KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No : 090/J9/PP/2012 4 Juli 2012
Lamp. : 1 set
Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap I
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Selatan, Aceh Kab. Dairi, Sumatera Utara Kab. Serdang Bedagai, Sumatera Utara
Kab. Aceh Tamiang, Aceh Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara Kab. Simalungun, Sumatera Utara
Kab. Aceh Tengah, Aceh Kab. Humbang Hasundutan, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Selatan, Sumatera Utara
Kab. Aceh Tenggara, Aceh Kab. Karo, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Tengah, Sumatera Utara
Kab. Aceh Timur, Aceh Kab. Labuhan Batu, Sumatera Utara Kota Medan, Sumatera Utara
Kab. Aceh Utara, Aceh Kab. Langkat, Sumatera Utara Kota Padang Sidempuan, Sumatera Utara Kab. Nagan Raya, Aceh Kab. Mandailing Natal, Sumatera Utara Kota Pematang Siantar, Sumatera Utara
Kab. Simeulue, Aceh Kab. Nias, Sumatera Utara Kota Sibolga, Sumatera Utara
Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Nias Selatan, Sumatera Utara Kota Tanjung Balai, Sumatera Utara Kab. Asahan, Sumatera Utara Kab. Pakpak Bharat, Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara
Kab. Batubara, Sumatera Utara Kab. Samosir, Sumatera Utara
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 16 s.d. 28 Juli 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in : Senin, 16 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Senin, 16 Juli 2012 pukul 19.00 WIB
Check out : Sabtu, 28 Juli 2012 maksimal pukul 14. 00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan transportasi darat (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan tiket yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau
081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi
1. 2 (dua) orang Kab. Aceh Selatan Aceh
2. Syafuddin,S.Pd SMKN 1 Karang Baru Kab. Aceh Tamiang Aceh
3. Dra. Darmawati SMKN 1 Takengon Kab. Aceh Tengah Aceh
4. Ummuniah Lubis, S.Pd SMKN 2 Kutacane Kab. Aceh Tenggara Aceh
5. Maimunah, S.Pd SMKN 1 Idi Kab. Aceh Timur Aceh
6. Hendra Wansyah SMKS Muhammadiyah Lhoksukon Kab. Aceh Utara Aceh
7. Bhayu Aji, S.Pd SMKN 1 Nagan Raya Kab. Nagan Raya Aceh
8. Sumarni, S.Pd SMKN 1 Sinabang Kab. Simeulue Aceh
9. Didi Pianda, ST SMKN 1 Kota Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Aceh
10. Dian Al - Islamy, S.Pd SMK Neg. 1 Pulau Rakyat Kab. Asahan Sumatera Utara
11. Bahrin, S.Pd SMK Negeri 1 Talawi Kab. Batubara Sumatera Utara
12. Drs. Asi Sitanggang SMK N 1 Sidikalang Kab. Dairi Sumatera Utara
13. 2 (dua) orang Kab. Deli Serdang Sumatera Utara
14. Togar Siringoringo, S.Pd SMKN 1 Parlilitan Kab. Humbang Hasundutan Sumatera Utara
15. Lidia Bre Pelawi,S.Pd SMKN 1 Berastagi Kab. Karo Sumatera Utara
16. 1 (satu) orang Kab. Labuhan Batu Sumatera Utara
17. 1 (satu) orang Kab. Langkat Sumatera Utara
18. 1 (satu) orang Kab. Mandailing Natal Sumatera Utara
19. 1 (satu) orang Kab. Nias Sumatera Utara
20. 1 (satu) orang Kab. Nias Selatan Sumatera Utara
21. Renno Gustina Bako, S.Pd SMK N. 1 PGGS Kab. Pakpak Bharat Sumatera Utara
22. Drs. Posma Taruli Paskah Sidabutar SMKN 1 Simanindo Kab. Samosir Sumatera Utara
23. 1 (satu) orang Kab. Serdang Bedagai Sumatera Utara
24. 1 (satu) orang Kab. Simalungun Sumatera Utara
25. MHD. Arifin, S.Pd SMK Negeri 1 Batang Angkola Kab. Tapanuli Selatan Sumatera Utara
26. Bambang, S.Pd SMK N 1 Sibabangun Kab. Tapanuli Tengah Sumatera Utara
27. 2 (dua) orang Kota Medan Sumatera Utara
28. 1 (satu) orang Kota Padang Sidempuan Sumatera Utara
29. 2 (dua) orang Kota Pematang Siantar Sumatera Utara
30. Jerlas Lumban Gaol, S.Pd SMK N 1 BM Sibolga Kota Sibolga Sumatera Utara
31. Herlina SMK Negeri 1 Kota Tanjung Balai Sumatera Utara
32. Legimin, S.Pd SMK N 2 Tebing Tinggi Kota Tebing Tinggi Sumatera Utara
Jumlah 36 orang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga
8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55
Kode Diklat : -
Jenjang Diklat : Tahap Angkatan ke : 55
Tanggal : 16 s.d. 28 Juli 2012
Tempat : LPMP Provinsi Sumatera Utara
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: √ II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : √
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002
V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas :
VI PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK :
