4 A. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus didefinisikan sebagai serangkaian gangguan dimana tubuh tidak mampu mengatur pengolahan atau metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan insulin dengan akibat glukosa tidak dapat diolah oleh tubuh sehingga kadar glukosa darah meninggi dalam waktu yang lama dan dikeluarkan oleh urine (McWright Bodgan, 2008).
Penderita diabetes mellitus mengalami kerusakan dalam produksi maupun sistem kerja insulin, yang sangat dibutuhkan dalam melakukan regulasi metabolisme karbohidrat dan akan mengalami gangguan pada metabolisme karbohidrat. Insulin terdiri atas dua rantai polipeptida yang dihasilkan oleh sel-sel β pankreas. Struktur insulin manusia terdiri atas 21 residu asam amino pada rantai A dan 30 residu pada rantai B yang dihubungkan oleh adanya dua buah rantai disulfida (Granner, 2003).
Proses pencernaan dan absorbsi akan berlangsung setelah mendapat masukkan makanan yang mengandung gula terutama di dalam duodenum dan jejunum proksimal. Absorbsi akan terjadi pengikatan kadar gula darah untuk sementara waktu dan akhirnya kembali pada kadar semula. Besarnya kadar gula yang diabsorbsi sekitar 1 gram/kg berat badan tiap jam. Kecepatan absorbsi gula di dalam usus halus konstan tidak tergantung pada jumlah gula
yang ada atau kadar dimana gula berada. Keadaan setelah absorbsi konsentrasi gula darah berkisar 70-110 mg/dl, tetapi makan karbohidrat dapat meningkat berkisar antara 120-140 mg/dl (Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson, 1996).
Hormon yang mengatur keseimbangan kadar gula dalam tubuh ada 4, yaitu: 1. Hormon tiroid disekresi oleh kelenjar gondok dan mempunyai efek peningkatan kadar gula dengan cara peningkatan penyerapan gula darah dari usus, 2. Hormon insulin diproduksi di dalam pankreas oleh sel beta pulau langerhans, mengatur karbohidrat bersama dengan hati, adiposa, otot dan bertanggung jawab terhadap nilai konstan gula darah, 3. Hormon epinefrin dihasilkan oleh medula kelenjar adrenal dan mempunyai efek mengubah adanya glikogen menjadi glukosa yang terutama ada di dalam hati, 4. Hormon pertumbuhan disekresi oleh kelenjar hipofise anterior, menimbulkan pengeluaran asam lemak bebas dari jaringan adipose akan mempermudah ketogenesis, dapat menurunkan pemasukan glukosa oleh hati dan menurunkan peningkatan insulin oleh jaringan. (Colby, 1988).
1. Gejala Diabetes Mellitus
Gejala pada awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi sampai di atas 160-180 mg/dL, sehingga glukosa dikeluarkan melalui air kemih. Apabila kadar gula darah lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang, ginjal akan menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak
(poliuria). Akibat poliuri maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsia). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan, penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagia). Gejala lainnya adalah cepat lemas dan cepat lelah, berat badan menurun drastis, kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal, penglihatan kabur atau berubah, gairah seks menurun, luka sukar sembuh (Tjokroprawiro, 2006).
2. Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi diabetes mellitus dan penggolongan glukosa menurut (Riyadi, 2007) antara lain :
a. Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) atau diabetes mellitus tergantung insulin (DMTI)
Defisiensi insulin disebabkan karena kerusakan sel-sel langerhans yang berhubungan dengan tipe HLA (human leucocyte antigen) spesifik, predisposisi pada insulin fenomena (cenderung ketosis dan terjadi pada usia muda). Kelainan ini terjadi karena kerusakan sistem imunitas yang kemudian merusak pulau langerhans di pancreas yang berdampak pada fungsi insulin.
b. Non insulin depedent diabetes mellitus (NIDDM) atau diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI).
Diabetes Mellitus resisten, lebih sering pada dewasa, tapi dapat terjadi seumur hidup. Kebanyakan penderita kelebihan berat badan,
ada yang cenderung familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik selama stress.
c. Diabetes tipe lain
Diabetes Mellitus yang berhubungan keadaan atau sindrom tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain adalah penyakit pankreas, penyakit hormonal, keadaan yang disebabkan oleh obat atau zat kimia, gangguan reseptor insulin, dan sindrom genetik tertentu atau gejala-gejala penyakit keturunan seperti diabetes mellitus.
B. Ginjal
1. Anatomi, Fisiologi dan fungsi Ginjal
Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak dan bertugas menyaring atau membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/meter atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 170 liter/hari ke tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1=2 liter/hari (Guyton dan Hall, 2007).
Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritonium di bawah hati dan limpa. Ginjal dibungkus lapisan lemak yang tebal yang berada di belakang peritonium. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal yang berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah,
kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh (Price A S, Wilson M N, 2005).
Fungsi ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin atau racun, mempertahankan keseimbangan cairan tubuh, mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang, mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kretinin dan amoniak, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, produksi hormon yang mengontrol tekanan darah, produksi hormon erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah (Guyton dan Hall, 2007).
2. Pengaruh Diabetes Millitus Terhadap Fungsi Ginjal
Kadar glukosa dalam keadaan normal difiltrasi oleh glomerulus ginjal dan semua glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi di tubulus proksimal ginjal tidak mengontrol kadar glukosa darah karena ginjal hanya berfungsi memfiltrasi dan mereabsorbsi, sedangkan pankreas melalui insulin mengontrol glukosa darah. Hilangnya fungsi ginjal pada penderita gagal ginjal berarti proses filtrasi dan reabsorbsi pankreas melalui insulin dalam mengontrol glukosa darah juga terganggu (Corwin E, 2001).
Kadar glukosa darah apabila naik pada kadar yang relatif tinggi, maka glukosa terus difiltrasi oleh glomerulus tetapi biasanya kembali ke darah oleh sistem reabsorbsi tubuli ginjal. Reabsorbsi glukosa berhubungan dengan fosforilasi oksidatif dan penyediaan ATP (Adenosin trifosfat). Kapasitas sistem tubuler untuk mereabsorbsi glukosa terbatas
sampai kecepatan 350 mg/menit. Apabila kadar glukosa darah naik, filtrat glomerulus dapat mengandung lebih banyak glukosa dari pada yang dapat direabsorbsi. Kelebihan glukosa akan keluar bersama urin untuk menghasilkan glukosuria dan pada orang normal glikosuria terjadi apabila glukosa darah melebihi 170-180 mg/dl yang disebut sebagai ambang ginjal untuk glukosa (Mayes P, Granner, Rodwell, Martin, 1985). Glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus dan membawa natrium, bersamaan dengan efek insulin yang merangsang reabsorbsi tubuler natrium yang akan menyebabkan volume ekstrasel meningkat sehingga terjadi hiperfiltrasi (Rindiastuti Y, 2008).
Perubahan ginjal akibat diabetes akan diikuti peningkatan filtrasi glomerulus, peningkatan aliran plasma ginjal dan filtrasi, serta peningkatan permeabilitas glomerulus sehingga mengakibatkan masa ginjal sebagai akibat dari hipertrofi pada glomerulus, misalnya pelebaran area filtrasi kapiler. Peningkatan permeabilitas glomerulus akhirnya akan mengakibatkan penumpukan makromolekul, imunoglobulin dan agregat non imun pada dinding glmerulus dan mesangium. Konstituen plasma ini akan merangsang produksi matriks mesangial yang akan mengakibatkan glomerulosklerosis interkapiler nodular dan glomerulosklerosis interkapiler difus (Soeparman, dkk, 1994).
3. Gangguan fungsi ginjal
Gangguan atau kerusakan pada fungsi ginjal menimbulkan masalah kesehatan pada tubuh karena akan terjadi penumpukan sisa-sisa
metabolisme tubuh. Gangguan pada fungsi ginjal tidak menunjukkan gejala berarti. Penderita baru merasakan ada kelainan pada dirinya, jika fungsi ginjal menurun menjadi 25%, bahkan 10% pada penderita muda.
Penumpukan sisa metabolisme yang merupakan racun tubuh akibat penurunan fungsi ginjal dapat menyebabkan racun diserap dan menyebar kembali ke seluruh tubuh. Hal ini mengakibatkan berbagai gangguan tubuh lainnya, seperti gangguan keseimbangan cairan tubuh dan gangguan pengontrolan tekanan darah (Lumenta, 2005).
Menurut Soeleman (Anwar, 2008), keluhan baru dirasakan bila fungsi ginjal sudah sangat menurun, seperti bengkak mata kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), sakit saat berkemih, demam, sering berkemih namun urine yang keluar hanya sedikit, kelainan urine (mengandung protein, darah, nilai abnormal pada eritrosit, lekosit, dan adanya bakteri).
4. Pemeriksaan gangguan fungsi ginjal
Pemeriksaan laboratorium yang sering dilakukan untuk mengetahui fungsi dari ginjal adalah penetapan kadar ureum dan kreatinin dalam darah untuk mengetahui gangguan fungsi glomerulus (Lisyani, 2003).
C. Kreatinin
Kreatinin merupakan produk sisa dari perombakan kreatin fosfat yang terjadi di otot yang merupakan zat racun dalam darah, terdapat pada seseorang yang ginjalnya sudah tidak berfungsi dengan normal. Sejumlah besar kreatinin yang terdapat dalam sirkulasi darah akan ditapis keluar bersama dengan urin, dan tidak diserap kembali ke dalam darah. Kreatin
adalah asam organik bernitrogen yang terdapat secara alami di dalam hewan vertebrata. Kreatin dapat membantu menyediakan cadangan energi bagi
jaringan otot dan saraf. Kreatinin terbentuk akibat penguraian otot. Tingkat kreatinin dalam darah mengukur fungsi ginjal.Tingkat yang tinggi biasanya karena masalah dalam ginjal. Rasio kadar asam urat/kreatinin dalam urin sewaktu: Rasio > 0.8 menandakan over-production. rasio ini > 0.9, menandakan adanya acute uric acid nephropathy dan rasio ini < 0.7, menandakan terjadi hiperurisemia akibat gagal ginjal (Schlattner dkk., 2006) 1. Metabolisme Kreatinin
Kretinin dalam darah akan meningkat apabila fungsi ginjal berkurang. Pembentukan kreatin otot serta pelepasannya ke dalam serum atau plasma relatif konstan dan karena kurang lebih 20% kreatinin darah secara normal dapat disekresi oleh tubulus kedalam urin dapat keadaan kreatinin darah meningkat oleh sebab apapun. Menurut Waspadji S (2002) menyatakan bahwa kadar kreatinin akan tetap normal apabila penderita belum mengalami gangguan fungsi ginjal. Kadar kreatinin darah baru naik dengan cepat jika sampai 2/3 bagian dari seluruh nefron rusak dan pada keadaan kerusakan glomerulus yang akut. Kreatinin dalam darah difiltrasi oleh glomerulus, tidak reabsorbsi oleh tubulus, tidak dimetabolisis oleh ginjal, kadar dalam darah stabil, tidak dipengaruhi oleh protein makanan ataupun keadaan metabolisme tubuh, oleh karena itu kreatinin dapat dipercaya untuk penetapan laju filtrasi glomerulus (Lisyani, 2003).
Kadar kreatinin darah meningkat karena penyakit ginjal diabetik, sebagian dari kelebihan kreatinin (10-20) disekresi oleh tubulus. Kadar kreatinin dalam darah akan meningkat perlahan-lahan bila kegagalan ginjal telah mencapai 50% dan meningkat cepat bila mencapai 70%. Ekskresi kreatinin berkurang pada usia lebih dari 40 tahun dan pada usia 60-70 tahun ekskresi hanya 50% dari nilai normal dewasa muda tanpa adanya kelainan ginjal (Lisyani, 2003).
2. Faktor yang Mempengaruhi Kadar Kreatinin
Beberapa faktor lain yang mempengaruhi kadar kreatinin dalam darah, diantaranya adalah perubahan masa otot, diet kaya daging meningkatkan kadar kreatinin sampai beberapa jam setelah makan, aktivitas fisik yang berlebihan dapat meningkatkan kadar kreatinin darah, obat-obatan seperti Sefalosporin, Aldacton, Aspirin dan Co-trimexazole dapat mengganggu sekresi kreatinin sehingga menginggikan kadar kreatinin darah, kenaikan sekresi tubulus dan destruksi kreatinin internal, umur dan jenis kelamin pada orang tua kadar kreatinin lebih tinggi dari pada orang muda, serta pada laki-laki kadar kreatinin lebih tinggi dari pada wanita (Sukandar E, 1997).
3. Metode Untuk Penentuan Kreatinin a. Metode Jaffe
Prinsip : kreatinin dalam susunan alkali membentuk suatu kompleks warna jingga dengan asam pikrat. Absorban dari kompleks warna ini proporsional dengan konsentrasi kreatinin dalam sampel.
Metode Jaffe lebih teliti atau lebih sensitive dibanding metode yang lain.
b. Metode Follin Wu
Prinsip : protein serum dihilangkan dengan cara Follin Wu, kreatinin direaksikan dengan pikrat basa membentuk warna merah, seterusnya dibandingkan dengan warna standart dengan spektrofotometer.
Dalam penelitian ini digunakan metode Jaffe, karena lebih teliti atau lebih sensitif dibanding dengan metode lain (Kee,J.L.1990).
