SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
IR, DLA, TKA, CP
BUKU 1C
ANAK 6-15 TAHUN
ID ANAK 6-15 TAHUN
└─┴─┴─┘ 3 └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
EA QX DESA RT ART SPLIT ART
Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun atau anak yang bersangkutan (umur >= 13).
COV1. Nama Responden: No urut ART: └─┴─┘ (KODE “51” JIKA BUKAN ART)
COV2. Hubungan responden dengan [NAMA ANAK] 1. Ibu 5. Kakek/Nenek 95. Lainnya, ________________
2. Ayah 6. Famili lainnya 96. ANAK YANG 3. Kakak 7. Orang tua angkat BERSANGKUTAN 4. Paman/Bibi 8. Ibu Tiri
COV3. PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS [NAMA ANAK] UNTUK BUKU 1C?
1. RESPONDEN PANEL 2007 3. RESPONDEN BARU 2. RESPONDEN PANEL 2008
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR
Enumerator Editor Supervisor
Nama dan Kode Petugas __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
Jam Mulai / Jam Selesai └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan 1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR:
Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang?
IR. IDENTITAS RESPONDEN
IR01 Nama anak / No. urut ART ________________________________________________________________ / └─┴─┘ IR02 Jenis kelamin [NAMA ANAK] 1. Laki-laki 3. Perempuan
IR03 Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK] └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ IR04 Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No.
urut ART (KODE “51” JIKA BUKAN ART) ________________________________________________________________ / └─┴─┘
DLA. PENDIDIKAN ANAK
DLA01 Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman
kanak-kanak? 1. Ya
DLA03 3. Tidak
DLA02 Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah? A. BELUM CUKUP UMUR I. SEKOLAH DITUTUP B. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI J. TIDAK MAU SEKOLAH
UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN K. MEMBANTU DI RUMAH C. TIDAK PUNYA BIAYA L. BARU DAFTAR TAHUN INI D. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH M. BELUM BERANI
E. TIDAK MAMPU BELAJAR N. BELUM DISEKOLAHKAN F. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH O. SEKOLAH KEKURANGAN KELAS G. SAKIT ATAU CACAT V. LAINNYA, ________________________ H. SEKOLAH KEKURANGAN GURU
DLA11a
DLA03 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak? 1. └─┴─┘ tahun 6. TIDAK PERNAH TK
DLA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar? 1. └─┴─┘ tahun 6. BELUM MASUK SD
DLA06a Sebelum [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar, apakah ada orang yang datang
ke rumah mengajak [NAMA ANAK] supaya terdaftar di sekolah? 1. Ya, ada 3. Tidak ada DLA04 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA
ANAK]? 1. SD 2. MI 3. SMP 4. MTs 5. SMA/SMK 6. MA 95. Lainnya, _____________ 96. TK DLA28 98. TIDAK TAHU DLA07
DLA05 Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA
ANAK]? 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 5. Kelas 5 6. Kelas 6 7. Tamat 98. TIDAK TAHU DLA07 Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah ? 1. Ya 8. TIDAK TAHU DLA09
3. Tidak DLA09
DLA08 Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut?
A. SD/MI Kelas 1 A. └─┘ kali
B. SD/MI Kelas 2 B. └─┘ kali
C. SD/MI Kelas 3 C. └─┘ kali
D. SD/MI Kelas 4 D. └─┘ kali
E. SD/MI Kelas 5 E. └─┘ kali
F. SD/MI Kelas 6 F. └─┘ kali
G. SMP/MTs Kelas 1 G. └─┘ kali
H. SMP/MTs Kelas 2 H. └─┘ kali
I. SMP/MTs Kelas 3 I. └─┘ kali J. SMA/MA Kelas 1 J. └─┘ kali
K. SMA/MA Kelas 2 K. └─┘ kali
L. SMA/MA Kelas 3 L. └─┘ kali
DLA09 Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah? 1. Ya DLA12 3. Tidak DLA09a Apakah [NAMA ANAk] sekarang terdaftar di sekolah? 1. Ya DLA12 3. Tidak DLA10 Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? └─┴─┴─┴─┘
DLA11 Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? A. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN B. TIDAK PUNYA BIAYA
C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH D. TIDAK MAMPU BELAJAR
E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH F. SAKIT ATAU CACAT
G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU
H. SEKOLAH DITUTUP I. TIDAK MAU SEKOLAH J. MEMBANTU DI RUMAH
K. MELANJUTKAN KE PESANTREN I. MENCARI KERJA
J. MENIKAH
N. SUDAH CUKUP SAMPAI LEVEL TSB V. LAINNYA, ______________________ DLA11a Apakah ada orang datang ke rumah untuk mengajak [NAMA ANAK] supaya
DLA12 Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang? 1. ____________________________ ID Sekolah: └─┴─┴─┘ 8 └─┴─┘ 8. TT DLA12a Sebutkan lokasi sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang! 1. Di desa/kelurahan ini
2. Di kecamatan ini, NAMA DESA : ____________________________________ └─┴─┴─┘
3. Di kabupaten ini, NAMA KECAMATAN: _______________________________ └─┴─┴─┘
4. Di kabupaten lain, NAMA KABUPATEN: ______________________________ └─┴─┘└─┴─┘
DLA13 Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]? 1. └─┴─┘,└─┴─┘ kilometer 8. TIDAK TAHU
DLA14 Lama perjalanan (satu kali jalan)? 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU DLA15 Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah? A. Ojek sepeda
B. Ojek motor
C. Angkutan umum roda 4 D. Kendaraan Pribadi
E. Perahu tidak bermotor
F. Perahu motor tempel/kapal motor
G. Jalan kaki
H. Angkutan Roda 3/Becak/Bentor I. Andong/Bendi/Dokar/Delman J. Menumpang
K. Antar Jemput Sekolah V. Lainnya, ________________ DLA16 Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu
kali jalan (termasuk biaya bensin)? 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
DLA16a Berapa jumlah perlengkapan sekolah berikut yang dimiliki [NAMA ANAK] pada tahun ajaran sekarang?
a. Buku Text a. └─┴─┘buah
b. Lembaran kerja sekolah b. └─┴─┘buah
c. Buku tulis c. └─┴─┘buah
d. Seragam sekolah (atasan) : Putih/Batik d. └─┴─┘potong e. Seragam sekolah (bawahan) : Putih/Merah/Biru/Abu-abu e. └─┴─┘ potong
f. Baju olahraga f. └─┴─┘ set
g. Sepatu g. └─┴─┘ pasang
h. Tas sekolah h. └─┴─┘ buah
DLA16b Berapa set seragam sekolah yang dimiliki [NAMA ANAK] pada Juli 2007?
a. Seragam sekolah (atasan) : Putih/Batik/Coklat a. └─┴─┘ potong
Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu.
DLA1TYPE DLA17 DLA18 DLA19 DLA20
Hari Apakah pada hari […] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif?
Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari […]?
a. Senin 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
b. Selasa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
c. Rabu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
d. Kamis 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
e. Jumat 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
f. Sabtu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT g. Minggu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘:└─┴─┘ 8. TT
DLA21 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu? 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU DLA22 Dalam 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]:
a. Hadir sekolah 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
b. Absen karena sakit 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
c. Absen karena ijin 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
d. Alpa 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
DLA22a Apakah [...] mengikuti kegiatan kelompok belajar dlm TA 2008/2009 yang lalu? 1. Ya 3. TIDAK DLA22c DLA22b Siapa yang mengelola kelompok belajar tersebut? 1. Siswa sendiri
2. Sekolah
3. Masyarakat
95. Lainnya, _________________________ DLA22c PEWAWANCARA PERIKSA: COV3 = RESPONDEN PANEL UNTUK BUKU 1C? 1. YA, RESPONDEN PANEL 2007 DLA23 KOLOM A
2. YA, RESPONDEN PANEL 2008 DLA23 KOLOM B 3. TIDAK DLA23 KOLOM A
A. Tahun Ajaran 2007/08 B. Tahun Ajaran 2008/09
DLA23 Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa, bantuan, atau penghargaan untuk menyekolahkan anak selain program
BOS/BKM pada [...]?
1. Ya
3. Tidak DLA25a
6.TIDAK BERLAKU DLA23 KOLOM B
8.TIDAK TAHU DLA25a
1. Ya
3. Tidak DLA25a
6.TIDAK BERLAKU DLA28
8.TIDAK TAHU DLA25a
DLA24 Dari mana sumber beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
A. Pemerintah F. PNPM PPK B. GNOTA G. PNPM GENERASI C. Lembaga lain/swasta H. PKH
D. Sekolah V. Lainnya, __________ E. Perorangan Y. TIDAK TAHU
A. Pemerintah F. PNPM PPK B. GNOTA G. PNPM GENERASI C. Lembaga lain/swasta H. PKH
D. Sekolah V. Lainnya, __________ E. Perorangan Y. TIDAK TAHU DLA25 Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan, atau
penghargaan tersebut diberikan? [TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2008/09 UNTUK KOLOM B]
A. Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ G. Uang transport : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ H. Sepeda : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ I. Makanan Tambahan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ V. Lainnya, _________ : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ A. Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ B. Buku/peralatan sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ C. Seragam/sepatu : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________ : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
DLA26 Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan yang diterima?
(PERIKSA JAWABAN DLA25)
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a
8. TIDAK TAHU
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a
8. TIDAK TAHU DLA27 Untuk apa penggunaan uang beasiswa,
bantuan, atau penghargaan tersebut? A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah C. Seragam/sepatu
D. Biaya Transportasi
E. Belanja keperluan sehari-hari F. Ditabung
G. Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah V. Lainnya, _________________________
A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah
C. Seragam/sepatu D. Biaya Transportasi
E. Belanja keperluan sehari-hari F. Ditabung
G. Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah V. Lainnya, _________________________
A. Tahun Ajaran 2007/08 B. Tahun Ajaran 2008/09
DLA27a Mengapa [NAMA ANAK] mendapatkan beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut? (SEBUTKAN ALASAN UTAMA)
1. Prestasi belajar
2. Prestasi tingkat kehadiran
3. Bantuan untuk anak kurang mampu 4. Santunan anak pegawai
95. Lainnya, _____________________________________
1. Prestasi belajar
2. Prestasi tingkat kehadiran
3. Bantuan untuk anak kurang mampu 4. Santunan anak pegawai
95. Lainnya, _____________________________________ DLA25a Apakah [NAMA ANAK] memperoleh
beasiswa, bantuan atau penghargaan untuk menyekolahkan anak dari Program BOS/BKM pada [...]?
1. Ya
3. Tidak DLA23 KOLOM B
8.TIDAK TAHU DLA23 KOLOM B
1. Ya
3. Tidak DLA28
8.TIDAK TAHU DLA28
DLA25b Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan atau penghargaan dari Program BOS/BKM tersebut diberikan?
[TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2008/09 UNTUK KOLOM B]
A. Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ G. Uang transport : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ H. Sepeda : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ I. Makanan Tambahan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ V. Lainnya, _________ : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ A. Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ B. Buku/peralatan sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ C. Seragam/sepatu : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________ : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
DLA26a Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan dari Program BOS/BKM yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25b)
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G 8. TIDAK TAHU DLA23 KOLOM B 1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G 8. TIDAK TAHU
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Januari-Juni 2009 untuk [NAMA ANAK]
DLA2TYPE DLA28 DLA29
Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi
b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
c. Praktikum/Keterampilan Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
d. Ekstrakurikuler Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
e. Iuran rutin lainnya Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
f. Evaluasi belajar/Ujian Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per semester g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan
prakarya, alat peraga, dsb.) Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
j. Alat tulis dan perlengkapan lainnya Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput) Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan l. Uang jajan Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi) Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
n. Perayaan sekolah Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per semester
o. Raport/Ijasah Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per semester
q. Amal, qurban, sosial Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
r. Honor/insentif guru Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
s. Kegiatan Agama (PERAYAAN) Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per semester
t. Tabungan Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
v. Lainnya,__________________________________________________________________ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per bulan
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada tahun 2008/09 untuk [NAMA ANAK]
DLA3TYPE DLA30 DLA31
Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi
a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang) Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per satu masa studi
h. Seragam sekolah dan olah raga Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per tahun ajaran
i. Buku pelajaran/panduan/diktat Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per tahun ajaran
p. Rekreasi Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per tahun ajaran
TKA. TENAGA KERJA ANAK
TKA01 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah? 1. Ya 3. Tidak TKA08
TKA02 Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA06
TKA03 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan
terakhir ini? 1. └─┘ minggu 8. TIDAK TAHU
TKA04 Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu
terakhir? 1. 3. Tidak bekerja selama seminggu ini └─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU TKA05 Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan terakhir? 1. Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
TKA07
TKA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah? 1. └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU TKA07 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah? 1. └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU TKA08 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar
(termasuk kegiatan pertanian)?
1. Ya 3. Tidak TKA14
TKA09 Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar
selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA12 TKA10 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan
terakhir? 1. └─┘ minggu 8. TIDAK TAHU
TKA11 Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir
ini? 1. 3. Tidak bekerja selama seminggu ini └─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU
TKA13
TKA12 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU TKA13 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU TKA14 Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP
TKA15 Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir
CP. CATATAN PEWAWANCARA
CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR
WAWANCARA? 1. INDONESIA 2. BETAWI 5. MADURA 6. SASAK 9. GORONTALO 10. BUGIS 3. SUNDA 7. MANDARIN 11. MAKASAR
4. JAWA 8. MANADO 95. LAINNYA, ________________ CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)
3. TIDAK ADA CP03 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT
WAWANCARA BERLANGSUNG? A. TIDAK ADA B. SUAMI/ISTRI D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART CP04 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN
RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK
CP05 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK
2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK
CP06 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR
PERTANYAANNYA)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
