Berkas Pencairan Bosda

(1)

BERKAS PENGAJUAN PENCAIRAN BOS

DAERAH

HIBAH DARI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

BOGOR

TAHUN ANGGARAN 2017

Ditujukan Kepada

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bogor

di Cibinong

YAYASAN………..

Alamat : ………

LOGO

YAYASAN

(2)

Nomor HP : ……….

dari yayasan> 1 (satu) berkas Permohonan Penerbitan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Tahun Anggaran . 2017 910/91/KPTS/Per-UU/2017 tentang Pemberian Hibah Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Pencairan dana Hibah Daerah Tahun Anggaran 2017.

Adapun pencairan dana Hibah yang kami mohon untuk pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi guru honorer”

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

(3)

<nama ketua yayasan>

PERJANJIAN

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DENGAN

<NAMA YAYASAN>

TENTANG

PEMBERIAN HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KEPADA <NAMA YAYASAN>

<nama sekolah> TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor : 292a/Kk.10.01/PP.00/5/2017 tanggal 08 Mei 2017

Nomor : <nomor surat permohonan penerbitan NPHD dari yayasan usulan pertama>

Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan Mei tahun Duaribu Tujuhbelas yang bertanda tangan di bawah ini :

H. DA D ANG RAMDANI : KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor, berkedudukan di Jalan Bersih Komplek Pemda Cibinong Kabupaten Bogor, selanjutnya disebut PIHAK KESATU <nama ketua yayasan> : <nama yayasan>, dalam hal ini

(4)

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan Penunjang Bagi Guru di <nama yayasan>, yang pembiayaannya telah dialokasikan dalam anggaran hibah sebagaimana tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2017;

b. Bahwa PIHAK KESATU telah menetapkan pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA Berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/91/Kpts/per-UU/2017 tentang Pemberian Hibah Tahun Anggaran 2017;

c. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumberdari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam perjanjian hibah daerah.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Perjanjian tentang Pemberian Hibah dari Pemerintah Kabupaten Bogor kepada <nama yayasan> Tahun Anggaran 2017, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(5)

Pasal 2

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam bentuk uang sebesar Rp. 7.200.000 ( Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) <lihat daftar alokasi 1 Tahun> kepada PIHAK KEDUA, yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2017.

(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk Pembayaran Guru di Sekolah, yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

(3) Rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Anggaran Biaya sebagaimana tercantum dalam Lampiran perjanjian ini.

(4) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sekaligus dengan besaran sesuai dengan jadwal kegiatan dan rencana pencairan anggaran PIHAK KEDUA.

(5) PIHAK KEDUA melaporkan penerimaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai ketentuan Perundang-Undangan di bidang Keuangan Negara.

Pasal 3

(1) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana hibah yang diberikan PIHAK KESATU sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud dalam padal 2 ayat (3).

(2) Dana Hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA, baik secara formal maupun material.

(3) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan dana hibah yang telah diterima kepada PIHAK KESATU melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan sisa dana yang tidak digunakan ke rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Bogor, paling lambat tanggal 30 Desember 2017.

Pasal 4

(6)

a. PIHAK KEDUA terbukti telah menggunakan dana hibah tersebut tidak sesuai dengan peruntukkannya, dan/atau

b. PIHAK KEDUA tidak menyampaikan dan/atau terlambat menyampaikan laporan penggunaan uang sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (3).

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sanksi dalam hal terjadi penyimpangan dan/atau penyalahgunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang keuangan negara.

Pasal 5

(1) Ketentuan mengenai tata cara pencairan, penyusunan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Hal-hal yang belum diatur dan atau perubahan dalam perjanjian ini, akan diatur lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 6

(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menandatangani.

(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani di Cibinong pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup serta sisanya tanpa materai mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(7)

PIHAK KEDUA,

<nama ketua yayasan>

PIHAK KESATU

an. Bupati Bogor

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bogor

DADANG RAMDANI

Lampiran Perjanjian Hibah

Nom or Nom or

Tang gal

: :

:

292a/Kk.10.01/PP.00/5/2017 <nomor surat permohonan

penerbitan NPHD dari yayasan >

08 Mei 2017

ANGGARAN BIAYA

(8)

<nama sekolah>

Triwulan I : Rp. 1.800.000,00

Triwulan II : Rp. 1.800.000,00

Jumlah : Rp.7.200.000,00

PIHAK KEDUA,

Kecamatan, 6 September 2017

(9)

Perihal Permohonan Pencairan Dana Hibah

Tahun Anggaran 2017

Kabupaten Bogor di Cibinong

Berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/91/Kpts/Per-UU/2017 tentang Pemberian Hibah Tahun Anggaran 2017; maka dengan ini kami mohon pencairan dana hibah tahun Anggaran 2017, sebesar Rp. 7.200.000 ( Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) <lihat daftar alokasi 2 triwulan> untuk Pembayaran honor Triwulan I-IV sesuai dengan standar honor minimum bagi guru honorer dengan alamat <alamat sekolah> Kabupaten Bogor .

Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Ketua Yayasan,

KOP SURAT YAYASAN

(10)

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama

Jabat an

Alam at

:

<nama KETUA YAYASAN>

KETUA YAYASAN <nama YAYASAN>

<alamat yayasan>

Kabupaten Bogor

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Bogor, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan

<nama sekolah> kami tidak terjadi konflik internal.

Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.

Penerima Hibah

<nama ketua yayasan>

KOP SURAT YAYASAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

(11)

Nama

Ketua Yayasan <nama yayasan> <alamat yayasan> memenuhi ketentuan berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam Perjanjian Hibah daerah serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;

2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

3. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti danmenyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Hibah

KOP SURAT YAYASAN

(12)

Yang bertandatangan di bawahini :

Ketua Yayasan <nama yayasan> <alamat yayasan>

Kabupaten Bogor

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidakakan melakukan praktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dan Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);

2. Akan melaporkan kepadapihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 tahun 2014 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam perjanjian hibah daerah serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Penerima Hibah

(13)

KUITANSI

== Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah rupRupiah== Rupiah

7.200.000.00

Pemberian Bantuan Hibah BOSDA Tahun Anggaran 2017 untuk pembayaran Honor Triwulan I-IV bagi Guru Honorer

Pemerintah Kabupaten Bogor

Cibinon g,

Lihat Alokasi 4 TW

STEMPEL

Nama Ketua Yayasan Tanggal