HIPERTENSI
Dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PDDefinisi
keadaan dimana tekanan darah sama atau melebihi 140 mmHg
sistolik dan/atau lebih dari 90 mmHg diastolic pada seseorang
yang tidak minum obat antihipertensi
Hipertensi kronik
peningkatan tekanan darah sejak sebelum kehamilan (atau usia kehamilan <20 minggu), atau jika baru didapatkan pada saat kehamilan, akan menetap setelah 12 minggu pasca persalinan
Pre eclampsia – Eklampsia
Hipertensi dan proteinuria yang didapat setelah usia kehamilan 20 minggu Krisis Hipertensi
Sindroma klinis yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah mendadak pada penderita hipertensi, TDS > 180 mmHg atau TDD >110 mmHg. Krisis hipertensi dibagi menjadi :
1. Hipertensi urgency tanpa kerusakan target organ akut 2. Hipertensi emergency disertai kerusakan target organ akut 3. Hipertensi maligna berkaitan dengan edema papil
Krisis Hipertensi
• Sindroma klinis yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah
mendadak pada penderita hipertensi, TDS > 180 mmHg atau TDD >110 mmHg
• HT urgency anti hipertensi oral
Penurunan TD dalam 24-48 jam. Tidak boleh >25% dalam 24 jam pertama
• HT emergency anti hipertensi parenteral
Penurunan TD gradual mengembalikan autoregulasi cegah iskemik
penurunan TD maksimal 25% dalam jam pertama target penurunan TD mencapai 160/100-110 mm Hg dalam 2 sampai 6 jam TD mencapai normal dalam 24 sampai 48 jam
Latihan Soal
Seorang wanita hamil dengan G1P0A0 usia kehamilan 10 minggu
datang untuk melakukan ANC. Pasien mengaku sudah memiliki riwayat
hipertensi sebelum hamil. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
TD 150/90 mmHg. Tidak ditemukan edema pada tungkai dan pada pemeriksaan urinalisis tidak didapatkan proteinuria. Apakah diagnosis kasus di atas ... A. Hipertensi Sekunder B. Hipertensi Kronis C. Eklampsia D. Pre-eklampsia E. Superimpossed-Preeklampsia
Seorang laki-laki 58 tahun datang ke UGD dengan penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran tiba-tiba saat ke kamar mandi. Pasien
mempunyai riwayat Diabetes Melitus 10 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pasien merokok sehari menghabiskan 2 bungkus. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg. Nadi 80
kali/menit, respirasi 20 kali/menit. Pengobatan antihipertensi yang tepat untuk pasien diatas adalah…
A. Bisopolol B. Lisinopril C. Nifedipin D. Diltiazem
Laki-laki, 65 tahun, datang ke klinik untuk
melakukan general check up. Didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, GD puasa 250 mg/dL, dan proteinuri (+) 2. Riwayat keluarga hipertensi (+) dan DM (+). Target tekanan darah yang harus dicapai pada pasien ini adalah…
A. ≤ 120/80 mmHg B. ≤ 140/90 mmHg
C. < 130/80 mmHg
D. <120/80 mmHg E. < 140/90 mmHg
Laki-laki, 62 tahun, datang dengan keluhan sesak dan mudah lelah.
Pasien menderita penyakit jantung kongestif, saat ini didapatkan
tekanan darah 180/110 mmHg. Pasien sering mengeluhkan adanya
edema di tungkai.
Terapi anti-hipertensi yang anda usulkan pada pasien ini adalah…
A. Golongan CCB dikombinasi dengan ACE inhibitor long acting B. Golongan B Bloker kardio selektif dengan thiazide
C. Golongan ACE inhibitor long acting dengan thiazide
D. Golongan CCB dikombinasi dengan thiazide E. Golongan Alfa bloker dengan thiazide
Wanita, 45 tahun, datang ke klinik dengan keluhan sering pusing. Keluhan nyeri dada, sesak napas dan berdebar disangkal. Ketika
dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD 195/95 mmHg, nadi 90
kali/menit, RR 20 kali/menit. BB 90 kg, TB 160 cm. Menurut JNC 8, pasien ini masuk dalam kategori…
A. Hipertensi Stage I
B. Hipertensi Stage II
C. Hipertensi Stage III
D. White Coat Hypertension E. Masked hypertension
Obat anti-hipertensi di bawah ini yang memiliki efek anti-proteinuria
paling signifikan adalah…
A. Bisoprolol B. Metildopa C. Furosemid D. Klonidin
PENYAKIT JANTUNG
KORONER
SINDROMA KORONER AKUT
Angina Pektoris Tidak Stabil Infark Miokard Akut non ST Elevasi (N-STEMI) Infark Miokard Akut dengan ST Elevasi (STEMI)KRITERIA DIAGNOSTIK (WHO) :
keluhan terbanyak adalah nyeri dada
• Dengan elevasi segmen ST : STEMI
• Tanpa elevasi segmen ST : UAP, NSTEMI
Perubahan gambaran EKG
• Kadar CK, CK-MB
• Kadar Troponin I/ Troponin T
Peningkatan kadar enzim jantung
PEMERIKSAAN FISIK
• Tanda-tanda yang “mengancam jiwa”
• Tekanan darah di kedua lengan, heart rate, frekuensi nafas dan saturasi oksigen bila memungkinkan -- pengukuran yang ideal dilakukan pada setiap pasien dengan nyeri dada akut
• Infark miokard akut dan UAP dapat mengakibatkan
disfungsi akut ventrikel kiri yang dapat menyebabkan :
• Low cardiac output state (hipotensi, takikardia, diuresis menurun, perubahan status mental, akral dingin)
Latihan Soal
Gambaran EKG khas pada Old Myocard Infarct adalah…
A. ST Elevasi B. ST Depresi
C. Q Patologis
D. T Inverted E. Gelombang U
Seorang laki-laki usia 52 tahun datang dengan nyeri dada sejak 4 sampai 6 jam yang lalu. Nyeri dari tulang dada menjalar ke leher dan lengan kiri. Vital sign dalam batas normal. Tidak ada sesak napas, tidak ada edema kaki, tidak ada ronki basal. Riwayat penyakit dahulu hipertensi, DM dan hiperkolesterolemia. Pemeriksaan EKG menunjukkan ST elevasi pada V1-V3
dengan gelombang T bifasik serta ST depresi pada lead II, III, aVF.
Laboratorium Hb 14,5 g/dL; leukosit 9.500/mm3; trombosit 240.000/mm3. Creatine Kinase 200 IU/L, CK MB 109 IU/L, troponin >50. Ureum 40 g/dL, kreatinin 1,2 g/dL, GDS 220 mg/dL.
Tindakan di bawah ini benar, kecuali:
A. Pemberian ISDN, Aspilet, Clopidogrel dan Ubiquinon B. Infus streptokinase 1-5 juta unit
C. Pemberian ISDN, Captopril, Ca Channel blocker dan warfarin
Perempuan, 56 tahun, mengeluh sesak nafas, jika tidur terpaksa harus menggunakan 3 bantal agar tidak sesak. Keluhan ini dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Saat ini perut orang tersebut bertambah besar.
Saat diperiksa didapatkan pekak beralih pada abdomen. Selain itu saat
diperiksa juga ditemukan adanya edema tungkai dan JVP sebesar 5 + 4
cm H2O. Masalah yang dihadapi pasien adalah…
A Sirosis
B. Gagal jantung kanan dan cardiac sirosis C. Gagal jantung kiri dan cardiac sirosis
D. Gagal jantung dan congestive hepatopati
TB PARU
Pendahuluan
• Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
tuberculosis.
• Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain: M. tuberculosis, M. africanum, M.
bovis, M. Leprae dsb.
• Tuberkolosis adalah penyakit akibat kuman mycobakterium tuberkulosis Prevalensi (2016) :
1.India 2.Indonesia 3.Nigeria 4.Pakistan
Mekanisme Transmisi
Droplet Infection
Daya penularan ditentukan
banyaknya kuman yang dikeluarkan dari paru penderita TB, derajat
penyakit, konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup
udara tsb (Depkes RI, 2003)
Jumlah organisme yang ditularkan: • Bicara: 0 – 200
• Batuk: 0 – 3500
Pemeriksaan Bakteriologis
• Bahan pemeriksaan:
• Dahak, cairan pleura, CSF, BAL, urine, feces, jaringan biopsi, dll • Cara pengumpulan dahak:
• Pengambilan dahak 2 kali, minimal 1 dahak pagi. • Cara pemeriksaan dahak / bahan lain:
• Mikroskopis
Pemeriksaan Mikroskopis
• Pemeriksaan mikroskopis:
Biasa: pewarnaan ZN
Fluoresens: pewarnaan auraminrhodamin
• Pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD
• Biakan kuman :
Uji Xpert MTB/Rif
• Identifikasi MTB dan resistensi terhadap Rifampicin
• Minimal 1 ml sputum, bukan saliva
Klasifikasi pasien TB
• Pasien kasus baru:
pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun < 1 bulan (28 dosis).
• Pasien kambuh:
pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau reinfeksi).
• Pasien yang diobati kembali setelah gagal:
pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. • Pasien loss to follow up:
pasien yang pernah diobati selama minimal 1 bulan (28 dosis) dan dinyatakan loss to follow up (dulu disebut pasien default).
• Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui (tidak masuk kelompok di atas).
Tatalaksana
Terduga TB
1. Pasien Baru
2. Belum pernah riw. OAT 3. Status HIV (-)
4. Kontak TB RO (-)
1. Pasien pengobatan ulang 2. HIV (+)
3. Kontak TB RO (+)
Apakah faskes punya TCM ?
Langkah 1
Pasien Baru Tidak ada TCM Pemeriksaan mikroskopis BTA Ada TCM Lakukan TCM Pasien Pengobatan ulang Tidak ada TCM Ada TCM Lakukan TCM Langkah 3
Terduga TB Resisten Obat (TB RO)
• Pasien TB gagal pengobatan kategori 2• Pasien TB dengan OAT kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
• Pasien dengan riwayat OAT yang tidak standard, serta menggunakan kuinolon atau injeksi lini 2 minimal selama 1 bulan
• Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
• Pasien TB dengan OAT kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan pengobatan
• Pasien TB kasus kambuh
• Pasien TB kasus loss to follow up
• Pasien dengan riwayat kontak erat TB-RO
• Pasien HIV-AIDS yang tidak respons secara bakteriologis maupun klinis dengan pemberian OAT (bila diagnosis awal tidak menggunakan TCM)
Klasifikasi Berdasarkan Hasil Uji Kepekaan Obat
• Monoresisten: MTB resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja.
• Poliresisten: MTB resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain isoniazid (H) dan rifampicin (R) bersamaan.
• Multidrug resistant (MDR): MTB resisten terhadap H dan R secara
bersamaan, dengan atau tanpa diikuti resisten OAT lini pertama lainnya. • Extensive drug resistant (XDR): MDR disertai resisten terhadap salah satu
OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu OAT lini kedua jenis injeksi.
• Resisten rifampicin (RR): MTB resisten terhadap R dengan atau tanpa
resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (TCM) atau fenotip (konvensional).
OAT lini pertama : INH Rifampicin Pirazinamid Etambutol Streptomicin
Pasien baru : 2HRZE/4RH, atau 2HRZE/4R3H3
Pasien dengan riw.pengobatan :
2RHZES/RHZE/5RHE atau RHZES/RHZE/5R3H3E3
Latihan Soal
Laki-laki, 29 tahun, datang ke IGD dengan keluhan batuk darah profus.
Riwayat batuk lama sudah 1 bulan. Penurunan berat badan (+).
Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa, telah
mendapatkan terapi selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh oleh
dokter. Diagnosis pasien ini adalah… A. TB baru
B. TB primer C. TB drop out D. TB relaps E. TB gagal
Seorang pria 50 tahun dirawat di rumah sakit dengan TB paru aktif dan
hasil sputum BTA positif. Pada pemeriksaan didapatkan HIV positif
dengan CD4 85/uL dan belum terapi ARV. Selain penyakit paru, pasien
juga memiliki riwayat nyeri punggung pada vertebral L-4.
Apa tatalaksana awal yang tepat?
A. Isoniazid, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid
B. Isoniazid, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid dan memulai terapi antiretroviral
C. Isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid, dan streptomisin D. Isoniazid, rifampisin, dan ethambutol
Efusi Pleura
• penumpukan cairan melebihi normal di dalam rongga pleura diantara pleura parietalis dan pleura visceralis
• ～ peny. Sistemik (tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, CHF)
• Pem fisik : redup, vesicular menurun
• Radiologi : perselubungan opaque, sudut costofrenicus tumpul
cvcv
• Thoracosintesis
• Analisis cairan pleura,tes Rivalta, kultur, ADA
• Screen Shot 2020-11-16 at 07.34.32
Seorang pria 72 tahun dengan keluhan sesak napas progresif saat beraktivitas sejak 3 minggu yang lalu. Pasien batuk produktif ringan dan
anoreksia tapi menyangkal adanya demam, menggigil, dan berkeringat. Pada pemeriksaan fisik, dengan tanda-tanda vital normal dan saturasi oksigen normal pada udara ruangan. Tekanan vena jugularis normal dengan pemeriksaan suara jantung menjauh tetapi tidak ada kelainan lain. Trakea terletak pada garis tengah dan tidak ada limfadenopati. Pada pemeriksaan
paru kiri tertinggal, fremitus taktil menurun, didapatkan suara redup pada seluruh lapangan paru kiri, suara napas menurun. Pemeriksaan paru-paru kanan normal.
Setelah X-Ray dada, apakah tatalaksana awal yang tepat pada pasien ini ? A. Antibiotik intravena
B. Thoracentesis
C. Bronkoskopi D. CT Scan dada E. Bronkodilator
Laki-laki, 70 tahun, datang dengan keluhan sering sesak nafas sejak 2 tahun terakhir. Sesak bertambah hebat saat beraktivitas. Pasien adalah seorang perokok berat sejak kecil, per hari ± 10 batang. Saat diperiksa didapatkan adanya
hipersonor di seluruh lapangan paru dan jarak anjak paru yang menyempit.
Pemeriksaan penunjang yang anda usulkan adalah… A. Sonometri B. Ekhokardiografi C. Spirometri D. USG paru E. Elektrokardiografi
PAD
• Peripheral arterial disease (PAD) atau penyakit arteri perifer adalah kondisi di mana aliran darah ke tungkai tersumbat akibat penyempitan pembuluh darah yang berasal dari arteri • Keluhan : asimptomatik claudicatio intermitten
Latihan Soal
Laki-laki, 38 tahun, datang dengan keluhan kaki kiri terasa sangat nyeri saat tidur. Keluhan dirasakan lebih sering sejak dua minggu terakhir. Sebenarnya
nyeri tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun belakangan, namun nyeri hanya dirasakan saat berjalan. Penderita mengeluh jarak tempuh makin lama makin pendek dan sering berhenti karena nyeri. Bila istirahat nyeri hilang. Penderita seorang perokok berat. Pemeriksaan fisik secara umum normal, pada ekstrimitas inferior sinistra tidak teraba pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Pemeriksaan lab normal. Diagnosis yang anda usulkan adalah…
A. Diabetic arteriopathy
B. Thromboangitis obliterans C. Chronic arterial thrombosis
D. Atherosclerotic peripheral arterial occlusive disease
VASKULITIS
• Vaskulitis Inflamasi pada dinding pembuluh darah yang dapat
menyebabkan kerusakan organ dan terkadang
muncul gejala sistemik
(low grade fever, fatigue, weight loss, myalgia,
anorexia)
• Etiologi : primer (idiopatik) ; sekunder (infeksi,
Vasculitis
Large veseel
Takayasu Giant cell
arteritis Medium vessel Polyarteritis nodusa Small vessel ANCA-assoc Immune complex
Seorang wanita 72 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan sakit kepala sebelah kanan selama satu bulan. Pasien tidak memiliki riwayat migrain dan menyangkal adanya mual atau muntah. Nyeri kepala tidak terpengaruh waktu. Pasien juga merasakan demam dan kekakuan pada panggul.
Diagnosis apakah yang paling mungkin pada pasien ini: A. Arteritis temporal
B. Arteritis Takayasu
C. Sindroma Churg-Strauss D. Granulomatosa Wegener E. Sindroma Sjorgen
Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan sesak napas tiba-tiba,ketakutan,berkeringat banyak, sangat gelisah dan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu. Tekanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi 140x/menit tidak teratur, frekuensi pernapasan 28x/menit. Badan terasa lemah, jantung tidak membesar, ronki basah tidak ada, hepar tidak teraba. Gambaran EKG AF.
Tindakan selanjutnya pada pasien ini adalah:
A. Manuver Vagal
B. Injeksi adenosine 6 mg IV C. Injeksi amiodaron
DEPRESI
dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD• Depresi merupakan salah satu masalah kesehatan utama pada pasien Geriatri
• Depresi pada pasien Geriatri sering terlambat dikenali dan diobati secara tidak adekuat • Komorbiditas Depresi dengan
penyakit fisik kronis
memperburuk perjalanan penyakit memperpanjang lama perawatan di RS
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
• Depresi menurunkan kualitas hidup usia lanjut
Diagnosis Depresi (PPDGJ III)
2 gejala utama + 2 gejala tambahan Minimal 2 minggu
Pendekatan Biologik
• Farmakoterapi dengan obat Antidepresan • Electroconvulsive therapy (ECT)
• Lain-lain
Indikasi Farmakoterapi
• Depresi sedang atau berat
• Gambaran melankolik atau psikotik • Episode berulang
• Respon positif terhadap medikasi antidepresan dimasa lalu • Kegagalan pendekatan terapi psikologik
Penggolongan Antidepresan
• Antidepresan klasik
Antidepresan Trisiklik (TCAs) MAOI
• Antidepresan baru
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Lain-lain (SNRI, NaSSA)
SSRI (drug of choice Sertraline & Cytalopram)
Pengobatan dgn anti-depresan dibedakan dalan tiga tahapan yaitu : 1. Fase Akut : 6-12 minggu
2. Fase Lanjutan : 4 - 9 bulan
3. Fase Rumatan : 1 tahun atau lebih
• Untuk depresi episode berulang dianjurkan lama pemberian obat 1 tahun atau lebih.
Pendekatan
Psikososial
Target Terapi :
• Problem psikologik
kepribadian yang maladaptif,
mekanisme koping yang merugikan, hambatan relasi interpersonal, dsb.
• Problem Sosiokultural
Keterbatasan dukungan psikososial dari lingkungan terdekat / keluarga, kendala yang berhubungan dengan faktor kultural,
Jenis Terapi
Psikososial
Terapi Individual
• Konseling : Membantu pasien mengenali dan
mengekspresikan perasaannya, mengembangkan kemampuan pasien beradaptasi terhadap masalah ( 3 R = Rekonsiliasi,
Reintegrasi, Rekreasi )
• Terapi Kognitif & Perilaku ( C B T ) : mengembangkan pola pikir dan perilaku positif, menumbuhkan sikap optimis dan percaya diri.
Terapi Kelompok
• Meningkatkan keterampilan sosial, mengembangkan sikap asertif, juga sebagai media untuk saling berbagi cerita ( reminescene )
Konseling Keluarga
• Mengembangkan partisipasi keluarga dalam proses terapi. Menurunkan faktor ekspresi emosi dalam keluarga.
Memperbaiki pola adaptasi keluarga dalam menghadapi perubahan perilaku pasien.
Latihan Soal
Seorang lelaki 62 tahun datang ke poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhan pusing sejak 1 minggu. Pusing timbul saat penderita bangun tidur dan hendak ke kamar mandi. Tidak mual, tidak muntah, dan tidak demam maupun batuk. Telinga tidak berdengung. BAB biasa dan BAK sering-sering namun tidak nyeri. Penderita mengidap hipertensi sejak 3 tahun dan mengkonsumsi Amlodipin. Penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu, mengkonsumsi glimepirid. Penderita tinggal berdua dengan cucu yang masih bersekolah. Anak-anak penderita sudah bekerja dan tinggal di luar kota. Akhir-akhir ini penderita lebih banyak berdiam diri dan tidak mau keluar rumah. Sejak 1 minggu lalu, dokter keluarga menambahkan furosemid karena tekanan darah penderita yang masih tinggi.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah berbaring 130/80 mmHg dan tekanan darah berdiri 110/80 mmHg. Telinga tidak ada kelainan. Jantung dan paru dalam batas normal. Hasil lab: Hb 14 g/dL; lekosit 6300/mm3; trombosit 344.000 /mm3; ureum 32 mg/dL; kreatinin 1 mg/dL; gula darah sewaktu 100 mg/dL; Natrium serum 142 mmol/L; kalium 3,3 mmol/L; klorida 99 mmol/L; Albumin 4,1 mg/dL; skor Mini-Mental State: 27; Activity of Daily Living : 6; Mini Nutritional Assessment: 26; Geriatric Depression Scale: 12.
Apa masalah geriatrik pada pasien ini? A. Vertigo
B. Vertigo, Hipotensi Ortostatik
C. Vertigo, Depresi, Gangguan Kognitif D. Hipotensi Ortostatik, Depresi
Seorang lelaki berumur 66 tahun datang ke poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhan sakit kepala. Anamnesis lain ditemukan adanya penurunan nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu dan penurunan berat badan 4 kg dalam dua bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan 45 kg, tinggi badan 160 cm, tekanan darah 160/80 mmHg. Skor yang dapat membantu penatalaksanaan pada pasien ini adalah…
A. MMSE B. ADL C. MNA
D. GDS dan MMSE
Seorang lelaki umur 67 tahun datang ke poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhan susah tidur sejak 10 hari yang lalu. Penderita merasakan seperti terdapat semut yang merayap di kaki saat penderita hendak tidur, di mana hal itu menyebabkan penderita merasa tidak tenang saat tidur dan harus bangun serta berjalan untuk mengurangi keluhan. Penderita juga sudah 1 tahun tidak keluar rumah. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Tidak ada defisit neurologis. Pilihan terapi konservatif yang Anda anjurkan adalah...
A. Pemberian Karbidopa atau Levodopa B. Pemberian Pergolide
C. Merendam kaki dan tungkai atas dengan air dingin
D. Higiene tidur, berjemur di matahari pagi, olahraga jalan kaki teratur
