PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
TAHUN ANGGARAN 2012
Lampiran III BA. Evaluasi Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi No. 05/PPBJ.07/EVAL.-INCINERATPR-JS/V/2012 Tanggal 22 Mei 2012
HASIL EVALUASI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
Perusahaan CV. MARSINAR
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v
Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta v
v Lulus
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal v
v Lulus
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskal v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012 v
v Lulus
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir v
v Lulus
18 Daftar personil perusahaan v
v Lulus
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir v
v Lulus
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan/Perlengkapan v
v Lulus
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
Perusahaan CV. ARTHA PRIMA INDAH
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta v
v Lulus
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal v
v Lulus
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat Fiskal
v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012 O O Gugur
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir v
v Lulus
18 Daftar personil perusahaan v
v Lulus
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir v
v Lulus
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan v
v Lulus
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
Perusahaan PT. MENTARI PUTRI PERSADA
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v
v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta v
v Lulus
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal v
v Lulus
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat Fiskal
v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
0 0
Gugur
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir v
v Lulus
18 Daftar personil perusahaan v
v Lulus
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir v
v Lulus
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan/Perlengkapan v
v Lulus
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
Perusahaan PT. BONANDOLOK PANDE MANDIRI
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v
v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta v
v Lulus
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal O
O Gugur
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012 O O Gugur
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir v
v Lulus
18 Daftar personil perusahaan v
v Lulus
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir v
v Lulus
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan O
O Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
Perusahaan CV.NUSA SEJAHTERA MANDIRI
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v
v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta O
O Gugur
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal v
v Lulus
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012 O O Gugur
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir O
O Gugur
18 Daftar personil perusahaan O
O Gugur
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir v
v Lulus
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan v O
O Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Pekerjaan PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
Perusahaan CV. BINTANG SAWIT SEJAHTERA
Kualifikasi KECIL
No. Yang diteliti Ada Tidak
Ada Memenuhi
Tidak
Memenuhi Lulus/Gugur I. PENILAIAN ADMINISTRASI
1 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
2
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
v v Lulus
3 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam v v Lulus
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. v
v Lulus
5 Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta O
O Gugur
6 TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku v
v Lulus
7 Membuat dan menandatangani Pakta Integritas v
v Lulus
8 Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya v
v Lulus
9 Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP), v
v Lulus
10 MemilikiSertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001 v
v Lulus
11 Memiliki Pgalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal O
O Gugur
12 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya v
v Lulus
13 Susunan pengurus perusahaan v
v Lulus
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v
v Lulus
15 Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat v
v Lulus
16 Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012 O O Gugur
17 Neraca Perusahaan tahun terakhir O
O Gugur
18 Daftar personil perusahaan O
O Gugur
19 Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir O
O Gugur
20 Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak v
v Lulus
21 Daftar Peralatan O
O Gugur
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O Gugur
Medan, 22 Mei 2012
TTD
TTD
TTD
TTD
