KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat Lahir/Tgl Lahir
5. Jenis Kelamin
6. A g a m a
7. Status Perkawinan
8. Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/D esa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kot a
e. Provinsi
9. Keteran gan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Warna Kulit
e. Ciri-ciri khas
10
. Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri
N O
TINGKAT PENDIDIKANAMA N
TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/NAMA KEPALA DEKAN
1 SPESIALIS I 1
2 SPESIALIS II 1
3 PROFESI
2. Kursus / Latihan di dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS LATIHAN
LAMANYA DARI DAN SAMPAI TGL, BLN DAN
TAHUN
SERTIFIKAT/SURA T KETERANGAN
LULUS TAHUN TEMPAT KETERANGAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N O
PANGKAT GOL/RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DIJADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
N
O JABATAN TERHITUNGMULAI TANGGAL
S/D TANGGAL
GOL/RUANG
PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN PEROLEHANTAHUN NAMA NEGAR/INSTANSIYANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luara Nwegeri
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN YANG MEMBIAYAI
VI KETERANGAN KELUARGA 1. ISTERI/SUAMI
N
O NAMA
TEMPAT
LAHIR TANGGAL,BLN DAN TAHUN
KELAMIN TEMPATLAHIR TANGGAL,BLN DAN LAHIR
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO NAMA TEMPAT
TANGGAL,BLN DAN KELAHIR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
4. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO NAMA TEMPAT
TANGGAL,BLN DAN KELAHIR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
5. SAUDARA KANDUNG
N
O NAMA
JENIS
KELAMIN TANGGAL,BLNTEMPAT DAN TAHUN
LAHIR
PEKERJA
AN KETERANGAN
VIII KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada saat SLTA ke bawah
NO NAMA ORGNISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN S/D TAHUN
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5
2. Selama mengikuti pendidikan pada saat Perguruan Tinggi
NO NAMA ORGNISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN S/D TAHUN
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5
3. Sesudah selesai mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGNISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN S/D TAHUN
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
IX KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PAJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik
2. Surat Keterangan Berbadan Sehat
( rumah Sakit Pemerintah)
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba
( rumah Sakit Pemerintah)
4. Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Surabaya,
Yang membuat,
( ... )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan Sendiri, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca, yang benar ditulis di atas/di bawah dan diparaf.
