KOINFEKSI SIFILIS OKULAR DAN HIV STADIUM III PADA PASIEN LAKI SEKS DENGAN LAKI (LSL)

1

KOINFEKSI SIFILIS OKULAR DAN HIV STADIUM III PADA PASIEN LAKI SEKS DENGAN LAKI (LSL)

Lita Setyowatie*^, Amelia Frischananta*

*Departemen Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya Malang

email: lita_centik@yahoo.com, telp: +62 811 3393 679 Abstrak

Sifilis okular merupakan manifestasi serius dari sifilis yang dapat melibatkan hampir seluruh struktur mata.

Sifilis okular dapat terjadi tanpa gangguan sistemik sehingga penegakkan diagnosis dapat terlambat dan pengobatan tidak adekuat. Kasus sifilis okular jarang terjadi. Dilaporkan sebuah kasus koinfeksi sifilis okular dan HIV stadium III pada LSL berusia 40 tahun. Diagnosis sifilis okular pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan serologis VDRL dan TPHA. Pengobatan yang diberikan berupa injeksi benzatin penisilin total 7,2 juta internasional unit intramuskular dengan dosis terbagi menjadi 3 dosis dengan interval 1 minggu. Pengamatan lebih lanjut perlu dilakukan untuk menilai respon pengobatan sifilis. Kurangnya tanda patognomonis pada sifilis okular, dan kemampuannya menyerupai berbagai macam variasi penyakit okular lainnya mengakibatkan kondisi ini sulit terdeteksi, sehingga sangat mudah terjadi misdiagnosis yang berakibat tertundanya pemberian terapi yang sesuai untuk pasien. Semua pasien dengan diagnosis sifilis yang juga menunjukkan manifestasi okular harus segera dipertimbangkan terapi sebagai neurosifilis dan dirujuk untuk pemeriksaan oftalmologi. Diagnosis yang dapat ditegakkan sejak dini dan pemberian terapi antibiotik yang tepat akan memberikan prognosis baik pada pasien.

Kata Kunci: Sifilis okular, koinfeksi, HIV, LSL

OCULAR SYPHILIS AND HIV STADIUM III COINFECTION IN MAN WHO HAVE SEX WITH MEN (MSM)

Lita Setyowatie*^, Amelia Frischananta*

*Department of Dermatology and Venereology, Faculty of Medicine, Brawijaya University

email: lita_centik@yahoo.com, telp: +62 811 3393 679 Abstract

Ocular syphilis is a serious manifestation of syphilis and can involve almost all eye structures. Ocular syphilis can occur without systemic disorders so that late diagnosis and inadequate treatment can occur. Ocular syphilis cases are rare. A case of ocular syphilis and HIV stage III coinfection has been reported in a 40-year- old MSM. The diagnosis of ocular syphilis in patients is based on history taking, physical examination and laboratory examination of VDRL and TPHA serological examination. Treatment was given in the form of injection of benzathine penicillin in a total of 7.2 million international intramuscular units with a dose divided into 3 doses at 1 week intervals. The patient's prognosis is dubious and further observation is needed to assess the response of syphilis treatment. Lack of pathognomonic signs in ocular syphilis, and their ability to resemble various variations of other ocular diseases make this condition difficult to detect, making misdiagnosis very easily resulting in delayed administration of appropriate therapy for patients. All patients with a diagnosis of syphilis but also showing ocular manifestations should be immediately considered as

 E-mail: lita_centik@yahoo.com

2

neurosyphilis and referred for ophthalmology. The diagnosis can be established early and can be given appropriate antibiotic therapy so the patient's prognosis can be good.

contact is very important, so it can reduce the possibility of transmission and reduce the risk of developing disability.

Keywords: ocular syphilis, coinfection, HIV, LSL

Pendahuluan

Sifilis adalah infeksi menular seksual disebabkan oleh spirocheta Treponema pallidum. Belakangan ini insidensi sifilis kembali meningkat seiring dengan koinfeksi Human immunodeficiency virus (HIV), serta peningkatan jumlah laki-laki yang berhubungan seksual dengan sesama jenis atau homoseksualitas (LSL).^1,2 Jika tidak diobati, dapat menjadi penyakit multisistem kronis, termasuk juga morbiditas okular. Sifilis okular diketahui sebagai “Great Masquerader”

yang berarti mempunyai potensial menyerupai berbagai variasi dari penyakit okular, yang paling umum adalah uveitis, namun juga dapat berupa keratitis interstisial, chorioretinitis, retinitis, vaskulitis retinal, dan neuropati optik dan kranial.²

Sifilis okular merupakan manifestasi serius dari sifilis. Munculnya kasus sifilis okular meningkat dari 1 kasus pada tahun 2012 ke 5 kasus pada tahun 2013, 6 kasus pada tahun 2014, dan 9 kasus pada tahun 2015 (2.22-25.21/1000 individu pasien per tahun selama periode tersebut). Sebanyak 20- 33% pasien mengalami koinfeksi dengan HIV.

Tujuh puluh enam persen infeksi sifilis okular muncul pada LSL.³ Hingga saat ini belum ada laporan epidemiologi mengenai sifilis okular di Indonesia. Kurangnya tanda patognomonis pada sifilis okular, dan kemampuannya menyerupai berbagai macam variasi penyakit okular lainnya mengakibatkan kondisi ini sulit terdeteksi, sehingga sangat mudah terjadi misdiagnosis, atau tertundanya diagnosis yang berakibat tertundanya pemberian terapi yang sesuai untuk pasien.

Berdasarkan latar belakang tersebut, berikut akan dilaporkan satu kasus sifilis

okular pada laki-laki usia 40 tahun, LSL dan HIV. Kasus ini dilaporkan untuk memahami lebih lanjut mengenai sifilis okular serta penatalaksanaan sifilis okular untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

Kasus

Seorang laki-laki, Tn. M, berusia 40 tahun, datang ke klinik kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang atas rujukan dokter spesialis mata dengan kecurigaan sifilis okular. Keluhan awal berupa mata kanan dan kiri melihat klewer-klewer sejak ±5 bulan sebelumnya, disertai dengan membawa hasil laboratorium VDRL dan TPHA reaktif. Kedua mata pasien dirasakan mudah terasa silau dan sakit saat terpapar sinar, melihat lampu atau dinding putih. Pasien juga mengalami keluhan penglihatan pada mata kanan lama-kelamaan menjadi kabur, seperti tertutup tirai berwarna keabuan. Pada 3 bulan sebelumnya pasien periksa ke rumah sakit mata di Malang dengan keluhan kedua mata muncul klewer- klewer, pasien tidak mendapatkan keterangan diagnosisnya, dan mendapatkan terapi obat tetes mata dan obat minum, namun pasien lupa nama obat yang dikonsumsi.

Pasien mempunyai riwayat kencing nanah pertama kali 5 tahun yang lalu, disertai keluhan buah zakar bengkak, lalu pasien berobat ke RS swasta di Sidoarjo dan didiagnosis Gonorrheae dan mendapat obat minum beberapa macam, namun pasien lupa nama obat yang diberikan. Satu minggu kemudian pasien dinyatakan sembuh. Riwayat kencing nanah kedua terjadi 3 tahun yang lalu dan pasien membeli obat sendiri ke apotek.

Pasca minum obat tersebut selama 1 minggu,

3 pasien merasa sembuh. Pada bulan September 2018 pasien didiagnosis HIV saat melakukan cek skrining kesehatan di kantor tempat pasien bekerja dan memulai pengobatan ARV di RS swasta di Malang sejak bulan Maret 2019 sampai sekarang.

Pada akhir bulan November 2018 pasien didiagnosis Tuberkulosis (TB) oleh RS swasta di kota Tangerang dan mendapat pengobatan TB di RS tersebut, kemudian saat ini pasien masih dalam pengobatan TB bulan ke-8 di RS swasta di kota Malang. Pada awal tahun 2019 pasien mengeluhkan kedua tangan mengalami penurunan kekuatan otot untuk menggenggam, kemudian pasien didiagnosis stroke infark di RS swasta di Jakarta dan hanya mendapatkan fisioterapi.

Pasien saat ini belum menikah.

Pasien memiliki ketertarikan dengan sesama jenis sejak duduk di bangku sekolah dasar, saat pasien berusia 6 tahun. Pasien pertama kali berhubungan seksual saat berusia 33 tahun dengan seorang laki-laki yang dikenal melalui media sosial. Pasien berhubungan secara anogenital dan orogenital. Pasien terkadang tidak memakai kondom saat berhubungan badan. Pasien mempunyai riwayat berganti-ganti pasangan seksual.

Pasien terahir kali berhubungan seksual dengan sesama jenis pada bulan Agustus 2018, tidak memakai kondom secara anogenital. Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Pasien tinggal di rumah kos di kota Malang Pasien sehari-hari bekerja di bidang percetakan.

Pemeriksaan generalis didapatkan keadaan umum compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, denyut nadi 60 kali per menit, frekuensi nafas 20 kali per menit dan suhu aksila 36,7℃. Pemeriksaan kelenjar getah bening colli, aksila, inguinal tidak didapatkan pembesaran. Pemeriksaan dermatologi regio skalp tidak didapatkan kerontokan rambut (alopesia) maupun lesi eritema (gambar 1.A-1.C). Pada regio trunkus anterior dan posterior tidak ditemukan lesi

makula maupun patch eritema (gambar 1.D- 1.E). Pada pemeriksaan dermatologis ekstremitas atas tidak ditemukan lesi kulit (gambar 1.G dan 1.I). Pada ekstremitas bawah tidak ditemukan lesi kuit berupa makula maupun patch eritema (gambar 1.F dan 1.H). Pada pemeriksaan genitalia eksterna, pada pubis tidak didapatkan folikulitis, luka, maupun benjolan. Pada corpus penis, glans penis, frenulum, maupun meatus urethrae externus tidak didapatkan eritema, ulkus, discharge, edema maupun vegetasi (gambar 2). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktif 1:2 dan Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) reaktif. Pemeriksaan rapid test HIV didapatkan hasil reaktif dengan hitungan CD4+ 124 sel/ul.

Pemeriksaan hemoglobin 9,8 mg/dl ; leukosit 3700 mg/dl; hematokrit 28,3 %; trombosit 289.000 /ul; LED 53; anti-Toxoplasma IgM 0,238 (positif bila indeks ≧1,0 COI), dan anti- Toxoplasma IgG >650,0 (positif bila indeks ≧3 IU/mL).

Pemeriksaan mata kanan didapatkan sferis -11,00, mata kiri didapatkan sferis - 11,00. Pemeriksaan palpebra kanan dan kiri tidak didapatkan spasme maupun edema.

Pada konjungtiva tidak didapatkan injeksi kornea maupun silier. Pada kornea mata kanan didapatkan keratic prespitat cell putih maupun coklat, pada kornea mata kiri clear, dan tidak didapatkan mutton fat pada kedua mata. Camera oculi anterior (COA) mata kanan didapatkan flare grade I dan cell grade I, pada mata kiri tidak didapatkan flare dan cell. Iris radline, tidak didapatkan sinekia posterior. Pupil kanan dan kiri bulat, anisokor, diameter 3 / 3 mm, refles pupil +/+. Lensa kedua mata clear. Tekanan intraokular (TiO) pada mata kanan 10,2 mmHg dan pada mata kiri 12,2 mmHg. Vitrous cavity (VC) pada mata kanan didapatkan hasil grade IV dan pada mata kiri didapatkan hasil grade I.

Pemeriksaan segmen posterior, didapatkan hasil tingkat vitreous humor mata kanan

4 tingkat opasitas level II, dan mata kiri tingkat opasitas level I. Vitreus cell didapatkan strand + meningkat pada mata kanan sedangkan mata kiri strand +. Pemeriksaan funduskopi didapatkan hasil fundus refleks +/+, papil nervus II bulat +/+, batas tegas, berwarna jingga +/+, cup&disc ratio 0,3/0,3, vasa a/v ⅔ /

⅔, sklera -/-, cross -/-, vasculitis +/-, retina eksudat -/-, hemoragik sde/-, sheating -/-.

Makula R Fovea +/-, edema +/-, tubercle -/-, macular star +/-. Kesimpulan didapatkan diagnosis klinis pada mata kanan uveitis intermediate spill over to anterior, dan ODS myopia tinggi.

Gambar 1. Pemeriksaan Dermatologi; A-C; Regio Fasialis, Scalp dan Colli. Tidak tampak adanya lesi.

Pada area bibir tidak didapatkan lesi erosi; D.Regio Trunkus Anterior. Tidak tampak adanya lesi kulit; E.Trunkus Posterior. Tidak tampak adanya lesi kulit; G.Regio Ekstremitas Superior. Tidak tampak adanya lesi kulit; F,J;.Regio Ekstremitas Inferior. Tidak tampak adanya lesi kulit; H,I.

Regio Palmaris dan Plantaris. Tidak didapatkan adanya lesi kulit.

Gambar 2. Pemeriksaan Venereologi. Genitalia Eksterna tidak didapatkan eritema, ulkus, discharge, edema maupun vegetasi.

A A

B

5

Gambar 3. Pemeriksaan Ultrasonography (USG); A. Pada mata kiri. Tampak adanya tanda radang, vitreous cavity (VC) grade I (lingkaran biru); B. Pada mata kanan. Tampak adanya tanda radang dan peningkatan VC grade IV (lingkaran merah).

Tabel.1 Hasil Pemeriksaan VDRL/TPHA Pasca Pengobatan

Waktu pemeriksaan pasca pengobatan VDRL TPHA

Bulan ke - 1 Non Reaktif Reaktif

Bulan ke - 3 Reaktif 1:4 Reaktif

Bulan ke - 9 Reaktif 1:2 Reaktif

Bulan ke - 12 Reaktif 1:4 Reaktif

Konsultasi pada departemen Neurologi dilakukan untuk pemeriksaan lumbal pungsi liquid cerebrospinal (LCS) dikarenakan adanya kecurigaan neurosifilis, dan didapatkan hasil bahwa saat ini tidak didapatkan defisit neurologis maupun gangguan kognitif pada pasien, sehingga belum perlu dilakukan tindakan pemeriksaan lumbal pungsi LCS, kemudian pasien direncanakan pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) kepala dan evaluasi kontras.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis sifilis okular dengan uveitis intermediate spill over to anterior. Pasien diterapi injeksi Benzatin Penicillin 2,4 juta IM dengan total tiga kali injeksi dengan jarak 1 minggu. Departemen oftamologi memberikan terapi prednison 20 mg setiap hari selama 1 minggu pertama, diturunkan 4 mg menjadi 16 mg pada minggu kedua, diturunkan menjadi 12 mg pada minggu ketiga, dan diturunkan menjadi 7,5 mg pada minggu ke lima. Selain itu pasien juga mendapatkan terapi tetes mata Homatropina-HBr 2% eye drop (ed) 3x1 OD, Betamethasone ed 3x1 OD, dan Sodium chloride-potassium chloride ed 6x1 OD. Pada pemantauan setelah pasien menuntaskan program injeksi Benzatin Penicillin, dilakukan pemeriksaan VDRL dan TPHA pada bulan ke- 1, 3, 9, 12 pasca pengobatan injeksi benzatyl penisillin (Tabel.1).

Pasien disarankan untuk menghentikan perilaku seksual berisiko

dengan prinsip ABCD, yaitu; huruf A yang berarti abstinence atau puasa seks, artinya tidak berhubungan seks sama sekali, terutama bagi individu yang belum memiliki pasangan resmi; lalu huruf B yang berarti Be faithful yang bermakna jika pasien sudah memiliki pasangan resmi, maka jadilah pasangan yang setia dan tidak bergonta-ganti pasangan;

kemudian huruf C yang berarti Condom harus selalu digunakan pada setiap hubungan seks yang berisiko; dan yang terahir huruf D atau Drugs, artinya menjauhi narkoba dan tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian.

Pasien juga diberikan edukasi mengenai sifilis dan diminta untuk cek ulang VDRL/TPHA pada bulan ke-6 pasca pengobatan.

Pembahasan

Sifilis okular adalah bentuk dari neurosifilis yang ditentukan berdasarkan gejala atau tanda dari penyakit okular (contoh:

hilangnya penglihatan atau uveitis) pada individu dengan hasil pemeriksaan laboratorium terkonfirmasi dan dapat terjadi pada semua stadium sifilis.⁴ Beberapa tahun belakangan insidensi sifilis meningkat sehubungan dengan meningkatnya jumlah LSL. Data dari Centers for Disease Control and Preventions (CDC) Amerika Serikat pada tahun 2015 menunjukkan insiden sifilis (baik sifilis primer, sekunder, laten dini, laten lanjut serta sifilis kongenital) mengalami peningkatan sebesar 17,7% dari 63.453 kasus menjadi 74.702 kasus selama periode 2014- 2015. Ini merupakan insiden tertinggi yang

6 tercatat sejak tahun 1994. Dengan jumlah sifilis primer dan sekunder sebesar 23.872 kasus, sifilis laten dini sebesar 24.173 kasus dan sifilis laten lanjut sebesar 26.170 kasus.⁶

Sifilis okular merupakan manifestasi sifilis yang jarang dijumpai, serta dapat menyebabkan gejala klinis berupa mata merah, pandangan kabur, hingga kebutaan. Di Amerika Serikat, dilaporkan peningkatan kasus sifilis okular sejak tahun 2000, namun masih sedikit yang diketahui mengenai sifilis okular. Data dari delapan negara bagian di Amerika Serikat pada tahun 2014 menunjukkan sebanyak 157 kasus (0,53%) dari keseluruhan kasus sifilis memiliki gejala pada mata. Pada tahun 2015 dilaporkan terjadi peningkatan insiden sifilis okular menjadi 231 kasus (0,65%) dari keseluruhan kasus sifilis di delapan negara bagian di Amerika Serikat.⁷ Sebanyak 93% kasus terjadi pada laki-laki, dengan proporsi laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki (LSL) dan pasien dengan infeksi HIV yang konsisten dengan epidemiologi sifilis di Amerika Serikat.⁷ Sifilis adalah fasilitator penting pada transimisi HIV dengan angka koinfeksi yang dilaporkan mencapai 50-70%. Kemunculan HIV dapat merubah presentasi dari sifilis dengan kemungkinan progresi cepat dari neurosifilis.

Pada kasus yang terlaporkan pasien Tn. S, usia 40 tahun, dari anamnesis pasien menyangkal adanya riwayat luka pada kelamin, maupun riwayat bercak merah yang tidak gatal pada badan hingga telapak tangan dan kaki. Pasein mempunyai perilaku seksual berisiko yaitu LSL, riwayat bergontat-ganti pasangan dan pernah berhubungan seksual dengan wanita pekerja seksual (WPS). Pasien juga jarang menggunakan kondom saat berhubungan seksual. Pasien belum pernah didiagnosis terkena penyakit sifilis maupun menjalani pemeriksaan serologis untuk sifilis sebelumnya. Waktu terjadinya infeksi sulit untuk ditentukan, oleh karena durasi infeksi ditentukan berdasarkan riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan serologis sebelumnya.

Sifilis okular dapat terjadi pada stadium manapun, namun pada sifilis primer jarang terjadi. Keterlibatan organ okular pada sifilis primer umumnya terbatas pada chancre dari kelopak mata dan konjungtiva karena inokulasi dari jari yang terkontaminasi atau sekresi.⁵ Manifestasi okular dari sifilis dapat mengenai semua struktur mata dan dapat muncul baik pada sifilis sekunder maupun tersier. Terdapat perbedaan dari gumma kronis atau inflamasi gumma pada struktur okular yang khas pada stadiun laten, dimana inflamasi agresif terjadi (iridosiklitis dengan nodul baskulariasi atau roseola dan retinitis nekrotis) berhubungan dengan stadium awal penyakit. Perlu ditekankan bahwa umumnya pasien tidak mempunyai gejala sistemik dari penyakit. Faktanya manifestasi okular pada sifilis sekunder seringkali muncul hingga 6 bulan setelah infeksi inisial ketika kebanyakan manifestasi sistemik seperti lesi pada kulit telah sembuh. Hanya setengah dari pasien dengan manifestasi klinis pada stadium tersier yang mempunyai konkomitan dengan tanda non-okular dari penyakit.^5,8

Pada hasil pemeriksaan okular segmen anterior didapatkan adanya keratic prespital cell putih menjadi tanda adanya radang yang masih aktif, dan adanya keratic prespital cell coklat juga menjadi tanda adanya radang yang kronis. Pada hasil USG pasien kasus ini tampak adanya peningkatan signifikan vitreous cell pada mata kanan grade IV, yang menunjukkan adanya peradangan uveitis intermediate pada mata kanan. Dari adanya radang pada segmen intermediate dan anterior mata sehingga pasien didiagnosis uveitis intermediate spill over to anterior.

Transmisi seksual sifilis melalui inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang selanjutnya merangsang terjadinya respon lokal yang menyebabkan erosi, dan dapat berkembang menjadi ulkus. Selanjutnya diikuti penyebaran Treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian tubuh lainnya, namun

7 hingga saat ini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan. Infeksi sifilis juga dapat ditularkan melalui plasenta dari ibu ke janinnya, inokulasi secara tidak sengaja atau perlukaan dari instrumen yang terkontaminasi.^8,9

Manusia merupakan hospes alami sa tu-satunya bagi T. pallidum,dan infeksi terjadi akibat kontak seksual T. pallidum yang merupakan patogen yang paling virulen terhad ap manusia, menyebabkan sifilis venerik pada manusia dan menimbulkan lesi pada kulit dan testis. Infeksi sifilis dimulai dari penetrasi T.

pallidum pada membran mukosa atau kulit yang intak maupun yang mengalami mikroabrasi. Penetrasi ini akan menyebabkan ulkus tunggal atau chancre pada daerah inokulasi, organisme tersebut terlokalisasi pada tempat masuknya dan mulai memperbanyak diri, kemudian segera memasuki aliran darah dan pembuluh limfe kemudian tersebar ke jaringan lainnya. Motili- tas Treponema ditingkatkan oleh peningkatan viskositas medium, menunjukkan bahwa bakteri mampu bergerak dalam cairan tubuh di sendi dan mata.^8,9

Lesi awal dari sifilis primer umumnya muncul 10-90 hari (rata-rata 3 minggu) setelah paparan. Awalnya berupa papul yang kemudian mengalami ulserasi membentuk chancre berupa ulkus soliter berbentuk bulat atau memanjang, diameter 1-2 cm, dengan tepi indurasi, dasar bersih tanpa eksudat serta tidak nyeri. Pada laki-laki heteroseksual daerah yang paling sering menjadi lokasi lesi primer ini yaitu penis, namun pada 32%

sampai 36% laki-laki homoseksual atau LSL, ulkus terjadi pada daerah rektum, anus dan kavum oral. Sementara itu pada perempuan, ulkus biasanya dijumpai pada labia ataupun serviks. Lesi primer ini sering tidak disadari karena tidak nyeri dan berada di tempat yang tersembunyi sehingga infeksi baru terdeteksi pada stadium berikutnya. Selain itu lesi juga dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan

dalam waktu 1-6 minggu, dan umumnya sembuh tanpa meninggalkan skar.^10,11

Pemberian benzatin penisilin 2,4 juta internasional unit secara intramuskular direkomendasikan untuk sifilis primer, sifilis sekunder serta sifilis laten dini. Pemberian benzatin penisilin total 7,2 juta internasional unit, dengan dosis terbagi 2,4 juta internasional unit secara intramuskular dengan interval 1 minggu selama 3 minggu, direkomendasikan untuk sifilis laten lanjut.

Centers for Disease Controls and Preventions merekomendasikan pemberian terapi sifilis okular yang sama dengan neurosifilis, yaitu pemberian penisilin kristalin G 18-24 juta internasional unit secara intravena, dengan dosis terbagi yaitu 3-4 juta internasional unit setiap 4 jam, setiap hari selama 10 hingga 14 hari. Regimen alternatif yaitu penisilin prokain G 2,4 juta internasional unit secara intramuskular setiap hari dan probenesid 500mg intraoral setiap 6 jam selama 10 – 14 hari.^10-12 Pada kasus sifilis okular tanpa abnormalitas LCS direkomendasikan pemberian benzatin penisilin total 7,2 juta internasional unit, dengan dosis terbagi 2,4 juta internasional unit secara intramuskular dengan interval 1 minggu. Namun pada kasus sifilis okular dengan abnormalitas LCS direkomendasikan terapi sesuai dengan neurosifilis.^11-13

Sebelum era 1980an, pemberian benzatin penisilin 2,4 juta internasional unit sebanyak 3 dosis merupakan regimen alternatif yang direkomendasikan untuk terapi neurosifilis, dan memberikan hasil yang baik.

Terdapat banyak laporan kasus mengenai keberhasilan terapi sifilis okular menggunakan benzatin penisilin. Tahun 1980 penggunaan benzatin penisilin sebagai terapi neurosifilis dan sifilis okular mulai ditinggalkan, saat ditemukan bahwa benzatin penisilin gagal untuk mencapai konsentrasi treponemisidal yang cukup pada LCS. Namun terdapat laporan bahwa pasien sifilis okular yang mendapatkan terapi neurosifilis berupa

8 penisilin intravena mengalami keluhan yang baru pada mata serta membutuhkan pengobatan ulang.11-15 Pada kasus, oleh karena tidak tersedianya penisilin kristalin serta probenesid, pada pasien diberikan benzatin penisilin total 7,2 juta internasional unit intramuskular dengan dosis terbagi yaitu 2,4 juta internasional unit dengan interval 1 minggu selama 3 minggu, dan dilakukan skin test terlebih dahulu.

Pada kasus, durasi infeksi belum diketahui dengan pasti. Treponema pallidum tidak dapat dikultur dan pada periode laten pemeriksaan langsung tidak dapat dilakukan karena tidak adanya lesi. Pada kasus-kasus seperti ini pemeriksaan serologis sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan serologis dapat dibagi menjadi tes non-treponemal dan tes treponemal. Tes non-treponemal seperti VDRL dan RPR akan reaktif dalam waktu 4 hingga 5 minggu setelah infeksi. Hasil pemeriksaan dapat ditampilkan dalam bentuk kualitatif dan kuantitatif. Titer yang tinggi mengindikasikan infeksi yang aktif. Setelah terapi titer tersebut akan menurun empat kali lipat atau lebih rendah dalam 6 bulan pada sifilis primer maupun sekunder dan non-reaktif dalam waktu 12 hingga 24 bulan setelah pengobatan. Sedangkan tes treponemal seperti FTA-ABS dan TPHA digunakan sebagai uji konfirmasi sifilis karena memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi, namun karena dapat mendeteksi antibodi dalam jumlah kecil dan antibodi yang muncul akan menetap seumur hidup maka tes ini tidak dapat digunakan sebagai monitoring terapi.10,14 Pada kasus ini didapatkan hasil VDRL pasien sebelum pengobatan adalah 1:2, titer yang rendah ini menunjukkan bahwa pasien telah memasuki sifilis fase laten.

Kemudian ketika dilakukan tes ulang 1 bulan setelah pengobatan didapatkan hasil VDRL non-reaktif yang berarti telah terjadi penurunan titer dibandingkan dengan sebelum pengobatan.

Tes serologis untuk sifilis terbagi dalam dua kategori besar. Kategori pertama untuk, mengukur antibodi terhadap difosfatidilkolin atau kardiolipin, komponen membran sel mamalia yang tergabung dan dimodifikasi oleh T. pallidum. Modifikasi selanjutnya meliputi tes VDRL/Rapid Plasma Reagin (RPR) yang dikembangkan di Centers for Disease and Prevention (CDC). Tes VDRL adalah tes yang masih dilakukan pada cairan serebsrospinal, sedangkan RPR adalah tes kartu yang menguji antibodi anticardiolipin dalam serum. Secara umum, peningkatan antibodi RPR berkorelasi dengan aktivitas infeksi sifilis. Kategori kedua dari tes serologis untuk sifilis adalah yang mendeteksi protein permukaan T. pallidum yang terpapar setelah adsorpsi untuk menghilangkan antibodi yang bereaksi silang terhadap antigen bakteri yang umum dipakai bersama. Sampai akhir 1970- an, tes standar adalah fluorescent treponemal antobody-absorption (FTA-ABS). Tes ini sangat spesifik untuk T. pallidum dan sangat sensitif tetapi membutuhkan mikroskop fluoresen dan pemeriksa yang sangat terlatih.

Saat ini, sebagian besar telah digantikan oleh uji yang menggunakan microhemagglutination assay for Treponema pallidum antibodies (MHA-TP atau TPHA). Begitu TPHA ini muncul, biasanya bertahan seumur hidup.

Seperti pada kasus, satu bulan setelah pengobatan hasil tes TPHA pasien reaktif, yang menunjukkan riwayat infeksi sebelumnya terhadap T. pallidum.

Dalam menilai respon pengobatan pada sifilis, CDC merekomendasikan pemeriksaan klinis dan serologis dilakukan pada bulan ke-6, 12 dan 24 setelah pengobatan. Pemeriksaan serologis yang digunakan untuk menilai respon pengobatan adalah pemeriksaan non-treponemal.

Kegagalan penurunan titer non-treponemal sebanyak 4 kali dalam 6-12 bulan setelah pengobatan sifilis dapat mengindikasikan suatu kegagalan terapi. Respon serologis terhadap pengobatan nampaknya

9 berhubungan dengan beberapa faktor, diantaranya yaitu stadium sifilisnya (stadium yang lebih dini memiliki kemungkinan penurunan titer sebanyak 4 kali dan menjadi negatif) dan titer antibodi non-treponemal sebelumnya (titer lebih rendah memiliki kemungkinan lebih kecil untuk mengalami penurunan sebanyak 4 kali dibandingkan dengan titer tinggi).

Kegagalan penurunan titer dapat terjadi, meskipun pemeriksaan LCS negatif dan dan telah diberikan terapi ulang, terutama pada kondisi jika titer sebelumnya yang rendah, pada kondisi ini, kebutuhan untuk terapi tambahan atau pemeriksaan LCS belum jelas, namun biasanya tidak direkomendasikan.^12,14,15 Jika terdapat pleositosis pada LCS, pemeriksaan LCS harus diulang setiap 6 bulan hingga hitung jumlah sel menjadi normal. Titer VDRL LCS atau protein LCS perlu dievaluasi ulang setelah pemberian terapi, namun perubahan pada dua parameter ini terjadi lebih lambat daripada hitung jumlah sel. Jumlah leukosit merupakan pengukuran yang sensitif untuk efektivitas terapi. Jika perhitungan jumlah sel tidak menurun setelah 6 bulan, atau jika hitung jumlah sel atau protein LCS tidak kembali normal setelah 2 tahun, harus dipertimbangkan pemberian terapi ulang.^12-15

Pada kasus ini departemen oftamologi memberikan terapi prednison 20 mg pada minggu pertama, kemudian diturunkan menjadi 16 mg pada minggu kedua, dosis diturunkan hingga terjadi perbaikan. Keberhasilan terapi sifilis yang ditandai dengan penurunan titer VDRL berkaitan dengan prognosis visus yang lebih baik. Pada pasien kasus didapatkan hasil penurunan titer VDRL dari 1:2 menjadi non- reaktif yang menunjukkan respon terhadap terapi baik. Pada kasus, prognosis respon pengobatan pada pasien adalah dubius, meskipun terjadi penurunan titer VDRL bulan pertama paska terapi, namun diperlukan

pengamatan lebih lanjut untuk menilai titer VDRL 6 bulan setelah terapi.

Semua pasien yang didiagnosis dengan sifilis yang menunjukkan manifestasi okular harus segera diterapi sebagai neurosifilis dan dirujuk untuk pemeriksaan oftalmologi. Jika diagnosis dapat ditegakkan secara dini dan diberikan terapi antibiotik yang tepat, pada kebanyakan kasus prognosis adalah baik. Namun jika terjadi keterlambatan diagnosis atau tidak diberikan terapi yang tepat maka penyakit akan berkembang menjadi sifilis tersier dan mengakibatkan morbiditas dan mortalitas oleh karena komplikasi neurologik dan kardiovaskular.¹³ Edukasi pasien dan penyedia layanan sangat penting untuk mengidentifikasi manifestasi sifilis okular dan mengelola gejala sisa penyakit lebih dini agar dapat menghindari komplikasi penyakit yang lebih jauh.

Kesimpulan

Dilaporkan sebuah kasus koinfeksi sifilis okular dan HIV stadium III pada LSL berusia 40 tahun. Diagnosis sifilis okular pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan serologis VDRL dan TPHA. Pengobatan yang diberikan berupa injeksi benzatin penisilin total 7,2 juta internasional unit intramuskular dengan dosis terbagi yaitu 2,4 juta internasional unit dengan interval 1 minggu sebanyak 3 dosis. Pada pengamatan lanjutan pertama, didapatkan penurunan titer VDRL. Prognosis pada pasien adalah dubius dan diperlukan pengamatan lebih lanjut untuk menilai respon pengobatan sifilis. Sifilis okular dapat terjadi tanpa gangguan sistemik sehingga dapat terjadi diagnosis yang terlambat dan pengobatan tidak adekuat. Oleh karena itu perlu dipertimbangkan bagi semua pasien yang didiagnosis dengan sifilis yang menunjukkan manifestasi okular harus segera dilakukan deteksi neurosifilis dan dirujuk untuk pemeriksaan oftalmologi. Jika diagnosis dapat

10 ditegakkan secara dini dan diberikan terapi antibiotik yang tepat maka prognosis dapat baik.

Daftar Pustaka

1. Lee SY, Cheng V, Rodger D, Rao N. Clinical and laboratory characteristics of ocular syphilis: a new face in the era of HIV co- infection. J Ophthalmic Inflamm Infect.

2015;5:26.

2. Shen J, Feng L, Li Y. Ocular syphilis: an alarming infectious eye disease. Int J Clin Exp Med. 2015;8(5):7770−7777.

3. Pratas A, Goldschmidt P, Lebeaux D, Aguilar C, Ermak N, et al. Increase in Ocular Syphilis Cases at Ophthalmologic Reference Center. Emerging Infectious Diseases Journal Volume 24.

2018.https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/24/

2/17-1167_article.

4. Woolston S, Cohen SE, Fanfair RN, et al. A Cluster of Ocular Syphilis Cases—Seattle, Washington, and San Francisco, California, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64:1150–1151.

[PubMed: 26469141]

5. Wilhelmus K, Lukehart S: Syphilis. In: Ocular Infection and Immunity. Edited by Pepose J, Holland G, Wilhelmus K: Mosby; 1996:

1437 – 1466.

6. Centers for Disease Controls and Preventions. 2015 Sexually Transmitted Diseases Surveilance. Available at https://www.cdc.gov/std/stats15/syphilis.ht m.

7. Oliver SE, Aubin M, Atwell L, et al. Ocular Syphilis — Eight Jurisdictions, United States, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1185–1188.

8. Katz K.A. Syphilis. In: Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S, Leffell D.J, eds. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 9th ed. New York: McGraw Hill.

2019.p. 2367-82

9. O’Farrell et al. Further Changes in the Aetiology of Genital Ulcer Disease in Durban, South Africa: Implications for STI Control. 16th Meeting of the ISSTDR, 10–

13 July 2005,Amsterdam, Holland.

10. Ghanem K.G, Workowski K.A.

Management of Adult Syphilis. CID. 2013;

53(3): 5110-28.

11. LaFond, R.E., Lukehart, A. Biological basis for syphilis. Clinical Microbiology Reviews.

2006; 19(1): 29–49.

12. Centers for Disease Controls and Preventions. Syphilis. Available at https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.ht m. Last updated July 27th, 2016.

(Accessed: 2016, December 5th).

13. Tsuboi, M., Nishijima, T., Yashiro, S., Teruya, K. Prognosis of ocular syphilis in patients infected with HIV in the antiretroviral therapy area. Sex Transm Infect. 2016; 92: 605-610.

14. Kiss, S., Damico, F.M., Young, L.H. Ocular Manifestations and Treatment of Syphilis.

Seminars in Opthalmology. 2005; 20(3):

161-167

15. Sparling P.F, Swartz M.N, Musher D.M, Healy B.P. Clinical Manifestations of Syphilis. In: Holmes KK, SParling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit J.N, Corey L, Cohen M, Watts D.H. eds. Sexually Transmitted Diseases. Fourth edition. New York: McGraw-Hill; 2008, p.661-84.