iskemia dan penurunan penyaluran oksigen dan zat gizi ke jaringan. Hipoksia kronis secara langsung merusak dan menghancurkan sel. Pada sistem makrovaskular di lapisan endotel arteri akibat hiperglikemia permeabilitas sel endotel meningkat sehingga molekul yang mengandung lemak masuk ke arteri. Kerusakan sel-sel endotel akan mencetuskan reaksi inflamasi sehingga akhirnya terjadi pengendapan trombosit, makrofag dan jaringan fibrosa. Penebalan dinding arteri menyebabkan hipertensi yang akan semakin merusak lapisan
508 endotel arteri karena menimbulkan gaya merobek sel endotel (Corwin. E. J, 2000).
Peningkatan gula darah akan memicu peningkatan viskositas darah dan memicu terjadinya athero sklerosis. Kondisi tersebut akan menyebabkan iskemia pada mikrovaskuler. Selain dari pada itu hipertensi dengan tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg akan mampu merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus khususnya pada kaki pasien diabetes mellitus. 3. Besarnya hubungan Antara
Variabel Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol Dan Hipertensi Terhadap Kejadian Kaki Diabetic
Variabel kadar gula darah tidak terkontrol dengan OR 2,265 maka orang yang gula darahnya tinggi (kode X1 variabel independen), lebih beresiko mengalami kaki diabetic sebanyak 2,265 kali lipat di bandingkan orang yang gula darahnya normal. Nilai B = Logaritma Natural dari 2,265 = 0,818. Oleh karena nilai B bernilai positif, maka kadar gula darah tidak terkontrol mempunyai hubungan positif dengan kejadian kaki diabetik. Variabel hipertensi dengan OR 1,780 maka orang yang mengalami hipertensi (kode X2 variabel independen), lebih beresiko mengalami kaki diabetik (kode 1 variabel dependen) sebanyak 1,780 kali lipat di bandingkan orang yang tidak menderita hipertensi. Nilai B = Logaritma Natural
dari 1,780 = 0,576. Oleh karena nilai B bernilai positif, maka hipertensi mempunyai hubungan positif dengan kaki diabetik. KESIMPULAN
1. Tidak ada pengaruh kadar glukosa darah tidak terkontrol terhadap kejadian kaki diabetic pada pasien Diabetes Mellitus dengan nilai Sig Wald 0.335 > 0.05
2. Ada pengaruh faktor hipertensi terhadap kejadian kaki diabetic pada pasien Diabetes Mellitus dengan nilai Sig Wald 0.010 < 0,05
3. Kadar gula darah tidak terkontrol dengan OR 2,265 maka orang yang gula darahnya tinggi, lebih beresiko mengalami kaki diabetik sebanyak 2,265 kali lipat di bandingkan orang yang gula darahnya normal.
SARAN
1. Bagi Instansi Pendidikan
Pada institusi pendidikan keperawatan khususnya dosen pendidik diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan motivasi mahasiswa calon perawat tentang pentingnya peran perawat dalam penatalaksanaan pasien dengan kaki diabetic baik dari aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, serta memahami konsep perilaku perawatan diri dan kualitas hidup pada penderita kaki diabetic, sehingga dapat meningkatkan pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan asuhan keperawatan
509 pada kaki diabetik yang lebih holistik.
2. Bagi Instansi Pelayanan Keperawatan
a. Bagi Rumah Sakit
Bagi rumah sakit tempat penelitian dilakukan,
diharapkan dapat
memberikan pendidikan
kesehatan berupa
penyuluhan tentang pentingnya perawatan kaki mengenai perawatan kaki. Hal yang dapat dianjurkan bagi penderita kaki diabetic pada perawatan kaki seperti memeriksa kaki setiap hari apakah ada luka ataupun lecet, mencuci dan membersihkan kaki setiap hari, dan melakukan latihan gerak kaki.
b. Bagi Perawat
Perawat diharapkan dapat memberikan arahan dan anjuran kepada penderita kaki diabetic yang masih sedikit melakukan aktivitas fisik seperti melakukan senam secara rutin di pelayanan kesehatan primer seperti klinik kesehatan primer ataupun klinik BPJS. Perawat diharapkan dapat memberikan arahan dan anjuran kepada penderita kaki diabetic untuk dapat melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin dengan melakukannya secara mandiri ataupun dengan memeriksakan gula darah di pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP)
BPJS yang melayani kesehatan pada promotif dan preventif mengenai gula darah dimana pelayanan bersifat gratis sehingga penderita kaki diabetic dapat memonitoring gula darahnya secara teratur.
3. Bagi peneliti selanjutnya
a. Bagi peneliti selanjutnya diharapkan agar dapat menggali lagi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi perilaku perawatan diri penderita penderita kaki diabetic
b. Melakukan penelitian action
research yang bertujuan untuk mengembangkan intervensi keperawatan, seperti pengembangan model edukasi perilaku perawatan diri diabetes yang bermanfaat bagi peningkatan perilaku perawatan diri dan kualitas hidup penderita kaki diabetic.
DAFTAR PUSTAKA
Alwi Shahab. 2006. Komplikasi
Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi
IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Badawi, H. 2009. Melawan Dan
Mencegah Diabetes. Araska.
Yogyakarta.
David. 2012. Diagnosis dan Klasifikasi DM Terkini, Penatalaksanaan DM Terpadu,
17- 21, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
510 Lemone dan Burke, 2008, Medical
Surgical Nursing: Critical Thingking in Client Care, New
Jersey, Pearson Prentice Hall Mutmainah. 2013. Penyebab ketidak
terisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. Karya tulis
lmiah ini (Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta: Program studi D3 Rekam Medis Fakultas MIPA Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Purwanti dan Maghfirah. 2016. Faktor Risiko Komplikasi Kronis (Kaki Diabetik) Dalam Diabetes Mellitus Tipe 2, The Indonesian
Journal Of Health Science, Vol. 7, No. 1, Desember 2016
Sarwono, Waspadji. 2006.
Komplikasi Kronik Diabetes:
Mekanisme Terjadinya,
Diagnosis dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Shahab, A. 2006. Diabetes mellitus di
Indonesia. Dalam : Aru W, dkk,
editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi 4., Jakarta: FK UI. Singh dkk., 2005. Estimation of
Source of Heavy Metal
Contamination in Sediments of Gomti River (India) Using Principal Component Analysis,
Water, Air, and Soil Polution (Springer), Vol 166, pp. 321-341. Suyono, 2006. Diabetes Mellitus di
Indonesia. Dalam: Aru W Sudoyo dkk. (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keempat. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta, FKUI.
Subekti, 2006, Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu,
Cetakan V, Jakarta, Balai Penerbit FK UI
Tambunan, M. 2006. Perawatan Kaki
511
PERSEPSI PERILAKU CARING: ANALISIS KARAKTERISTIK
PERAWAT DI RUMAH SAKIT “X” KABUPATEN BANYUWANGI Roshinta Sony Anggari1, Maulida Nurfazriah Oktaviana1
1 Dosen Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan “Rustida”
Korespondensi:
Roshinta Sony Anggari, d/a Akademi Kesehatan “Rustida” Jln. RS. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi Email: [email protected]
ABSTRAK
Salah satu institusi yang memegang peran penting dalam pembangunan kesehatan masyarakat tersebut adalah Rumah Sakit. Keperawatan merupakan bentuk pelayanan profesional sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan terutama Rumah Sakit. Keperawatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan mencakup biopsikososial dan spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Sebagai pemberi layanan perawat hendaknya memiliki kemampuan untuk memperhatikan orang lain, keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonal yang tercemin dalam perilaku caring. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi persepsi perawat tentang perilaku caring di RS “X” Kabupaten Banyuwangi.
Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kategorik dengan jumlah sampel 37 perawat yang diperoleh selama 2 minggu. Pengumpulan data menggunakan kuesioner inventaris perilaku caring yang diterjemahkan dari kuesioner CBI Wolf (1988).
Hasil analisis perilaku caring perawat didapatkan skor CBI tinggi di setiap ruang rawat inap, nilai skor CBI mean tertinggi ada pada ruang rawat inap kelas 1 dan VIP dengan nilai mean 3,778. Hasil penelitian ini memberikan implikasi untuk rumah sakit agar semakin meningkatkan perilaku caring perawat tanpa melihat jenis ruang rawat inap tempat perawat bekerja.
Perlu dilakukan penelitian lanjutan yang mampu menggali perilaku caring perawat dari persepsi perawat maupun pasien dengan metode observasi dan self
assessment.
Kata kunci: perilaku caring perawat, ruang rawat inap PENDAHULUAN
Permenkes RI Nomor 56 tahun 2014, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang me-nyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam penyelenggaraannya, Rumah Sakit Umum memberikan pelayanan medik, kefarmasian, keperawatan dan kebidanan, penunjang klinik dan nonklinik serta pelayanan rawat inap.
