PENGGUNAA
PENGGUNAA
N
N
MAGNESIUM SULFAT
MAGNESIUM SULFAT
PRA-RUMAH SAKIT
PRA-RUMAH SAKIT
SEBAGAI NEUROPROTEKTIF
SEBAGAI NEUROPROTEKTIF
PADA PENYAKIT STROKE AKUT
PADA PENYAKIT STROKE AKUT
Ridho, Ari & Widhi
Ridho, Ari & Widhi
Kepaniteraan Klinik SMF Neurologi
Kepaniteraan Klinik SMF Neurologi
RSU Bangli
RSU Bangli
2017
ABSTRAK
ABSTRAK
•• LATAR BELAKANLATAR BELAKANGG
Mag
Magnesiunesium m sulfasulfat t adaladalah ah pelpelindunindung g sarasaraf f (neu(neuroproroprotekttektif) if) daladalam m teraterapipi
pre
preklkliniinik k untuntuk uk pepenyanyakit kit strstroke oke dadan n dadapapat t memmemperperlilihathatkakan n efeefektktiviivitatass
de
dengangan n keakeamamanan nan yayang ng dadapapat t ditditererima ima ketketika ika dibdiberierikakan n awawal al setsetelaelahh
onset
onset terjaterjadinydinya a strokstroke. e. InisInisiasi iasi yang yang terlterlambambat at dari dari ageagen n neuroneuroprotprotektiektiff
yang mengganggu tiga fase percobaan dari agen neuroprotektif.
S
troke adalah penyebab kedua utama kematian dan penyebab utama untuk kecacatan pada orang tua didunia. Sayangnya, saat ini terapi yang tersedia untuk stroke iskemik akut adalah yang berbasis reperfusi. Pengobatan dengan tissue plasminogen aktivator (t-PA), merupakan satu-satunya pengobatan farmakologis yang disetujui oleh badan pengawas untuk pengobatan stroke iskemik akut, yang dapat menyebabkan reperfusi awal dalam waktu kurang dari setengah pasien yang diobati, dapat diberikan setelah neuroimaging telah mengesampingkan pendarahan intraserebral, dan digunakan hanya 2%-7% pasien dengan stroke iskemik akut di Amerika Serikat.Pelindung saraf (neuroprotektif) adalah strategi pengobatan yang menjanjikan yang berguna untuk reperfusi. Agen neuroprotektif mengganggu seluler, biokimia dan proses metabolisme yang memediasi cedera jaringan otak selama atau setelah iskemik. Neuroprotektif obat yang aman dan berguna untuk pasien dengan stroke hemoragik, dan stroke iskemik, prinsip agen neuroprotektif diberikan sebelum dilakukan pencitraan otak, termasuk di pra-rumahsakit untuk menstabilkan jaringan otak yang terancam sampai untuk terapi terapetik atau reperfusi spontan.
Magnesium sulfat berguna untuk cerebroprotektif dengan cara vasodilatasi, efek langsung ke saraf dan efek glioprotektif. Selain itu, magnesium dijual dengan harga murah serta sebagai pengobatan standar untuk eklampsia dan preeklampsia. Percobaan penting magnesium sulfat pada pasien stroke tidak memberikan manfaat jika diberikan dengan median 7.4 jam setelah onset tetapi khasiat potensial dalam subkelompok pasien dalam 3 jam pertama setelah onset.
METODE
• Desain studi dan pengawasan
The Field Administration of Stroke Therapy – Magnesium (FAST-MAG) menggunakan 3 percobaan yaitu multicenter, acak, double-blind, placebo-controlled. Hipotesanya adalah inisiasi agen neuroprotektif magnesium sulfat oleh paramedis dilapangan akan meningkatkan hasil fungsional jangka panjang pada pasien dengan stroke akut.
• Seleksi Pasien
Pasien yang berumur 40-95 tahun merupakan kriterian inklusi yang dicurigai stroke dengan ditentukan diagnosisnya menggunakan Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) dan jika pemberian terapi inisial dapat diberikan dalam jangka waktu 2 jam setelah pasien diketahui telah bebas dari gejala stroke. Penggunaan LAPSS yang telah dimodifikasi untuk menilai stroke untuk memastikan adanya defisit motorik. Sebelum dilakukan pengobatan stroke dilakukan penilaan penggunaan Los Angeles Motor Scale (LAMS) dengan pemberian skor 0-10. Pemberian skor terbesar diberikan pada pasien dengan kelemahan motorik terbesar.
• Pengacakan Sampel dan Perlakuan
Pasien diacak pada kelompok perbandingan 1:1 pada pemberian infus Magnesium Sulfat dan Plasebo. Sistem pengacakan bertingkat disiapkan di setiap ambulans. Dalam setiap ambulans disediakan satu paket pertolongan.
Magnesium Sulfat atau plasebo diberikan secara intravena selama 15 menit bolus infus dan dilanjutkan 24 jam infus maintenance. Pada kelompok aktif , bolus diberikan 4 gr MgSO4 pada 54 ml normal saline infus selama 15 menit. Infus lanjutan (maintenance) mengandung 16 gr MgSO4 diencerkan dalam 240 ml NaCl 0,9%. Infus dibuat dengan kecepatan 10 ml per jam dalam 24 jam. Paramedis di lapangan memulai dosis bolus pada infus dengan alat yang mengatur jumlah yang diberikan. Perawat memulai infus lanjutan pada bagian gawat darurat setelah menyelesaikan loading dose menggunakan infus pumps
• HASIL PENELITIAN
Hasil utama dibagi dalam derajat kecacatan yang dinilai berdasarkan Rankin Scale yang dimodifikasi setelah 3 bulan pasca stroke. Skor tersebut dibuat skala antara 0-6. Nilai tertinggi diindikasikan pada kecacatan yang lebih berat. Untuk memastikan kepercayaan skor tersebut digunakan Rankin Focused Assessment. Untuk analisis primer, dilakukan penilaian selama 90 hari berdasarkan tingkat aktivitas sehari-hari berdasarkan Index Barthel, derajat defisit neurologis berdasarkan NIHS (National Institutes of Health Stroke Scale ) dan keseluruhan dampak fungsional berdasarkan skor GOS (Global Test Statistisc) berdasarkan adanya kecacatan, defisit neurologis, penyembuhan yang baik dan fungsi kemandirian.
• ANALISIS STATISTIK
Pada perhitungan jumlah sample, kami merencanakan pengobatan akan lebih baik pada iskemik otak dan mempunya efek netral pada pasien dengan perdarahan intrakranial atau kondisi mirip stroke. Kami merencanakan jumlah sampel antara 1298 – 1700 pasien. Dari sampel tersebut dilaksanakan meta analiysis phase 2 dengan magnesium sufat. Dilakukan distribusi data dengan kemungkinan kesalahan tipe I 0.05 dan kemungkinan kesalahan tipe II 0.20. Hipotesis primer dianalisis dengan menggunakan Cochran-Mantel-Haenzel Test dengan penyamaan kriteria stroke berdasarkan LAMS skor dan umur serta kecacatan yang timbul sebelum timbulnya stroke. P value hipotesis satu arah dan nilai lainnya menggunakan metode dua arah.
HASIL
• Study patients
Antara bulan Januari 2005 dan desember 2012 total 1700 pasien, diantaranya 857 untuk kelompok magnesium sulfat dan 843 untuk kelompok plasebo. Karakteristik demografi dan klinis antar 2 kelompok sama seperti usia rata-rata 69±13 tahun, dan 42.6% dari pasien adalah perempuan. Diagnosa akhir dari pasien yang iskemia serebral 73.3% pasien, perdarahan intrakranial sebesar 22.8% dan kondisi mirip stroke sebesar 3.9%. intervensi yang dilakukan pada studi ini dilakukan secara cepat sebelum dimulainya keluhan gejala stroke.
• Hasil utama
Tidak ada perubahan yang signifikan dalam distribusi 90 hari di skala global Rankin yang dimodifikasi antara pasien dalam kelompok magnesium dengan kelompok plasebo.
• Hasil sekunder
Tidak ada manfaat dari terapi magnesium sulfat terlihat sehubungan dengan lima poin sekunder selama 90 hari dengan skala sangat baik, minimal atau tidak ada cacat, defisit neurologis, pemulihan yang baik dan kemandirian fungsional.
• Keamanan
Keseluruhan dalam 90 hari, kematian sebesar 15.5%, laju transformasi perdarahan dengan gejala iskemia serebral awal adalah 2.7%, dan laju transformasi hemoragik tidak ada gejala sebesar 6.3%. diantara dua kelompok tersebut tidak ada perbedaan yang signifikan. Efek samping antara kelompok magnesium dengan kelompok plasebo tidak ada perbedaan yang signifikan. Keseluruhan dinilai, tekanan darah sistolok sedikit lebih rendah (≤3 mmHg) pada kelompok magnesium
DISKUSI
Percobaan FAST-MAG fase 3 tidak memastikan hipotesis primer yang menyatakan pemberian magnesium sulfat pada pasien dengan kecurigaan stroke selama fase hiperakut akan menurunkan kecacatan dalam 90 hari. Tidak terdapat perbedaan signifikan pada kematian dan banyak efek serius yang terjadi grup magnesium dan grup plasebo. Studi menunjukkan pasien memiliki waktu emas diawal 60 menit setelah onset stroke.
Terdapat banyak penjelasan terkait dengan perjalanan magnesium sulfat dalam tubuh. Magnesium sulfat tidak melewati barier darah otak. Konsentrasi magnesium pada cairan serebrospinal meningkat 4 jam setelah pemberian parenteral. Magnesium sulfate tidak terakumulasi dalam jaringan otak
Peneliti menguji magnesium sulfat secara spesifik, melakukan pengujian FAST-MAG dan mengidentikasikan pasien suspek stroke yang dilibatkan pada studi meliputi dua tahap screening. Pertama, paramedis mengidentifikasikan pasien potensial menggunakan versi modifikasi LAPSS yang menggunakan 8 jenis pertanyaan yang membutuhkan waktu 1-2 menit untuk dilakukan. Selanjutnya pasien dinilai oleh dokter peneliti yang melaksanakan pemeriksaan yang direview dengan paramedis lewat konsultasi telepon.
Untuk memaksimalkan hak pasien, dilaksanakan informed consent secara tertulis yang ditandatangani oleh pihak berwenang.
Tambahan teknik penting yang digunakan dalam percobaan ini termasuk pemberian terapi awal berdasarkan LAMS, ambulans dengan Single Next Kit yang tidak diketahuin isinya (Acak Buta) menggunakan kontrol gravitasi menggunakan infus loading tanpa menggunakan infus pumps ataupun penghitungan tetes infus dan menggunakan dosis pemeliharaan cairan dengan menggunakan kit yang tersedia di ambulans dan dosis rumah sakit.
Pendekatan ini menggunakan metode FAST-MAG untuk mendapatkan metode baru dalam percobaan desain terkini menggunakan terapi awal sebelum masuk ke rumah sakit pada pasien stroke dan memulai terapi dengan cepat pada 60 menit pertama setelah onset terjadinya stroke dan mengevaluasi penggunaan obat-obatan neuroprotektif yang diberikan pada pasien.
Hasil Fungsional 90 Hari di Kelompok Magnesium dan Placebo, Menurut Skor pada Skala Rank yang Diubah
Hasil utamanya adalah pergeseran menuju distribusi yang lebih baik di tujuh tingkat skala Rankin yang dimodifikasi. Skor pada skala berkisar antara 0 sampai 6, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan peningkatan kecacatan. Angka tersebut menunjukkan distribusi setelah penyesuaian untuk tingkat keparahan pretreatment stroke, usia, ada atau tidak adanya kecacatan pre-stroke, dan wilayah geografis. Tidak ada perubahan signifikan dalam distribusi hasil kecacatan 90 hari pada skala Rankin yang dimodifikasi secara global antara pasien dalam kelompok magnesium dan yang di Kelompok plasebo (P = 0,28
Terdapat banyak keterbatasan pada studi ini. Pertama percobaan ini baru dapat dilaksanakan setelah periode 8 tahun. Selain itu tidak terdapat perubahan radikal dalam standar terapi pada stroke akut yang terjadi pada interval ini dan emberian terapi konvensional yang dapat menyebabkan terjadinya perubahan pada periode waktu penyembuhan. Kedua, sebagian pasien tidak dapat difollow up.
Data dari percobaan karakteristik pasien yang ditransport di ambulans selama dua jam pertama pasca stroke mungkin akan menjadi desain baru di masa depan pada percobaan dengan melakukan terapi prehospital pada pasien stroke. Sebagai contoh, rasio pasien dengan stroke perdarahan dibanding dengan stroke iskemik akan dapat diharapkan pada percobaan prehospital pada stroke hiperakut tidak dapat menggambarkan dengan baik kejadian sebelumnya. Di Inggris, pasien dengan sindrom cerebrovasculer termasuk stroke iskemik 9 % diantaranya juga mengalami intracerebral hemorrhages.
KESIMPULAN
Kesimpulan dari penelitian ini, berdasarkan metode FAST-MAG dapat ditarik kesimpulan, tidak terdapat keuntungan dalam pemberian magnesium sulfat dalam tatalaksana prehospital berdasarkan pasien dengan kecurigaan hiperakut stroke. Percobaan ini tidak berhasil dengan baik memberikan terapi pada pasien dengan kecurigaan stroke lebih cepat daripada yg diharapkan.
