Bipolar Disorder Clinical Pathway Inpatient.

Bipolar Disorder Clinical Pathway Inpatient Ida Aju Kusuma Wardani

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

ABSTRACT

Bipolar disorder is a severe psychiatric disease with a lifetime prevalence of 3%, characterized by frequent recurrences and considerable psychiatric and somatic comorbidity. Suicidal is common, and the disease has substantial consequences both for the individual and for health care spending.

Overview mood elevation can be characterized by manic episodes, depressive episodes and mixed episodes with psychotic features as well as the risk of misdiagnosis with psychotic disorders in hospitalized. Required careful assessment in patient who have suicidal thought or self-harm, which is an aggressive first action.

Treatment principles for bipolar disorder: 1) Induvidually tailor guidelines, 2) Use proven treatment first, 3) Select best medication that is, a) safe and tolerable, b) easiest to use (for the patient), c) Easiest to manage (for the physician), $0 Aim for symptom remission, not just response, 5) Measure symptomatic outcome (The Young Mania Rating Scale (YMRS), Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)), 6) Remember that no medication is a panacea, 7) Do not give up, 8) Note that psychosocial restoration follows symptom relief, 9) Also use family, educational, Cognitive Behavioral Therapy (CBT), and social rhythm-targeted psychotherapies, 10) Recognize that more chronic illness may respond more slowly.

Keywords: bipolar disorder, treatment, hospitalization

Pendahuluan

Gangguan Bipolar adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan perubahan mood, pikiran, energi dan perilaku yang dramatis dari suasana perasaan serta energi dan aktivitas yang meningkat (mania atau hipomania) di suatu waktu, menjadi penurunan mood serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi) di waktu yang lain. Dari mood senang luar biasa atau uring-uringan menjadi mood sedih disertai rasa putus asa (Amir, 2011)

cemas, penyalahgunaan/ketergantungan zat, gangguan makan) dan gangguan somatik (seperti: sakit kepala, hipertensi, obesitas, diabetes) lainnya. Kecenderungan untuk bunuh diri juga banyak dijumpai dan gangguan ini mempunyai konsekuensi yang cukup besar baik bagi individu maupun bagi instansi pemberi layanan kesehatan (Pfennig A, 2013)

Epidemiologi

Gangguan Bipolar merupakan masalah yang serius dengan prevalensi 3%, yang ditandai dengan angka kekambuhan tinggi dan seringkali komorbid dengan gangguan psikiatri (seperti: gangguan cemas, penyalahgunaan/ketergantungan zat, gangguan makan) dan gangguan somatik (seperti: sakit kepala, hipertensi, obesitas, diabetes) lainnya. Kecenderungan untuk bunuh diri juga banyak dijumpai dan gangguan ini mempunyai konsekuensi yang cukup besar baik bagi individu maupun bagi instansi pemberi layanan kesehatan (Pfennig A, 2013)

Perubahan proporsi gangguan “mood” dari 86% gangguan Depresi Mayor berkurang ke 50%. Proporsi gangguan bipolar I sebesar 2% dan gangguan bipolar II sebesar 2%, meningkat menjadi 15 % untuk gangguan bipolar II. Hal tersebut dikarenakan perkembangan pengenalan gangguan ‘mood’ yang ternyata pada pasien didiagnosis gangguan depresi mayor, sesungguhnya adalah gangguan bipolar (Stahl, 2008)

Gambaran Klinis

Tabel: Deskripsi klinis gangguan bipolar menurut ICD-10 (Pfennig A, 2013)

gejala-gejalanya dirasakan tidak sampai mengganggu. Akan tetapi, membedakan gangguan bipolar dengan depresi unipolar akan memberikan arti klinis yang penting. Berikut adalah faktor resiko dan prediktor yang dapat membantu dalam mengeksklusi diagnosis banding:

 Riwayat keluarga menderita gangguan bipolar

 Sedih yang mendalam (severe melancholic) atau depresi psikotik saat masa anak-anak atau remaja

 Onset cepat atau regresi cepat dari depresi  Tanda-tanda penyakit atipikal atau seasonal

 Gejala subsyndromal hipomanik dalam perjalanan episode depresi

Tabel: Diagnosis Banding Gangguan Bipolar (Pfennig A, 2013)

Managemen gangguan bipolar episode manik akut dan episode campuran (Ketter TA, 2010)

Tingkat Prioritas Name Pilihan Pengobatan

I Tinggi Approved Mood Stabilizer: lithium, divalproat Antipsikotik Atipikal: olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone, aripiprazole

II Tinggi High-priority unapproved

Antipsikotik Atipikal: Asenapine

III Sedang Other Mood Stabilizer: Carbamazepine

Antipsikotik Tipikal: Chlorpromazine, thioridazine, pimozide, haloperidol

Antipsikotik Atipikal yang lain: clozapine Adjunctive benzodiazepine

ECT

IV Rendah Novel adjunct Mood Stabilizer lain: Lamotriginea

Antikonvulsan lain: Oxcarbamazepine, gabapentina, topiramatea

Adjunctive psychoterapy

a _{In effective in controlled acute mania trials}

Benzodiazepine dapat ditambahkan untuk jangka waktu yang sangat terbatas. Ketika respon yang didapat tidak adekuat, direkomendasikan untuk menggunakan kombinasi mood stabilizer dengan antipsikotik atipikal. Intervensi dalam bentuk perubahan perilaku dapat membantu pada kasus episode ringan. Sementara dalam kasus yang berat, terapi elektrokonvulsi (ECT) dapat dilakukan (Pfennig A, 2013)

Managemen gangguan bipolar episode depresi akut (Ketter TA, 2010)

Tingkat Prioritas Name Pilihan Pengobatan

I Tinggi Approved Antipsikotik Atipikal: olanzapine + fluoxetine, quetiapine

II Tinggi High-priority unapproved

Mood stabilizer: lithium, lamotrigine

III Sedang Other Mood stabilizer lain: divalproat, carbamazepine

Antipsikotik Atipikal lain: olanzapine monoterapi, aripiprazolea, risperidonr, ziprasidone, clozapine

Adjunctive antidepressants ECT

Adjunctive psychotherapy : psychoeducation,, CBT, family focud-therapy, interpersonal and social rhythm therapy

IV Rendah Novel adjuncts Thyroid hormones Pramipexole Topiramate Stimulants

a_{Inefective in controlled acute bipolar depression}

Masalah dalam menangani gangguan bipolar depresi adalah pada praktek klinis strategi penanganan sering dibawa ke arah unipolar depresi. Medikasi depresi jangka panjang belum dianjurkan, namun dalam pertimbangan terdapat indikasi, pemberiannya harus dimulai secepatnya, selama episode depresi akut. Farmakoterapi yang spesifik untuk depresi adalah pilihan yang direkomendasikan untuk menangani episode depresi moderate-berat. Carbamazepine, dan lamotrigine, begitu juga olanzapine, dapat diresepkan, atau sebagai alternatif serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Pasien juga harus mendapat psikoterapi ( family-focused therapy,FFT), cognitive behavioral therapy (CBT), terapi interpersonal dan ritme sosial (interpersonal and social rhythm therapy, IPSRT), dan/atau terapi untuk mengatur waktu tidur (sleep deprivation treatment). ECT dapat dipertimbangkan khususnya pada kasus yang resisten terhadap pengobatan dan kasus berat atau sampai mengancam nyawa.(Pfennig, 2013)

Percobaan bunuh diri banyak dijumpai pada gangguan bipolar (dengan prevalensi 15%). Untuk alasan ini, perilaku dan ide untuk bunuh diri perlu dievaluasi. Pada pasien dengan risiko tinggi untuk bunuh diri, pemberian lithium perlu dipertimbangkan untuk mengurangi perilaku bunuh diri dari pasien dalam pengobatan jangka panjang. Antidepresi, antipsikotik, valproate, dan lamotrigine tidak cocok dipakai untuk terapi akut pada pasien dengan sindrom bunuh diri. Psikoterapi yang fokus pada percobaan bunuh diri juga perlu dipertimbangkan.

Dalam penanganan kasus gangguan bipolar, beberapa kelompok pasien yang perlu mendapat perhatian khusus diantaranya:

 Wanita usia subur, hamil dan menyusui  Pasien dengan usia lanjut

 Pasien dengan komorbid gangguan psikiatrik dan/atau gangguan somatik yang sering  Pasien yang resisten terhadap terapi, termasuk pasien dengan siklus yang cepat (bentuk

spesial dari penyakit dengan perubahan polaritas dari paling sedikit empat episode dalam periode 12 bulan)

psikoterapi keluarga, CBT, 8) mengakui bahwa penyakit kronis dapat merespon meskipun lebih lambat.(Ketter TA, 2010)

Kesimpulan

Gangguan Bipolar adalah penyakit mental yang serius, berulang, dan terutama komorbiditas dengan kondisi medik umum. Konsekuensinya dapat mencakup bunuh diri. Pengobatan pencegahan jangka panjang sangat disarankan dan selalu diindikasikan. Strategi yang menggabungkan pengobatan dan perawatan psikososial yang optimal untuk mengelola gangguan dari waktu ke waktu perlu diberikan.

Kombinasi mood stabilizer dan antipsikotik atipikal atau antipsikotik atipikal monoterapi dapat diberikan. Tujuan dari pemberian psikoterapi adalah untuk mempertahankan perbaikan atau remisi dan mencegah episode baru dari penyakitnya. Penanganan harus dimulai setelah resolusi dari episode akut.

Daftar Pustaka

1. Amir, N (2011). Mengenal lebih dekat gangguan bipolar; In Medical Update Indonesia. Edisi Desember. Jakarta: p34-37

2. Ketter Terence A (2010). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. Fisrt Edition. American Psychiatric Publisihing, Inc

3. Pfennig A, Bschor T, Falkai P, Bauer M (2013): Clinical practice guideline: The Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder. Deutsches Arzteblatt International; 110(6): 92–100