REFERAT
XANTHELASMA
Pembimbing: dr. Retno Sawitri, SpKK dr. Shinta J. B. R. T., SpKK Disusun Oleh:Joy Jesica Meindy Latuary (0961050161)
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD KOTA BEKASI
PERIODE 15 JUNI – 25 JULI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
KATA PENGANTAR
Penyusunan panjatkan puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yesus Maha Esa, karena rahmat dan bimbingan-Nya, penyusun dapat menyelesaikan referat berjudul Xanthelasma. Dalam laporan kasus kali ini penyusun menuliskan pembahasan terkait dengan Xanthelasma, termasuk definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosa dan diagnosa banding, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis.
Penyusunan laporan kasus ini tentunya tak luput dari bantuan berbagai pihak dan bimbingan para dokter di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Kota Bekasi. Terima kasih yang terutama kepada dr. Retno Sawitri, SpKK, selaku pembimbing penyusun referat ini, yang mau meluangkan waktunya bagi penulis sehingga penulisan referat dapat berjalan dengan baik.
Akhir, kesempurnaan hanya milik Tuhan Yang Maha Esa. Karenanya, kritik dan saran yang membangun bagi penulis diharapkan dapat memberi perbaikan serta kelengkapan materi yang disusun lebih baik lagi di kemudian hari.
Penulis DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI B. EPIDEMIOLOGI C. ETIOLOGI D. PATOGENESIS E. GEJALA KLINIS F. PEMERIKSAAN PENUNJANG G. DIAGNOSA BANDING H. PENATALAKSANAAN I. PROGNOSIS
BAB III KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6 BAB I
PENDAHULUAN
Xanthelasma merupakan bentuk xanthoma yang paling sering dijumpai. Xantelasma berasal dari kata xanthos (yellow) dan elasma (a beaten-metal plate). Xantelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Biasanya muncul berbentuk plak yang berwarna kuning di kelopak mata atas dekat canthus, dengan diameter yang bervariasi dari 1-30 mm. Biasanya
soft, semi solid dan calcareous.1,2,3,4
Xanthoma biasanya berhubungan dengan gangguan metabolisme lemak. Keadaan ini disertai dengan hiperlipoproteinemia. Tetapi dapat juga ditemukan pada keadaan di mana kadar lemak plasma dalam batas-batas normal. Hiperlipoproteinemia ini dapat terjadi primer yaitu hiperlipoproteinemia akibat gangguan metabolise lemak dan bersifat genetik (familial) dan juga dapat terjadi secara sekunder di mana timbul akibat penyakit lain yang menyebabkan hiperlipoproteneinemia.1,5,6,7,8
Prevalensi pada perempuan lebih besar dibandingkan pada laki-laki, dan perkembangannya seiring dengan pertambahan usia. Timbulnya xantelasma merupakan salah satu dari indikasi peningkatan kadar kolesterol terutamanya di kalangan golongan muda. Karena itu, pemeriksaan darah akan dilakukan untuk mengetahui kadar kolesterol meningkat atau pada batas normal.1
Gejala klinis xantelasma biasanya khas. Lesi permulaan berupa papula kemudian secara bertahap membesar membentuk plak berwarna kuning. Pada perabaan konsistensinya lunak. Terletak pada kelopak mata bagian atas dekat kantus, akan tetapi dapat juga dijumpai pada kelopak mata bagian bawah. Xantelasma cenderung untuk berkembang, koalesen dan permanen.1,8,9
Penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xantelasma. Agen ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid larut. Monochloroacetic acid,
dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid juga dilaporkan memberi hasil yang baik dengan
hasil akhir yang sempurna dan skor minimal.1,10
BAB II
2.1 DEFINISI
Xantelasma berasal dari kata xanthos (yellow) dan elasma (a beaten-metal plate). Xantelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Biasanya muncul berbentuk plak yang berwarna kuning di kelopak mata atas dekat canthus, dengan diameter yang bervariasi dari 1-30 mm. Biasanya soft, semi solid dan calcareous.1,2,3,4
2.2 EPIDEMIOLOGI
Xanthelasma Palpebrum merupakan xantomas yang paling sering ditemui, bersifat
asimptomatik ditandai dengan bentuk simetri, soft serta kekuningan di daerah sekitar kelopak mata.9,11 Xantelasma merupakan kasus yang jarang ditemui pada populasi umum.
Variable incidence yang dilaporkan pada negara di bagian Barat menunjukkan hanya
0.56%-1.5 %.9 Xantomas dapat terjadi pada berbagai tingkat umur. Onset timbulnya
xantelasma berkisar antara 15 – 73 tahun dengan puncak tertinggi pada dekade 40-an dan 50-an. Menurut Marcelo, xantelasma biasanya terjadi pada golongan tua yang berusia lebih dari 50 tahun. Berdasarkan studi yang dijalankan di India, mayoritas pasien adalah berusia dalam lingkungan 31-50 tahun.3,9
Jumlah insiden yang terjadi pada pria dan wanita yang didiagnosa xantelasma masih diperdebatkan. Gangopadhya dan penulis lain mengatakan bahwa kasus ini lebih sering terjadi pada wanita. Ini disebabkan wanita lebih memperhatikan perubahan dirinya dari sudut kosmetik. Walaupun begitu, Chhetri melaporkan bahwa pada pria insiden xanthelasma lebih banyak, berdasarkan jumlah pasien pria yang datang ke klinik rumah sakit luar. Marcelo pula mengatakan bahwa insiden xantelasma sama banyak pada pria dan wanita.9
2.3 ETIOLOGI
Pada umumnya penyebab xantelasma sama dengan penyebab xantoma yaitu:1
Primer hiperlipoproteinemia
Menurut Fredeickson & Lees, hiperlipoproteinemia diklasifikasikan berdasarkan pola electrophoretic yaitu : 1,
a. Tipe I : Kelebihan chylomicron
b. Tipe IIa: Kelebihan betalipoprotein (LDL)
c. Tipe IIb: Kelebihan betalipoprotein (LDL) disertai VLDL sedikit meningkat. d. Tipe III: Lipoprotein intermedia meningkat.
e. Tipe IV: Prebetalipoprotein (VLDL) meningkat.
f. Tipe V: Prebetalipoprotein (VLDL) dan chylomicron meningkat. Terjadi akibat gangguan metabolisme lemak dan bersifat genetik.1
Sekunder
Hiperlipoproteinemia sekunder timbul akibat penyakit seperti diabetes mellitus, sirosis bilier, gagal ginjal kronik, sindrom nefrotik, hipotiroid (miksedema), multipelmieloma, limfoma, hemokromatosis, pancreatitis, obat-obat yang menginduksi hiperlipoproteinemia, misalnya estrogen, prednisone, isotretinoin dan etretinat.1
2. Lipoproteinemia normal
Konsentrasi lemak plasma normal (200mg/dl). Keadaan ini dijumpai pada xantoma diseminata, xantoma generalisata, cerebrotendinous xanthomatosis,
phytostrerolemia, verruciform xanthoma.1
2.4 PATOGENESIS
Hepar mensekresi lipoprotein, partikel yang terbuat dari kombinasi cholesterol dan
triglycerides. Partikel ini bersifat larut air untuk memfasilitasi transport pada jaringan
perifer. Oleh polar phospholipids dan 12 protein spesifik yang berbeda yang dinamakan
apolipoproteins. Apolipoproteins berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim plasma dan
berinteraksi dengan reseptor permukaan sel. Lipoprotein dibagi menjadi lima komponen, yaitu chylomicrons, very low-density lipoproteins (VLDL), intermediate-density
lipoproteins (IDL), low-density lipoproteins (LDL), dan high-density lipoproteins (HDL). Dyslipoproteinemia dikategorikan sebagai primer atau sekunder. Kondisi primer
ditentukan secara genetik dan dikelompokkan oleh Fredrickson menjadi lima atau enam komponen berdasarkan peningkatan lipoprotein spesifik. Hyperlipoproteinemia sekunder muncul sebagai akibat dari penyakit lain yang dapat memunculkan gejala, perubahan lipoprotein, dan xanthomas yang dapat menyerupai sindrom primer.2
Meskipun telah diteliti mengenai hubungan antara xanthelasma dan hyperlipidemia, hanya sekitar setengah pasien yang memperlihatkan adanya peningkatan lipid serum.
Pada penelitian oleh Gangopadhya didapatkan hanya 52.5% pasien xanthelasma yang mempunyai profil lipid abnormal.6
Pada xantelasma terjadinya akumulasi kolesterol yang berawal dari darah, di mana jumlah kolesterol yang paling banyak berasal dari LDL yang masuk melalui dinding vaskuler. Dikatakan bahwa trauma dan inflamasi itu dapat merubah permeabilitas vaskuler sehingga lipoprotein dapat masuk ke dalam kulit dan kemudian di fagositosis oleh sel dermal. Normalnya LDL mempunyai nilai kebocoran kapiler yang lambat. 1
Panas lokal meningkatkan nilai kebocoran. Dapat dilihat secara eksperimen bahwa nilai kebocoran kapiler dari LDL itu dua kali lebih besar pada daerah yang lebih sering terekspose oleh gerakan fisik atau gesekan, dibandingkan daerah pada kulit yang immobilisasi. Kelopak mata lebih sering mengalami pergerakan yang konstan dan gesekan, dan hal ini mungkin alasan mengapa xantelasma berkembang pada daerah ini.1
2.5 MANIFESTASI KLINIS
Xanthelasma secara klinis terlihat sebagai plak kekuningan berbentuk oval yang berlokasi pada regio periorbital. Seringkali pada canthus medial kelopak mata bagian atas, meskipun dapat juga terlihat pada kelopak mata bagian bawah, dan juga biasanya bersifat bilateral. Inspeksi dan palpasi memperlihatkan tekstur yang lunak, semisolid atau kalsifikasi.1
Gambar 1. Xanthelasma palpebrarum
Pasien xanthelasma biasanya datang karena pertimbangan kosmetik, atau dideteksi pada pemeriksaan rutin mata. Lesi ini tidak menyebabkan peradangan maupun nyeri, meskipun lesi ini cenderung untuk membesar namun tidak terdapat kecenderungan malignansi. Pada kasus yang sangat jarang, xanthelasma yang berukuran besar dapat mengganggu fungsi kelopak mata, menyebabkan ptosis atau lagophthalmus.7
Gambar 2 Lagoftalmus
Xanthelasma Palpebrarum: Treatment With the Ultrapulsed CO2 Laser
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Karena 50% pasien dengan xantelasma mempunyai gangguan lipid, maka disarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL.9,14 Xantelasma biasanya dapat
didiagnosa dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Pengamatan yang lebih lanjut bahwa pasien dengan normal cholesterol dan trigliserida sering dtemukan peningkatan LDL dan VLDL serta penurunan HDL.2
2.7 DIAGNOSIS BANDING
a. Syringomas (hidradenomas) terletak pada kelopak mata bagian bawah lebih kecil, datar, dan warnanya lebih putih.1
Syringomas adalah adenoma jinak pada kelenjar ekrin. Ukurannya 1-2 mm
warnanya seperti warna kulit atau agak kekuningan, papul jelas dan biasanya terjadi pada wanita pada masa awal puberitas. Syringomas mungkin suatu penyakit keturunan. Sering multiple daripada soliter pada periorbital bawah, simetris, dan dapat pula terdapat pada kelopak mata, muka, aksila, umbilicus, dada, dan vulva.11
Gambar 3 Syringomas (hidradenomas)
Endocrine, Metabolic, Nutritional, and Genetic Disease
b. Sebaceous hyperplasia
Sebaceous hyperplasia tidak digambarkan dengan suatu neoplasma. Tetapi
pembesaran jinak dari sebaceous lobule di sekitar follicular infundibulum. Biasanya ditunjukkan dengan kekuningan yang soliter maupun multiple, disertai papul yang telengiektasis pada tengah atau bagian bawah dari wajah dan kadang juga pada badan bagian atas.5
Gambar 4 Sebaceous hyperplasia
c. Necrobiotic xanthogranuloma
Necrobiotic xanthogranuloma (NXG) adalah sebuah kelainan langka yang
ditandai dengan kulit dan subkutan xanthomatous histopatologi lesi dengan khas, dan biasanya terkait paraproteinemia. 14
Karakteristik klinik adalah adanya nodul periorbital dan lesi ulserasi yang berwarna kuning kemerahan. Pada badan terdapat nodul subkutan dan plak xanthoma dengan atropi dan ulserasi. Pada mata biasa mengakibatkan kojungtivitis, keratitis, uveitis, iritis dan proptosis. Kebutaan juga pernah dilaporkan. Gejala sistemik dapat berupa nausea, vomiting, lemah, epistaksis, nyeri belakang. Pada xanthogranuloma yang tidak khas redapat juga tumor soliter pada kulitnya.14
Gambar 5 Necrobiotic xanthogranuloma Rook’s Textbook of Dermatology
2.8 PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi adalah untuk mengontrol kelainan yang mendasari untuk mengurangi perkembangan xantelasma dan xantoma. Penatalaksaan xantelasma diberikan sesuai dengan etiologi dan perkembangan penyakit yang dihadapi. Terapi yang dini adalah dietetik. Pada primer hiperlipoprotein manipulasi diet sering lebih efektif untuk menurunkan lipoprotein darah. Jika diet dibatasi dan pengurangan berat badan tidak efektif ditambahkan dengan terapi medikamentosa. 1
Xantelasma dapat dibedah apabila mengganggu, tetapi mungkin bisa kambuh. Xantelasma dapat dihilangkan dengan pengelupas trichloroacetic acid (TCA), bedah, laser atau cryoterapi. Penghilangan xantelasma dapat menyebabkan timbulnya skar dan perubahan pigmen, tetapi tidak jika menggunakan trichloroacetic acid (TCA).13
Komponen herediter yang diturunkan menyebabkan timbulnya xanthelasma ini, mengindikasikan tingginya kolesterol dalam darah atau bisa juga tidak. Apabila tidak ada riwayat keluarga yang menderita xantelasmata maka biasanya mengindikasikan jumlah kolesterol yang tinggi dalam darah dan mungkin berhubungan dengan resiko timbulnya
atherosclerosis.2
a. Dietetik
Pada primer hiperlipoprotein manipulasi diet sering lebih efektif untuk menurunkan lipoprotein darah, kecuali pada hiperkolesterol genetik. Apabila trigliserida tinggi dikurangi total kalori. Jika kadar kolesterol tinggi, total lemak diet dikurangi sampai 35% jumlah kalori, protein meningkat sampai 20%, dan karbohidrat harus meningkat 40-50% dari diet. Gaya hidup serta pola makan diubah,agar penimbunan kolesterol berkurang. Sebaiknya diusahakan mencapai BMI yang normal yaitu 20-25. Jika diet dibatasi dan pengurangan berat badan tidak efektif ditambahkan dengan terapi medikamentosa.1 Terapi yang paling sering digunakan di Amerika Serikat adalan
golongan statin sperti lovastatin, simvastatin, fluvastatin, pravastatin dan atorvastatin.15
b. Medikamentosa. Hypertriglyceridemia memberikan respon yang baik kepada golongan fibrat dan nicotinic acid. 1
1) Klofibrat: dosis 2 x 500 mg/hari. Obat ini baik diberikan pada hipertrigliserida. 2) Kolestiramin: dosis 12-24 gram/hari. Sering memberikan efek samping pada
saluran cerna.
3) Nicotinic acid: dosis 3- 4.5 gram/hari.1
c. Operatif
Bedah eksisi: dilakukan bila lesinya kecil, merupakan pengobatan pilihan. Dengan cara ini kemungkinan kambuh jarang sekali dan hasil pengobatannya juga baik. Setelah kontrol klinis dislipidemia, pasien menjalani operasi.1
Gambar 6
Treating Eyelid Lesions with Chemical Cauterization
Dengan menggunakan trichloroacetic acid (TCA) 70 % lebih efektif menghilangkan xantelasma. TCA dioleskan pada daerah kelopak mata yang terdapat xantelasma setelah diberikan anestesi lokal pada bagian mata dan
petrolatum pada bagian sekitar xantelasma. Pasien akan merasakan hangat setelah
dioleskan TCA dan permukaan kulit beransur berwarna putih dan kelihatan seperti mencair. Setelah beberapa jam, lesi berwarna gelap dan berbentuk skar kemudian akan mengelupas untuk memberikan warna kulit yang normal. Keadaan ini tidak memerlukan biaya yang mahal. 10, 16
Tetapi terapi dengan trichloroacetic acid ini memiliki kekurangan pada lesi yang dalam dan juga beresiko rusaknya konjungtiva atau sclera jika terkena.13
Electrodesiccation dan cryotherapy dapat menghancurkan xantelasma yang ada di superficial tetapi memerlukan pengobatan yang berulang. Cryotherapy dapat
menyebabkan skar dan hipopigmentasi.1,10,16
Laser CO2 juga merupakan terapi yang lebih bijaksana pada kasus xanthelasma.
Keuntungannya yaitu jarang terjadi rekurensi, dan resikonya kecil mengenai mata yang dapat menggangu penglihatan.12
2.9 PROGNOSIS
Tergantung kepada penyebabnya. Apabila kadar lipid normal bila dilakukan eksisi prognosisnya baik. Apabila disertai hiperlipidemia sekunder perlu diobati penyakit dasarnya terlebih dahulu. Bila penyakit dasarnya dapat diobati maka prognosis xantelasma pada keadaan ini baik. Sedangkan hiperproteinemia familier prognosisnya kurang baik kerana sering timbul kekambuhan.1
BAB III KESIMPULAN
Xanthelasma adalah kumpulan kolesterol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya terdapat di sekitar mata. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan nyeri, munculnya xanthelasma dapat mengganggu penampilan. Sebagian pasien xantelasma mempunyai kelainan lipid. Xantelasma bisa dihubungkan dengan hiperkolesterolemia familial, type IIA atau IIB tetapi 50% dari pasien memiliki nilai kolesterol normal. Mekasnisme patofisiologi yang pernah disarankan adalah adanya peningkatan kadar peroksidase lipid plasma (yang diperoleh dari oksidasi LDL) bisa memicu akumulasi kolesterol dan sel busa pada makrofag.
Gejala klinis yang muncul adalah timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata. Ukuran xantelasma bervariasi berkisar antara 2 – 30 mm, adakalanya simetris dan cenderung bersifat permanen. Xanthelasma dapat terjadi pada bagian atas kelopak mata atau pada bagian bawah kelopak mata atau pada kedua-dua bagian, terutama yang berdekatan dengan hidung. Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraSel-seluler terutama dalam retikuler dermis atas.
Saran awal yang diberikan adalah pembatasan makanan yang berlemak dan kolesterol tinggi. Obat sistemik akan diberikan sesuai keadaan pasien. Penanganan xantelasma dapat dilakukan dengan eksisi, laser CO2, kauterisasi kimia, elektrodesikasi dan krioterapi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dianawaty A, Adam AM. Xantelasma dam Milia. Dalam: Amiruddin MD, editor. Tumor dan Bedah Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUH; 2003.
2. Habif TP. Xanthoma and Dislipoproteinemia. In: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. U.S: Mosby; 2004. p. 902-3.
3. Roy H. Xanthelasma.[online] 2008. [cited 2010 juny 1]: [1-2]. Available from URL: http:/ /www. emedicine.medscape.com .
4. Siregar RS. Gangguan Metabolisme, Kekuranagn gizi, Autoimun,dan Miliaria. Dalam: Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2003.
5. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology Volume Two. U.S: Mosby. 2003. p. 1447-54.
6. Gangopadhyay DN, Dey SK, Chanda M, Et al. Serum lipid profile in Xanthelasma palpebrarum. Indian J Dermatol. 1998; 43(2):53-7.
7. Pereira FJ, Velasco AA, Guimarães HP, et all. Extensive Xanthelasma - a Surgical Solution: Case Report. Arq. Bras. Bra. Oftalmol. 2008:7;1-6.
8. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Xanthoma and Abnormalities of Lipid Metabolism Storage. In: Rook’s Textbook of Dermatology. Hongkong; Blackwell Publishing. 2004. p.57.64-68.
9. Jain A, Goyal P, Nigram PK, Gurbaksh H, Sharma RC. Xanthelasma Palpebrarum-Clinical and Biochemical Profile in a Tertiary Care Hospital of Delhi. Ind J .of Clinical Biochemistry. 2007/22(2)151-3.
10. Skorin L. Treating Eyelid Lesions with Chemical Cauterization. [online]. 2001. [cited 2010 May 18]: [36-7]. Available from URL: http://www.optometry.co.uk.
11. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Paller AS. Leffell DJ. Endocrine, Metabolic, Nutritional, and Genetic Disease. In: Wolff K, Johnson RA, Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. U.S: McGrawHill. 2003. p. 437-438.
12. Raulin C, Matthias P, Werner S, et all. Xanthelasma Palpebrarum: Treatment With the Ultrapulsed CO2 Laser. [online]. 2009. [cited 2010 May 18]: 1-6. Available from URL: http:/ /www. Ncbi.nlm.nih.
13. Dua A, Dogra A, Sood N, et all. Normolipemic Papular Xanthoma with Xanthelasma. Pakistan J dermatol. 2006; 16:116-9.
14. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Histiocytoses. In: Rook’s Textbook of Dermatology. Hongkong; Blackwell Publishing. 2004. p.52.26-27..
15. Shields CL, Mashayekhi A, et al. Disappearance of Eyelid Xanthelasma Following Oral Simvastatin (Zocor). Br J Ophthalmol. 2005; 89:639-40.
16. Nahas, Rizkallah T, et al. Treatment of Eyelid Xantelasma with 70% Trichloroacetic Acid. 2009. [cited 2010 May 18]: [280-3]. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.com.
