1 1
GUIDELINE PENANGANAN HIPERTENSI BERDASARKAN
GUIDELINE PENANGANAN HIPERTENSI BERDASARKAN
JNC 7
JNC 7
Sejak lebih dari tiga dasawarsa, NHLBI (Sejak lebih dari tiga dasawarsa, NHLBI ( National Heart, Lung, And Blood Institute National Heart, Lung, And Blood Institute) telah) telah bekerja sama dengan NHBPEP (
bekerja sama dengan NHBPEP ( National High Blood Pressure National High Blood Pressure) dalam menyusun suatu) dalam menyusun suatu guideline penanganan hipertensi secara global yang termaktub dalam JNC (
guideline penanganan hipertensi secara global yang termaktub dalam JNC ( Joint National Joint National Commitee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure Commitee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure).). Sejak tahun 2003, telah dipublikasikan JNC 7 yang merevisi JNC 6 (1997) dengan konten Sejak tahun 2003, telah dipublikasikan JNC 7 yang merevisi JNC 6 (1997) dengan konten yang lebih sempurna, ringkas dan jelas. Selain itu, juga didukung oleh data-data terbaru yang lebih sempurna, ringkas dan jelas. Selain itu, juga didukung oleh data-data terbaru (1997-2003) yang diambil dari hasil percobaan klinik serta observasi. Meskipun demikian, (1997-2003) yang diambil dari hasil percobaan klinik serta observasi. Meskipun demikian, tanggung jawab dokter dalam pengambilan keputusan untuk menangani pasien hipertensi tanggung jawab dokter dalam pengambilan keputusan untuk menangani pasien hipertensi lebih penting. Oleh karena itu, paper ini merupakan paparan mengenai guideline penanganan lebih penting. Oleh karena itu, paper ini merupakan paparan mengenai guideline penanganan hipertensi berdasarkan JNC 7.
hipertensi berdasarkan JNC 7.
KLASIFIKASI TEKANAN DARAH KLASIFIKASI TEKANAN DARAH
Hipertensi merupakan pengu
Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di kuran tekanan darah di atas skala normal (120/80 atas skala normal (120/80 mmHg).mmHg). Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, pre-hipertensi, Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, pre-hipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 1). Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 1). Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat.
pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat.
Tabel 1. Klasifikasi Dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi Pada Orang Dewasa* Tabel 1. Klasifikasi Dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi Pada Orang Dewasa*
Klasifikasi Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Darah TDS* TDS* mmHg mmHg TDD* TDD* mmHg mmHg Modifikasi Modifikasi Gaya Hidup Gaya Hidup Obat Awal Obat Awal Tanpa Tanpa Indikasi Indikasi Dengan Dengan Indikasi Indikasi Normal
Normal < < 120 120 < < 80 80 Anjuran Anjuran Tidak Tidak PerluPerlu menggunakan obat menggunakan obat antihipertensi antihipertensi Gunakan obat Gunakan obat yang spesifik yang spesifik dengan indikasi dengan indikasi (resiko). (resiko).‡‡ Pre-Hipertensi Hipertensi 120-139 120-139 80-89 80-89 YaYa Hipertensi Hipertensi Stage 1 Stage 1 140-159
140-159 90-99 90-99 Ya Ya Untuk Untuk semua semua kasuskasus gunakan diuretik gunakan diuretik jenis thiazide, jenis thiazide, pertimbangkan pertimbangkan ACEi, ARB, BB, ACEi, ARB, BB, CCB, atau CCB, atau kombinasikan kombinasikan Gunakan obat Gunakan obat yang spesifik yang spesifik dengan indikasi dengan indikasi (resiko). (resiko).‡‡ Kemudian Kemudian tambahkan tambahkan obat obat antihipertensi antihipertensi (diretik, ACEi, (diretik, ACEi, ARB, BB, ARB, BB, CCB) seperti CCB) seperti yang yang dibutuhkan dibutuhkan Hipertensi Hipertensi Stage 2 Stage 2 >160
>160 >100 >100 Ya Ya Gunakan Gunakan kombinasikombinasi 2 obat (biasanya 2 obat (biasanya diuretik jenis diuretik jenis thiazide dan thiazide dan ACEi/ARB/BB/CCB ACEi/ARB/BB/CCB Keterangan: Keterangan:
TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan Darah Diastolik TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan Darah Diastolik
Kepanjangan Obat: ACEi, Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB, Angiotensin Reseptor Bloker; BB, Kepanjangan Obat: ACEi, Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB, Angiotensin Reseptor Bloker; BB, Beta Bloker; CCB, Calcium Chanel Bloker
Beta Bloker; CCB, Calcium Chanel Bloker *
* Pengobatan bPengobatan berdasarkan pada erdasarkan pada kategori hipertensikategori hipertensi
† Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati
† Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati-hati oleh karena hipotensi-hati oleh karena hipotensi ortostatik.
2 2
‡ Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target
‡ Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai targettekanan darahtekanan darah sebesar <130/80 mmHg.
sebesar <130/80 mmHg.
Pasien dengan pre-hipertensi memiliki resiko dua kali lipat untuk berkembang menjadi Pasien dengan pre-hipertensi memiliki resiko dua kali lipat untuk berkembang menjadi hipertensi. Dimana berdasarkan dari tabel tersebut, diakui perlu adanya peningkatan edukasi hipertensi. Dimana berdasarkan dari tabel tersebut, diakui perlu adanya peningkatan edukasi pada tenaga kesehatan dan masyarakat mengenai modifikasi gaya hidup dalam rangka pada tenaga kesehatan dan masyarakat mengenai modifikasi gaya hidup dalam rangka menurunkan dan mencegah perkemban
menurunkan dan mencegah perkembangan tekanan darah gan tekanan darah ke arah ke arah hipertensi. Modifikasi gayahipertensi. Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu strategi dalam pencapaian tekanan darah target, mengingat hidup merupakan salah satu strategi dalam pencapaian tekanan darah target, mengingat hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif yang disebabkan oleh perilaku gaya hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif yang disebabkan oleh perilaku gaya hidup yang salah.
hidup yang salah.
PENTINGNYA MENURUNKAN TEKANAN DARAH PENTINGNYA MENURUNKAN TEKANAN DARAH
Percobaan klinik memperlihatkan bahwa penanganan tekanan darah dapat memberikan Percobaan klinik memperlihatkan bahwa penanganan tekanan darah dapat memberikan penurunan insidensi stroke dengan persentase sebesar 35-40%; infark mioakrd, 20-25%; penurunan insidensi stroke dengan persentase sebesar 35-40%; infark mioakrd, 20-25%; gagal jantung, lebih dari 50%. Diperkirakan bahwa pada pasien dengan hipertensi stage 1 gagal jantung, lebih dari 50%. Diperkirakan bahwa pada pasien dengan hipertensi stage 1 (TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg) yang disertai dengan faktor resiko penyakit (TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg) yang disertai dengan faktor resiko penyakit kardiovaskuler, jika dapat menurunkan tekanan darahnya sebesar 12 mmHg selama 10 tahun kardiovaskuler, jika dapat menurunkan tekanan darahnya sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan mencegah 1 kematian dari setiap 11 pasien yang diobati. Pada pasien dengan penyakit akan mencegah 1 kematian dari setiap 11 pasien yang diobati. Pada pasien dengan penyakit kardiovas
kardiovaskuler atkuler atau kerusakan organ, hanya 9 pasien au kerusakan organ, hanya 9 pasien yang diketahui yang diketahui melakukan pengontrolmelakukan pengontrolanan tekanan darah dalam mencegah kematian.
tekanan darah dalam mencegah kematian.
Hipertensi merupakan diagnosis primer yang paling sering ditemukan di Amerika (35 Hipertensi merupakan diagnosis primer yang paling sering ditemukan di Amerika (35 juta di semua t
juta di semua tempat praktek sebagai diagnosis primer). Kelajuan pengontrolan tekanan darahempat praktek sebagai diagnosis primer). Kelajuan pengontrolan tekanan darah saat ini (TDS <140 mmHg, dan TDD <90 mmHg), dulunya meningkat, nilainya masih saat ini (TDS <140 mmHg, dan TDD <90 mmHg), dulunya meningkat, nilainya masih dibawah dari target pencapaian masyarakat sehat 2010 yakni sebesar 50%, 30% masih tidak dibawah dari target pencapaian masyarakat sehat 2010 yakni sebesar 50%, 30% masih tidak didiagnosis sebagai penderita hipertensi oleh karena pasien tidak menyadari menderita didiagnosis sebagai penderita hipertensi oleh karena pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Pada pasien umunya, pengontrolan tekanan darah sistolik (TDS) merupakan hal hipertensi. Pada pasien umunya, pengontrolan tekanan darah sistolik (TDS) merupakan hal yang lebih penting hubungannya dengan faktor resiko kardiovakuler dibandingkan tekanan yang lebih penting hubungannya dengan faktor resiko kardiovakuler dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD) kecuali pada pasien lebih muda dari umur 50 tahun. Hal ini disebabkan darah diastolik (TDD) kecuali pada pasien lebih muda dari umur 50 tahun. Hal ini disebabkan oleh karena kesulitan pengontrolan TDS umumnya terjadi pada pasien yang berumur lebih oleh karena kesulitan pengontrolan TDS umumnya terjadi pada pasien yang berumur lebih tua. Percobaan klinik terbaru, memperlihatkan pengontrolan tekanan darah efektif dapat tua. Percobaan klinik terbaru, memperlihatkan pengontrolan tekanan darah efektif dapat ditemukan pada hampir semua pasien hipertensi, namun kebanyakan mereka menggunakan ditemukan pada hampir semua pasien hipertensi, namun kebanyakan mereka menggunakan dua atau lebih obat kombinasi. Namun ketika dokter gagal dengan modifikasi gaya hidup, dua atau lebih obat kombinasi. Namun ketika dokter gagal dengan modifikasi gaya hidup, dengan dosis obat-obat antihipertensi yang adekuat, atau dengan kombinasi obat yang sesuai, dengan dosis obat-obat antihipertensi yang adekuat, atau dengan kombinasi obat yang sesuai, maka akan menghasilkan pengontrolan tekanan darah yang tidak adekuat.
maka akan menghasilkan pengontrolan tekanan darah yang tidak adekuat.
CARA PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH AKURAT CARA PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH AKURAT
Metode auskultasi pengukuran tekanan darah harus dilakukan dengan menggunakan Metode auskultasi pengukuran tekanan darah harus dilakukan dengan menggunakan alat yang memiliki kalibrasi dan validasi yang baik. Seseorang harus diperiksa dalam keadaan alat yang memiliki kalibrasi dan validasi yang baik. Seseorang harus diperiksa dalam keadaan duduk tenang paling tidak selama 5 menit di kursi (lebih baik dibandingkan dengan duduk tenang paling tidak selama 5 menit di kursi (lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan di meja), dengan kaki di atas lantai, dan lengan berada sejajar dengan jantung. pemeriksaan di meja), dengan kaki di atas lantai, dan lengan berada sejajar dengan jantung. Pemeriksaan tekanan darah dalam keadaan berdiri dapat dilakukan sewaktu-waktu, Pemeriksaan tekanan darah dalam keadaan berdiri dapat dilakukan sewaktu-waktu, khususnya pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Selain itu, juga membutuhkan khususnya pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Selain itu, juga membutuhkan ukuran manset
ukuran manset yang yang sesuai (manset dilingkarksesuai (manset dilingkarkan an paling tidak sebesar 80 paling tidak sebesar 80 % pada % pada lengan)lengan) untuk memastikan keakuratan tekanan darah. Paling tidak dua kali pengukuran harus dapat untuk memastikan keakuratan tekanan darah. Paling tidak dua kali pengukuran harus dapat
3
3
dilakukan. TDS adalah nilai yang ditentukan berdasarkan bunyi pertama atau kedua yang dilakukan. TDS adalah nilai yang ditentukan berdasarkan bunyi pertama atau kedua yang terdengar (fase 1), dan TDD merupakan nilai dimana bunyi terakhir yang terdengar sebelum terdengar (fase 1), dan TDD merupakan nilai dimana bunyi terakhir yang terdengar sebelum bunyi tersebut menghilang (fase 5). Dalam set
bunyi tersebut menghilang (fase 5). Dalam set iap pemeriksaan, dokter harus memberitahukaniap pemeriksaan, dokter harus memberitahukan kepada pasien baik secara verbal maupun tulisan mengenai nilai tekanan darah yang kepada pasien baik secara verbal maupun tulisan mengenai nilai tekanan darah yang didapatkan dan tekanan darah target yang harus dicapai.
didapatkan dan tekanan darah target yang harus dicapai.
Metode pemeriksaan kedua adalah monitoring tekanan darah dengan menggunakan Metode pemeriksaan kedua adalah monitoring tekanan darah dengan menggunakan ambulatori yang menyediakan informasi mengenai pengukuran tekanan darah harian saat ambulatori yang menyediakan informasi mengenai pengukuran tekanan darah harian saat beraktivitas dan tidur. Pemeriksaan dengan metode ini, menjamin evaluasi sindrom hipertensi beraktivitas dan tidur. Pemeriksaan dengan metode ini, menjamin evaluasi sindrom hipertensi
―Jas
―Jas--Putih‖ tanpa adanya kerusakan target organ.Putih‖ tanpa adanya kerusakan target organ. Pemeriksaan ini juga membantuPemeriksaan ini juga membantu mengetahui pasien dengan resistensi obat, gejala hipotensi oleh karena pengobatan mengetahui pasien dengan resistensi obat, gejala hipotensi oleh karena pengobatan antihipertensi, hipertensi episodik, dan disfungsi autonom. Nilai dari pemeriksaan ambulatori antihipertensi, hipertensi episodik, dan disfungsi autonom. Nilai dari pemeriksaan ambulatori biasanya lebih rendah dari pemeriksaan klinik. Pada saat bangun, seseorang akan memiliki biasanya lebih rendah dari pemeriksaan klinik. Pada saat bangun, seseorang akan memiliki tekanan darah rata-rata lebih dari 135/85 mmHg dan tekanan darah sewaktu tidur sebesar tekanan darah rata-rata lebih dari 135/85 mmHg dan tekanan darah sewaktu tidur sebesar 120/75 mmHg. Kadar pengukuran tekanan darah yang menggunakan ambulatori lebih baik 120/75 mmHg. Kadar pengukuran tekanan darah yang menggunakan ambulatori lebih baik jika dibandingkan dengan pengukuran di klinik dengan kerusakan organ target. Pemeriksaan jika dibandingkan dengan pengukuran di klinik dengan kerusakan organ target. Pemeriksaan ini juga memperlihatkan persentase pembacaan tekanan darah yang meningkat, secara ini juga memperlihatkan persentase pembacaan tekanan darah yang meningkat, secara keseluruhan peningkatan tekanan darah dan secara luas penurunan tekanan darah selama keseluruhan peningkatan tekanan darah dan secara luas penurunan tekanan darah selama tidur. Pada sebagian besar orang, tekanan darah menurun sebanyak 10-20% pada waktu tidur. Pada sebagian besar orang, tekanan darah menurun sebanyak 10-20% pada waktu malam, dimana tekanan darah yang menurun tidak akan terjadi pada orang-orang yang malam, dimana tekanan darah yang menurun tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki resiko penyakit kardiovaskuler yang tinggi.
memiliki resiko penyakit kardiovaskuler yang tinggi.
Metode pemeriksaan yang terakhir adalah dengan pemeriksaan tekanan darah secara Metode pemeriksaan yang terakhir adalah dengan pemeriksaan tekanan darah secara mandiri yang bermanfaat untuk mengetahui respon obat antihipertensi, meningkatkan mandiri yang bermanfaat untuk mengetahui respon obat antihipertensi, meningkatkan kedisiplinan pasien dalam pengobatan, dan dapat menilai hipertensi ole
kedisiplinan pasien dalam pengobatan, dan dapat menilai hipertensi oleh karena ―Jash karena ―Jas-P-Putih‖.utih‖.
Seseorang dengan tingkat rata-rata tekanan darah sebesar lebih dari 135/85 mmHg yang Seseorang dengan tingkat rata-rata tekanan darah sebesar lebih dari 135/85 mmHg yang diukur di rumah, secara umum dipertimbangkan masuk dalam kategori hipertensi. Alat diukur di rumah, secara umum dipertimbangkan masuk dalam kategori hipertensi. Alat pemeriksaan tekanan darah di rumah,
pemeriksaan tekanan darah di rumah, harus dapat diperiksa keakuratannya secara tharus dapat diperiksa keakuratannya secara teratur.eratur.
PENGONTROLAN TEKANAN DARAH PENGONTROLAN TEKANAN DARAH
Penilaian pasien dengan hipertensi memiliki tiga sasaran: (1) untuk mengetahui gaya Penilaian pasien dengan hipertensi memiliki tiga sasaran: (1) untuk mengetahui gaya hidup dan mengidentifikasi faktor resiko penyakit kardiovaskuler atau penyakit
hidup dan mengidentifikasi faktor resiko penyakit kardiovaskuler atau penyakit lainnya yanglainnya yang bersamaan yang dapat mempengaruhi prognosis dan pedoman penanganan; (2) untuk bersamaan yang dapat mempengaruhi prognosis dan pedoman penanganan; (2) untuk mengidentifikasi penyebab tingginya tekanan darah; dan (3) untuk mengetahui ada atau mengidentifikasi penyebab tingginya tekanan darah; dan (3) untuk mengetahui ada atau tidaknya kerusakan organ target dan penyakit kardiovakuler. Data yang dibutuhkan berupa tidaknya kerusakan organ target dan penyakit kardiovakuler. Data yang dibutuhkan berupa anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur diagnostik lainnya. anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur diagnostik lainnya. Pemeriksaan fisis termasuk pengukuran tekanan darah yang sesuai, dengan verifikasi pada Pemeriksaan fisis termasuk pengukuran tekanan darah yang sesuai, dengan verifikasi pada kontralateral lengan; pemeriksaan pada fundus optik, kalkulasi indeks massa tubuh (IMT: kontralateral lengan; pemeriksaan pada fundus optik, kalkulasi indeks massa tubuh (IMT: dengan pemeriksaan lingkar pinggang juga cukup berguna); auskultasi bruit arteri karotid, dengan pemeriksaan lingkar pinggang juga cukup berguna); auskultasi bruit arteri karotid, abdominal, dan femoral; palpasi kelenjar tiroid; pemeriksaan teliti pada jantung dan abdominal, dan femoral; palpasi kelenjar tiroid; pemeriksaan teliti pada jantung dan paru-paru; pemeriksaan pada abdomen untuk pembesaran ginjal, massa dan pulsasi aorta paru; pemeriksaan pada abdomen untuk pembesaran ginjal, massa dan pulsasi aorta abnormal; palpasi pada ekstremitas bawah untuk edema dan pulsasi, dan pemeriksaan abnormal; palpasi pada ekstremitas bawah untuk edema dan pulsasi, dan pemeriksaan neurologi.
neurologi.
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebelum pengobatan awal termasuk Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebelum pengobatan awal termasuk pemeriksaan EKG, urinalisis, glukosa darah dan hematokrit, kadam natrium serum, kreatinin pemeriksaan EKG, urinalisis, glukosa darah dan hematokrit, kadam natrium serum, kreatinin (atau pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (GFR)), kalsium, profil lipid, setelah 9-12 jam (atau pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (GFR)), kalsium, profil lipid, setelah 9-12 jam
4 4 puasa, yang termasuk kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi dan densitas rendah, serta
puasa, yang termasuk kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi dan densitas rendah, serta pemeriksaan trigeliserida. Pemeriksaan pilihan termasuk pengukuran ekskresi albumin urin pemeriksaan trigeliserida. Pemeriksaan pilihan termasuk pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin/creatinin. Pemeriksaan lebih luas untuk mengetahui penyebab hipertensi atau rasio albumin/creatinin. Pemeriksaan lebih luas untuk mengetahui penyebab hipertensi tidak diindikasikan secara umum kecuali tekanan darah target tidak bisa dicapai.
tidak diindikasikan secara umum kecuali tekanan darah target tidak bisa dicapai.
PENANGANAN PENANGANAN
Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut:
darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut:
1.
1. Modifikasi Gaya HidupModifikasi Gaya Hidup
Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan hipertensi.
hipertensi.
Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi**††
Modifikasi Rekomendasi Modifikasi Rekomendasi
Perkiraan Penurunan Perkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Sistolik
(Skala) (Skala) Menurunkan Menurunkan Berat Badan Berat Badan
Memelihara Berat Badan Normal Memelihara Berat Badan Normal (Indeks Massa Tubuh 18.5
(Indeks Massa Tubuh 18.5 – – 24.9 kg/m2).24.9 kg/m2).
5-20 mmHg/ 10 kg penurunan 5-20 mmHg/ 10 kg penurunan Berat Badan Berat Badan Melakukan Melakukan pola diet pola diet berdasarkan berdasarkan DASH DASH
Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan
buah-buahan, sayuran, produk makanan buah-buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak yang rendah lemak, dengan kadar lemak
total dan saturasi yang rendah. total dan saturasi yang rendah.
8 8 – – 14 mmHg14 mmHg Diet Rendah Diet Rendah Natrium Natrium
Menurunkan Intake Garam sebesa Menurunkan Intake Garam sebesar 2-r 2-88 mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari
(2.4 gr Natrium atau 6 gr garam). (2.4 gr Natrium atau 6 gr garam).
2-8 mmHg 2-8 mmHg
Olahraga
Olahraga Melakukan Melakukan Kegiatan Kegiatan Aerobik Aerobik fisik fisik secarasecara teratur, seperti jalan cepat (paling t
teratur, seperti jalan cepat (paling tidak 30idak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu). menit per-hari, setiap hari dalam seminggu).
4 4 – – 9 mmHg9 mmHg Membatasi Membatasi Penggunaan Penggunaan
Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih
dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol; dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol;
2 -4 mmHg 2 -4 mmHg
5
5 Alkohol
Alkohol misalnya misalnya 24 24 oz oz bir, bir, 10 10 oz oz anggur, anggur, atau atau 3 3 0z0z 80
80 whiski) per-hari whiski) per-hari pada sebagian pada sebagian besarbesar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas per-hari laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas per-hari pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus. pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus. DASH, Pendekatan Diet Untuk
DASH, Pendekatan Diet Untuk MenghMenghentikan Hipertensientikan Hipertensi
* Untuk semua penurunan resiko kardiovaskuler, berhenti merokok * Untuk semua penurunan resiko kardiovaskuler, berhenti merokok
† Efek implementasi dari modifikasi di atas bergantung pada dosis dan waktu, dan lebih baik † Efek implementasi dari modifikasi di atas bergantung pada dosis dan waktu, dan lebih baik pada beberapa orang.
pada beberapa orang.
2.
2. Terapi Terapi FarmakologFarmakologii
Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target.
tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target. Diuretik jenis tiazide t
Diuretik jenis tiazide telah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semuaelah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT
dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)
to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat, yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Meskipun lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Meskipun demikian, sebuah pengecualian didapatkan pada percobaan yang telah d
demikian, sebuah pengecualian didapatkan pada percobaan yang telah d ilakukan olehilakukan oleh Second Second Australian National Blood Pressure
Australian National Blood Pressureyang melaporkan hasil penggunaan obat awal ACEIyang melaporkan hasil penggunaan obat awal ACEI sedikit lebih baik pada laki-laki berkulit putih dibandingkan pada pasien yang memulai sedikit lebih baik pada laki-laki berkulit putih dibandingkan pada pasien yang memulai pengobatannya dengan diuretik.
pengobatannya dengan diuretik.
Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Daftar faktor resiko yang disertai penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Daftar faktor resiko yang disertai dengan jenis obat antihipertensi sebagai pengobatan awal dapat dilihat pada tabel 4. Jika dengan jenis obat antihipertensi sebagai pengobatan awal dapat dilihat pada tabel 4. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas
tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiberkhasiat tat tersebuersebutt..
Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan (tabel 3). Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan disatukan (tabel 3). Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkin
kemungkinan pencapaian tekanan darah target an pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, napada beberapa waktu yang tepat, na mun harusmun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan.
6 6 Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi
Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi** Kelas
Kelas Obat Obat (Nama (Nama Dagang)Dagang)
Dosis Dosis Penggunaan Penggunaan (Mg/hari) (Mg/hari) Frekuensi Frekuensi Penggunaan/hari Penggunaan/hari Diuretik Tiazide
Diuretik Tiazide Klorotiazide (Diuril)Klorotiazide (Diuril) Klortalidone (generik) Klortalidone (generik)
Hidroklorotiazide (Mikrozide, HidroDIURIL Hidroklorotiazide (Mikrozide, HidroDIURIL††)) Polythiazide (Renese) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol Indapamide (Lozol††)) Metalazone (Mykrox) Metalazone (Mykrox) Metalazone (Zaroxolyn) Metalazone (Zaroxolyn) 125-500 125-500 12,5-25 12,5-25 12,5-50 12,5-50 2-4 2-4 1,25-2,5 1,25-2,5 0,5-1,0 0,5-1,0 2,5-5 2,5-5 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Loop
Loop DiuretiDiuretik k BumetaniBumetanide de (Bumex(Bumex†)†) Furosemide (Lasix Furosemide (Lasix††)) Torsemid (Demadex Torsemid (Demadex††)) 0,5-2 0,5-2 20-80 20-80 2,5-10 2,5-10 2 2 2 2 1 1 Diuretik Hemat Diuretik Hemat Kalium Kalium Amilo
Amiloride (Mride (Midamoidamorr )) Triamterene (Dyrenium) Triamterene (Dyrenium) 5-10 5-10 50-100 50-100 1-2 1-2 1-2 1-2 Aldosteron Reseptor Aldosteron Reseptor Bloker Bloker Eplerenone (Inspra) Eplerenone (Inspra) Spironolakton (Aldactone Spironolakton (Aldactone††)) 50-100 50-100 25-50 25-50 1 1 1 1 Beta
Beta blokebloker r Atenolol Atenolol (Tenor(Tenorminmin )) Betaxolol (Kerione Betaxolol (Kerione††)) Bisoprolol (Zebeta Bisoprolol (Zebeta††)) Metaprolol (Lopressor Metaprolol (Lopressor††))
Metoprolol Extended Release (Toprol XL) Metoprolol Extended Release (Toprol XL) Nadolod (Corgard
Nadolod (Corgard††)) Propanolol (Indera Propanolol (Indera††l)l)
Propanolol Long acting (Inderal LA Propanolol Long acting (Inderal LA††)) Timolol (Blocadren Timolol (Blocadren††)) 25-100 25-100 5-20 5-20 2,5-10 2,5-10 50-100 50-100 50-100 50-100 40-120 40-120 40-160 40-160 60-180 60-180 20-40 20-40 1 1 1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 Beta bloker aktivitas
Beta bloker aktivitas simpatomimetik simpatomimetik
intrinsik intrinsik
Aceb
Acebutoutolol (Seclol (Sectraltral )) Penbutolol (Levatol) Penbutolol (Levatol) Pindolol (Generik) Pindolol (Generik) 200-800 200-800 10-40 10-40 10-40 10-40 2 2 1 1 2 2 Kombinasi Alpha dan
Kombinasi Alpha dan Beta Bloker Beta Bloker
Carvedilol (Coreg) Carvedilol (Coreg)
Labetolol (Normodyne, Trandate Labetolol (Normodyne, Trandate††))
12,5-50 12,5-50 200-800 200-800 2 2 2 2 ACEI
ACEI Benazepril Benazepril (Lotensin(Lotensin††)) Captopril (Capoten Captopril (Capoten††)) Enalapril (Vasotec Enalapril (Vasotec††)) Fosinopril (Monopril) Fosinopril (Monopril) lisinopril (Prinivil, Zestril†) lisinopril (Prinivil, Zestril†) moexipril (Univasc) moexipril (Univasc) perindopril (Aceon) perindopril (Aceon) quinapril (Accupril) quinapril (Accupril) ramipril (Altace) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik) trandolapril (Mavik) 10-40 10-40 25-100 25-100 5-40 5-40 10-40 10-40 10-40 10-40 7.5-30 7.5-30 4-8 4-8 10-80 10-80 2.5-20 2.5-20 1-4 1-4 1 1 2 2 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Angiotensin II Angiotensin II Antagonis Antagonis candesartan (Atacand) candesartan (Atacand) eprosartan (Teveten) eprosartan (Teveten) irbesartan (Avapro) irbesartan (Avapro) losartan (Cozaar) losartan (Cozaar) olmesartan (Benicar) olmesartan (Benicar) telmisartan
telmisartan (Micard(Micardis)is) valsartan (Diovan) valsartan (Diovan) 8-32 8-32 400-800 400-800 150-300 150-300 25-100 25-100 20-40 20-40 20-80 20-80 80-320 80-320 1 1 1-2 1-2 1 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1-2 1-2 CCB CCB – – NonNon Dihidropiridin Dihidropiridin
Diltiazem extended release Diltiazem extended release
(Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†) (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†) diltiazem extended release (Cardizem LA) diltiazem extended release (Cardizem LA) verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†) verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†) verapamil
verapamil — — Coer, Covera HS, Verelan PM)Coer, Covera HS, Verelan PM)
180-420 180-420 120-540 120-540 80-320 80-320 120-480 120-480 120-360 120-360 1 1 1 1 2 2 1-2 1-2 1 1
7 7 Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi
Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi**
* Pada Beberapa pasien yang diterapi sekali sehari, efek obat antihipertensi kemungkinan berkurang ke arah * Pada Beberapa pasien yang diterapi sekali sehari, efek obat antihipertensi kemungkinan berkurang ke arah dosis interval akhir (efek sebelumnya). Tekanan darah harus diukur terlebih dahulu untuk menentukan dosis dosis interval akhir (efek sebelumnya). Tekanan darah harus diukur terlebih dahulu untuk menentukan dosis jika pengontrolan tekanan darah target tercapai.
jika pengontrolan tekanan darah target tercapai. †
†Sekarang telah tersedia dalam bentuk generik atau dalam proses pembuatan ke bentuk generik Sekarang telah tersedia dalam bentuk generik atau dalam proses pembuatan ke bentuk generik Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk
Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk follfollow palow palinging tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol.
terkontrol.
PENYAKIT PENYERTA PADA HIPERTENSI PENYAKIT PENYERTA PADA HIPERTENSI
Hipertensi merupakan penyakit primer yang memerlukan penanganan yang tepat Hipertensi merupakan penyakit primer yang memerlukan penanganan yang tepat sebelum berkomplikasi ke penyakit lainnya seperti gagal jantung, infark miokard, penyakit sebelum berkomplikasi ke penyakit lainnya seperti gagal jantung, infark miokard, penyakit jantung koroner, dan penyakit ginjal yang akhirnya dapat berakhir pada kerusakan organ. jantung koroner, dan penyakit ginjal yang akhirnya dapat berakhir pada kerusakan organ. Keadaan hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta ini membutuhkan obat Keadaan hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta ini membutuhkan obat antihipertensi yang tepat yang berdasarkan pada beragam hasil percobaan klinis. Penanganan antihipertensi yang tepat yang berdasarkan pada beragam hasil percobaan klinis. Penanganan dengan kombinasi obat kemungkinan dibutuhkan. Penentuannya disesuaikan dengan dengan kombinasi obat kemungkinan dibutuhkan. Penentuannya disesuaikan dengan penilaian pengobatan sebelumnya, tolerabilitas obat serta tekanan darah target yang harus penilaian pengobatan sebelumnya, tolerabilitas obat serta tekanan darah target yang harus dicapai.
dicapai. Rangkuman pengRangkuman penggunaan obat-obat hipertensi pada beberapa penygunaan obat-obat hipertensi pada beberapa penyakit penyerta dapatakit penyerta dapat dilihat pada tabel berikut:
dilihat pada tabel berikut: Kelas
Kelas OBAT OBAT (Nama (Nama Dagang)Dagang)
Dosis Dosis Penggunaan Penggunaan (Mg/hari) (Mg/hari) Frekuensi Frekuensi Penggunaan/hari Penggunaan/hari CCB-Dihidropiridin Dihidropiridin amlodipine (Norvasc) amlodipine (Norvasc) felodipine (Plendil) felodipine (Plendil) isradipine (Dynacirc CR) isradipine (Dynacirc CR)
nicardipine sustained release (Cardene SR) nicardipine sustained release (Cardene SR) nifedipine long-acting nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) (Adalat CC, Procardia XL) nisoldipine (Sular) nisoldipine (Sular) 2,5-10 2,5-10 2,5-20 2,5-20 2,5-10 2,5-10 60-120 60-120 30-60 30-60 10-40 10-40 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 Alpha
Alpha 1 1 Bloker Bloker doxazosin doxazosin (Cardura)(Cardura) prazosin (Minipress†) prazosin (Minipress†) terazosin (Hytrin) terazosin (Hytrin) 1-16 1-16 2-20 2-20 1-20 1-20 1 1 2-3 2-3 1-2 1-2 Alpha 2 agonis Alpha 2 agonis sentral dan obat sentral dan obat lainnya yang lainnya yang bekerja sentral bekerja sentral clonidine (Catapres†) clonidine (Catapres†)
clonidine patch (Catapres-TTS) clonidine patch (Catapres-TTS) methyldo
methyldopa pa (Aldomet†)(Aldomet†) reserpine (generic) reserpine (generic) guanfacine (Tenex†) guanfacine (Tenex†) 0,1-0,8 0,1-0,8 0,1-0,3 0,1-0,3 250-1000 250-1000 0,1-0,25 0,1-0,25 0,5-2 0,5-2 2 2 1 Minggu 1 Minggu 2 2 1 1 1 1 Vasodilator Vasodilator Langsung Langsung hydralazine
hydralazine(Apresoline†)(Apresoline†) minoxidil (Loniten†) minoxidil (Loniten†) 25-100 25-100 2,5-80 2,5-80 2 2 1-2 1-2
8
8 Tabel 4. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi Pada Pasien Dengan
Tabel 4. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi Pada Pasien Dengan Faktor Resiko (Penyakit Yang Menyertai)
Faktor Resiko (Penyakit Yang Menyertai)
FAKTOR RESIKO FAKTOR RESIKO INDIKASI (PENYAKIT INDIKASI (PENYAKIT YANG MENYERTAI) YANG MENYERTAI)** REKOMENDASI REKOMENDASI OBAT OBAT†† DASAR PERCOBAAN DASAR PERCOBAAN KLINIK KLINIK‡‡ D D I I U U R R E E T T I I K K B B B B A A C C E E I I A A R R B B C C C C B B A A L L D D O O A A N N T T Gagal Jantung Gagal Jantung
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
ACC/AHA Heart Failure ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES ValHEFT, RALES Infark Post-miokard Infark Post-miokard
√
√
√
√
√
√
ACC/AHA Post-MI ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, Guideline, BHAT,SAVE, Capricorn, EPHESUS SAVE, Capricorn, EPHESUS Resiko Tinggi PJK
Resiko Tinggi PJK
√
√
√
√
√
√
√
√
ALLHAT, HOPE, ANBP2,ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE LIFE, CONVINCE DiabetesDiabetes
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
NKF-ADA Guideline,NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT UKPDS, ALLHAT Gagal Ginjal KronikGagal Ginjal Kronik
√
√
√
√
NFK Guideline, Captopril NFK Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, Trial, RENAAL, IDNT,
REIN, AASK REIN, AASK Pencegahan Stroke Berulang
Pencegahan Stroke Berulang
√
√
√
√
PROGRESSPROGRESS* Faktor resiko yang menjadi indikasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan pada keuntungan yang * Faktor resiko yang menjadi indikasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan pada keuntungan yang didapatkan dari penelitian atau pedoman klinik yang ada; faktor resiko ini dikelola sejalan dengan tekanan didapatkan dari penelitian atau pedoman klinik yang ada; faktor resiko ini dikelola sejalan dengan tekanan darah.
darah.
† Kepanjangan Obat : ACEI, angiotensin ko
† Kepanjangan Obat : ACEI, angiotensin konverting enzim inhibitor; ARB, angiotensin reseptor bloker; Aldonverting enzim inhibitor; ARB, angiotensin reseptor bloker; Aldo ANT, aldosterone antagonis; BB, beta-bloker; CCB, calcium channel blocker.
ANT, aldosterone antagonis; BB, beta-bloker; CCB, calcium channel blocker.
‡ Keadaan dari setiap percobaan klinik memperlihatkan keutungan spesifik dari setiap kelas obat ‡ Keadaan dari setiap percobaan klinik memperlihatkan keutungan spesifik dari setiap kelas obat-obat-obat
antihipertensi. antihipertensi.
KESIMPULAN KESIMPULAN
Penanganan hipertensi dimulai dengan penentuan klasifikasi pasien berdasarkan nilai Penanganan hipertensi dimulai dengan penentuan klasifikasi pasien berdasarkan nilai tekanan darah yang didapatkan pada waktu
tekanan darah yang didapatkan pada waktu pemeriksapemeriksaan berlangsung. Pemeriksaan dilakukanan berlangsung. Pemeriksaan dilakukan dalam kondisi duduk dengan lengan sejajar jantung serta diverifikasi kembali dengan lengan dalam kondisi duduk dengan lengan sejajar jantung serta diverifikasi kembali dengan lengan yang sebelahnya. Seperti yang telah ditentukan pada tabel 1 sebelumnya, jika pasien yang sebelahnya. Seperti yang telah ditentukan pada tabel 1 sebelumnya, jika pasien termasuk dalam kategori pre-hipertensi, penanganan yang harus diberikan adalah modifikasi termasuk dalam kategori pre-hipertensi, penanganan yang harus diberikan adalah modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunkan berat badan, diet berdasarkan aturan DASH, diet gaya hidup yang meliputi penurunkan berat badan, diet berdasarkan aturan DASH, diet rendah ga
rendah garam, olahraga yang teraram, olahraga yang teratur, serta pembatastur, serta pembatasan konsumsi alkohan konsumsi alkohol (tabel 2). ol (tabel 2). KategoriKategori pre-hipertensi tidak memerlukan penatalaksanaan farmakologi. Namun, oleh karena resiko pre-hipertensi tidak memerlukan penatalaksanaan farmakologi. Namun, oleh karena resiko perkembangan pre-hipertensi menjadi hipertensi cukup tinggi, maka dianjurkan untuk selalu perkembangan pre-hipertensi menjadi hipertensi cukup tinggi, maka dianjurkan untuk selalu melaksanakan pemeriksaan tekanan darah secara berkala. Paling tidak dapat melakukan melaksanakan pemeriksaan tekanan darah secara berkala. Paling tidak dapat melakukan pemeriksaan setiap dua minggu sekali.
9
9 Strategi penanganan hipertensi dengan modifikasi gaya hidup tidak hanya dilakukan
Strategi penanganan hipertensi dengan modifikasi gaya hidup tidak hanya dilakukan untuk kategori pre-hipertensi. Hal ini juga dilakukan untuk kategori tingkat lanjut yakni untuk kategori pre-hipertensi. Hal ini juga dilakukan untuk kategori tingkat lanjut yakni hipertensi stage 1 dan hipertensi stage 2, oleh karena hipertensi merupakan penyakit hipertensi stage 1 dan hipertensi stage 2, oleh karena hipertensi merupakan penyakit degeneratif yang muncul akibat perilaku gaya hidup yang salah. Saat seseorang yang telah degeneratif yang muncul akibat perilaku gaya hidup yang salah. Saat seseorang yang telah melakukan modifikasi gaya hidup namun tekanan darahnya tidak sesuai dengan tekanan melakukan modifikasi gaya hidup namun tekanan darahnya tidak sesuai dengan tekanan darah target (<140/90 mmHg, untuk yang rentan dengan penyakit kardiovaskuler; dan darah target (<140/90 mmHg, untuk yang rentan dengan penyakit kardiovaskuler; dan <130/80 mmHg, untuk yang rentan dengan diabetes, dan penyakit ginjal), maka sudah <130/80 mmHg, untuk yang rentan dengan diabetes, dan penyakit ginjal), maka sudah seharusnya dipertimbangkan pemberian terapi farmakologi. Ketentuannya adalah untuk seharusnya dipertimbangkan pemberian terapi farmakologi. Ketentuannya adalah untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 1 (140-159/90-99 mmHg) yang tanpa penyakit pasien dengan kategori hipertensi stage 1 (140-159/90-99 mmHg) yang tanpa penyakit penyerta, diberikan obat tunggal diuretik jenis tiazide dengan dosis awal yang paling rendah penyerta, diberikan obat tunggal diuretik jenis tiazide dengan dosis awal yang paling rendah (tabel 3). Namun, jika sampai pada dosis maksimal tidak terdapat perubahan, maka harus (tabel 3). Namun, jika sampai pada dosis maksimal tidak terdapat perubahan, maka harus dipertimbangkan pemberian kombinasi obat antihipertensi dari kelas lainnya (ACEI, BB, dipertimbangkan pemberian kombinasi obat antihipertensi dari kelas lainnya (ACEI, BB, ARB, CCB, dan Aldo Ant). Selanjutnya untuk pasien dengan hipertensi stage 2 (>160/100 ARB, CCB, dan Aldo Ant). Selanjutnya untuk pasien dengan hipertensi stage 2 (>160/100 mmHg) tanpa penyakit penyerta, harus diberikan dua obat kombinasi sebagai obat awal, mmHg) tanpa penyakit penyerta, harus diberikan dua obat kombinasi sebagai obat awal, dimana diuretik jenis tiazide tetap sebagai obat dasar yang ditambahkan dengan obat dimana diuretik jenis tiazide tetap sebagai obat dasar yang ditambahkan dengan obat antihipertensi dari kelas lainnya. Ketentuan berbeda juga berlaku pada pasien hipertensi antihipertensi dari kelas lainnya. Ketentuan berbeda juga berlaku pada pasien hipertensi dengan penyakit penyerta. Untuk penanganannya tergantung pada jenis penyakit penyerta dengan penyakit penyerta. Untuk penanganannya tergantung pada jenis penyakit penyerta yang diderita. Deskripsi pilihan obat yang tepat
yang diderita. Deskripsi pilihan obat yang tepat untuk penyuntuk penyakit penyerta spesifik dapat dilihatakit penyerta spesifik dapat dilihat pada tabel 4.
pada tabel 4.
Pengobatan hipertensi dilakukan dengan tujuan untuk mencapai tekanan darah target. Pengobatan hipertensi dilakukan dengan tujuan untuk mencapai tekanan darah target. Sekali obat antihipertensi digunakan, selanjutnya sangat diperlukan pemeriksaan rutin untuk Sekali obat antihipertensi digunakan, selanjutnya sangat diperlukan pemeriksaan rutin untuk menilai perkembangan pengobatan yang dilakukan. Pemeriksaan rutin d
menilai perkembangan pengobatan yang dilakukan. Pemeriksaan rutin d ilakukan paling tidak ilakukan paling tidak sebulan sekali, dan kunjungan akan lebih sering pada pasien dengan hipertensi stage 2 atau sebulan sekali, dan kunjungan akan lebih sering pada pasien dengan hipertensi stage 2 atau pasien dengan penyakit penyerta. Jika pasien telah mencapai tekanan darah target, follow up pasien dengan penyakit penyerta. Jika pasien telah mencapai tekanan darah target, follow up dapat dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali.
dapat dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Namun, jika tekanan darah target tNamun, jika tekanan darah target tidak dapatidak dapat tercapai dengan penggunaan obat dosis optimal dan kombinasi beberapa obat yang sesuai, tercapai dengan penggunaan obat dosis optimal dan kombinasi beberapa obat yang sesuai, dipertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis.
10 10 Diagram 1: ALGORITME PENANGANAN HIPERTENSI
Diagram 1: ALGORITME PENANGANAN HIPERTENSI
Optimalkan dosis atau ta
Optimalkan dosis atau tambahmbahkan obat-obat kan obat-obat tambahan sampai tekanan darah sasarantambahan sampai tekanan darah sasaran tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis.
tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis. MODIFIKASI GAYA HIDUP
MODIFIKASI GAYA HIDUP
Tidak Pada Tekanan Darah Target (<140/90 mmHg) Tidak Pada Tekanan Darah Target (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg Untuk Pasien dengan Diabetes dan Gagal Ginjal Kronik) (<130/80 mmHg Untuk Pasien dengan Diabetes dan Gagal Ginjal Kronik)
PILIHAN OBAT AWAL PILIHAN OBAT AWAL
TANPA FAKTOR RESIKO TANPA FAKTOR RESIKO
Hipertensi Hipertensi Stage 1 Stage 1 (TDS 140-159 mmHg atau (TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg) TDD 90-99 mmHg)
Diuretik Jenis Tiazid untuk Diuretik Jenis Tiazid untuk semua pasien. Dapat semua pasien. Dapat dipertimbangkan ACEI, ARB, dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi. BB, CCB, atau kombinasi. Hipertensi Hipertensi Stage 2 Stage 2 (TDS ≥ (TDS ≥160 mmHg atau TDD160 mmHg atau TDD ≥100 mmHg) ≥100 mmHg)
Dua obat kombinasi untuk Dua obat kombinasi untuk semua pasien (biasanya semua pasien (biasanya Diuretik jenis Tiazid dan ACEI Diuretik jenis Tiazid dan ACEI atau ARB atau BB atau CCB). atau ARB atau BB atau CCB).
Obat-obat untuk Pasien Obat-obat untuk Pasien dengan Faktor Resiko (Lihat dengan Faktor Resiko (Lihat Tabel 4)
Tabel 4)
Obat-obat antihipertensi Obat-obat antihipertensi lainnya (Diuretik, ACEI, ARB, lainnya (Diuretik, ACEI, ARB, BB, CCB) yang diperlukan BB, CCB) yang diperlukan.. DENGAN FAKTOR RESIKO DENGAN FAKTOR RESIKO
TDS: Tekanan Darah Sistolik, TDD: Tekanan Darah Diastolik TDS: Tekanan Darah Sistolik, TDD: Tekanan Darah Diastolik
Kepanjangan Obat: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, Kepanjangan Obat: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB,
beta-blocker; CCB, calcium channel blocker. blocker; CCB, calcium channel blocker.
SASARAN TEKANAN DARAH
