ADAM MALIK MEDAN
TESIS MAGISTER
Oleh : dr. Okky Hudaya
NIM : 157041112
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. HAJI ADAM MALIK
MEDAN 2019
rahmat dan karunia-Nya sehingga saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan di Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya saya sampaikan kepada yang terhormat: dr. Yutu Solihat, Sp.An, KAKV dan dr.
Bastian Lubis, M.Ked(An), KIC atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya, yang walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu.
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr Runtung Sitepu, SH, M.Hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr.
Aldy Syafruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat dr. Akhyar Hamonangan Nasution, Sp.An, KAKV sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM, sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik, yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama saya menjalani penelitian ini.
Yang terhormat guru saya selama mengikuti Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara: Prof. dr.
Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., dr. Yutu Solihat, Sp.An, KAKV, dr. Bastian Lubis, M.Ked(An), Sp.An, KIC., dr. Soejat Harto, Sp.An, KAP., Dr. dr. Dadik Wahyu Wijaya, Sp.An., dr. Ade Veronica, Sp.An, KIC., dr. Qadri Fauzi Tanjung, Sp.An, KAKV., dr. RR. Shinta Irina, Sp.An, KNA., dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC., Dr. dr Nazzarudin Umar, KNA., dr. Tasrif Hamdi, M.Ked (An), Sp.An., dr Cut Meliza Zainumi, M.Ked (An), Sp.An., dr. Andriamuri P. Lubis, Sp.An, M.Ked (An)., dr. Ahmad Yafiz Hasby,
maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri baik dalam bidang pendidikan maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Bambang Prabowo, M.Kes, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar dan melakukan penelitian.
Kepada para perawat/para medis dan seluruh karyawan/karyawati RSUP H.
Adam Malik Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalankan penelitian ini, saya juga mengucapkan terimakasih yang setulusnya.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orangtua saya, ayahanda: H. Nurhasan, SE dan ibunda: Hj. Teti Kusmiati, SE. Saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya.
Kepada istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Winda Rahmah Darman, yang selalu menyayangi saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa, selalu memberikan dorongan, dan tidak pernah bosan selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh perhatian. Tiada kata yang dapat mengungkapkan perasaan bersyukur atas apa yang kita miliki dan perbuatan yang cukup untuk menunjukkan perasaan cinta dan kasih untuk istri tersayang. Kepada buah hatiku tercinta Keandra Rashya Hudaya, kehadiran mereka sebagai penyemangat dan pendorong saya untuk memberikan yang terbaik bagi mereka, sebagai motivator dan pemberi inspirasi saya dalam melakukan segala hal.
Terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan keikhlasan selama saya menjalani
persatu, yang telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan moral maupun materil, serta doanya yang tulus sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, saya mengucapkan terima kasih.
Dan juga kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya mengerjakan penelitian di Program Studi Magister Kedokteran Klinik baik dari Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif maupun dari departemen lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu di sini. Terima kasih saya ucapkan atas bantuan dan kerjasamanya baik secara moril, tenaga, pikiran, dan perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Medan, November 2019 Penulis,
(dr. Okky Hudaya)
DAFTAR ISI--- v
DAFTAR GAMBAR --- vii
DAFTAR TABEL --- viii
BAB 1 PENDAHULUAN --- 1
1.1 Latar Belakang --- 1
1.2 Rumusan Masalah --- 4
1.3 Hipotesis--- 4
1.4 Tujuan penelitian --- 4
1.4.1 Tujuan Umum --- 4
1.4.2 Tujuan Khusus --- 4
1.5 Manfaat Penelitian--- 4
1.5.1 Manfaat Umum --- 4
1.5.2 Manfaat Praktis --- 4
1.5.3 Manfaat Akademis --- 5
1.5.4 Manfaat Pelayanan Masyarakat --- 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA --- 6
2.1 Deep Vein Trombosis (DVT) --- 6
2.1.1 Definisi --- 6
2.1.2 Epidemiologi --- 6
2.1.3 Faktor Risiko --- 7
2.1.4 Patogenesis --- 10
2.1.5 Diagnosis --- 12
2.1.6 Tatalaksana --- 20
2.1.7 Pencegahan --- 22
2.1.8 Kerangka Konsep --- 25
2.1.9 Kerangka Teori --- 26
2.2 Hubungan Rawatan ICU dengan Kejadian DVT --- 27
BAB 3 METODE PENELITIAN --- 29
3.1 Desain penelitian --- 29
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian --- 29
3.3 Populasi dan sampel penelitian --- 29
3.6 Cara Pengambilan Sampel Penelitian --- 31
3.7 Identifikasi Variabel --- 31
3.8 Kriteria Inklusi dan Eksklusi --- 32
3.8.1 Kriteria Inklusi --- 32
3.8.2 Kriteria Eksklusi --- 32
3.8.3 Kriteria Drop-out --- 32
3.9 Cara penelitian --- 32
3.9.1 Penjelasan kepada Keluarga Pasien --- 32
3.9.2 Pencatatan Data Dasar--- 32
3.9.3 Alat dan Bahan Penelitian --- 33
3.9.4 Cara Pemeriksaan --- 33
3.10 Alur Penelitian --- 34
BAB 4 HASIL PENELITIAN --- 35
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian --- 35
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin --- 35
4.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan kelompok Usia ---- 36
4.1.3 Karakteristik berdasarkan Gambaran Kejadian DVT pada Rawatan Hari Pertama --- 36
4.1.4 Karakteristik berdasarkan Gambaran Kejadian DVT pada Rawatan Hari Kedua --- 37
4.1.5 Karakteristik berdasarkan Gambaran Kejadian DVT pada Rawatan Hari ketiga --- 38
4.1.7 Hubungan Rawatan ICU 72 Jam dengan Kejadian DVT --- 39
BAB 5 PEMBAHASAN --- 41
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN --- 45
DAFTAR PUSTAKA --- 47
LAMPIRAN 1 --- 52
LAMPIRAN 2 --- 53
LAMPIRAN 3 --- 54
LAMPIRAN 4 --- 57
LAMPIRAN 5 --- 60
Gambar 2.2 Alogaritma Diagnostik DVT ... 19 Gambar 2.3 Fase Pengobatan DVT ... 20
Tabel 3. Follow Up Hasil USG Intermediate ... 16
Tabel 4.1 Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin ... 35
Tabel 4.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin ... 36
Tabel 4.3 Gambaran DVT pada Pemeriksaan Hari Pertama... 37
Tabel 4.4 Gambaran DVT pada Pemeriksaan Hari Kedua ... 37
Tabel 4.5 Gambaran DVT pada Pemeriksaan Hari Ketiga ... 38
Tabel 4.6 Distribusi pasien DVT Berdasarkan Jenis Kelamin ... 38
Tabel 4.7 Analisa Kejadian DVT hari pertama (T1) sampai hari ketiga (T3) ... 39
Tabel 4.8 Tabel Relative Risk ……….. 39
Okky Hudaya1, Yutu Solihat2, Bastian Lubis2, Akhyar H. Nasution3
1. Residen AnestesioloGi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU, RSUP H.
Adam Malik Medan
2. Staff departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP H. Adam Malik Medan 3. Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Pendahuluan: Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) merupakan formasi dari thrombus yang seringkali menyerang vena dalam terutama ekstremitas bawah. VTE memiliki insidensi 1 per 1000 orang dan angka kematian yang sekitar 60.000-100.000 per tahun.1,2 Pasien dengan penyakit kritis juga memiliki faktor risiko, dalam konteks perawatan ICU.
Beberapa penelitian menuliskan insidensi pasien mengalami DVT pada perawatan ICU sekitar 8% hingga 40%.3 Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara rawatan pasien ICU 72 jam yang menggunakan ventilasi mekanis dan kejadian DVT. Metode: Penelitian ini merupakan analitik cohort prospective untuk melihat hubungan rawatan ICU 72 jam menggunakan ventilasi mekanis dengan kejadian DVT pada pasien rawatan ICU di RSUP H. Adam Malik Medan selama Agustus-September 2019.
Kriteria inklusi adalah pasien berusia 18-65 tahun dan menggunakan ventilasi mekanik setelah rawatan 72 jam di ICU. Hasil: Penelitian diikuti oleh 39 sampel yang dirawat di ICU RSUP Haji Adam Malik Medan. Proporsi sampel berjenis kelamin laki-laki adalah 22 orang (56,4%), Kelompok usia paling banyak adalah usia 48-62 tahun sebanyak 15 orang (38,5%), seluruh sampel tidak mengalami DVT pada perawatan hari pertama, ditemukan pasien yang mengalami DVT pada rawatan 72 jam sebanyak 10 orang (25,6%) (p<0,001). Maka hasil analisis kedua variabel memiliki hubungan yang signifikan, (p value < 0,05; CI: 95% ).
Diskusi: Pada penelitian ini, jumlah laki-laki cenderung lebih banyak dibandingkan dengan wanita. Tidak ada teori pasti mengenai populasi jenis kelamin yang berhubungan dengan rawatan ICU. Hasil penelitian terhadap insidensi DVT 72 jam juga semakin diperkuat dengan hasil analisis hubungan kedua variabel insidensi DVT dan rawatan ICU selama 72 jam.
Kesimpulan : Ditemukan hubungan antara pasien rawatan ICU selama 72 jam yang menggunakan ventilasi mekanik dengan kejadian DVT pada penelitian kali ini. (p value : 0,001, pvalue <0,005).
Keyword: DVT, Intensive Care Unit, Ventilasi Mekanik
MEDAN
Okky Hudaya1*, Yutu Solihat2, Bastian Lubis2, Akhyar H. Nasution3
1. Resident of Anesthesiology and Intesive Care USU Medical Faculty, RSUP H. Adam Malik Medan
2. Staff of Anesthesiology and Intensive Care Department of RSUP H. Adam Malik Medan
3. Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of RSUP H. Adam Malik Medan
*Email : [email protected]
ABSTRACT
INTRODUCTION: Deep vein thrombosis is formation of thrombus which often attacks deep veins, especially lower extremities. VTE itself has an incidence rate 1 per 1000 people and mortality rate around 60,000-100,000 per year.1,2 Patients with critical illness also have risk factors, in context of ICU care. Some studies write incidence of patients experiencing DVT in general ICU care around 8% to 40% .3 Therefore, this study aims to determine relationship between 72 hours ICU patient using mechanical ventilation and incidence of DVT. METHOD: This study is a prospective cohort analytic study to see relationship between 72 hours ICU treatment using mechanical ventilation with incidence of DVT in ICU patients at H. Adam Malik General Hospital Medan during August-September 2019.
Inclusion criteria were patients aged 18-65 years and patients who using mechanical ventilation after 72 hours treatment at ICU. RESULT: Study was followed by 39 samples treated at ICU Haji Adam Malik Hospital Medan. It was found that proportion of male sample was 22 people (56.4%), most age group was 48-62 years as many as 15 people (38.5%), all samples did not experience DVT on first day care, found 10 sample (25.6%) who had DVT on the 72-hour treatment (p <0.001). Then results of analysis between a two variables have a significant relationship, (p value <0.05; CI: 95%). DISCUSSION: In this study, number of men tends to be more than women. There are no definitive theories regarding sex population associated with ICU care. The results of study of the 72-hour DVT incidence were also further strengthened by the results of analysis relationship between two variables of the DVT incidence and the ICU treatment for 72 hours. CONCLUSION: There is an association between 72 hours ICU care using mechanical ventilation with incidence of DVT in this study. (p value: 0,001, pvalue <0,005).
Keyword: Deep Vein Thrombosis, Intensive Care Unit, Mechanical Ventilation
BAB I
PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) atau DVT merupakan formasi dari thrombus atau bekuan darah yang secara umum sering sekali menyerang vena dalam terutama ekstremitas bawah (seperti vena di betis, femoral dan poplitea) atau vena dalam di daerah pelvis. Kondisi ini secara potensial berbahaya, yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang pada dasarnya bisa dicegah. Hal ini terjadi di seluruh belahan dunia. Secara umum diagnosis ini digabungkan dalam VTE (venous tromboembolism). VTE sendiri memiliki angka insidensi 1 per 1000 orang dan angka kematian yang diciptakan sekitar 60.000-100.000 per tahun. 1,2
Faktor risiko yang bervariasi cukup menjadikan kondisi ini menjadi sangat kompleks. Perkembangannya semakin meningkat oleh adanya faktor usia, tindakan operatif ortopedi, trauma, kanker hingga faktor immobilitas. Kehamilan, terapi hormonal, obesitas dan beberapa kondisi hiperkoagulasi lainnya merupakan faktor risiko terjadinya DVT.
Pasien dengan penyakit kritis juga memiliki faktor risiko, dalam konteks perawatan ICU. Beberapa penelitian menuliskan insidensi pasien mengalami DVT pada perawatan ICU general sekitar 8% hingga 40%. Hal ini paling banyak disebabkan oleh faktor immobilisasi. Immobilisasi yang terjadi juga karena adanya beberapa induksi anastesi sedatif dan induksi efek paralisis. Selain itu juga pada pasien dengan penyakit kritis juga terjadi beberapa aktivasi koagulase yang semakin meningkatkan risiko DVT. Selain beberapa hal diatas, penelitian observatif yang dilakukan oleh Miri Mohammad et al di Iran pada 1387 pasien perawatan ICU menunjukkan bahwa lama perawatan ICU merupakan faktor independen untuk terjadinya DVT (p<=0,01). 4,5
Penelitian metanalisis yang dilakukan oleh Minet et al beberapa data penelitian menghubungkan dijumpai adanya faktor kuat perawatan ICU dan kejadian
DVT. Beberapa kasus observasional menujukkan adanya kasus DVT pada pasien perawatan 48 jam pertama, dalam hal ini konteks pemeriksaan screening pada seluruh pasien ICU. Sekitar 5,4% ditemukan kasus pada 48 jam pertama. 6 Penelitian yang juga dilakukan oleh Miri et al dari 1.387 pasien yang dirawat di ICU sebanyak 500 (36,04) pasien telah diklasifikasikan sebagai kasus DVT pada pasien yang dirawat >
2 hari rawatan di ICU. 29
Seperti yang telah diketahui, bahwa tidak mudah untuk mendiagnosis DVT secara pasti karena sensitifitas dan spesifisitas yang rendah dari gejala klinis dan tanda. DVT biasanya berasal dari vena yang berada di sepanjang betis dimana risiko lebih lanjut sebenarnya sangat kecil. Tanda dan gejala yang biasa adalah terlihat dari adanya obstruksi vena dan respons radang pada daerah yang terkena. Diagnostik dan goldstandard untuk DVT dan PE adalah venografi dan angiografi pulmonal, dan keduanya merupakan tindakan invasif dan memakan banyak biaya. Pemeriksaan doopler sonografi merupakan pemeriksaan cepat dan bersifat non-invasif untuk evaluasi DVT. Pemeriksaan ini mempunyai kemampuan untuk visualisas patologis osbtruksi vena. 5
DVT yang terjadi saat perawatan merupakan salah satu prognosis buruk dan merupakan tanda dari keparahan sebuah penyakit kritis, walaupun hubungan secara kausal dengan efek tidak dapat didefenisikan pada beberapa studi dan penelitian.
Beberapa data penelitian telah memberikan informasi untuk mendukung peningkatan profilaksis, baik secara medikal atau mekanikal, dengan tujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Oleh karena itu, beberapa evidence dibutuhkan untuk melihat efek dari DVT terhadap pasien kritis. 4
Studi beberapa waktu ini menunjukkan prevalensi DVT pada ICU paska bedah sekitar 10 persen dan insidensi perkembangan DVT pasien pada ICU general (berdasarkan screening sistematis) yaitu 8% hingga 40%. Resiko pasien pada kondisi ini akan semakin tinggi untuk mengalami emboli paru. Namun, hanya beberapa penelitian yang secara sistematis mengevaluasi insidensi emboli paru pada pasien dengan DVT yang dirawat di ruangan ICU paska bedah. Studi belakangan, penelitian
yang relatif kecil pada pasien ICU, 50% pada pasien DVT yang berada di ekstremitas bawah dan 20% DVT yang berada di ekstremitas bawah memiliki emboli paru yang asimtomatis saat pemeriksaan. 4
Maria Bodi dan Adriano Peris, Switzeland 2016 melakukan penelitian obervasional untuk mengetahui prevalensi dan insidensi dari DVT pada pasien yang dirawat di ICU. Dalam konteks penelitian, sampel yang diteliti adalah pasien yang memiliki faktor resiko, terutama pemasangan CVC. Angka insidensi dihitung pada 72 jam perawatan. Pertimbangan ini dilakukan karena pada 72 jam secara teoritis pasien dengan faktor resiko DVT akan mengalami ketidakseimbangan stumulus trombosis dan antitrombosis. Angka insidensi 72 jam dijumpai sekitar 11% dan menurun ketika diberikan thromboprofilaksis menjadi 4%. 40
Profilaksis sangat dibutuhkan untuk kasus DVT pada perawatan ICU. Terapi yang paling banyak digunakan adalah antikoagulan. LMWH, dan unfractionated heparin dan antagonis vitamin K telah digunakan sebagai pilihan terapi. Belakangan antikoagulan secara spesifik bekerja pada common pathway telah direkomendasi untuk menjadi profilaksis. Seperti contoh fondaparinux, inhibitor selektif faktor Xa dan thrombin inhibitor selektif (rivoxaban dan apixaban). Namun beberapa jenis lain, masih dalam percobaan. Trombolitik dan filter vena caval sangat jarang diindikasikan kecuali pada kondisi khusus.5
Studi yang dilakukan dengan melibatkan pasien post operatif dan dirawat di ICU paska bedah, menujukkan adanya resolusi DVT dalam waktu 72 jam, dan hanya sebagian kecil yang naik hingga ke vena yang lebih proksimal. DVT merupakan sebuah tantangan dalam perawatan ICU. Hal ini merupakan pemicu angka morbiditas, komplikasi serta mortalitas dalam perawatan. Emboli paru akut merupakan komplikasi terbesar dan menyebabkan angka kematian cukup tinggi.
Perlu sekali untuk mengetahui gambaran pasien yang mengalami DVT pada perawatan ICU untuk mencegah morbiditas, serta meningkatkan pentingnya screening untuk mencegah DVT yang merupakan silent killer. Gambaran pasien akan meningkatkan pengetahuan dokter untuk mengenali baik yang memiliki faktor
risiko tinggi hingga penatalaksanaan yang adekuat untuk mencegah komplikasi dan mortalitas.5,6
1. 2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Hubungan rawatan ICU 72 jam yang menggunakan ventilasi mekanis dengan kejadian DVT.
1.3. Hipotesis
Dijumpai adanya hubungan rawatan ICU 72 jam yang menggunakan ventilasi mekanis dengan kejadian DVT.
1. 4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara rawatan pasien ICU 72 jam yang menggunakan ventilasi mekanis dan kejadian DVT.
1.4.2 Tujuan Khusus
Untuk mendeteksi kejadian DVT lebih dini dengan penggunaan USG.
1. 5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Umum
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan tambahan dalam penelitian lanjutan tentang penegakan diagnosis DVT pada pasien yang dirawat di ICU.
1.5.2. Manfaat Praktis
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai landasan dalam penegakan diagnosis DVT :
a) Sebagai data untuk penelitian lanjutan mengenai menegakkan DVT pada pasien yang dirawat di ICU.
b) Sebagai data untuk perbandingan lama rawatan ICU dengan angka kejadian DVT.
1.5.3 Manfaat Akademisi
Agar dapat mendeteksi kejadian DVT lebih dini dengan penggunaan USG.
1.5.4 Manfaat Pelayanan Masyarakat
Untuk mengurangi angka kejadian DVT di ICU.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Deep Vein Thrombosis (DVT)
2.1.1. Defenisi
Deep vein thrombosis adalah formasi pembekuan darah (thrombus) pada vena dalam. Hal ini paling sering mengenai vena dalam pada kaki (seperti vena pada betis, paha dan vena popliteal) atau vena dalam pada bagian panggul. Terminologi trombosis ialah formasi, dari beberapa komponen darah yang abnormal, berupa bekuan darah yang terjadi tanpa disertai adanya luka atau lesi vaskular. DVT pada dasarnya merupakan bagian dari tromboemboli vena (VTE). Hal ini pada dasarnya merupakan kondisi yang dapat dicegah. DVT merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi di dunia.1,2
Sekitar 2/3 kasus DVT akan berkembang menjadi emboli paru yang akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada pasien. Pencegahan dan diagnosis awal DVT dapat mencegah terjadinya morbiditas DVT.7
2.1.2. Epidemiologi
DVT terjadi secara signifikan dan menjadi tantangan tenaga kesehatan di seluruh dunia. Prevalensi DVT dilaporkan 100 per 100.000 orang per tahun, walaupun secara insidensi akan meningkat seiring pertambahan umur. 4 Angka kejadian deep vein thrombosis (DVT) di Amerika Serikat lebih dari 1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian thrombosis vena dalam, sekitar 60% didapat emboli paru dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari. Studi populasi yang dilakukan di Eropa dilaporkan insidensi kasus yang terjadi adalah 70-140 kasus/ 100.000 orang/ tahun. 2,12
DVT merupakan faktor risiko sekunder terjadinya emboli paru (PE). DVT bagian proksimal vena merupakan predisposisi terjadinya emboli paru. Sekitar 25%
kasus dicatat oleh AHA pasien DVT mengalami emboli paru. Mortalitas pada pasien DVT dengan emboli paru dilaporkan sekitar 2-5%. Komplikasi jangka panjang yang
terjadi adalah post thrombotic syndrome (PTS) yang didefenisikan sebagai tanda inflamasi vena kronis dan atau tanda sekunder DVT. Kondisi ini terjadi sekitar 30- 50% pada pasien selama 2 tahun pada pasien DVT proksimal. Pada 5-10% kasus, PTS yang ditemukan cukup berat. 7
2.1.3. Faktor Resiko
Klot atau darah yang membeku dijelaskan oleh trias Virchow, termasu di dalamnya statis pembuluh darah, cedera endothelial, dan hiperkoagubilitas. DVT memiliki faktor risiko yang spesifik dan telah dipelajari luas di seluruh dunia untuk meningkatkan diagnosis dan lebih penting untuk pencegahan. Lokasi asal yang paling sering adalah ekstremitas, dimana esktremitas bawah lebih cenderung beresiko dibandingkan dengan ekstremitas atas. Tidak menutup kemungkinan DVT juga dapat terjadi di vena mesentrika pelvis, yang tidak dapat dideteksi oleh Doppler Ultrasound.13
Faktor risiko yang cukup variati dan kompleks harus diketahui oleh beberapa tenaga medis untuk mencegah serta mengobati DVT. Beberapa diantaranya:
1. Usia, Jenis Kelamin, dan Ras
Kondisi ini secara potensial dapat mempengaruhi faktor risiko VTE. Diantara ketiga ini, usia merupakan faktor risiko yang secara konsisten telah dihubungkan meningkatkan risiko VTE. Seiring usia yang semakin meningkat , risiko juga akan meningkat. Peningkatan risiko ini terlihat dihubungkan dengan beberapa faktor, termasuk penurunan angka mortalitas, sebuah peningkatan jumlah faktor risiko mayor seperti kanker, usia yang berhubungan dengan darah yang memiliki tendensi untuk terjadinya klot, dan perubahan struktur vena itu sendiri. 14
Perbedaan jenis kelamin, masih belum terlalu jelas terlihat, dari beberapa studi yang melakukan penelitian mengenai hal ini. Konsistensi data yang sedikit, membuat perbedaan ini bukanlah faktor risiko mayor untuk insidensi DVT. Namun demikia, risiko wanita terkena DVT akan lebih tinggi saat usia tua, dimana usia yang ditemukan potensial adalah usia 45 dan 60 tahun pada pria.14
Ras memiliki pengaruh yang bervariasi terhadap insidensi tromboemboli.
Dijumpai adanya penelitian yang menyimpulkan bahwa kejadian DVT paska operasi lebih rendah pada populasi ras Asia, Arab, Hispanic, dan Afrika dibandingkan populasi di Eropa. Perbedaan kemungkinan diakibatkan genetik yang berhubungan dengan VTE. 14
2. Tindakan Operatif
Peningkatan risiko DVT atau emboli paru berhubungan dengan tindakan operatif oleh karena penurunan kemampuan bergerak setelah operasi, dam perubahan beberapa faktor pembekuan yang terjadi setelah tindakan operasi yang cukup besar.
Derajat risiko juga bervariasi oleh adanya faktor usia pasien, panjangnya durasi oeprasi, tipe tindakan operatif dan kehadiran faktor risiko lain akan terjadinya DVT.
Tanpa adanya pengobatan, DVT dapat terjadi pada 25% pasien yang menjalani tindakan operatif general dan dapat meningkat hingga 50% pada pasien yang menjalani operasi sekitar panggul dan lutut. Risiko ini dapat menurun secara besar dengan penggunaan alat kompresi yang sesuai pada kaki dan atau pemberian antikoagulan sebelum dan sesudah tindakan operatif.14
3. Trauma
Seseorang yang mengalami trauma signifikan (seperti kecelakaan mobil, sebagai contoh) adalah risiko besar untuk terjadinya DVT dan PE. Pasien-pasien ini secara general tidak dapat bergerak untuk waktu yang cukup lama oleh karena kecelakaan yang dialami. Dan pada beberapa kasus, kecelakaan yang dialami cukup berat dan memiliki kontraindikasi untuk menerima antikoagulan oleh karena trauma yang dialami.14
4. Penyakit Kronis
Sekitar 60% kasus VTE dihubungkan dengan hospitalisasi dan perawatan di rumah. Beberapa kondisi medis akan meningkatkan risiko tinggi untuk terjadinya VTE di rumah sakit. Penyakit seperti penyakit jantung kongesti, penyakit respiratorik, kanker, sepsis, inflamasi pada saluran cerna, dan penyakit akut neurologis. Kanker membawa beberapa risiko signifikan untuk VTE. Hingga 30%
pasien dengan kanker akan mengalami DVT. Beberapa jenis kanker akan meningkatkan risiko DVT, leukemia dan limfoma memiliki risiko khusus, sama seperti kanker paru dan saluran cerna. Beberapa kasus pada pasien kanker dengan DVT terjadi tanpa adanya alasan inisial yang jelas.14
5. Imobilisasi dan Perjalanan Jauh
Tirah baring atau beberapa imobilisasi lain juga berhubungan dengan terjaduinya VTE. Hal ini terjadi akibat adanya statis vena pada waktu yang lama.
Statis aliran darah pada vena merupakan alasan bahwa orang yang berada pada penerbangan yang cukup lama atau pengendara difikirkan akan meningkatkan risiko VTE. Sebuah penelitian menuliskan risiko DVT akan meningkat saat menempuh perjalanan tanpa pergerakan selama 6 jam. Risiko ini dapat dihilangkan dengan bergerak selama perjalanan dan menggunakan stocking kompresi elastis pada lutut.
Usia lebih tua, obesitas dan adanya riwayat VTE sebelumnya, penggunaan kontrasepsi oral dan adanya penyakit pembekuan darah meningkatkan risiko adanya klot atau bekuan darah oleh karena perjalanan panjang. 13,14,15
6. Gangguan Pembekuan Darah Primer
Dijumpai adanya beberapa kondisi genetik yang mengurangi jumlah dari faktor pembekuan darah. Kondisi ini sering dihubungkan dengan peningkatan risiko DVT atau emboli paru, namun biasanya menyebabkan maslaah oleh karena faktor risiko lain juga ada pada pasien. Kondisi genetik ini adalah seperti defisiensi antitrombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S, mutasi Leiden pada faktor V, sindrom antifosfolipid, mutasi gen protrombin 20210A, hiperhomosisteinemia, gangguan regenerasi plasmin dan peningkatan faktor II, VIII, IX, atau XI. Jumlah pada masing-masing faktor ini merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi risiko DVT dengan risiko yang bevariasi dengan kondiis dan apakah pasien memiliki satu atau lebih mutasi kode gen pada defek. 14
7. Kontrasepsi Oral dan Terapi Hormonal
Pengganti estrogen, baik itu kontrasepsi oral (menjarangkan kehamilan) atau pada pasien dengan terapi hormonal, telah dihubungkan dengan peningkatan risiko VTE. Jumlah estrogen yang lebih tinggi, akan meningkatkan risiko. Walaupun masih belum jelas diketahui, komponen progestin pada beberapa kontrasepsi juga berhubungan dengan risiko VTE. Risiko terjadinya VTE pada wanita dengan kontrasepsi oral lebih besar pada usia wanita diatas 40 tahun, atau pada wanita dengan salah satu penyakit genetik pembekuan darah. Walaupun dosis estrogen yang digunakan untuk penggantian post menopause adalah sekitar 1/6 nya merupakan oral kontrasepsi, dijumpai peningkatan 2-4 kali lipat risiko VTE pada wanita yang menggunakannya. Namun demikian, risiko terapi pengganti harus tetap dipegang dalam perspektif pengobatan, walau hanya terdeteksi sekitar 2 kasus per 10.000 wanita per tahun. 14
8. Kehamilan
Dijumpai peningkatan risiko dan emboli paru pada kehamilan, secara primer oleh karena adanya kombinasi perubahan faktor pembekuan darah dan kompresi pada vena pelviks oleh fetus. Dijumpai juga risiko VTE setelah melahirkan. Saat ibu mengalami DVT selama kehamilan, risiko DVT akan meningkat apabila pada kehamilan sebelumnya ibu juga sudah pernah mengalami DVT. 14
2.1.4. Patogenesis
Trias Virchow yang dijelaskan pada tahun 1865, mengimplikasikan beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya formasi trombosis: adapun faktornya ialah:
statis vena, cedera vaskular dan hiperkoagulabilitas. Statis vena merupakan faktor yang paling konsekuensial dari ketiga faktor, namun statis vena sindiri tidak dapat ditetapkan menjadi faktor tersendiri dari terjadinya DVT, atau formasi thrombus.
Namun demikian, adanya kondisi statis vena dan cedera vaskular atau kondisi hiperkoagulasi akan secara besar meningkatkan risiko formasi bekuan darah. Kondisi klinis yang sangat dekat berhubungan dengan DVT adalah secara fundamental berkaitan dengan trias Virchow; hal ini termasuk didalamnya seperti tindakan operatif
atau trauma, keganasan, imobilitas yang berkepanjangan, kehamilan, gagal jantung kongestif, vena varikosa, obesitas, usia lanjut dan riwayat DVT sebelumnya. 2
Trombosis vena cenderung terjadi pada area dengan penurunan atau secara mekanis berada pada lokasi yang aliran darah sering terganggu seperti pada celah yang berada di dekat katup pada vena bagian dalam pada kaki. Ketika katup bekerja untuk mengalirkan darah ke sirkulasi vena, aliran darah ini berpotensi mengalami stasis dan hipoksia, Beberapa studi post mortem telah menunjukkan kecenderungan thrombus vena membentuk sumbatan ke vulva. Karena kondisi ini, maka aliran darah akan menurun, sehingga oksigen yang dikirim juga akan menurun sehingga akan meningkatkan hematokrit. Kondisi lingkungan mikro yang hiperkoagulabilitas ini akan menurunkan regulasi antitrombosis protein yang secara khusus diekspresikan pada katup vena seperti trombomodulin dan reseptor protein C endotel. Protein P- selektin, molekul adhesi yang menarik sel imunologis yang terdiri dari faktor jaringan endotel. P-selektin adalah molekul yang menjadi pencetus timbulnya thrombus. 2,17
Trombus vena secara esensial terdiri dari dua komponen, komponen dalam terdiri dari banyak platelet yang disebut dengan garis Zahn dikelilingi di garis luar berupa sel darah merah dan klot fibrin yang tebal. Fibrin dan kompleks ekstrseluler DNA dengan protein histon membentuk bagian luar scaffold yang penting untuk menentukan apakah trombus merupakan salah satu aktivitas dari tissue plasminogen activator (TPA) dan trombolisis. Oleh karena rasio prokoagulan dan antikoagulan meningkat, maka risiko formasi trombus juga akan meningkat. Proporsi protein ditentukan oleh rasio permukaan sel endotel dibandingkan dengan volume darah.
Penurunan luas permukaan sel endotel dengan volume darah (contoh pada pembuluh darah yang besar) cenderung bersifat prokoagulan. Faktor VIII, faktor Willebrand, faktor VII dan protrombin secara khusus berpengaruh pada skala koagulasi. 2
Selain statis dan defisiensi beberapa faktor, kondisi lain seperti cedera vaskular juga menjadi salah satu penyebab dari DT. Cedera vaskular yang cukup luas terjadi seperti pada contoh operasi ortopedi mayor. Studi yang meneliti mengenai hal ini menunjukkan bahwa kondisi ini terjadi oleh karena adanya overekespresi
trombodulin TM dan reseptor protein C endotel (EPCR), dan penurunan regulasi faktor von Willbrand pada sel endotel di vena yang dalam, menyebabkan overreaction antikoagulandan inbisi aktivitas prokoagulan pada endotel vena. DVT yang disebabkan oleh fraktur atau terkait dengan tindakan operatif ekstremitas bawah, aliran darah yang lambat pada vena dapat menjadi kontribusi. Pada tindakan operatif artoplasti panggul, operasi terbuka tulang paha dan asetabulum, akan menyebabkan vena femoral berbelit dan darah akan tersumbat, oleh karena cedera endotel. Lebih jauh lagi, osbtruksi dari aliran darah pada vena akan mengundang agregasi faktor koagulasi. Selama artoplasti lutut, subluksasio anterior pada tibia dan vibrasi dari alat pemotong akan menginduksi cedera vaskular. 3
Pasien dengan penyakit kritis berada pada risiko tinggi untuk mengalami VTE atau DVT. Kondisi ini terjadi oleh karena gabungan beberapa faktor risiko yang terdapat pada pasien penyakit kritis. Hal ini juga dialami oleh karena beberapa faktor yang didapat dari perawatan ICU sendiri seperti sedasi, immobilisasi, vasopresor atau pemasangan CVC. Statis vena dan cedera vaskular bersamaan menimbulkan kondisi DVT pada pasien rawatan ICU.10
2.1.5. Diagnosis
Anamnesis pasien DVT biasanya terlihat dari nyeri yang bersifat lokal, keluhan bengkak pada kaki, edema. Namun, tidak menutup kemungkinan bahwa pada beberapa populasi dapat simomatik atau asimtomatik, bilateral atau unilateral, berat atau ringan. Edema yang mengenai tungkai merupakan gejala spesifik yang paling sering dikeluhkan pada DVT. Trombus ini akan menyebabkan obstruksi vena.
Jika trombus berada di daerah vena pelvis, bifurkasio iliaka atau vena kava biasanya berhubungan dengan edema tungkai bilateral. Oklusi inkomplit sering sekali menyebabkan edema bilateral ektremitas ringan, dan sedikit sulit dibedakan dengan edema yang diakibatkan oleh penyakit sistemik seperti overload cairan, gagal jantung kongestif dan defesiensi hepatonefron. Nyeri disepanjang vena dalam pada sisi medial juga merupakan gejala khas DVT. 3
Tidak dijumpai gejala yang spesifik atau gejala yang sangata akurat untuk mendeteksi DVT. Gejala sugestif yang dikenal hingga saat ini adalah Homans sign.
Tanda ini didapatkan dengan adanya nyeri saat dilakukan dorsofleksi pada kaki, yang merupakan tanda identifikasi DVT, namun demikian pada studi populasi, gejala ini hanya didapatkan pada 50% semua pasien DVT. Perubahan warna pada tungkai bawah diobservasi, dengan perubahan warna kulit menjadi merah-keunguan merupakan perubahan warna yang paling sering, oleh karena adanya obstruksi vena.
Pada kasus yang jarang, dijumpai adanya ileofemoral obstruksi vena dan kaki akan menjadi sianosis, yang disebut phlegmasia curulea dolens (inflamasi yang berwarna biru dengan nyeri yang cukup hebat). Di samping itu, edema juga menyebabkan oklusi dari aliran vena dan menyebabkan kaki terlihat pucat. Nyeri, edema dan perubahan warna disebut phlegmasia alba dolens (inflamasi berwarna putih dengan nyeri yang cukup hebat).3
Pada kriteria paling awal, pasien dikategorikan menjadi tiga kategori yaitu risiko tinggi, menengah dan risiko rendah berdasarkan kehadiran 9 kriteria klinis.
Prevalensi DVT diestimasikan 5% dan 53% masing-masing pada pasien dengan risiko tinggi dan risiko rendah.
Berdasarkan guideline UW Health Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment – Adult – Inpatient/Ambulatory Emergency Departement Clinical Practice Guideline perhitungan sistem skoring Wells merupakan sebuah alat yang digunakan untuk menentukan langkah diagnostik selanjutnya. Hasil interpretasi yang ditunjukkan akan menentukan langkah diagnostik selanjutnya. Pada pasien dengan hasil Wells scoring yang menunjukkan hasil moderate direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan deep ultrasound. 21
Gambar 2.1. Vena femoral normal dan DVT akut pada 1 minggu follow up A dan B, gambar ultrasound pada vena femoral yang normal tanpa (A) dan (B) kompresi. Ateri anterior terhadap vena. Setelah kompresi, vena secara total mengalami kolaps, mengindetifikasikan adanya kompresibilitas yang normal. Pasien juga di melakukan pemeriksaan DVT akut pada vena di betis yang tidak terobati (tidak dapat terlihat).
Akut DVT (*pada gambar C) adalah heterogen). Setelah kompresi (gambar D), vena tidak kolaps namun memiliki bentuk oval yang mengidikasikan DVT akut berdasarkan non kompresif tetapi vena yang mengalami deformitas.
Deep Venous Ultrasound merupakan salah satu diagnostik gold standard yang masih digunakan hingga saat ini untuk mendiagnosis DVT. Complete duplex ultrasound CDUS merupakan teknik yang sangat direkomendasikan untuk DVT pada fase akut. CDUS memiliki teknik dengan kompresi dari vena dalam dari ligament inguinalis hingga pergelangan kaki (termasuk vena posterior tibialis dan vena peroneus pada betis) vena femoralis kanan dan kiri dengan spectral Doppler untuk mengidentifikasi simetrisasi, popliteal spectral Doppler dan collour Doppler . Kompresi dilakukan setiap 2 cm. Area yang memiliki gejala harus dievaluasi untuk menetukan jika dijumpai adanya trombosis vena superfisial atau patologi lain, pada kondisi khusus jika pemeriksaan vena dalam normal. 20
Tabel 1: Follow up yang direkomendasikan jika hasil ultrasound negatif20
Beberapa teknik lain, seperti teknik klasik atau yang biasa digunakan juga memiliki cara yang tidak jauh berbeda. Colour mode dan Doppler mode dibutuhkan untuk membedakan aliran arteri dan vena. Pemeriksaan dengan cara menelusuri vena secara distal, melakukan kompresi setiap 1 sentimeter. Vena saphena magna akan muncul pertama sekali, diikuti dengan vena femoralis dan vena dalam femoris.
Superfisial vena femoris akan dilakukan kompresi setiap senti dan kemudian turun hingga bagian kaki. Jika vena gagal untuk kolaps setelah dilakukan kompresi maka kondisi sangat kuat untuk mengarahkan diagnosis trombosis.25
Menurut guideline AHA mengenai DVT ada beberapa hal yang harus diketahui setelah melakukan pemeriksaan ultrasound. Hasil yang negatif atau intermediate akan memiliki beberapa optional untuk dilakukan pemeriksaan kembali.
Tabel 2: Follow up jika hasil pemeriksaan intermediate20
Pemeriksaan USG ini juga sangat direkomendasikan untuk kasus fraktur femur. Identifikasi awal DVT pada pasien trauma akan memberikan inisiatif untuk inisiasi pengobatan, dengan tujuan untuk menurunkan frekuensi komplikasi.26 Identifikasi dari DVT memiliki signifikansi klinis yang cukup besar. Beberapa identifikasi lokasi yang diketahui dimana lokasi trombosis adalah secara proksimal diatas lutut, distal (dibawah lutut), atau di dalam atau di luar dari sistem vena dalam, biasanya digunakan untuk stratifikasi risiko pasien untuk pengobatan yang tepat dan follow up yang tepat. Signifikansi klinis dari pemeriksaan USG mencapai 90% hingga 95% pada total DVT. 25
Clinical guideline American Society of Hematology 2018 untuk diagnositik dan terapi pada DVT menjelaskan banyak pertimbangan untuk tindakan diagnostik pada DVT. Pada kelompok populasi dengan prevalensi tinggi direkomendasikan langsung untuk dilakukan pemeriksaan USG. Namun pada populasi yang cukup rendah dengan DVT pemeriksaan dilakukan USG terlebih dahulu. Untuk populasi
yang intermediate (25%) direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan D-dimer lalu ultrasonografi. Pada populasi yang tinggi (>50%) direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan ultrasound serial. 22
Pada tahap ini diindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan D-dimer terlebih dahulu, jika hasil menujukkan hasil positif maka direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. 21
D-dimer adalah pemeriksaan laboratorium yang tidak kalah pentingnya untuk pemeriksaan DVT. D- dimer adalah pemeriksaan yang sensitif untuk ekslusi dari VTE, baik itu DVT maupun PE. Namun spesifisitias pada pemeriksaan ini masih sangat rendah. Sering sekali hasil yang ada tidak sesuai dengan konfirmasi VTE berdasarkan imaging, dan false positive D-dimer juga sering ditemukan pada beberapa kasus. Pada beberapa penelitian untuk meningkatkan spesifisitas dari pemeriksaan ini penggunaan dari pemeriksaan D-dimer yang dihubungkan dengan usia telah banyak di pelajari oleh beberapa studi, dengan meningkatkan cut off pada peningkatan usia diatas 50 tahun. Namun, metode ini masih perlu untuk dianalisis kembali dengan peneltiian yang lebih luas. 27
Perlu diketahui, diagnosis pasien dengan DVT di rumah sakit sangat dipenagruhi oleh fakta bahwa level antigen D-dimer secara sering meningkat pada beberapa pasien yang dirawat di rumah sakit, yang akan membatasi peran D-dimer untuk ekslusi pasien VTE. Pada salah satu studi representatif, hanya 22% pasien yang dirawat di rumah sakit tanpa DVT memiliki plasma D-dimer yang rendah pula dibawah cut off normal yang biasa digunakan untuk ekslusi VTE. D-dimer yang lebih tinggi dari nilai normal pada pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin akan merefleksikan beberapa proses penyakit yang menginisiasi formasi fibrin namun tidak secara khusus menunjukkan trombosis. Aktivasi koagulasi darah juga dapat dipicu oleh adanya respons inflamasi, yang terlihat pada peningkatan antigen plasma D-dimer. 28 D-dimer juga akan meningkat pada pasien malignansi seperti kanker payudara dengan lymphedema.30 Lebih lanjut, pada orang tua, proses penuaan, inflamasi dan aktivasi koagulasi juga dapat meningkat dan akan sering terlihat tinggi
pada pasien usia tua. Hal ini juga akan mengganggu referensi rentang pada populasi yang lebih tua dan meniadakan signifikansi klinis dari standar D-dimer. Namun demikian, D-dimer dapat menjadi salah satu alat screening.28
Gambar 2.2. Alogaritma Diagnostik DVT 21
Penelitian yang dilakukan oleh Francis Samuel et al, di Caifornia memberikan sebuah penjelasan bahwa peningkatan kuantitatif d-dimer yang cukup tinggi akan meningkatkan likelihood ratio terhadap VTE yang cukup signifikan. Penelitian ini dilakukan pada 1752 pasien DVT suspect VTE dengan 191 orang positif DVT. Nilai D-dimer cukup tinggi pada kedua grup, dengan hasil D-dimer > 3,999 ng/ml. 50%
pasien yang mengikuti penelitian akan memberikan hasil VTE positif.29 D-dimer juga merupakan salah satu alat untuk follow up terapi antikoagulan. Penurunan nilai d- dimer dan secara persisten memiiliki hasil d-dimer yang negatif nilai rekurensi akanc cenderung lebih rendah. 31
2.1.6. Tatalaksana
Deep vein trombosis terdiri dari tiga fase. Terapi inisial adalah sekitar 5-21 hari setelah diagnosis; selama periode ini, pasien menerima terapi parenteral dan ditransisi ke antagonis vitamin K (VKA) atau penggunaan dosis tinggi oral antikoagulan (DOACS). Terapi jangka panjang (diikuti 3-6 bulan); pasien diterapi dengan VKA dan DOACS. Terapi inisial dan jangka panjang dibutuhkan pada semua pasien DVT. Terapi lanjutan diberikan diatas 3 sampai 6 bulan berdasarkan manfaat/risiko untuk kelanjutan antikoagulan.7
Gambar 2.3. Fase pengobatan DVT. CI Creat: Creatinin clearance; LMWH:Low Molecular Weight Heparin; PP Inhibitors: Proton Pump Inhibitors; VKA : Vitamin
K antagonis
Pada pasien dengan gagal ginjal yang berat (creatinin clearance <30 ml/
menit), fungsi ginjal yang tidak stabil, atau resiko tinggi terhadap perdarahan, pemberian unfractionated intravena lebih disukai (waktu paruh rendek dan reversibel untuk pemberian protamin sulfat). Obat ini juga berhubungan dengan heparin induced trombositopenia. Untuk alasan-alasan ini LMWH parenteral merupakan pengobatan yang direkomendasikan. LMWH masih sama efektif dengan UFH dan memiliki kemungkinan tinggi lebih aman. Fondaparinux juga dapat digunakan
sebagai agen parenteral. Namun kedua agen ini tidak memiliki antidotum yang spesifik. 7
Belakangan, direct oral anticoagulant telah direkomendasikan menjadi terapi tatalaksana gawat darurat. Dabigatran dan edoxaban diteliti dengan mengikuti terapi inisial atau terapi awal selama 7 hingga 9 hari pengobatan dengan agen parenteral.
DOACS memiliki masa eliminasi waktu paruh lebih panjang dibadingkan dengan UFH dan LMWH dan akan berakumulasi pada pasien dengan fungsi renal yang suboptimal creatinin clearance <30 ml/menit atau dengan fungsi hepar berdasarkan klasifikasi Child Pugh kelas B dan C. Pasien dengan fungsi renal dan atau fungsi hepar yang rendah, trombositopenia, diekslusikan dari studi test pengobatan fase III.
DOACS setidaknya memiliki efektivitas yang sama dan lebih aman dibadingkan dengan agen parenteral/ terapi dengan vitamin K agonis. Studi meta analisis pada 27.023 pasien menunjukkan rekurensi VTE memiliki tingkat yang sama saat menerima DOACS atau terapi konvensional (2,0% vs 2,2%, RR0,9). Perdarahan yang besar (RR 0,36), perdarahan intrakranial (RR 0,37) secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diterapi dengan DOACS. Terapi antidotum dari DOACS sendiri telah ditemukan. Idacizumab (Antagonis dabigatran) secara umum digunakan untuk penggunaan klinis. 7
Trombolisis atau tromboektomi dilakukan dengan menggunakan catheter- directed thrombolysis (CTD). Prosedur ini lebih efisien dibandingkan dengan sistemik lisis, oleh karena perdarahan yang lebih sedikit, oleh karena agen trombolitik secara lansung diadminstrasikan langsung mengenai klot. Ada 3 studi clinical major randomized trial yang membandingkan perbedaan CDT dibandingkan dengan antikoagulan dan kompresi, dengan kelompok kontrol (antikoagulan dan hanya dengan metode kompresi) dan pada studi ini terbukti bahwa metode ini cukup memberikan efek lebih baik. Percobaan CAVENT melibatkan 209 pasien pada kali pertama DVT akut (pada iliaka, vena femoralis dan atau proksimal vena femoris).
Terapi adjuvant dihubungkan dengan 26% pasien megalami reduksi sindrom post
trombosis setelah 2 tahun (41,1% dibandingkan dengan 55,6%, P=0,04)dibandingkan dengan hanya antikoagulan.7
Pengambilan trombus mekanis saja tidak terlalu memiliki hasil yang baik dan membuthkan adjuvant thrombolytic therapy. Hingga 83% pasien yang dilakukan prosedur catheter based therapy, membutuhkan angioplasty adjuvant, dan pemasangan stent . Pemasangan stent tidak direkomendasikan karena data yang membuktikan efektivitas masih sangat sedikit. 7
Filter vena cava dapat digunakan ketika antikoagulan secara mutlak kontaindikasi pada pasien yang baru didiagnosis dengan proksimal DVT. Komplikasi yang besar filter adalah trombosis. Oleh karena itu, antikoagulan harus diberikan secepat mungkin kontraindikasi hilang dan filter dapat dikeluarkan kembali.
Penempatan filter untuk tujuan pemberian antikoagulan tidak akan meningkatkan survival rate, kecuali pada pasien secara hemodinamik tidak stabil seperti PE atau setelah terapi trombolitik. 7
Untuk menurunkan efek samping dari agen farmakologi dan meningkatkan efektivitas dari profilaksis dan pengobatan DVT dan PE, terapi non invasif telah dikenalkan pada beberapa pusat kesehatan. Tujuan dari metode ini adalah untuk memperluas aliran darah vena pada tungkai bawah melalui alat mekanis eksternal.
Alat ini dinamakan Externall Pneumatic Compression (EPC) atau Intermittenr Pneumatic Compression (IPC). Studi meta analisis pada literature yang memeriksa efektivitas klinis pada alat IPC secara jelas membuktikan bahwa alat ini efektif untuk menurunkan insidensi dari DVT. 33
2.1.7. Pencegahan
Tromboemboli vena, DVT dan PE adalah kondisi signifikan mengganggu kesehatan dan menimbulkan komplikasi kesehatan. Efek samping yang serius dapat terjadi, termasuk peningkatan risiko dari trombosis rekuren, morbiditas dari post trombosis sindrom atau kematian. Risiko dari perkembangan VTE bergantung pada
latar belakang faktor risiko pasien dan juga dipengaruhi oleh kondisi atau prosedur saat pasien masuk rumah sakit. 8
Guideline profilaxis DVT pada Liverpool Hospital menunjukkan beberapa indikasi untuk diberikan profilaksis antikoagulan pada pasien ICU. Semua pasien yang dirawat di ruangan ICU akan menerima profilaksis untuk mencegah tromboemboli jika tidak ada kontraindikasi secara spesifik. Pemeriksaan faktor risiko DVT. Pada konteks ini pasien yang disedasi dan diberikan ventilasi dengan mobilitas yang menurun. Pemeriksaan usia, kehamilan adanya tanda keganasan, riwayat tromboemboli sebelumnya, vena varikosa, obesitas, pasien dengan terapi estrogen, trombofilia, fosfolipid antibodi sindrom. Pasien yang menjalani prosedur operatif besar, abdominal, pelvis, thoraks, ortopedi dan prosedur operatif yang memanjang.
Kondisi medis seperti infeksi saluran pernafasan akut/kronis, gagal jantung, AMI, stroke, kemoterapi dan dengan penyakit inflamasi saluran cerna. 8
Profilaksis yang digunakan berdasarkan pemeriksaan faktor risiko. Hal ini termasuk mekanis, farmakologi (atau kombinasin atau keduanya). Lakukan pemeriksaan kembali secara regulaer dan dapat dipertimbangkan kembali jika terjadi perubahan kondisi. Semua pasien diberikan 5000 unit heparin subkutan selama 12 jam jika tidka ada kontraindikasi pasien pada risiko perdarahan. Post operatif, dosis harus diberikan secepat saat tim operatif mengatakan kondisi pasien aman, secara ideal 12 jam post operatif. Namun pada tindakan neurosurgikal, tindakan ini harus didiskusikan terlebih dahulu.8
Pasien risiko tinggi (sangat risiko tinggi termasuk: obesitas (BMI> 30) malignansi, riwayat DVT dan PE, atau adanya riwayat protrombotik) dosis dinaikkan pada kondisi demikian, dan pemberian heparin sebanyak 5000 unit subkutan 8 jam.
APTT dan INR harus selalu diperiksa, dan setiap hari. Jika APTT meningkat lebih dari 50% pada pemeriksaan APTT, dosis heparin harus dikurangi hingga 5000 U setiap jam. Enoxaparin juga dapat diberikan dengan dosis 40 mg sub kutan per 12 jam. 8
Semua pasien yang dirawat di ICU direkomendasikan untuk memakai stocking kompresi atau kompresor pneumatic calf jika tidak ada kontraindikasi untuk pemakaian ini. Kontraindikasi dari pemakaian alat ini adalah obesitas, inflamasi berat, penyakit kulit, edema atau deformitas pada ekstremitas bawah. Pasien dengan penyakit arteri perifer dan insufisiensi vaskular perifer, nefropati diabetik, pasien dengan DVT namun menjalani prosedur operatif luka atau adanya pemasangan alat pada ekstremitas bawah. Namun pemakaian ini sangat dianjurkan apabila kondisi pasien kontraindikasi terhadap heparin/enoxaparin, dan beberapa faktor risiko untuk tromboemboli harus diberikan stoking kompresi dan kompresi pada betis. Pasien yang kontraindikasi terhadap semua profilaksis namun mengalami DVT harus disarankan untuk prosedur filter IVC. 8
2. 1. 8 Kerangka Konsep
Keterangan :
= Variabel Bebas
= Variabel Tergantung
Hari Rawatan ICU 72 jam Angka Kejadian DVT
Variabel Independen Variabel dependen
Variabel Independen
Variabel dependen
2. 1. 9 Kerangka Teori
Pasien – pasien rawatan ICU yang menggunakan ventilasi mekanik
Varises Vena Dilatasi Vena Insufisiensi katup vena
Backflow ke jantung menurun Merusak barrier sel
endotel (kerusakan endotel pembuluh
darah)
Produksi sitokin sebagai respon inflamasi
Tanda radang : color, rubor, tumor, dollor Merusak barrier sel
endotel (kerusakan endotel pembuluh
darah)
Deep Vein Trombosis
Terjadi kongesti vena dan tekanan meningkat
Hiperkoagulasi
USG Sebagai alat
diagnostik
2.2. Hubungan Rawatan ICU dengan Kejadian DVT
Venous thromboembolism (VTE), termasuk emboli paru dan DVT adalah komplikasi yang sering dan cukup berat yang terjadi pada pasien dengan penyakit kritis. Walaupun sudah banyak didokumentasikan pada populasi general, prevalensi emboli paru masih sedikit diketahui di ICU, dan masih sulit dilakukan diagnosis dan pengobatan. Pasien dengan penyakit kritis memiliki resiko tinggi untuk mengalami VTE oleh karena kombinasi dari faktor risiko general dan faktor risiko spesifik dari ICU sendiri seperti sedasi, immobilisasi, vasopressor atau CVC. 10
Clemence Minet et al, melakukan penelitian observasional pada pasien dengan penyakit kritis. Ultrasonografi kompleks dilakukan pada 48 jam pada pasien yang memiliki faktor risiko DVT. Sekitar tiga puluh lima orang (19,9%) dari 176 dijumpai adanya DVT.10 Penelitian obeservasional juga telah banyak dilakukan untuk melihat bagaimana gambaran angka kejadian DVT pada pasien perawatan ICU.
Mohammad Mir, et al melakukan penelitian observasional pada pasien rawatan ICU di rumah sakit Universitas Shadid Bheseti Iran. Populasi yang dilibatkan adalah semua pasien diatas 18 tahun yang dirawat di ICU. Jumlah sampel yang terlibat adalah sebanyak 1387 pasien, dan ditemukan 500 (36,04%) pasien telah diklasifikasikan sebagai kasus potensial DVT. DVT terjadi pada 3,5% pasien dengan usia rata-rata 60 tahun (62,5%) adalah pria dan mortalitas (27,1%). Faktor risiko yang independent terhadap DVT adalah usia (p=0,02) dan lama rawatan ICU (p=0,01).5
Behera S, pada penelitian observasional pasien di neurointensive care unit insidensi DVT pada pasien post prosedur neruosurgikal adalah 25 %. Sekitar 10 hingga 30 persen pasien ICU baik ICU geneal dan ICU post surgikal mengalami DVT selama minggu pertama admisi ICU. Pada populasi neurosurgikal, risiko tertinggi untuk DVT adalah pada pasien dengan tumor otak (28-43%), diikuti dengan pasien yang menjalani kraniotomi (25%), dan mereka dengan cedera kepala (20%).
Pasien dengan metastasis serebral dan glioma memiliki insidensi tertinggi untuk
DVT. Pemberian antikoagulan dan kompresi mekanikal mengurangi angka insidensi pada penyakit ini. 35,36
Sigly et al melakukan penelitian di pada pasien yang dirawat di Intensive Care Units Oslo University pada 70 pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi. Dijumpai sekitar 27% pasien mengalami VTE dan faktor risiko terbanyak adalah malignansi dan post operatif. 37 Prevalensi VTE juga dijumpai pada pasien trauma berat sekitar 30,7% pada penelitian yang dilakukan oleh Hamada SR, et al.39 Clinical Gov Trial juga melakukan sebuah observasi ditemukan sekitar 5-15% pasien dengan DVT yang tidak terdiagnosis dan juga asimtomatis. 40
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3. 1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik cohort prospective untuk melihat hubungan rawatan ICU 72 jam menggunakan ventilasi mekanis dengan kejadian DVT.
3. 2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan setelah melewati ethical clearance dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP HAM pada bulan Agustus – September 2019
3. 3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Target
Semua pasien yang menggunakan ventilator mekanis setelah rawatan 72 jam di ICU RSUP HAM.
3.3.2 Populasi Terjangkau
Semua pasien yang menggunakan ventilator mekanis setelah rawatan 72 jam di ICU RSUP HAM dari mulai ethical clearance terbit sampai jumlah sampel terpenuhi pada bulan September.
3.4. Defenisi Operasional
No Variable Definisi Cara dan alat ukur Hasil ukur Skala ukur
1 DVT (Deep Vein
Thrombosis)
Deep vein thrombosis adalah formasi pembekuan darah(thrombus)
pada vena
dalam
USG dan
pemeriksaan D- dimer
Nominal
2 ICU Ruang
perawatan di rumah sakit yang bersifat
ketat dan
intensive
3 USG Ulrasonography (USG) adalah prosedur
pencitraan menggunakan teknologi gelombang suara
berfrekuensi tinggi untuk memproduksi gambar tubuh bagian dalam, seperti organ tubuh atau jaringan lunak.
Teknologi gelombang suara
3. 5. Besar Sampel
Perhitungan besar sampel akan dilakukan dengan menggunakan sistem perhitungan proporsi. Adapun rumusnya ialah :
n = (1,96). (1,96). 0,5 (1-0,5)
0,025 n =38,416 39
n = jumlah sampel minimal yang diperlukan
p = proporsi pasien yang mengalami DVT pada onset 72 jam perawatan ICU dianggap proporsi 50%
q = 1-p (1-0,5=0,5)
d = limit dari error atau presisi absolut Jika ditetapkan d= 0,025
3. 6. Cara Pengambilan Sampel Penelitian
Cara pengambilan sampel penelitian menggunakan metoda consecutive sampling.
3. 7. Identifikasi Variabel
Variabel bebas : Deep Vein Thrombosis (DVT)
Variabel terikat : Pasien yang menggunakan ventilasi mekanik setelah rawatan 72 jam di ICU
3. 8. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.8.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien berusia 18 – 65 tahun.
2. Pasien yang menggunakan ventilasi mekanik setelah rawatan 72 jam di ICU.
3.8.2 Kriteria Eksklusi
1. Keluarga pasien tidak bersedia menjadi sampel.
2. Pasien yang mempunyai riwayat DVT.
3. Pasien yang mempunyai riwayat penggunaan obat anti koagulan 4. Pasien yang menjalani tindakan operasi pada tungkai bawah
3.8.3 Kriteria Drop-Out
1. Pasien yang dinyatakan meninggal dunia
2. Pasien observasi menyatakan mundur dari penelitian/penarikan informed consent
3. Pasien pindah ke rumah sakit luar
3. 9. Cara Penelitian
3.9.1 Penjelasan Kepada Keluarga Pasien
Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai tujuan, cara dan manfaat pemeriksaan ini dan selanjutnya pada keluarga pasien yang akan menjadi sampel terlebih dahulu menandatangani informed consent.
3.9.2 Pencatatan Data Dasar
Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti di ruang ICU RSUP H.
Adam Malik Medan seperti nama, jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, alamat, nomor telepon dan pekerjaan.
3.9.3 Alat dan Bahan Penelitian a. Lembar observasi pasien b. USG GE
c. Alat tulis d. Jelly
3.9.4 Cara Pemeriksaan
1. Setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Sampel diambil dengan metode cohort prospective sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi.
3. Sampel yang masuk ke Unit Perawatan Intensif pada hari pertama dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG
4. Hasil temuan hari pertama dicatat dan pasien di observasi selama 72 jam
5. Setelah 72 jam sampel kembali dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG
6. Kemudian hasil dicatat dan dilakukan analisis data.
3.10. Alur Penelitian
Populasi
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Pemeriksaan USG pada hari pertama masuk ICU
Dokumentasi
Pemeriksaan USG pada 72 jam perawatan di ICU
Dokumentasi dan analisis data
Jika ditemukan dvt < 48 jam
pertama
Rescue treatment - antikoagulan Pemeriksaan USG pada
hari kedua di ICU Dokumentasi
BAB 4
HASIL PENELITIAN 4.1. Karakteristik Subjek Peneltian
Penelitian ini telah dilaksanakan pada bulan Agustus – September 2019 di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan dengan metode total sampling untuk mendapatkan gambaran kejadian DVT pada pasien yang dirawat dengan menggunakan ventilasi mekanik di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini diikuti oleh 39 sampel pasien yang dirawat di ICU RSUP Haji Adam Malik Medan. Distribusi karakteristik sampel penelitian dijelaskan pada beberapa hal yaitu jenis kelamin, kelompok usia, gambaran dvt pada hari rawatan 1, 2 dan 3 di ICU. Selanjutnya hasil analisis kedua variabel yaitu gambaran DVT dengan lama rawatan di ICU.
4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin
Distribusi karakteristik sampel yang pertama dilihat pada penelitian ini adalah berdasarkan jenis kelamin. Dari 39 sampel ditemukan proporsi sampel yang berjenis kelamin laki-laki adalah sebanyak 22 orang (56,4%) dan berjenis kelamin perempuan adalah 17 orang (43,6%). Dari distribusi ini dapat diambil kesimpulan bahwa jenis kelamin paling banyak pada pasien ICU pada penelitian kali ini ialah berjenis kelamin laki- laki. Secara rinci dapat dilihat pada tabel 4.1.
Tabel 4.1. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin N %
Laki – Laki 22 56,4
Perempuan 17 43,6
Total 39 100
4.1.2. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Kelompok Usia
Selanjutnya, sampel didistribusikan berdasarkan kelompok usia. Kelompok usia yang ada terdiri dari usia 18-32 tahun, 33-47 tahun, 48-62 tahun, dan kelompok usia > 62 tahun. Untuk usia 18-32 tahun ditemukan jumlah sampel sebanyak 8 orang (20,5%), untuk usia 33-47 tahun sebanyak 9 orang (23,1%), usia 48-62 tahun sebanyak 15 orang (38,5%) dan usia >62 tahun adalah sebanyak 7 orang (17,9%).
Dari deskripsi ini dapat ditarik kesimpulan bahwa kelompok usia paling banyak ditemukan adalah usia 48-62 tahun sebanyak 15 orang (38,5%) dan kelompok usia paling kecil adalah >62 tahun sebanyak 7 orang (7,9%). Secara rinci, dapat dilihat pada tabel 4.2.
Tabel 4.2. Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Usia
Kelompok Usia N %
18-32 8 20,5
33-47 9 23,1
48-62 15 38,5
>62 7 17,9
Total 39 100
4.1.3. Karakteristik Berdasarkan Gambaran Kejadian DVT Pada Rawatan Hari Pertama
Pada penelitian ini gambaran DVT akan diamati pada rawatan ICU selama 3 hari. Gambaran DVT pada hari pertama dapat dilihat secara rinci pada tabel 4.3.
dibawah ini.
