Patofisiologi Dan Tatalaksana Migren

REFERAT

REFERAT

PATOFISIOLOGI DAN TATALAKSANA MIGRAIN

PATOFISIOLOGI DAN TATALAKSANA MIGRAIN

Oleh: Oleh:

Nurin Pascarini Jusaim Nurin Pascarini Jusaim

110010! 110010! Pem"im"in#: Pem"im"in#: $r% Maula Gaharu& S'% S $r% Maula Gaharu& S'% S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RS BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO RS BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 5 DESEMBER 2016 – 7 JANUARI 2017 PERIODE 5 DESEMBER 2016 – 7 JANUARI 2017

KATA PENGANTAR 

Alhamdulillah segala puji penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas berkah,

rahmat, nikmat dan hidayah-Nya. Shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW

 pembawa rahmat bagi seluruh alam, suri tauladan seluruh umat di dunia.Atas berkat

rahmat dan hidayah serta mengucapkan syukur kehadirat Ilahi abbi sehingga penulis

dapat menyelesa.ikan penulisan re!erat yang berjudul" Pa()*isi)l)#i $an Ta(ala+sana

Mi#rain

e!erat ini diajukan dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk 

menyelesaikan kepaniteraan ilmu sara!. Terwujudnya re!erat ini adalah berkat bantuan

dan d#r#ngan semangat baik berupa bimbingan, dukungan dan d#$a dari berbagai

 pihak. %alam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ungkapan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada"

&. $r% J)+) Na*ian()& S'% S selaku 'epala SM( %epartemen Sara! S )*+I

. $r% Maula Gaharu& S'% S selaku )embimbing yang telah meluangkan waktunya

untuk membimbing penulis disaat padatnya aktiitas beliau dan selalu meberikan

masukan, arahan, dan petunjuk yang berguna dalam penyusunan re!erat ini.

Sem#ga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada d#kter 

sekeluarga.

. SMF Neur)l)#i RS% POLRI& dr. %#ddy Mendars#n

/. Saha"a( KOAS RS% POLRI& )rimasty# Anggata, M. 0adar Wujud, %h#nri1al

2usnanda, M. i!ki (ai1, 0etari %hira, a1wa Magh!ira, Sari Nur, Selly

Spadyani, dan Sasadara )ramudita.

%alam menyelesaikan penulisan re!erat ini, penulis menyadari bahwa re!erat ini

masih jauh dari kesempurnaan yang tidak luput dari kesalahan dan kekurangan baik 

dari segi materi maupun dari bahasa yang disajikan. 3ntuk itu penulis m#h#n maa! 

atas segala kekhila!an, serta dengan tangan terbuka mengharapkan kritik dan saran

yang si!atnya membangun.

4akarta, 5 %esember 6&7

  )enulis

,A, I

PENDA-.L.AN

Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan #leh se#rang  pasien saat berkunjung ke se#rang d#kter. Namun karena sering di dengar dan  biasanya di kemukakan secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk 

keluhan atau gejala yang pada umumnya masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat.

Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan #leh karena !akt#r !isik dan psikis. 3ntuk  sakit kepala yang di sebabkan #leh !akt#r !isik memang mudah untuk di diagn#sa karena pada pasien akan di temukan gejala !isik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan #leh !akt#r psikis untuk itu di  perlukan waktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya.

Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan #leh 2alen pada tahun 66 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini. Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. Migrain adalh sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala 8 beberapa kasus bisa menyerang kedua sisi kepala 9,  bersamaan dengan itu pasien juga merasakan gejala lain seperti gangguan pada  penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien merasakan sakit kepala migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura 8 gejala peringatan akan timbulnya migrain 9 seperti kepala terasa berdenyut-denyut.

,A, II

TINJA.AN P.STAKA

A% DEFINISI MIGRAIN

Migrain merupakan gangguan neur#l#gi yang ditandai dengan gejala sedang sampai berat: sakit kepala unilateral, peri#dik, atau berulang dan  berdenyut. Migrain dapat disertai mual, muntah, pusing, !#t#p#bia, !#n#p#bia,

gejala estibul#k#klearis, intensitasnya meningkat dengan aktiitas !isik ;&,<. Migrain adalah sakit kepala primer yang sering tidak disadari dan tidak  di#bati. )enyakit neur#l#gi ini ditandai peningkatan sensitiitas atau eksitabilitas #tak, yang mungkin mempunyai dasar genetik ;<.

,% KLASIFIKASI MIGRAIN

The International Classification of Headache Disorders (third revision) 8I=>%- beta9 mengeluarkan kriteria diagn#sis lengkap terbaru untuk penyakit sakit kepala primer dan sekunder. )enyakit sakit kepala primer yang paling  penting adalah migraine, yang mempunyai banyak subtipe. Subtipe yang paling  penting dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya aura. Migrain tanpa aura 8migrain biasa atau sederhana9 adalah sakit kepala dengan ciri spesi!ik dan gejala yang berhubungan: migraine dengan aura 8sebelumnya dikenal dengan migrain klasik atau rumit9 meliputi gejala neur#l#gis !#kal sementara yang biasanya mendahului atau bersamaan dengan sakit kepala ;<.

Ta"el 1% Kri(eria Mi#rain $en#an Aura /I-D  ,e(a2 A. Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria 0 dan =

0. Satu atau lebih memenuhi gejala aura reersibel

a. ?isual 8bintik cahaya, garis 1ig1ag, atau penglihatan buram9, gangguan sens#rik  8kesemutan dan baal9, gangguan bicara, dan@atau bahasa, m#t#rik, batang #tak, retina

=. Setidaknya dua dari empat karakteristik"

a. Setidaknya dua gejala aura bertambah parah dalam ≥ 5 menit, dan/atau dua atau lebih gejala terjadi berurutan

 b. Setiap indiidu mengalami gejala aura dalam -76 menit terakhir  c. Setidaknya satu gejala aura bersi!at unilateral

d. Aura bersamaan atau diikuti sakit kepala dalam 76 menit

%. Tidak lebih baik menggunakan kriteria selain I=>%  dan TIA telah dikesampingkan

Ta"el % Kri(eria Mi#rain (an'a Aura /I-D  ,e(a2 A. Setidaknya lima serangan memenuhi kriteria 0-%

0. Serangan sakit kepala dalam /-5 jam terakhir 8tidak di#bati@tidak berhasil di#bati9 =. Sakit kepala setidaknya memenuhi  dari / kriteria" l#kasi unilateral, berdenyut,

intensitas nyeri sedang@berat, bertambah dengan aktiitas !isik rutin

%. Selama sakit kepala setidaknya satu dari gejala berikut" mual dan@atau muntah, !#t#p#bia dan !#n#p#bia

B. Tidak lebih baik menggunakan kriteria selain I=>% 

Sakit kepala migrain sering terjadi dalam beberapa tahun atau menetap selama hidup sese#rang. 0erdasarkan waktu, episodic migraine 8BM9 adalah sakit kepala yang terjadi kurang dari & hari per bulan: chronic migraine  8=M9 ditandai dengan sakit kepala dalam & hari atau lebih per bulan setidaknya dalam  bulan. BM masuk ke dalam katag#ri sindr#m Csakit kepala epis#dic dengan durasi lamaD, sedangkan =M masuk ke dalam katag#ri sindr#m Csakit kepala kr#nik dengan durasi lamaD ;<.

Ta"el % Kri(eria Mi#rain Kr)ni+ /I-D  ,e(a2

A. Sakit kepala dalam & hari atau lebih per bulan dalam  bulan dan memenuhi kriteria 0 dan =

0. )asien setidaknya mendapatkan  kali serangan yang memenuhi kriteria 0-% untuk  Cmigraine tanpa auraD dan@atau kriteria 0 dan = untuk Cmigraine dengan auraD

=.≥8 hari per bulan dalam 3 bulan memenuhi semua dari kriteria berikut:

a. 'riteria = dan % untuk Cmigraine tanpa auraD  b. 'riteria 0 dan = untuk Cmigraine dengan auraD

c. %iyakini #leh pasien menjadi migraine saat #nset dan berkurang dengan triptan atau deriate erg#t

%. Tidak lebih baik menggunakan kriteria selain I=>% 

% EPIDEMIOLOGI MIGRAIN

'urang lebih 7 juta penduduk Amerika menderita sakit kepala migrain. Studi yang dilakukan The American Migraine Prevalence and Prevention 8AM))9 menskrining &7.666 resp#nden dan mengidenti!ikasi hampir E.666 indiidu yang dilap#rkan menderita sakit kepala berat. Sekitar &E.666 resp#nden 8&&,5F9 memenuhi kriteria BM. Sekitar &GF wanita menderita BM dibandingkan dengan 7F pria. =M terjadi pada &,F wanita dibandingkan dengan 6,F pria. )realensi  puncak =M ada pada pertengahan usia dan tertinggi pada wanita dan keluarga

dengan pendapatan rendah ;<.

Fi#ur 1% Pre3alensi Mi#rain Kr)ni+ "er$asar+an 4enis +elamin $an usia

Global Brden of Disease !td" #$%$ W>* menunjukkan bahwa migrain ada pada urutan ke-empat penyakit medis yang melumpuhkan pada wanita dan urutan ke-tujuh terbanyak penyakit medis yang melumpuhkan di seluruh dunia ;<.

0eberapa penyakit penyerta medis dan neur#l#gis yang sering pada #rang-#rang dengan migrain kr#nis, antara lain #besitas, str#ke iskemik, penyakit  jantung, gangguan tidur, nyeri kr#nis, lo& bac' pain berulang, asma dan rinitis alergi. )enyakit penyerta ini dapat mempengaruhi pr#gn#sis, peng#batan, dan keluaran klinis dari migrain. )realensi penyakit penyerta psikiatri, antara lain depresi, cemas,  posttramatic stress disorder 8)TS%9, lebih tinggi pada pasien denga migrain kr#nis dibanding migrain epis#dik ;<.

D% FAKTOR RISIKO MIGRAIN

)erkembangan =M dari indiidu yang menderita BM adalah sebanyak  ,F per tahun. )r#gres ini dipengaruhi #leh !akt#r yang dapat dim#di!ikasi dan tidak dapat dim#di!ikasi yang berbeda beda pada setiap #rang. (akt#r yang tidak  dapat dim#di!ikasi, antara lain usia tua, jenis kelamin perempuan, ras kulit putih, tingkat pendidikan rendah, status s#si#ek#n#mi rendah, dan genetik. (akt#r yang dapat dim#di!ikasi, antara lain makanan, monosodim gltamate  8MS29, lingkungan 8stress, perubahan cuaca, cahaya terang, suara, bau9, alk#h#l atau ka!ein, ketidakteraturan siklus menstruasi ;&,<.

Indiidu #besitas dengan BM dua sampai lima kali dapat berkembang menjadi =M dibanding indiidu dengan berat badan n#rmal. +ebih dari F

 penderita migrain mempunyai gangguan suasana hati dan@atau cemas. (akt#r  gangguan respirat#rik dan jantung, termasuk hipertensi, diabetes melitus dan k#lestr#l tinggi, secara signi!ikan ditemukan pada pasien =M. )asien =M cenderung merupakan ! ll time emplo"ees dan lebih mungkin merupakan  pengangguran ;,/<.

E% PATOFISIOLOGI MIGRAIN

Tingginya ariabel dari !itur klinis migrain, banyaknya !akt#r yang mentriger dan beberapa abn#rmalitas bi#l#gik mengembangkan banyak te#ri tentang pat#!isi#l#gi migrain. 0erdasarkan kualitas denyut sakit kepala, migrain diduga sebagai penyakit askular selama abad 6 ini. %ewasa ini banyak !akta tidak sependapat terhadap te#ri askular tersebut. Walaupun sebagaian besar   peneliti menerima dan mendukung te#ri neur#askular migrain, yang

mengasumsikan mekanisme nerus menyebabkan aktiasi pembuluh darah kranial 8meningeal9 yang kemudian menyebabkan nyeri dan mend#r#ng aktiasi nerus lebih jauh. )eneliti menunjukkan bahwa aktiasi neur#n mengeluarkan as#akti! neur#transmiter dari pr#ses a!eren, yang menimbulkan in!lamasi pada  pembuluh darah serebral. Itu diasumsikan bahwa pr#ses berikut mendasari

terjadinya serangan ;<"

&. Cortical !preading Depression pada Migren dengan Aura

)enelitian sebelumnya mengindikasikan bahwa cortical spreading  depression 8=S%9 merupakan substrat dari Migrain dengan Aura. =S% adalah gel#mbang yang berjalan dengan lambat dari dep#larisasi neur#nal yang berlangsung terus menerus, yang dimulai dari l#bus #ksipital, sampai melewati k#rteks serebri 8- mm@menit9 dan diikuti supresi neural yang relati! bertahan lama dan kuat. >al ini sesuai untuk perkembangan gejala aura dan dapat menjelaskan hubungan antara aura dan beberapa k#nsekuensi migrain 8gejala p#siti! dan negati!9 ;<.

. Aktiasi Sistem Trigemin#askular 

The trigeminovasclar s"stem 8T2?S9 terdiri dari pembuluh darah meningeal yang diinerasi #leh cabang 8#ptalmikus9 pertama dari nerus trigeminal. Serabut trigeminal menginerasi pembuluh darah serebral dari neur#n di gangli#n trigeminal yang mengandung substansi ) 8S)9 dan

calcitonin generelated peptide 8=2)9 ;,7<. Nerus trigeminal di  pr#yeksikan pada beberapa pusat #tak yang lebih tinggi, termasuk talamus, hip#talamus, dan k#rteks. Aktiasi stimulasi T2?S menghasilkan neur#peptida dari ujung peri!er nerus trigeminus yang menyebabkan  perubahan askular dan in!lamat#r berkaitan dengan nyeri migrain. >al ini dipercaya bahwa neur#peptida memainkan peran dalam menyebabkan in!lamasi dinding pembuluh darah meningeal 8duramater9 dan meny#k#ng nyeri migrain. Serabut a!eren trigeminal mentransmisikan sinyal nyeri melewati batang #tak ke beberapa pusat #tak termasuk persepsi sakit;<.

. Sensitisasi Area )eri!er dan Sentral *tak 

'ualitas denyutan migrain dan pertambahan gejala akibat aktiitas !isik disebabkan #leh pr#ses sensitasi peri!er. 2ejala penting lainnya, adalah al#dinia perkutan. Al#dinia dipercaya menjadi hasil dari pr#ses sensitisasi sentral dari neur#n di nekleus kaudal trigeminal yang menerima input sinyal dari duramater dan kulit. Sensitisasi sentral memainkan peran penting di stadium lanjutan serangan migrain dan mengenalkan #tak ke dalam keadaan kelebihan sensitasi, yaitu C perpetm migraineD;<.

Sensitisasi pusat dan peri!er mengenalkan pasien ke dalam keadaan hipereksitabilitas k#rteks serebri. Met#de neur#psik#l#gi terakhir telah menunjukkan bahwa pasien dengan migrain kr#nis memiliki peningkatan eksitabilitas pada s#mat#sens#rik dan k#rteks isual. Terkahir, ini mengk#n!irmasi bahwa #tak lebih mudah dirangsang dan lebih awas pada  pasien dengan migrain daripada #rang tanpa migrain. )r#ses sensitisasi

hanya satu dari mekanisme-mekanisme pat#!isi#l#gi yang mengantarkan trans!#rmasi serangan migrain dari akut ke akut rekuren, kr#nik n#npr#gresi!  dan kr#nik pr#gresi!;<.

Satu dari beberapa aspek terpenting dari pat#!isi#l#gi migrain adalah !akt#r herediter. Migrain berhubungan dengan kr#m#s#m /H&-H/, H&, 7p&.-p&.&, &&H/, &/H&.-H., &H&&-H&. Transmisi migren dari #rang tua ke anak telah dilap#rkan di awal abad ke-&5, dan beberapa studi yang telah diterbitkan telah melap#rkan sejarah keluarga yang p#siti!. Surey penelitian dengan kuat mengutarakan bahwa migraine tanpa aura merupakan suatu penyakit multi!act#rial, yang disebabkan #leh k#mbinasi genetic dan !act#r lingkungan;<.

)ada sekitar 6F keluarga yang dilap#rkan,  amilial Hemiplegic  Migraine 8(>M9 telah ditetapkan berkaitan dengan kr#m#s#m&Ep&.

)engecualian yang paling menc#l#k adalah ataia serebral, yang terjadi pada kurang lebih 6F kr#m#s#m terkait &E. Adanya mutasi menunjukkan migraine, atau setidaknya mani!estasi neur#l#gi yang disebut aura, disebabkan #leh channelopath" ;7<.

Fi#ur % Pa()#enesis neur)*isi)l)#i Mi#rain Kr)nis

F% DIAGNOSIS MIGRAIN

Fi#ur % Al#)ri(me Dia#n)sis Mi#rain

Fi#ur 5% Al#)ri(me Pen$e+a(an sa+i( +e'ala +r)ni+ 'rimer $urasi lama

G% DIAGNOSIS ,ANDING MIGRAIN

%iagn#sis banding migrain yang berkaitan dengan ertig# mencakup  penyakit estibular sentral dan peri!er. 2angguan peri!er mencakup penyakit Meniere, !istula perilim!atik, benign paro*"smal positional vertigo  80))?9,

neuritis estibular rekuren, dan estibul#pati rekuren. 2angguan sentral meliputi multipel skler#sis, central   paro*"smal positional vertigo, insu!isiensi arteri ertebr#basilar, tum#r !#ssa p#steri#r, dan k#mpresi serik#medular ;&<.

Migrain kr#nik harus dibedakan dari sakit kepala sekunder yang diketahui sebagai sindr#m sakit kepala primer kr#nis seperti hemicrania contina 8>=9, sakit kepala persisten harian baru, chronic tensiont"pe headache 8=TT>9. >= bersi!at unilateral, terus menerus dengan serangan yang pendek, ditemani  juga dengan tanda aut#n#m atau kegelisahan atau agitasi, penambahan nyeri karena gerakan. Sakit kepala persisten harian baru menetap lebih dari  bulan dan setiap hari dari #nset yang secara jelas diingat. Nyeri kurang khas dan dapat seperti migrain dan TT>. =TT> adalah sakit kepala primer yang prealensinya setinggi dengan =M, yang mana sekitar F menurut penelitian berbasis p#pulasi. 'riteria =TT> juga kurang khas ;/<.

-% TATALAKSANA MIGRAIN 1% Ta(ala+sana Mi#rain A+u(

0eragam peng#batan telah digunakan, tetapi andalan dalam  peng#batan migrain akut m#dern tetap nonsteroidal antiinflammator" drgs

8NSAI%s9 dan triptan ;5<.

a. Asetamin#!en dan NSAI%s

Asetamin#!en digunakan secara luas, dan telah terbukti secara randomi+ed controlled trial  8=T9 dalam e!ikasi terhadap migrain ringan sampai sedang. Asetamin#!en dapat dik#mbinasikan dengan anti-emetik jika pasien mual. Tinjauan sistematik terakhir menunjukkan  bahwa asetamin#!en &666 mg ditambah met#cl#pramide &6 mg dapat

meredakan sakit kepala dalam  jam sama seperti sumatriptan &66 mg.  b. NSAI%s

2#l#ngan NSAI% secara umum permulaan yang baik untuk peng#batan migrain akut, walaupun asetamin#!en dapat dic#ba jika terdapat k#ntraindikasi terhadap penggunaan NSAI%, dan triptan merupakan #psi lainnya. Ibupr#!en, s#dium napr#en, asam asetilsalisilat 8ASA9 dan natrium dicl#!enac, semuanya telah terbukti e!ikasinya secara doble blind  =T yang telah dianalisis dalam tinjauan sistematik.

Ta"el 5% Farma+)+ine(i+ $an $)sis ase(amin)*en $an NSAID

c. Triptan dan '#mbinasi Triptan-NSAI%

Triptan, tidak seperti NSAI%, merupakan ag#nis ser#t#nergik  yang target primernya adalah resept#r >T&b dan >T&d. Walaupun erg#tamin adalah ag#nis dari resept#r yang sama, #bat lama ini kurang spesi!ik dan bere!ek sama pada resept#r lain;5<.

Triptan ditemukan sangat e!ekti! untuk peng#batan migrain akut. Bmpat puluh tiga sampai dengan 57F pasien mengalami  pengurangan nyeri dalam  jam ketika menggunakan standart dose 8S%9 tablet triptan. )enggunaan triptan yang dik#mbinasikan dengan aspirin atau asetamin#!en atau menggunakan cara yang berbeda dalam mengadministrasikan seperti injeksi, dikaitkan dengan hasil yang lebih  baik daripada S% tablet triptan;G<.

Adanya bukti yang baik mengenai k#mbinsi sumatriptan dengan napr#en yaitu memberikan e!ikasi yang lebih bagus dari  penggunaan #bat tunggal. '#mbinasi NSAI% dengan triptan merupakan strategi yang bagus untuk pasien yang tidak meresp#n baik penggunaan triptan saja;5<.

Ta"el !% Farma+)+ine(i+ $an D)sis Tri'(an

d. Alkal#id erg#t

Brg#tamin, walaupun e!ekti! untuk beberapa pasien, sudah tergantikan #leh triptan, yang memiliki spesi!isitas !armak#l#gi yang lebih baik dan e!ek samping yang lebih sedikit. %ihidr#erg#tamin masih menjadi #bat yang sangat berguna dan dapat digunkan secara intranasal dan subkutan, tetapi tidak tersedia dalam sediaan #ral untuk peng#batan akut.

e. '#mbinasi #bat lain

'#mbinasi analgesik dengan is#meteptin, sebuah as#k#ntrikt#r juga digunakan untuk migrain, tetapi terdapat sedikit bukti pada kee!ekti!itasan is#meteptin tunggal. '#mbinasi amalgesik dengan #pi#id seperti k#dein tidak seharusnya digunakan rutin pada migrain karena terdapat bukti yang buruk dalam e!ekti!itas.

4ika intensitas sakit kepada ringan sampai sedang, k#mbinasi asetamin#!en@ASA@ca!ein memberikan pengurangan terhadap gejala, sedangkan triptan lebih e!ekti! untuk serangan migrain berat daripada  NSAI% ;5<.

Mual merupaka gejala terbanyak yang berkaitan dengan serangan migrain. 4ika mual derajat ringan, ri1atriptan san 1#lmitriptan #ral sangat membantu. 4ika mual derajat sedang, anti-emetik diberikan dengan NSAI% atau triptan #ral dapat membantu. Anti emetik dengan bukti e!ikasi yang  paling baik untuk migrain adalah met#kl#pramid #ral 8&6 mg9. )r#kl#rpera1in &6 mg #ral adalah pilihan lainnya. %#mperid#ne &6 mg juga dapat digunkan. 4ika pasien dalam k#ndisi mual yang berat atau muntag,

sumatriptan subkutan 7 mg dapat diberikan, khususnya jika muntah terjadi diawal serangan migrain ;5<.

3ntuk pasien yang kembali mengalami sakit kepala sedang sampai  berat setelah minum #bat dalam / jam, beberapa #psi tersedia, meliputi"

a. 'ebanyakan pasien dengan sakit kepala yang kambuh setelah terapi triptan kan meresp#n dengan baik d#sis ke- dari triptan yang sama.  b. Napr#en s#dium 66-6 mg dapat diminum serentak dengan triptan.

c. 3ntuk pasien dengan kekambuhan yang hebat pada terapi triptan, baik  dihidr#erg#tamin nasal atau subkutan dapat digunakan.

Ta"el 6% S(ra(e#i Pen#)"a(an Mi#rein A+u(

% Ta(ala+sana Mi#rain Kr)nis

Ta"el 7% ,u+(i E*i+asi Pen#)"a(an Mi#rain Kr)nis

DAFTAR P.STAKA

&. (ansula A4, Ibekwe TS, Nwa#urgu *2. Migraine-Ass#ciated ?ertig#" A eiew #!  The )ath#physi#l#gy and %i!!erential %iagn#sis.  International ,ornal of   -eroscience. 6&: &" &65-&

. %iener >=, S#lbach ', >#lle %, et al. Integrated care !#r chr#nic migraine  patients" epidemi#l#gy, burden, diagn#sis and treatment #pti#ns. Clinical   Medicine. 6&: &8/9"//-6

. +ipt#n 0, Silberstein S%. Bpis#deic and =hr#nic Migraine >eadache" 0reaking %#wn 0arriers t# *ptimal Treatment and )reenti#n.  Headache. 6&: 8S9"&6-

/. )aemeleire ', +#uis ), Magis %, et al. %iagn#sis, path#physi#l#gy, and management #! chr#nic migraine" a pr#p#sal #! the 0elgian >eadache S#ciety.  Acta -erol Belg . 6&: &"&-&5

. '#jiJ K, St#jan#iJ %. )ath#physi#l#gy #! migraine - !r#m m#lecular t#  pers#nali1ed medicine. Med Pregl . 6&: +L?I 8&-9"-5

7. 2#adsby )4. Migraine )ath#physi#l#gy. Headache. 66: /;Supple &<"S&/-S/

5. 0ecker W4. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache. 6&: "55G-E

G. =amer#n =, 'elly S, >siech S, et al. Triptans in the Acute #! Migraine" A systematic eiew and Netw#rk Meta-Analysis. Headache. 6&: "&-