Copyright, Joint Commission International. Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

(1)

Co p yr ig h t, Jo in t Com m issi o n In te rn a tio n a l

Root Cause Analysis

(2)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2

_Co p yr ig h t, Jo in t Com m issi o n In te rn a tio n a l

4 Fondasi

Asuhan pasien

Pelayanan

Fokus Pasien

(Patient Centered

Care)

Manajemen

Risiko RS



Risiko Klinis

• Asuhan Medis

• Asuhan Keperawatan

• Asuhan Gizi

• Asuhan Obat

• Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Konsep Filosofis Asuhan Pasien

(Patient Care)

EBM

VBM

Etik

Kebutuhan

Pasien

• Mutu

• Patient

Safety

“Safety is a

fundamental principle

of patient care and a

critical component of

Quality Management.”

(World Alliance for Patient

Safety, Forward Programme,

WHO, 2004)

(3)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3

Pasien

,

Keluarga

Fisio

terapis

Perawat

Apoteker

Ahli

Gizi

Analis

Radio

grafer

DPJP

1. Patient Centered Care (PCC)  Pasien adalah pusat pelayanan

2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg

memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,

Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin

3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan

4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan

RS

Model Patient Centered Care

(Interdisciplinary Team Model)

–

Team Leader

–

Koordinasi &

Review Asuhan

–

Mengintegrasikan

asuhan pasien

Lainnya

(4)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4

PENINGKATAN

MUTU &

KESELAMATAN

PASIEN

Meningkatkan mutu

secara keseluruhan

dng terus menerus

mengurangi risiko

terhadap pasien & staf

baik dalam proses

klinis maupun

lingkungan fisik

(5)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5

KARS

Evaluasi

Kinerja

PMKP &

Manajemen

Resiko

SKP

PPI

MFK

MPO

Mutu Unit kerja

Evaluasi

kontrak

KPS

Komite

Medik

TKP

HPK

(6)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6

6 Purpose

Untuk apa RCA ?

(7)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7

WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN?

Program RCA adalah bagian dari

Program

Peningkatan Mutu

dan

Keselamatan Pasien

Berdampingan dengan

“laporan kejadian”

,

pendidikan keselamatan pasien dan

pelatihan dalam rangka strategi menejemen

risiko organisasi

(8)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8

VALIDASI DAN

ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi

paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

2. RS

melakukan analisis akar masalah

„RCA‟ terhadap semua

kejadian sentinel

yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis

bila terjadi

4. Pimpinan RS

mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

(9)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9

RCA is a learning process

Investigasi

Analisis

Immediate

Cause

Root Cause

Pembelajaran

improve

(PDSA)

PENYEBAB

(FAKTOR

KONTRIBUTOR

)

SOLUSI

(10)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10

10 Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko

48 jam

Transfer

risiko

Kontrol :

Mitigasi / Reduksi

risiko

Incident / Accident / Screening

Ya

Tidak

Kelola risiko

or

Hindari

risiko

DECISION ?

Eliminasi

risiko

Grading risiko

(11)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11

Insiden Report & Grading Matriks

–

Radar di RS ...

–

Komite Pasient Safety ...

–

Blamme ...

–

Laporan Insiden (Internal dan Eksternal

....

–

Grading Risiko ....

–

Unit/Instalasi investigasi sederhana ...

(12)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12

21 STEP RCA (JCI)

STEP 1

Organize Team

STEP 2

Define the problem

STEP 3

Study the problem

STEP 4

Determine what happened

STEP 5

Identify contributing Process Factors

STEP 6

Identify other contributing Process Factors

STEP 7

Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes

STEP 8

Design and implement immediate change

STEP 9

Identify Which system are involved – The Root Causes

STEP 10

Prune the list of Root Cause s

(13)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13

21 STEP RCA (JCI)

STEP 12

Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP 13

Formulate improvement Action

STEP 14

Evaluate proposesd improvement Actions

STEP 15

Design Improvement

STEP 16

Ensure Acceptability of the Action Plan

STEP 17

Implement The Improvement Plan

STEP 18

Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success

STEP 19

Evaluate Implementation of Improvement efforts

STEP 20

Take Additional Action

STEP 21

Communicate the Result

(14)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF

•Step 1: mengupayakan komitmen Senior

Management dan klinisi

•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden

•Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu

•Step 5: menetapkan Proses Incident Response

(15)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 24

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF

•Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA

•Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

•Step 8: menetapkan hubungan dengan

“Open Disclosure Process”

•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA

•Step 10: menetapkan seperangkat instrumen

RCA

VICTORIA –

AUSTRALIA

(16)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25

25 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi

(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

I

N

V

E

S

T

I

G

A

S

I

A

N

A

L

I

S

A

I

M

P

R

O

V

E

(17)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26

26 LAPORAN RCA

Uraian tentang

Didapat dengan teknik

5 Upaya

Penanggulangan

Risiko

Hazard – Barier – Target

Analysis

4 Risiko - Akar Masalah

Diagram Analisis Kausal

3 Critical Event (Primary

Effect ) / CMP

Pemetaan Kejadian

2 Investigasi Event /

Peristiwa

Wawancara - Probing

(18)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27

DEFINISIKAN MASALAH

1

(19)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28

PERUMUSAN MASALAH

–

Apa :

–

Kapan :

–

Dimana :

–

SIGNIFIKANSI :

(20)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29

29 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

(21)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30

30 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. DEFINISIKAN MASALAH

2. KUMPULKAN INFORMASI

3. ANALISIS INFORMASI

(22)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31

31 Kasus

Masalah ???

–

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk

berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan

cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat

menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada

pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan

berbaring diatas kasur tersebut.

–

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,

kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan,

namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada

wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien

dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

(23)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 32

32 KUMPULKAN INFORMASI

(24)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33

STRATEGY OF PROBING /wawancara

. WHAT

. WHY

. WHEN

. WHO

. HOW

Why not

What if …

Why that time

Who can proof

Why him

How could he ….

What else

What if …

How much

How long

(25)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 34

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. 4. _

2. 5. _

3. 6. _

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA

TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi __________

(26)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 35

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

-

Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ………

5. ………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………

35

(27)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36

36 Kasus :

Masalah ???

–

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk

berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan

cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat

menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada

pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan

berbaring diatas kasur tersebut.

–

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,

kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan,

namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada

wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien

dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

(28)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37

37 PEMETAAN KEJADIAN

Langkah 4

3

(29)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38

TABULAR TIME LINE

FORM TABULAR TIME LINE

WAKTU

KEJADIAN

30-7 – 2014, JAM

15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014/jam 14.00

KEJADIAN

Pasien terlihat di

ruang penerimaan

utk operasi TKR

ulang dilakukan

inform consent

Pasien tiba di RS

Pasien datang di

ruang penerimaan,

diterima petugas.

Residen 1 dibuat

inform consent

INFORMASI

TAMBAHAN

Pasien pulang krn

tempat penuh, pasien

diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE

Risiko tindakan telah

dijelaskan &

terdokumentasi

Risiko tindakan telah

dijelaskan &

terdokumentasi

MASALAH

PELAYANAN

(30)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39

TIME PERSON GRID

(31)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40

Pemetaan Kejadian

PRIMARY

EFFECT

(32)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 41

Identifikasi Masalah /

CMP (Care Management Problem)

–

Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau

tidak melakukan tindakan yang seharusnya.

–

Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

–

Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang

mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada

3. adverse event

(33)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42

Primary Effect (PE) 1

–

PE adalah setiap akibat yang ingin kita

cegah terjadinya

–

Penting untuk menentukan arah investigasi

–

Bukan suatu hal yang bersifat universal

(dapat berbeda untuk setiap orang)

–

Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “

–

Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari

satu PE

(34)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43

43 Primary Effect (PE) 2

–

Dalam setting RCA:

–

PE disebut sebagai “

Critical Event

”

–

Lambang:

–

Dalam setting klinis:

–

PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT

PROBLEM (CPM)

CRITICA L EVENT

(35)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44

CONTOH CMP /CDP/CSP

44

(36)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 45

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1

2

3

4

5 Masalah

_{Instrumen / Tools}

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

(37)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46

46 TUGAS ( 15 menit)

Berdasarkan Kasus 2

Tiap Kelompok bertugas:

1. Menyusun alur peristiwa (event time

line)

2. Menetapkan

“Critical Event”

3. Mempresentasikan hasil diskusi

kelompok

(38)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47

47 CARI 5 WHY DARI PRIMARY

EFFECT / CRITICAL EVENT

(39)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48

ANALISIS INFORMASI

Langkah 6

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

–

5 Why

–

Change Analysis

–

Barrier Analysis

–

Fish bone

–

Flow chart

–

Cause and Effect analysis

(40)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49

5 WHY

–

Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang

tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan

pasiennya.

–

Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

(41)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 50

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

LANGKAH ANALISIS INFORMASI

(42)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51

51

(43)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

(44)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53

53

(45)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 54

(46)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 55

55 PRIMARY

EFFECT

Disebabkan

oleh

Penyebab yang bersifat

A K S I

Penyebab yang bersifat

K O N D I S I

bukti2

Waktu & tempat

bukti2

(47)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56

56 ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI

AKIBAT

(48)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 57

57 KASUR

TERBAKA

R

Disebab

kan oleh

Korek api

Dipantik

Penyebab Ganda

Sumber

Letikan Api

Bahan

Mudah

Terbakar

Oksigen

Di Udara

AKSI

KONDISI

(49)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 58

58 Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

_Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

PRIMARY

EFFECT

(50)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 59

59 CARI SOLUSI MELALUI HAZARD –

BARRIER – TARGET ANALYSIS

(51)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 60

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog

Child

Hazard /

Risiko

Target

High

Fence

(52)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 61

61

(53)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 62

62

(54)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 63

63

(55)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64

64

(56)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 65

65

(57)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 66

66 ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Upaya

(58)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 67

67 (Barrier) APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR

ANAK (target) TIDAK DIGIGIT ANJING (Hazard)

No.

BARRIER

RATING (1-6)

1

2

3

4 Hazard : Anjing Galak

Target : Anak KEcil

(59)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 68

PRODUK DARI RCA

ADALAH :

ACTION PLAN

(60)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69

• Problem statement

• What actually happened

• The cause (s)

(61)

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 70

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR MASALAH TINDAKAN Barrier TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB