BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Deep Vein Trombosis (DVT)
2.1.2 Epidemiologi
DVT terjadi secara signifikan dan menjadi tantangan tenaga kesehatan di seluruh dunia. Prevalensi DVT dilaporkan 100 per 100.000 orang per tahun, walaupun secara insidensi akan meningkat seiring pertambahan umur. 4 Angka kejadian deep vein thrombosis (DVT) di Amerika Serikat lebih dari 1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian thrombosis vena dalam, sekitar 60% didapat emboli paru dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari. Studi populasi yang dilakukan di Eropa dilaporkan insidensi kasus yang terjadi adalah 70-140 kasus/ 100.000 orang/ tahun. 2,12
DVT merupakan faktor risiko sekunder terjadinya emboli paru (PE). DVT bagian proksimal vena merupakan predisposisi terjadinya emboli paru. Sekitar 25%
kasus dicatat oleh AHA pasien DVT mengalami emboli paru. Mortalitas pada pasien DVT dengan emboli paru dilaporkan sekitar 2-5%. Komplikasi jangka panjang yang
terjadi adalah post thrombotic syndrome (PTS) yang didefenisikan sebagai tanda inflamasi vena kronis dan atau tanda sekunder DVT. Kondisi ini terjadi sekitar 30-50% pada pasien selama 2 tahun pada pasien DVT proksimal. Pada 5-10% kasus, PTS yang ditemukan cukup berat. 7
2.1.3. Faktor Resiko
Klot atau darah yang membeku dijelaskan oleh trias Virchow, termasu di dalamnya statis pembuluh darah, cedera endothelial, dan hiperkoagubilitas. DVT memiliki faktor risiko yang spesifik dan telah dipelajari luas di seluruh dunia untuk meningkatkan diagnosis dan lebih penting untuk pencegahan. Lokasi asal yang paling sering adalah ekstremitas, dimana esktremitas bawah lebih cenderung beresiko dibandingkan dengan ekstremitas atas. Tidak menutup kemungkinan DVT juga dapat terjadi di vena mesentrika pelvis, yang tidak dapat dideteksi oleh Doppler Ultrasound.13
Faktor risiko yang cukup variati dan kompleks harus diketahui oleh beberapa tenaga medis untuk mencegah serta mengobati DVT. Beberapa diantaranya:
1. Usia, Jenis Kelamin, dan Ras
Kondisi ini secara potensial dapat mempengaruhi faktor risiko VTE. Diantara ketiga ini, usia merupakan faktor risiko yang secara konsisten telah dihubungkan meningkatkan risiko VTE. Seiring usia yang semakin meningkat , risiko juga akan meningkat. Peningkatan risiko ini terlihat dihubungkan dengan beberapa faktor, termasuk penurunan angka mortalitas, sebuah peningkatan jumlah faktor risiko mayor seperti kanker, usia yang berhubungan dengan darah yang memiliki tendensi untuk terjadinya klot, dan perubahan struktur vena itu sendiri. 14
Perbedaan jenis kelamin, masih belum terlalu jelas terlihat, dari beberapa studi yang melakukan penelitian mengenai hal ini. Konsistensi data yang sedikit, membuat perbedaan ini bukanlah faktor risiko mayor untuk insidensi DVT. Namun demikia, risiko wanita terkena DVT akan lebih tinggi saat usia tua, dimana usia yang ditemukan potensial adalah usia 45 dan 60 tahun pada pria.14
Ras memiliki pengaruh yang bervariasi terhadap insidensi tromboemboli.
Dijumpai adanya penelitian yang menyimpulkan bahwa kejadian DVT paska operasi lebih rendah pada populasi ras Asia, Arab, Hispanic, dan Afrika dibandingkan populasi di Eropa. Perbedaan kemungkinan diakibatkan genetik yang berhubungan dengan VTE. 14
2. Tindakan Operatif
Peningkatan risiko DVT atau emboli paru berhubungan dengan tindakan operatif oleh karena penurunan kemampuan bergerak setelah operasi, dam perubahan beberapa faktor pembekuan yang terjadi setelah tindakan operasi yang cukup besar.
Derajat risiko juga bervariasi oleh adanya faktor usia pasien, panjangnya durasi oeprasi, tipe tindakan operatif dan kehadiran faktor risiko lain akan terjadinya DVT.
Tanpa adanya pengobatan, DVT dapat terjadi pada 25% pasien yang menjalani tindakan operatif general dan dapat meningkat hingga 50% pada pasien yang menjalani operasi sekitar panggul dan lutut. Risiko ini dapat menurun secara besar dengan penggunaan alat kompresi yang sesuai pada kaki dan atau pemberian antikoagulan sebelum dan sesudah tindakan operatif.14
3. Trauma
Seseorang yang mengalami trauma signifikan (seperti kecelakaan mobil, sebagai contoh) adalah risiko besar untuk terjadinya DVT dan PE. Pasien-pasien ini secara general tidak dapat bergerak untuk waktu yang cukup lama oleh karena kecelakaan yang dialami. Dan pada beberapa kasus, kecelakaan yang dialami cukup berat dan memiliki kontraindikasi untuk menerima antikoagulan oleh karena trauma yang dialami.14
4. Penyakit Kronis
Sekitar 60% kasus VTE dihubungkan dengan hospitalisasi dan perawatan di rumah. Beberapa kondisi medis akan meningkatkan risiko tinggi untuk terjadinya VTE di rumah sakit. Penyakit seperti penyakit jantung kongesti, penyakit respiratorik, kanker, sepsis, inflamasi pada saluran cerna, dan penyakit akut neurologis. Kanker membawa beberapa risiko signifikan untuk VTE. Hingga 30%
pasien dengan kanker akan mengalami DVT. Beberapa jenis kanker akan meningkatkan risiko DVT, leukemia dan limfoma memiliki risiko khusus, sama seperti kanker paru dan saluran cerna. Beberapa kasus pada pasien kanker dengan DVT terjadi tanpa adanya alasan inisial yang jelas.14
5. Imobilisasi dan Perjalanan Jauh
Tirah baring atau beberapa imobilisasi lain juga berhubungan dengan terjaduinya VTE. Hal ini terjadi akibat adanya statis vena pada waktu yang lama.
Statis aliran darah pada vena merupakan alasan bahwa orang yang berada pada penerbangan yang cukup lama atau pengendara difikirkan akan meningkatkan risiko VTE. Sebuah penelitian menuliskan risiko DVT akan meningkat saat menempuh perjalanan tanpa pergerakan selama 6 jam. Risiko ini dapat dihilangkan dengan bergerak selama perjalanan dan menggunakan stocking kompresi elastis pada lutut.
Usia lebih tua, obesitas dan adanya riwayat VTE sebelumnya, penggunaan kontrasepsi oral dan adanya penyakit pembekuan darah meningkatkan risiko adanya klot atau bekuan darah oleh karena perjalanan panjang. 13,14,15
6. Gangguan Pembekuan Darah Primer
Dijumpai adanya beberapa kondisi genetik yang mengurangi jumlah dari faktor pembekuan darah. Kondisi ini sering dihubungkan dengan peningkatan risiko DVT atau emboli paru, namun biasanya menyebabkan maslaah oleh karena faktor risiko lain juga ada pada pasien. Kondisi genetik ini adalah seperti defisiensi antitrombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S, mutasi Leiden pada faktor V, sindrom antifosfolipid, mutasi gen protrombin 20210A, hiperhomosisteinemia, gangguan regenerasi plasmin dan peningkatan faktor II, VIII, IX, atau XI. Jumlah pada masing-masing faktor ini merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi risiko DVT dengan risiko yang bevariasi dengan kondiis dan apakah pasien memiliki satu atau lebih mutasi kode gen pada defek. 14
7. Kontrasepsi Oral dan Terapi Hormonal
Pengganti estrogen, baik itu kontrasepsi oral (menjarangkan kehamilan) atau pada pasien dengan terapi hormonal, telah dihubungkan dengan peningkatan risiko VTE. Jumlah estrogen yang lebih tinggi, akan meningkatkan risiko. Walaupun masih belum jelas diketahui, komponen progestin pada beberapa kontrasepsi juga berhubungan dengan risiko VTE. Risiko terjadinya VTE pada wanita dengan kontrasepsi oral lebih besar pada usia wanita diatas 40 tahun, atau pada wanita dengan salah satu penyakit genetik pembekuan darah. Walaupun dosis estrogen yang digunakan untuk penggantian post menopause adalah sekitar 1/6 nya merupakan oral kontrasepsi, dijumpai peningkatan 2-4 kali lipat risiko VTE pada wanita yang menggunakannya. Namun demikian, risiko terapi pengganti harus tetap dipegang dalam perspektif pengobatan, walau hanya terdeteksi sekitar 2 kasus per 10.000 wanita per tahun. 14
8. Kehamilan
Dijumpai peningkatan risiko dan emboli paru pada kehamilan, secara primer oleh karena adanya kombinasi perubahan faktor pembekuan darah dan kompresi pada vena pelviks oleh fetus. Dijumpai juga risiko VTE setelah melahirkan. Saat ibu mengalami DVT selama kehamilan, risiko DVT akan meningkat apabila pada kehamilan sebelumnya ibu juga sudah pernah mengalami DVT. 14
2.1.4. Patogenesis
Trias Virchow yang dijelaskan pada tahun 1865, mengimplikasikan beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya formasi trombosis: adapun faktornya ialah:
statis vena, cedera vaskular dan hiperkoagulabilitas. Statis vena merupakan faktor yang paling konsekuensial dari ketiga faktor, namun statis vena sindiri tidak dapat ditetapkan menjadi faktor tersendiri dari terjadinya DVT, atau formasi thrombus.
Namun demikian, adanya kondisi statis vena dan cedera vaskular atau kondisi hiperkoagulasi akan secara besar meningkatkan risiko formasi bekuan darah. Kondisi klinis yang sangat dekat berhubungan dengan DVT adalah secara fundamental berkaitan dengan trias Virchow; hal ini termasuk didalamnya seperti tindakan operatif
atau trauma, keganasan, imobilitas yang berkepanjangan, kehamilan, gagal jantung kongestif, vena varikosa, obesitas, usia lanjut dan riwayat DVT sebelumnya. 2
Trombosis vena cenderung terjadi pada area dengan penurunan atau secara mekanis berada pada lokasi yang aliran darah sering terganggu seperti pada celah yang berada di dekat katup pada vena bagian dalam pada kaki. Ketika katup bekerja untuk mengalirkan darah ke sirkulasi vena, aliran darah ini berpotensi mengalami stasis dan hipoksia, Beberapa studi post mortem telah menunjukkan kecenderungan thrombus vena membentuk sumbatan ke vulva. Karena kondisi ini, maka aliran darah akan menurun, sehingga oksigen yang dikirim juga akan menurun sehingga akan meningkatkan hematokrit. Kondisi lingkungan mikro yang hiperkoagulabilitas ini akan menurunkan regulasi antitrombosis protein yang secara khusus diekspresikan pada katup vena seperti trombomodulin dan reseptor protein C endotel. Protein P-selektin, molekul adhesi yang menarik sel imunologis yang terdiri dari faktor jaringan endotel. P-selektin adalah molekul yang menjadi pencetus timbulnya thrombus. 2,17
Trombus vena secara esensial terdiri dari dua komponen, komponen dalam terdiri dari banyak platelet yang disebut dengan garis Zahn dikelilingi di garis luar berupa sel darah merah dan klot fibrin yang tebal. Fibrin dan kompleks ekstrseluler DNA dengan protein histon membentuk bagian luar scaffold yang penting untuk menentukan apakah trombus merupakan salah satu aktivitas dari tissue plasminogen activator (TPA) dan trombolisis. Oleh karena rasio prokoagulan dan antikoagulan meningkat, maka risiko formasi trombus juga akan meningkat. Proporsi protein ditentukan oleh rasio permukaan sel endotel dibandingkan dengan volume darah.
Penurunan luas permukaan sel endotel dengan volume darah (contoh pada pembuluh darah yang besar) cenderung bersifat prokoagulan. Faktor VIII, faktor Willebrand, faktor VII dan protrombin secara khusus berpengaruh pada skala koagulasi. 2
Selain statis dan defisiensi beberapa faktor, kondisi lain seperti cedera vaskular juga menjadi salah satu penyebab dari DT. Cedera vaskular yang cukup luas terjadi seperti pada contoh operasi ortopedi mayor. Studi yang meneliti mengenai hal ini menunjukkan bahwa kondisi ini terjadi oleh karena adanya overekespresi
trombodulin TM dan reseptor protein C endotel (EPCR), dan penurunan regulasi faktor von Willbrand pada sel endotel di vena yang dalam, menyebabkan overreaction antikoagulandan inbisi aktivitas prokoagulan pada endotel vena. DVT yang disebabkan oleh fraktur atau terkait dengan tindakan operatif ekstremitas bawah, aliran darah yang lambat pada vena dapat menjadi kontribusi. Pada tindakan operatif artoplasti panggul, operasi terbuka tulang paha dan asetabulum, akan menyebabkan vena femoral berbelit dan darah akan tersumbat, oleh karena cedera endotel. Lebih jauh lagi, osbtruksi dari aliran darah pada vena akan mengundang agregasi faktor koagulasi. Selama artoplasti lutut, subluksasio anterior pada tibia dan vibrasi dari alat pemotong akan menginduksi cedera vaskular. 3
Pasien dengan penyakit kritis berada pada risiko tinggi untuk mengalami VTE atau DVT. Kondisi ini terjadi oleh karena gabungan beberapa faktor risiko yang terdapat pada pasien penyakit kritis. Hal ini juga dialami oleh karena beberapa faktor yang didapat dari perawatan ICU sendiri seperti sedasi, immobilisasi, vasopresor atau pemasangan CVC. Statis vena dan cedera vaskular bersamaan menimbulkan kondisi DVT pada pasien rawatan ICU.10
2.1.5. Diagnosis
Anamnesis pasien DVT biasanya terlihat dari nyeri yang bersifat lokal, keluhan bengkak pada kaki, edema. Namun, tidak menutup kemungkinan bahwa pada beberapa populasi dapat simomatik atau asimtomatik, bilateral atau unilateral, berat atau ringan. Edema yang mengenai tungkai merupakan gejala spesifik yang paling sering dikeluhkan pada DVT. Trombus ini akan menyebabkan obstruksi vena.
Jika trombus berada di daerah vena pelvis, bifurkasio iliaka atau vena kava biasanya berhubungan dengan edema tungkai bilateral. Oklusi inkomplit sering sekali menyebabkan edema bilateral ektremitas ringan, dan sedikit sulit dibedakan dengan edema yang diakibatkan oleh penyakit sistemik seperti overload cairan, gagal jantung kongestif dan defesiensi hepatonefron. Nyeri disepanjang vena dalam pada sisi medial juga merupakan gejala khas DVT. 3
Tidak dijumpai gejala yang spesifik atau gejala yang sangata akurat untuk mendeteksi DVT. Gejala sugestif yang dikenal hingga saat ini adalah Homans sign.
Tanda ini didapatkan dengan adanya nyeri saat dilakukan dorsofleksi pada kaki, yang merupakan tanda identifikasi DVT, namun demikian pada studi populasi, gejala ini hanya didapatkan pada 50% semua pasien DVT. Perubahan warna pada tungkai bawah diobservasi, dengan perubahan warna kulit menjadi merah-keunguan merupakan perubahan warna yang paling sering, oleh karena adanya obstruksi vena.
Pada kasus yang jarang, dijumpai adanya ileofemoral obstruksi vena dan kaki akan menjadi sianosis, yang disebut phlegmasia curulea dolens (inflamasi yang berwarna biru dengan nyeri yang cukup hebat). Di samping itu, edema juga menyebabkan oklusi dari aliran vena dan menyebabkan kaki terlihat pucat. Nyeri, edema dan perubahan warna disebut phlegmasia alba dolens (inflamasi berwarna putih dengan nyeri yang cukup hebat).3
Pada kriteria paling awal, pasien dikategorikan menjadi tiga kategori yaitu risiko tinggi, menengah dan risiko rendah berdasarkan kehadiran 9 kriteria klinis.
Prevalensi DVT diestimasikan 5% dan 53% masing-masing pada pasien dengan risiko tinggi dan risiko rendah.
Berdasarkan guideline UW Health Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment – Adult – Inpatient/Ambulatory Emergency Departement Clinical Practice Guideline perhitungan sistem skoring Wells merupakan sebuah alat yang digunakan untuk menentukan langkah diagnostik selanjutnya. Hasil interpretasi yang ditunjukkan akan menentukan langkah diagnostik selanjutnya. Pada pasien dengan hasil Wells scoring yang menunjukkan hasil moderate direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan deep ultrasound. 21
Gambar 2.1. Vena femoral normal dan DVT akut pada 1 minggu follow up A dan B, gambar ultrasound pada vena femoral yang normal tanpa (A) dan (B) kompresi. Ateri anterior terhadap vena. Setelah kompresi, vena secara total mengalami kolaps, mengindetifikasikan adanya kompresibilitas yang normal. Pasien juga di melakukan pemeriksaan DVT akut pada vena di betis yang tidak terobati (tidak dapat terlihat).
Akut DVT (*pada gambar C) adalah heterogen). Setelah kompresi (gambar D), vena tidak kolaps namun memiliki bentuk oval yang mengidikasikan DVT akut berdasarkan non kompresif tetapi vena yang mengalami deformitas.
Deep Venous Ultrasound merupakan salah satu diagnostik gold standard yang masih digunakan hingga saat ini untuk mendiagnosis DVT. Complete duplex ultrasound CDUS merupakan teknik yang sangat direkomendasikan untuk DVT pada fase akut. CDUS memiliki teknik dengan kompresi dari vena dalam dari ligament inguinalis hingga pergelangan kaki (termasuk vena posterior tibialis dan vena peroneus pada betis) vena femoralis kanan dan kiri dengan spectral Doppler untuk mengidentifikasi simetrisasi, popliteal spectral Doppler dan collour Doppler . Kompresi dilakukan setiap 2 cm. Area yang memiliki gejala harus dievaluasi untuk menetukan jika dijumpai adanya trombosis vena superfisial atau patologi lain, pada kondisi khusus jika pemeriksaan vena dalam normal. 20
Tabel 1: Follow up yang direkomendasikan jika hasil ultrasound negatif20
Beberapa teknik lain, seperti teknik klasik atau yang biasa digunakan juga memiliki cara yang tidak jauh berbeda. Colour mode dan Doppler mode dibutuhkan untuk membedakan aliran arteri dan vena. Pemeriksaan dengan cara menelusuri vena secara distal, melakukan kompresi setiap 1 sentimeter. Vena saphena magna akan muncul pertama sekali, diikuti dengan vena femoralis dan vena dalam femoris.
Superfisial vena femoris akan dilakukan kompresi setiap senti dan kemudian turun hingga bagian kaki. Jika vena gagal untuk kolaps setelah dilakukan kompresi maka kondisi sangat kuat untuk mengarahkan diagnosis trombosis.25
Menurut guideline AHA mengenai DVT ada beberapa hal yang harus diketahui setelah melakukan pemeriksaan ultrasound. Hasil yang negatif atau intermediate akan memiliki beberapa optional untuk dilakukan pemeriksaan kembali.
Tabel 2: Follow up jika hasil pemeriksaan intermediate20
Pemeriksaan USG ini juga sangat direkomendasikan untuk kasus fraktur femur. Identifikasi awal DVT pada pasien trauma akan memberikan inisiatif untuk inisiasi pengobatan, dengan tujuan untuk menurunkan frekuensi komplikasi.26 Identifikasi dari DVT memiliki signifikansi klinis yang cukup besar. Beberapa identifikasi lokasi yang diketahui dimana lokasi trombosis adalah secara proksimal diatas lutut, distal (dibawah lutut), atau di dalam atau di luar dari sistem vena dalam, biasanya digunakan untuk stratifikasi risiko pasien untuk pengobatan yang tepat dan follow up yang tepat. Signifikansi klinis dari pemeriksaan USG mencapai 90% hingga 95% pada total DVT. 25
Clinical guideline American Society of Hematology 2018 untuk diagnositik dan terapi pada DVT menjelaskan banyak pertimbangan untuk tindakan diagnostik pada DVT. Pada kelompok populasi dengan prevalensi tinggi direkomendasikan langsung untuk dilakukan pemeriksaan USG. Namun pada populasi yang cukup rendah dengan DVT pemeriksaan dilakukan USG terlebih dahulu. Untuk populasi
yang intermediate (25%) direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan D-dimer lalu ultrasonografi. Pada populasi yang tinggi (>50%) direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan ultrasound serial. 22
Pada tahap ini diindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan D-dimer terlebih dahulu, jika hasil menujukkan hasil positif maka direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. 21
D-dimer adalah pemeriksaan laboratorium yang tidak kalah pentingnya untuk pemeriksaan DVT. D- dimer adalah pemeriksaan yang sensitif untuk ekslusi dari VTE, baik itu DVT maupun PE. Namun spesifisitias pada pemeriksaan ini masih sangat rendah. Sering sekali hasil yang ada tidak sesuai dengan konfirmasi VTE berdasarkan imaging, dan false positive D-dimer juga sering ditemukan pada beberapa kasus. Pada beberapa penelitian untuk meningkatkan spesifisitas dari pemeriksaan ini penggunaan dari pemeriksaan D-dimer yang dihubungkan dengan usia telah banyak di pelajari oleh beberapa studi, dengan meningkatkan cut off pada peningkatan usia diatas 50 tahun. Namun, metode ini masih perlu untuk dianalisis kembali dengan peneltiian yang lebih luas. 27
Perlu diketahui, diagnosis pasien dengan DVT di rumah sakit sangat dipenagruhi oleh fakta bahwa level antigen D-dimer secara sering meningkat pada beberapa pasien yang dirawat di rumah sakit, yang akan membatasi peran D-dimer untuk ekslusi pasien VTE. Pada salah satu studi representatif, hanya 22% pasien yang dirawat di rumah sakit tanpa DVT memiliki plasma D-dimer yang rendah pula dibawah cut off normal yang biasa digunakan untuk ekslusi VTE. D-dimer yang lebih tinggi dari nilai normal pada pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin akan merefleksikan beberapa proses penyakit yang menginisiasi formasi fibrin namun tidak secara khusus menunjukkan trombosis. Aktivasi koagulasi darah juga dapat dipicu oleh adanya respons inflamasi, yang terlihat pada peningkatan antigen plasma D-dimer. 28 D-dimer juga akan meningkat pada pasien malignansi seperti kanker payudara dengan lymphedema.30 Lebih lanjut, pada orang tua, proses penuaan, inflamasi dan aktivasi koagulasi juga dapat meningkat dan akan sering terlihat tinggi
pada pasien usia tua. Hal ini juga akan mengganggu referensi rentang pada populasi yang lebih tua dan meniadakan signifikansi klinis dari standar D-dimer. Namun demikian, D-dimer dapat menjadi salah satu alat screening.28
Gambar 2.2. Alogaritma Diagnostik DVT 21
Penelitian yang dilakukan oleh Francis Samuel et al, di Caifornia memberikan sebuah penjelasan bahwa peningkatan kuantitatif d-dimer yang cukup tinggi akan meningkatkan likelihood ratio terhadap VTE yang cukup signifikan. Penelitian ini dilakukan pada 1752 pasien DVT suspect VTE dengan 191 orang positif DVT. Nilai D-dimer cukup tinggi pada kedua grup, dengan hasil D-dimer > 3,999 ng/ml. 50%
pasien yang mengikuti penelitian akan memberikan hasil VTE positif.29 D-dimer juga merupakan salah satu alat untuk follow up terapi antikoagulan. Penurunan nilai d-dimer dan secara persisten memiiliki hasil d-d-dimer yang negatif nilai rekurensi akanc cenderung lebih rendah. 31
2.1.6. Tatalaksana
Deep vein trombosis terdiri dari tiga fase. Terapi inisial adalah sekitar 5-21 hari setelah diagnosis; selama periode ini, pasien menerima terapi parenteral dan ditransisi ke antagonis vitamin K (VKA) atau penggunaan dosis tinggi oral antikoagulan (DOACS). Terapi jangka panjang (diikuti 3-6 bulan); pasien diterapi dengan VKA dan DOACS. Terapi inisial dan jangka panjang dibutuhkan pada semua pasien DVT. Terapi lanjutan diberikan diatas 3 sampai 6 bulan berdasarkan manfaat/risiko untuk kelanjutan antikoagulan.7
Gambar 2.3. Fase pengobatan DVT. CI Creat: Creatinin clearance; LMWH:Low Molecular Weight Heparin; PP Inhibitors: Proton Pump Inhibitors; VKA : Vitamin
K antagonis
Pada pasien dengan gagal ginjal yang berat (creatinin clearance <30 ml/
menit), fungsi ginjal yang tidak stabil, atau resiko tinggi terhadap perdarahan, pemberian unfractionated intravena lebih disukai (waktu paruh rendek dan reversibel untuk pemberian protamin sulfat). Obat ini juga berhubungan dengan heparin induced trombositopenia. Untuk alasan-alasan ini LMWH parenteral merupakan pengobatan yang direkomendasikan. LMWH masih sama efektif dengan UFH dan memiliki kemungkinan tinggi lebih aman. Fondaparinux juga dapat digunakan
sebagai agen parenteral. Namun kedua agen ini tidak memiliki antidotum yang spesifik. 7
Belakangan, direct oral anticoagulant telah direkomendasikan menjadi terapi tatalaksana gawat darurat. Dabigatran dan edoxaban diteliti dengan mengikuti terapi inisial atau terapi awal selama 7 hingga 9 hari pengobatan dengan agen parenteral.
DOACS memiliki masa eliminasi waktu paruh lebih panjang dibadingkan dengan
DOACS memiliki masa eliminasi waktu paruh lebih panjang dibadingkan dengan