Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012
Lampiran III Dokumen Pengadaan
DAFTAR RENCANA PENGENDALIAN MUTU
Pekerjaan : Kegiatan : Program : Tahun anggaran :
NO URAIAN/ITEM PEKERJAAN ITEM PENGUJIAN BAHAN/PELAKSANAAN
1. Pasangan batu dengan mortar Batu
Pasir
2. Timbunan pilihan Bahan timbunan
Kepadatan timbunan
3. Timbunan pilihan untuk bahu jalan Bahan timbunan
Kepadatan timbunan
4. Lapis pondasi timbunan pilihan Bahan timbunan
Kepadatan timbunan
5. Lapis resap pengikat Kadar aspal
6. Lapis perekat Kadar aspal
7. Lapis penetrasi macadam Batu pecah
Pasir
8. Beton K250 Batu pecah
Pasir
Kekuatan beton
9. Baja tulangan
10. Pasangan batu Batu
pasir
Semua item pekerjaan yang memerlukan pengujian harus dilakukan program pengendalian mutu
Tempat domisili, ...20... Penawar
CV/PT. ...
Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012
SURAT PERNYATAAN
BEBAS TUNGGAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/fax :
e-mail :
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami :
1. Tidak mempunyai tunggakan pajak pengambilan bahan galian golongan C di Kab. TTS
2. Telah menyelesaikan/tidak memiliki tunggakan temuan hasil pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional di Kab. TTS
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Tempat domisili, ...20... Penawar
CV/PT. ...
Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/fax :
e-mail :
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Tempat domisili, ...20... Penawar
CV/PT. ...
Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/fax :
e-mail :
Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dari perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Tempat domisili, ...20... Penawar
CV/PT. ...
