FORM 01. FORM PENDAFTARAN RPL
FORMULIR PENDAFTARAN RPL
Jalan Haji Mistar Cokrokesumo No. 1 A Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714
Silahkan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini. Formulir yang sudah di isi, harus disubmit via email Prodi Dilpoma III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
(d3perawatbjb@gmail.com), disarankan agar formulir ini diisi menggunakan Microsoft Word. Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta
Pada bagian ini, cantumkan pilihan program studi, data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada saat ini.
Pilihan Program Studi Prodi ... Prodi ...
1. Data Diri Nama Lengkap : Alamat :
Kota : Propinsi :
Kode Pos : Telepon : HP :
Email : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
2. Pendidikan dan Pelatihan
Deskripsikan Pendidikan Tinggi yang pernah diikuti (diawali dari Tahun Kelulusan yang terakhir).
Deskripsikan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari Tgl pelaksanaan yang terakhir) .
Nama Pelatihan Penyelenggara Peran Serta Durasi (dalam
hari) Nomor Sertifikat *)
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen pendukung aplikasi pendaftaran ini. Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain
3. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan / Lembaga :
Alamat :
Kota : Provinsi: Negara :
Lama bekerja : Sejak : Sampai:
Staf yang dapat dihubungi untuk dimintai Rekomendasi
Nama : Posisi :
No. Telepon / HP : Fax. : Email :
Posisi di perusahaan (tertulis mulai posisi terakhir)
Posisi/ Peran dalam Pekerjaan Durasi
Posisi di perusahaan (tertulis mulai posisi terakhir)
Posisi/ Peran dalam Pekerjaan Durasi
(dalam Bulan) Prestasi /Achievement
4. Pengalaman Lain yang Relevan
5. Dokumen Pendukung mengetahui kompetensi calon peserta, silakan uraikan dalam bagian ini)((Jika form pendaftaran ini dilampiri dokumen yang relevan untuk Deskripsi Dokumen
(seperti resume pekerjaan, Photo, Sertifikat, dll)
Kata Kunci untuk konfirmasi Kompetensi dari Asesor Kompetensi (diisi oleh Panitia RPL
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin)
TERLAMPIR
Catatan: Dokumen Pendukung dan rekaman produk kerja selama bekerja yang harus disiapkan adalah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan erat dengan kompetensi program studi yang dipilih di Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Bagian 2 : Evaluasi Diri terhadap CP Program Studi
Pada bagian 2 ini, terhadap CP Program Studi, nyatakan dalam skala 1 (tidak mampu), 2 (kurang mampu), 4_(mampu), dan 5 (sangat mampu) atas CP prodi yang dilamar.
Capaian Pembelajaran Prodi Skala
Kemampuan Pemohon 1.SIKAP:
Kode Pencapaian
a CP.S-1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan
sikap religius.
b CP.S-2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
berdasarkan agama, moral dan etika.
c CP.S-3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik.
d CP.S-4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air,
memiliki nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa.
e CP.S-5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan agama, dan
kepercayaan serta pendapat atau temuan orisinil orang lain.
f CP.S-6 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, bernegara dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila.
g CP.S-7 Bekerjasama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian
terhadap masyarakat dan lingkungan.
h CP.S-8 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan
bernegara.
i CP.S-9 Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan dan
kewirausahaan.
j CP.S-10 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri.
k CP.S-11 Mampu menunjukkan kinerja berkualitas & bermutu terhadap hasil
l CP.S-12 Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional, meliputi kemampuan menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik dibawah tanggungjawabnya dan hukum/peraturan perundangan.
m CP.S-13 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia.
n CP.S-14 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut
dan martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggungjawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya.
2. Ketrampilan Khusus: Skala
Kemampuan Pemohon
Kode Pencapaian
a CP.KK-1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu,
keluarga dan kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
b CP.KK-2 Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life
support/BLS) pada situasi gawat darurat/bencana dengan memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai standar dan kewenangannya.
c CP.KK-3 Mampu memberikan (adminitering) dan mencatat obat oral,
topikal, parenteral dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan.
d CP.KK-4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
e CP.KK-5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan
masalah, merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan keperawatan.
f CP.KK-6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/ keluarga/ pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.
g CP.KK-7 Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan
pola hidup sehat klien dan menurunkan angka kesakitan.
h CP.KK-8 Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan berkualitas yang
terukur terhadap hasil kerja sendiri, tenaga kerja pendukung (support workers) yang menjadi tanggungjawab pengawasan di lingkup bidang kerjanya.
i CP.KK-9 Mampu melakukan pencegahan penularan infeksi dan promosi
j CP.KK-10 Mampu menggunakan tata bahasa logis, ekspresi, dan istilah medis yang sesuai dengan konteks waktu dan tempat melalui latihan-latihan bahasa logis yang terintegrasi (listening, speaking, reading, writing) untuk kemudian mengadopsi dan menyesuaikan dengan situasi yang sebenarnya.
k CP.KK-11 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien pre dan
post operasi, gawat darurat, kelompok khusus, psikososial, komunitas dan korban bencana massal.
3.Ketrampilan Umum: Skala
Kemampuan Pemohon
Kode Pencapaian
a CP.KU-1 Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis
data serta metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan menganalisis data.
b CP.KU-2 Menunjukkan kinerja dengan mutu kuantitas yang terukur.
c CP.KU-3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang
sesuai dengan bidang keahlian terapanya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri.
d CP.KU-4 Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat
dan sahih, mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
e CP.KU-5 Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok.
f CP.KU-6 Melakukan supervisi dan evaluasi diri terhadap penyelesaian
pekerjaan yang ditugaskan kepada pekerja yang berada di bawah tanggungjawabnya.
g CP.KU-7 Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang
berada di bawah tanggungjawabnya, dan mengelola pengembangan kompetensi kerja secara mandiri.
h CP.KU-8 Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan
menemukan kembali data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
i CP.KU-9 Mampu mengintegrasikan pengetahuan, pandangan, falsafah di
berbagai budaya masyarakat dalam merencanakan asuhan keperawatan.
j CP.KU-10 Mampu menguasai teknik, prinsip, prosedur, pelaksanaan asuhan /
praktek keperawatan yang dilaksanakan secara mandiri / berkelompok.
k CP.KU-11 Mampu menjalankan berbagai aplikasi sistem informasi kesehatan.
4.Penguasaan pengetahuan: Skala
Kemampuan Pemohon
Kode Pencapaian
a CP.P-1 Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis
data serta metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan menganalisis data.
c CP.P-3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan bidang keahlian terapanya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri.
d CP.P-4 Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat
dan sahih, mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
e CP.P-5 Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok.
f CP.P-6 Melakukan supervisi dan evaluasi diri terhadap penyelesaian
pekerjaan yang ditugaskan kepada pekerja yang berada di bawah tanggungjawabnya.
g CP.P-7 Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang
berada di bawah tanggungjawabnya, dan mengelola pengembangan kompetensi kerja secara mandiri.
h CP.P-8 Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan
menemukan kembali data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
i CP.P-9 Mampu mengintegrasikan pengetahuan, pandangan, falsafah di
berbagai budaya masyarakat dalam merencanakan asuhan keperawatan.
j CP.P-10 Mampu menguasai teknik, prinsip, prosedur, pelaksanaan asuhan /
praktek keperawatan yang dilaksanakan secara mandiri / berkelompok.
k CP.P-11 Mampu menjalankan berbagai aplikasi sistem informasi kesehatan.
l CP.P-12 Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis
data serta metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan menganalisis data.
m CP.P-13 Menunjukkan kinerja dengan mutu kuantitas yang terukur.
n CP.P-14 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang
sesuai dengan bidang keahlian terapanya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri.
o CP.P-15 Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat
dan sahih, mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
p CP.P-16 Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok.
q CP.P-17 Melakukan supervisi dan evaluasi diri terhadap penyelesaian
Pernyataan Pendaftar
SAYA TELAH MEMBACA DAN MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK MENGIKUTI PERKULIAHAN MELALUI STRATEGI RPL DI POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN DENGAN BAIK, DAN SAYA MENYATAKAN :
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini.
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit transfer dan atau asesmen pengalaman kerja.
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang ditetapkan dan saya akan melunasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini selesai.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal terkait administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Tanda tangan Calon Peserta : Tanggal :
Catatan :
1. Formulir yang sudah diisi lengkap calon peserta di email dalam format docx/ doc ke d3perawatbjb@gmail.com 2. Jika berkas portofolio dan lainnya dikirimkan melalui jasa kurir atau pos, maka bukti pengiriman dapat di fax ke
(0511) 4772288
3. Bukti transfer untuk pembayaran pendaftaran dapat di email ke d3perawatbjb@gmail.com
Kode dan tipe-tipe bukti
Kode Bukti Tipe – tipe Bukti SK = Sertifikat kompetensi
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang saudara lakukan pada perusahaan tersebut
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
