2015 Nomor
Lampir an Perihal
: : :
Sesuai dengan No Surat keluar Yayasan
1 (satu) berkas
Permohonan Penerbitan Naskah Perjanjian Hibah D aerah (NPHD) TA. 2015
Yt h.
Kepada
Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Bogor Di
Cibinong
Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/59/Kpts/Per-UU/2015 tentang Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun Anggaran 2015.
Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Nota Perjanjian HibahDaerah (NPHD) dan Pencairan dana Hibah Daerah Tahun Anggaran 2015.
Adapun pencairan dana Hibah yang kami mohon untuk“ Pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi guru honorer”
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Ketua Yayasan,
KOP YAYASAN
Cibinong, 16 Nopember 2015
Nomor Lampir an Perihal
: : :
Sama Dengan Di atas 1 (satu) berkas
Permohonan Pencairan Dana Hibah
Tahun Anggaran 201 5
Yt h.
Kepada
Kepala Kantor
Kementarian Agama Kabupaten Bogor Di
Cibinong
Berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/59/Kpts/Per-UU/2015 tentang Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun Anggaran 2015.
Bersama ini kami mohon pencairan dana hibah tahun Anggaran 2015, sebesar Rp. 16.000.000.00 ( Enam belas juta rupiah) untuk Pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi guru honorer dengan alamat Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Kabupaten Bogor .
Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Ketua Yayasan,
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama Jabat an Alam at
: : :
Dr. H Asep, MM
KETUA YAYASAN YAYASAN Al HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Bogor, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan MAS AL HUDA kami tidak terjadi konflik internal.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
Cibinong, 16 Nopember 2015 Penerima Hibah
KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor Denganinimenyatakan :
1. Bahwa saya penerima hibah berupa uang akan mempergunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 Tahun 2014 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam Perjanjian Hibah daerah serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
3. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti danmenyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KOP YAYASAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
Jabatan Alamat
: : :
Dr. H Asep, MM
Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidakakan melakukan praktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dan Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepadapihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; 3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Cibinong, 16 Nopember 2015 Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
PERJANJIAN
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DENGAN
YAYASAN AL HUDA TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KEPADA YAYASAN AL HUDA
MA AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : Kd.10.01/2/KU.05/24166/2015 Nomor : Nomor Surat Keluar
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh lima bulan nopember tahun dua ribu lima belas yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. H. SUHENDRA, MM : KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor, berkedudukan di Jalan Bersih Komplek Pemda Kec. Cibinong Kabupaten Bogor, selanjutnya disebut PIHAK KESATU Dr. H. Asep, MM : YAYASAN AL HUDA CIBINONG, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama MA AL HUDA, berkedudukan di Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Kabupaten Bogor .,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
Sekolah Daerah Tahun Anggaran 2015;
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumberdari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam perjanjian hibah daerah.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Perjanjian tentang Pemberian Hibah dari Pemerintah Kabupaten Bogor kepada YAYASAN AL HUDA CIBINONG Tahun Anggaran 2015, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan perjanjian ini adalah untuk menyediakan anggaran dalam rangka melaksanakan kegiatan Untuk Guru Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, sehingga PIHAK KEDUA dapat melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya secara optimal.
Pasal 2
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam bentuk uang sebesar Rp. 16.000.000.00 ( Enam belas juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA, yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2015.
(3) Rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Anggaran Biaya sebagaimana tercantum dalam Lampiran perjanjian ini. (4) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sekaligus dengan
besaran sesuai dengan jadwal kegiatan dan rencana pencairan anggaran PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA melaporkan penerimaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai ketentuan Perundang-Undangan di bidang Keuangan Negara.
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana hibah yang diberikan PIHAK KESATU sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud dalam padal 2 ayat (3).
(2) Dana Hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA, baik secara formal maupun material.
(3) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan dana hibah yang telah diterima kepada PIHAK KESATU melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan sisa dana yang tidak digunakan ke rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Bogor, paling lambat tanggal 30 Desember 2015.
Pasal 4
(1) PIHAK KESATU dapat menghentikan atau menangguhkan pencairan dana hibah, apabila :
a. PIHAK KEDUA terbukti telah menggunakan dana hibah tersebut tidak sesuai dengan peruntukkannya, dan/atau
b. PIHAK KEDUA tidak menyampaikan dan/atau terlambat menyampaikan laporan penggunaan uang sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (3).
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sanksi dalam hal terjadi penyimpangan dan/atau penyalahgunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang keuangan negara.
Pasal 5
(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menandatangani.
(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani di Cibinong pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup serta sisanya tanpa materai mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat dengan dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
PIHAK KEDUA,
Dr. H. Asep, MM
PIHAK KESATU an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama KAb Bogor
Dr. H. SUHENDRA, MM
Lampiran Perjanjian Hibah
Nom or Tang gal
:
: B 002/YABC/XI/10/201525 Nopember 2015
ANGGARAN BIAYA
YAYASAN AL HUDA
MAS AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
N
O URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Pembayaran Guru Honorer
Rp. 16.000.000.00
J U M L A H Rp. 16.000.000.00
Triwulan I : Rp. 4.000.000.00
Triwulan II : Rp. 4.000.000.00 Triwulan III : Rp. 4.000.000.00 Triwulan IV : Rp. 4.000.000.00 Jumlah : Rp. 16.000.000.00
PIHAK KEDUA,
Dr. H. Asep, MM
PIHAK KESATU an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama KAb Bogor
