Pengumuman Askes DPRD Kab.Kampar T.A 2012

(1)

TANGGAL

DOKUMEN 02/ASKES/SETWAN/2012

PEMBUKAAN PENAWARAN 02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012

Lamp.Pembukaan Pnwrn 02/ASKES/LAMP./BK.PNWRN/SETWAN/2012

BA EVALUASI PENAWARAN 02/ASKES/B.A-EV.PNWRN/SETWAN/2012

EVALUASI ADMINISTRASI 02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012

EVALUASI TEKNIS HARGA 02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012

KUALIFIKASI 02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012

BAHP 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012

PENETAPAN PEMENANG 02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012

LAMP. TAP PEMENANG 02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012

PENGUMUMAN 02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012

BA VERIFIKASI 02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012

LAMP.BA VERIFIKASI 02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012

UNDANGAN VERIFIKASI 02/ASKES/UND/SETWAN/2012

(2)

02/ASKES/LAMP./BK.PNWRN/SETWAN/2012 02/ASKES/B.A-EV.PNWRN/SETWAN/2012

02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012 02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012

(3)

Nomor : 02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012 Instansi : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

Kegiatan : PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

Pekerjaan : PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

T.A : 2012

1 3 4 5 6 7

1 PT. ASURANSI INTRA ASIA 641.250.000 365 95,00 MS

2 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA 642.484.250 365 95,18 MS

3 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA 647.400.000 365 95,91 MS

4 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP 665.000.000 365 98,52 MS

5 PT. ASURANSI JIWA KRESNA 668.250.000 365 99,00 MS

6 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL 668.846.054 365 99,09 MS

Keterangan :

MS : Memenuhi Syarat TMS : Tidak Memenuhi Syarat

Bangkinang, 25 September 2012

PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012

1.HADI FIRMANSYAH _________________ Ketua

2.M. FAISAL _________________

Sekretaris

3.CHAIRUNAS _________________

Anggota

4.ZAMZUL AZMI _________________ Anggota

5.WIRA HERDIAN _________________ Anggota

DAFTAR URUTAN PEMBUKAAN PENAWARAN

PEKERJAAN PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN &

ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

No. Nama Perusahaan Harga Penawaran (Rp.)

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

(4)

INSTANSI : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

KEGIATAN : PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

PEKERJAAN : PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

T.A : 2012

1 3 4 5

1 641.250.000,00 MS MS MS 641.250.000

2 642.484.250,00 MS MS MS 642.484.250

3 647.400.000,00 MS MS MS 647.400.000

4 665.000.000,00 MS MS MS 665.000.000

5 668.250.000,00 MS MS MS 668.250.000

6 668.846.054,00 MS MS MS 668.846.054

Keterangan :

MS : Memenuhi Syarat TMS : Tidak Memenuhi Syarat

1. Hadi Firmansyah ___________ 4. Zamzul Azmi ___________

Ketua Anggota

2. M. Faisal ___________ 5. Wira Herdian ___________

Sekretaris Anggota

3. Chairunas ___________ Anggota

PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP

PT. ASURANSI JIWA KRESNA PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL

Bangkinang, 25 September 2012 2

PT. ASURANSI INTRA ASIA

PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA

KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN

No. BADAN USAHA NILAI PENAWARAN

(5)

INSTANSI/UNIT KERJA: BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR

NOMOR PAKET : 02

KEGIATAN :

PEKERJAAN : PENYEDIAAN KONSUMSI DIKLAT PIM TK.IV

KUALIFIKASI : KECIL ( K )

THN. ANGGARAN : 2007

Terhadap Terhadap Penjumlahan HARGA

No. HARGA Volume HPS perkalian total PENAWARAN

PENAWARAN dg volume volume dg penawaran TERKOREKSI

Rp. penawaran harga sat. Rp.

1 3 4 5

1 #REF! 100.799.600,00 Benar Benar Benar 100.799.600,00

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR TAHUN ANGGARAN 2007

1. M. SYAFE’I

Ketua 1.________________

2. MARIZON

Sekretaris 2.________________

3. ZAHARI KASMI

Anggota 3.________________ PESERTA PELELANGAN

2

KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN

KOREKSI ARITMATIK

(6)

INSTANSI/UNIT KERJA: BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR

NOMOR PAKET : 03

KEGIATAN :

PEKERJAAN : PENYEDIAAN KONSUMSI LPJ

KUALIFIKASI : KECIL ( K )

Terhadap Terhadap Penjumlahan HARGA

No. HARGA Volume HPS perkalian total PENAWARAN

PENAWARAN dg volume volume dg penawaran TERKOREKSI

Rp. penawaran harga sat. Rp.

1 3 4 5

1 #REF! 136.180.000,00 Benar Benar Benar 136.180.000,00

DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR TAHUN ANGGARAN 2007

1. M. SYAFE’I

Ketua 1.________________

2. MARIZON

Sekretaris 2.________________

3. ZAHARI KASMI

Anggota 3.________________

INSTANSI/UNIT KERJA: SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR BADAN USAHA

PESERTA PELELANGAN 2

KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN

(7)

KEGIATAN : PENGADAAN PERALATAN KANTOR & RUMAH TANGGA SETWAN DAN DPRD KAB.KAMPAR PEKERJAAN : PENGADAAN MESIN POTHO COPI SEKRETARIAT DPRD KAB.KAMPAR

KUALIFIKASI : KECIL ( K ) THN. ANGGARAN : 2005

Spesifikasi Identitas Jumlah

No. dan brosur produk produk

produk yang yang

ditawarkan ditawarkan ditawarkan

1 3 4 5

1 CV. FULL BODY BROTHERS MS MS MS

2 CV. LAHURA BROTHERS MS MS MS

3 CV. TECHNOPRIMA MEDILAB MS MS MS

4 CV. DELTA MEDIKOM MS MS MS

Keterangan

M S = Memenuhi syarat T M = Tidak Memenuhi syarat

BADAN USAHA PESERTA PELELANGAN

2

(8)

7 MS

MS MS MS

MS MS

4. Zamzul Azmi ___________

5. Wira Herdian ___________ PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012

(9)

111.853.170,00

Keterangan

7 dilanjutkan evaluasi harga

(10)

171.916.470,00

Keterangan

7

dilanjutkan evaluasi harga

(11)

Keterangan

#REF! Lulus

(12)

LAMPIRAN 1.1 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI ADMINISTRASI)

Nomor : 02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012

Tanggal : _{25 September 2012} _:

T.A :

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA X

2 X

3 PT. ASURANSI INTRA ASIA 641.250.000 v v v

4 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA 642.484.250 v v v v v v v v v

V = Ada dan Memenuhi syarat L = Lulus Evaluasi Administrasi

X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap TL = Tidak Lulus Evaluasi Administrasi

NO.

1 PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran

2 Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran

3 PT. ASURANSI INTRA ASIA Surat Jaminan Penawaran tidak ada, hanya melampirkan surat penawaran saja. 4 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA Syah dan lengkap

5 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA Syah dan lengkap 6 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP Syah dan lengkap 7 PT. ASURANSI JIWA KRESNA Syah dan lengkap 8 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL Syah dan lengkap

Ketua Anggota

Bangkinag, 25 September 2012

Jaminan Penawaran tidak ada

BADAN USAHA CATATAN HASIL EVALUASI ADMINISTRASI

TITEAN

2

Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran

TITEAN Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran

N

SURAT PENAWARAN JAMINAN PENAWARAN

B

No. BADAN USAHA

HARGA PENAWARAN

(13)

Sekretaris Anggota

(14)

13 14 15

Bentuk dan sifat jaminan penawaran tidak sesuai dengan yang ditetapkan, prosedur layanan tidak ada

(15)

(16)

(17)

LAMPIRAN 1.2 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI TEKNIS DAN HARGA)

NOMOR : 02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012 TANGGAL : 27 September 2012

KEGIATAN :PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR INSTANSI : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

PEKERJAAN : PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR T.A : 2012

V = Ada dan Memenuhi syarat MS : Tidak Memenuhi Syarat L : Lulus X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap TMS _{: Memenuhi Syarat} _{TL : Tidak Lulus}

MOU bukan dengan RS. Awal Bros Pekanbaru selaku RS. Provider melainkan RS.Awal Bross Kalimalang -Bekasi Selatan Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru

Memenuhi persyaratan Teknis yang telah ditetapkan dalam Dokumen Lelang

1. Hadi Firmansyah ___________ 4. Zamzul Azmi ___________ Ketua Anggota

2. M. Faisal ___________ 5. Wira Herdian ___________ Sekretaris Anggota

5 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL Tidak dilengkapi MOU kerjasama antara pihak asuransi dan RS. Provider, tidak melampirkan Surat Keterangan Personal inti serta Surat Pernyataan Tenaga Ahli yang ditempatkan pelaksanaan pekerjaan yang akan dilaksanakan.

Bangkinang, 27 September 2012

3 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan kesehatan langsung antara pihak Rumah Sakit dengan Perusahaan Asuransi tanpa jasa pihak ke-3

4 PT. ASURANSI JIWA KRESNA 1 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA 2 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA

20 15

NO. BADAN USAHA CATATAN HASIL EVALUASI TEKNIS

15

4 PT. ASURANSI JIWA KRESNA 20 15

20 15

2 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA 20 15

3 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP 20

1 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA

5 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL

16 17 18 19

1 2 14 15

> 10 Prog

10 15 20 5 10 15

PROGRAM LAYANAN PENGALAMAN

N

BENEFIT SESUAI SPESIFIKASI

1 - 5 5 - 10 > 10

No. BADAN USAHA

(18)

299.197.000,00

(19)

25 26 27 28 29

100,00 84,00 MS TL 80,00 20,00 4,00

99,85 83,85 MS TL 79,88 19,85 3,97

89,32 75,32 MS TL 71,46 19,32 3,86

99,23 83,23 MS L 1 79,38 19,23 3,85

79,21 67,21 MS TL 63,37 19,21 3,84

Bangkinang,

ditempatkan secara penuh serta posisinya dalam Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan kesehatan langsung antara

(20)

THN. ANGGARAN : 2012 HPS :

1 3 4 5 6 7 8

1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA 668.250.000 MS MS MS 99,00 33.412.500

Keterangan

M S = Memenuhi syarat T M = Tidak Memenuhi syarat

Ketua Anggota

Sekretaris Anggota

Bangkinang, 27 September 2012 PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012

KEWAJARAN

KEWAJARAN HARGA PENAWARAN

No. BADAN USAHA NILAI

(21)

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)

INSTANSI/UNIT KERJA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

PEKERJAAN PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

KUALIFIKASI #REF! HPS

THN. ANGGARAN 2012

Harga Jaminan

No. Terkoreksi Total harga Kewajaran pelaksanaa

(Rp.) penawaran harga Klarifikasi

thd Pagu

1 3 #REF! #REF! #REF! #REF!

1 #REF! #REF! MS MS tdk #REF!

2 #REF! #REF! MS MS tdk #REF!

Keterangan

M S = Memenuhi syarat _{PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA}

T M = Tidak Memenuhi syarat _#REF!

(22)

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)

INSTANSI/UNIT KERJA #REF!

PEKERJAAN #REF!

KUALIFIKASI : KECIL ( K ) _HPS

Harga Jaminan

No. Terkoreksi Total harga Kewajaran pelaksanaa

(Rp.) penawaran harga Klarifikasi

thd Pagu

1 3 #REF! #REF! #REF! #REF!

1 - - MS MS tdk

-2 BADAN USAHA HARGA MS MS tdk #VALUE!

3 PESERTA PELELANGAN PENAWARAN MS MS tdk #VALUE!

4 - Rp. MS MS tdk #VALUE!

5 2,00 - MS MS tdk

-6 - - MS MS tdk

-7 #REF! 100.799.600,00 MS MS tdk 5.039.980

8 - - MS MS tdk

-Keterangan

M S = Memenuhi syarat PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

T M = Tidak Memenuhi syarat #REF!

TAHUN ANGGARAN 2007

#REF!

BADAN USAHA PESERTA PELELANGAN

2

(23)

Anggota 4.________________

#REF!

(24)

9 MS

4. Zamzul Azmi ___________

5. Wira Herdian ___________

Rp675.000.000,00

K

E

T

E

R

A

N

G

A

(25)

-Keterangan

#REF!

Anggota 4.________________

(26)

-Keterangan

(27)

Anggota 4.________________

(28)

LAMPIRAN 1.3

: BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (KUALIFIKASI) Nomor : 02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012

Tanggal : 09 Oktober 2012

T.A : 2012

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 V V V V V V V V V V V V

Keterangan

V = Ada & sesuai

X = Tidak ada/tidak sesuai MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat

Ketua Anggota

Sekretaris Anggota

PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012 2

PT. ASURANSI JIWA KRESNA

Bangkinang, 09 Oktober 2012

P

No. Badan Usaha

(29)

#REF! /BA-KLP/PAN-PBJ/SET-DPRD/2009 11 Mei 2009

INSTANSI/UNIT KERJA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

PEKERJAAN PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR KUALIFIKASI #REF!

THN. ANGGARAN 2012

SIUP Super Pengala Super Super Bidang tdk dalam man 4 th tidak Minat

No. Usaha peng.dilan terakhir masuk SPT Lap.Pajak

Penjahit/ bangkrut, daftar TahunanJan s/d Mar

Konveksi sanksi pdn hitam 2008 2009

1 3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

x = Tidak ada/ tidak memenuhi syarat #REF!

0

BERITA ACARA VERIFIKASI & KLARIFIKASI DATA PENILAIAN KUALIFIKASI

Pajak

(30)

15 16 17 18

V V V MS _#REF! _{1 ### ###} ₁ ₁ ₁ ₁ ₁ _{1 ###} ₁ ₁ ₁ ₁

Bangkinang,

4. Zamzul Azmi ___________

5. Wira Herdian ___________ PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012

(31)

HASIL AKHIR

(32)

Nama Perusahaan : PT. ASURANSI JIWA KRESNA Pimpinan : ROSELINDA

Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Raya Blok C No. 12 A Pekanbaru

Dokumen Kualifikasi yang dilakukan Verifikasi sebagai berikut:

NO

Berdasarkan Verifikasi disimpulkan : 1.

2.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

PENYEDIA PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012 PT. ASURANSI JIWA KRESNA

1 HADI FIRMANSYAH Ketua

2 M. FAISAL Sekretaris

ROSELINDA 3 CHAIRUNAS

Direktris Anggota

4 ZAMZUL AZMI Anggota

5 WIRA HERDIAN

PT. ASURANSI JIWA KRESNA dapat menunjukkan/membuktikan semua data yang disampaikan Data Isian Kualifikasi.

PT. ASURANSI JIWA KRESNA jika ditetapkan sebagai pemenang lelang sederhana akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis, daftar kuantitas dan harga dan ketentuan dalam dokumen kontrak.

Bangkinang, 09 Oktober 2012 SPT Tahunan Tahun 2011 Asli & Sesuai

Laporan Pajak 3 Bulan terakhir Asli & Sesuai

TDP Asli & Sesuai

NPWP Asli & Sesuai

SIUP Asli & Sesuai

SITU Asli & Sesuai

Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, Kami yang tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Tahun Anggaran 2012 telah Verifikasi terhadap Data Isian Kualifikasi yang disampaikan oleh :

DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI HASIL VERIFIKASI

Akte Pedirian Perusahaan & Perubahan Asli & Sesuai

BERITA ACARA VERIFIKASI DATA KUALIFIKASI

NOMOR: 02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630

(33)

(34)

sederhana akan sanggup ketentuan lainnya

Asli & Sesuai Asli & Sesuai Asli & Sesuai Asli & Sesuai Asli & Sesuai Asli & Sesuai

Kami yang bertanda telah melakukan

HASIL VERIFIKASI Asli & Sesuai

SEKRETARIAT DPRD

(35)

(36)

Nomor : 02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012 INSTANSI : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

T.A : 2012

Evaluasi Penawaran dilakukan dengan Sistem Gugur, adapun tahapan evaluasi terdiri dari : 1. Evaluasi Administrasi

2. Evaluasi Teknis dan Harga 3. Kewajaran Harga

1. HADI FIRMANSYAH _________________ Ketua

2. M. FAISAL _________________

Sekretaris

3. CHAIRUNAS _________________

Anggota

4. ZAMZUL AZMI _________________ Anggota

5. WIRA HERDIAN _________________ Anggota

Bangkinang, 25 September 2012 PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012

BERITA ACARA EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN

Pada hari ini, selasa tanggal dua puluh lima bulan september tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda dibawah ini, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan DPRD Kab. Kampar pada Sekretariat Dewan Kab.Kampar, telah mengadakan Pembukaan Penawaran yang Kegiatan dan Pekerjaan tersebut diatas.

Bagi penyedia jasa yang lulus pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.

Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630

(37)

PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR

bertanda tangan Pimpinan & Anggota Penawaran yang untuk

Bagi penyedia jasa yang lulus pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.

Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

(38)

A. HASIL EVALUASI

1. Evaluasi Administrasi

1 641.250.000,00 V X

2. Evaluasi Teknis dan Harga

1 642.484.250,00 TL MS

2 647.400.000,00 TL MS

3 665.000.000,00 TL MS

4 668.250.000,00 L MS

5 668.846.054,00 TL MS

3. Evaluasi Kewajaran Harga

PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL

Dari 1 (satu) penawaran yang hanya lulus penilaian teknis dan Harga, dilakukan penilaian kewajaran dengan hasil sebagai berikut:

No Nama Perusahaan Nilai Penawaran

(Rp.) Nila

PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP PT. ASURANSI JIWA KRESNA

Dari 5 (lima) penawaran yang lulus Evaluasi Administrasi, dilakukan Evaluasi Teknis baik secara persyaratan sistem nilai dan Harga dengan hasil sebagai berikut:

(Rp.)

PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP PT. ASURANSI JIWA KRESNA PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL

Jaminan Penawaran

PT. ASURANSI INTRA ASIA

PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA

(Rp.)

Srt. Penawaran

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)

NOMOR: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran melakukan evaluasi/penilaian terhadap penawaran pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan DPRD Kab.Kampar, dengan hasil sebagai berikut :

(39)

1 668.250.000,00 MS 99,00

4. Penilaian Kualifikasi

1 668.250.000,00

5. Verifikasi Data Isian Kualifikasi

1 668.250.000,00

Ketua

1. HADI FIRMANSYAH _________________ Ketua

2. M. FAISAL _________________ Sekretaris

3. CHAIRUNAS _________________ Anggota

4. ZAMZUL AZMI _________________ Anggota

5. WIRA HERDIAN _________________ Anggota

PT. ASURANSI JIWA KRESNA MS

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat sebagaimana mestinya.

(Rp.)

Kelengkapan yang akan di Verifikasi dan Klarifikasi

PT. ASURANSI JIWA KRESNA MS

Terhadap penawaran yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan verifikasi data isian kualifikasi penawar tersebut dapat membuktikan data isian kualifikasinya sebagai berikut:

Terhadap 1 (satu) penawaran yang lulus Evaluasi Teknis dan Harga serta kewajaran Harga dilakukan kualifikasi, dan ternyata penawaran tersebut yang memenuhi syarat kualifikasi sebagai berikut:

(Rp.)

Kelengkapan Persyaratan Kualifikasi

(40)

TL bertanda tangan di Anggaran 2012 telah Pimpinan dan Anggota

(41)

MS

Lulus

Pemenang

____________

Kesimpulan

dapat dipergunakan kualifikasi dan ternyata dilakukan penilaian

Kesimpulan

K

es

im

pu

la

(42)

Nomor : 02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012 Kepada Yth, Lampiran : 1 (Satu) berkas

Sifat : Rahasia

di

-Bangkinang

Perihal : Penetapan Pemenang Lelang

Nama Perusahaan : PT. ASURANSI JIWA KRESNA Nama Pimpinan : ROSELINDA

A l a m a t : JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru Telp. / HP :

-N P W P : 01.488.584.1-442.000 : Rp.

1.

2. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran. 3. Dokumen Penawaran Calon Pemenang 4. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)

PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012 KETUA

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai dasar bagi panitia dalam melaksanakan penetapan pemenang lelang dimaksud :

Dokumen Lelang di lengkapi dengan Berita Acara Penjelasan (bila ada) dan Risalah.

Demikian disampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Bangkinang, 10 Oktober 2012 PENETAPAN PEMENANG

Harga Penawaran Terkoreksi

668.250.000,00

(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar

Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Nomor: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012 tanggal 9 Oktober 2012 untuk pekerjaan tersebut diatas dengan sumber dana APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012, dengan ini kami tetapkan pemenang lelang sederhana pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar, sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

Lampiran : Surat Penetapan Pemenang

Nomor : 02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012 Tanggal : Bangkinang, 10 Oktober 2012

1 Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar 2 Paket Pekerjaan : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar 3 Pejabat Pembuat Komitmen : H. MUHAMMAD JAMIL, S.Sos

5 Masa pelaksanaan : 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender 6 Sumber dana : APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012 7 Penetapan calon pemenang I : PT. ASURANSI JIWA KRESNA

Nilai penawaran terkoreksi Rp. Terbilang :

8 Nama Pimpinan : ROSELINDA

9 Alamat : JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru

10 Telp. / HP :

-11 Jumlah perusahaan yang mendaftar : 8 (delapan) Perusahaan pada Pascakualifikasi

12 Jumlah perusahaan yang mendownload : 8 (delapan) Perusahaan Dokumen Lelang

13 Jumlah perusahaan yang memasukkan : 6 (enam) Perusahaan penawaran (upload)

14 Jumlah penawaran yang sah : 5 (lima) Perusahaan

15 Tata cara pengadaan : Pelelangan Sederhana

16 Nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. 675.000.000,-Terbilang :

NIP. 19721112 200003 1 005 Bangkinang, 10 Oktober 2012

PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012

KETUA

HADI FIRMANSYAH

RINGKASAN PELELANGAN

668.250.000,00

(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus ribu rupiah)

(48)

Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar

(49)

Diumumkan kepada peserta pelelangan :

Instansi/Unit Kerja : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR

Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar Pekerjaan : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar

Tahun Anggaran : 2012

Nama Perusahaan : PT. ASURANSI JIWA KRESNA

Nama Pimpinan : ROSELINDA

Alamat Perusahaan : JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru

NPWP : 01.488.584.1-442.000

Harga Penawaran :

Terbilang

Waktu Pelaksanaan : 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender

Ketua,

dto

HADI FIRMANSYAH NIP. 19721112 200003 1 005

(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Demikian agar diketahui, atas perhatian, partisipai dan keikutsertaan dalam pelelangan untuk pekerjaan tersebut diatas diucapkan terima kasih.

Bangkinang, 10 Oktober 2012 PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012 PENGUMUMAN PEMENANG PELELANGAN

NOMOR: 02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012

Panitia Pengadaan pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2012 dengan ini mengumumkan penyedia jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pekerjaan tersebut, adalah :

Rp.

668.250.000,-PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

JL. LINGKAR (STA.7+800) FAX. (0762) 20630

(50)

No : 02/ASKES/UND/SETWAN/2012 Kepada Yth :

Hal : Undangan Verifikasi Sdr. Direktris

PT. ASURANSI JIWA KRESNA di

-Tempat

Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar Pekerjaan : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar

Hari : Selasa Tanggal :

Pukul : Jam 09.00 WIB s/d Selesai Tempat : Sekretariat DPRD Kab.Kampar

Jl. Lingkar (STA.7+800) Bangkinang

1. Akte pendirian perubahan dan perubahan 2. SIUA

3. SITU 4. TDP 5. NPWP

6. SPT Tahunan 2011

7. Laporan Pajak Bulan Mei, Juni dan Juli 2012

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012 Bangkinang, 09 Oktober 2012

(Ketidakhadiran saudara saat pelaksanaan verifikasi tanpa alasan yang jelas mengundurkan diri)

Untuk pelaksanaan Verifikasi dimaksud agar saudara dapat menunjukkan Dokumen asli data yang disampaikan pada Data Isian Kualifikasi dan 1 lembar Poto Copy, sebagai berikut:

Bangkinang, 09 Oktober 2012 Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan

dan Anggota DPRD Kab.Kampar

Berkaitan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :

Dengan ini diundang saudara untuk dilakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi yang Saudara sampaikan dengan dokumen penawaran pada :

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630

(51)

Ketua,

(52)

PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012

jelas dianggap

yang disampaikan Berkaitan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :

sampaikan bersamaan

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

SEKRETARIAT DPRD

(53)

(54)

LAMPIRAN 1.5

: KELENGKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI

Nomor : 02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012

Tanggal : Bangkinang, 09 Oktober 2012

Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar Nama Paket : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar Pagu Dana :

T.A :

Penyedia : CV. HERALDIXA TRASINDO

ADA TDK ADA

1 3 4

1 AKTE PENDIRIAN DAN PERUBAHAN

2 SIUP

3 SITU

4 TDP

5 NPWP

6 SPT TAHUNAN 2012

7 PAJAK 3 BULAN TERAKHIR

1. HADI FIRMANSYAH Ketua

2. M. FAISAL Sekretaris 3. CHAIRUNAS Anggota 4. ZAMZUL AZMI Anggota 5. WIRA HERDIAN Anggota ROSELINDA

Direktris

PENYEDIA PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012

HASIL AKHIR VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI

2 Rp. 675.000.000,-2012

(55)

KELENGKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI

5

Bangkinang, 09 Oktober 2012 PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012