REFERAT
HIPERTENSI
ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSU HAJI SURABAYA
Pembimbing:
dr. Donny Hendrasto, Sp.JP
Penyusun:
Antonius Yansen S.
2009.04.0.0017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2014
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN...1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA...2
2.1. Definisi...2
2.2. Klasifikasi...3
2.3. Epidemiologi...4
2.4. Patogenesis dan Patofisiologi...4
2.5. Diagnosis...8
2.6. Manajemen...12
2.7. Hipertensi pada Kehamilan...17
2.8. Hypertensive Crisis...18
2.9. Hipertensi Resisten...20
BAB 1 PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyakit kronik yang sangat umum terjadi di seluruh dunia. Statistik menunjukkan bahwa terdapat 7,6 juta
kematian dan 92 juta disabilitas di seluruh dunia sebagai akibat dari hipertensi. Di Amerika Serikat, hipertensi merupakan penyakit kronik terbanyak, alasan nomor satu pasien mengunjungi dokter, dan paling banyak diresepkan obat. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko mayor dari penyakit jantung dan stroke dan berkontribusi pada banyak sekali kematian di seluruh dunia. 1,2
Hipertensi juga dikenal sebagai “silent killer”. Penyakit ini berlangsung kronis dan sering kali asimptomatis, namun diam-diam merusak banyak organ tubuh, mulai dari jantung, otak, ginjal, hingga mata. 3
Meskipun statistik menunjukkan jumlah penderita yang begitu besar, hipertensi masih sering kali terabaikan. Penyakit ini dianggap tidak memerlukan penanganan dari spesialis dan hanya sepertiga pasien di Amerika Serikat yang mencapai target terapi. Hal ini
menunjukkan masih banyak hipertensi yang tidak terdeteksi dan tidak tertangani dengan baik. 1,2
Prevalensi hipertensi akan terus meningkat jika tidak ada pencegahan dan penanganan yang baik. 4 Untuk itu, sangat penting bagi seorang klinisi untuk memahami hipertensi. Pada makalah ini akan dibahas pengertian, patogenesis, diagnosis hingga tatalaksana dari hipertensi.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Menurut JNC 7 (Joint National Committee 7), definisi dari hipertensi adalah peningkatan tekanan darah dimana tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Penentuan ini berdasarkan rata-rata dua kali pengukuran tekanan darah pada posisi duduk. JNC 7 mengklasifikasikan hipertensi menjadi 2 grade dan terdapat kategori prehipertensi. Adanya kategori
prehipertensi ke dalam klasifikasi bertujuan untuk meningkatkan kewaspadaan, karena orang pada kategori tersebut beresiko dua kali lipat lebih besar untuk menjadi hipertensi. Klasifikasi ini hanya untuk orang dewasa diatas 18 tahun. Berikut ini adalah klasifikasi hipertensi dari JNC 7. 5
Tabel 2.1. Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC 7
Klasifikasi TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Prehipertensi 120-139 atau 80-89
HIPERTENSI: TD Sistolik ≥ 140 atau TD diastolik ≥ 90
Hipertensi grade 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi grade 2 ≥ 160 atau ≥ 100
Selain dari klasifikasi JNC 7, terdapat beberapa istilah terkait hipertensi:
• White coat hypertension: adalah istilah di mana tekanan darah selama menjalankan aktivitas harian berada dalam batas normal, namun jika diperiksa di klinik termasuk hipertensi. 1,2,3,4
• Persistent / sustained hypertension: adalah istilah di mana tekanan darah meningkat baik diukur di klinik maupun di rumah, selama menjalankan aktivitas. 4
• Isolated systolic hypertension: adalah istilah di mana tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Prevalensinya meningkat berdasarkan usia, dan mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami serangan jantung dan stroke. 1,2,3,4 • Isolated diastolic hypertension: adalah istilah di mana tekanan
darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. 1,2,3
• Masked hypertension: adalah istilah di mana tekanan darah selama menjalankan aktivitas harian meningkat, jika diperiksa di klinik termasuk normal. 1,2,3
• Pseudohypertension: pada pasien usia lanjut, biasanya pasien disertai dengan arteri perifer yang kaku atau mengalami kalsifikasi. Konsekuensinya, jika diukur dengan manset, tekanan darah akan meningkat. 1,2,3
2.2. Klasifikasi
Selain berdasarkan grade-nya, hipertensi juga dibedakan berdasarkan etiologi:
a. Hipertensi primer/esensial (95% kasus): penyebabnya tidak diketahui. 1
b. Hipertensi sekunder (5% kasus): penyebabnya dapat diketahui. 1
2.3. Epidemiologi
Hipertensi merupakan suatu penyakit global dengan prevalensi yang tinggi. Sekitar 65 juta penduduk dewasa AS atau sekitar sepertiga penduduk dewasa mengalami hipertensi dan di seluruh dunia bisa mencapai 1 milyar penduduk. Terlebih lagi, seperempat populasi dewasa di AS tergolong prehipertensi. Prevalensinya juga meningkat pada usia tua. Lebih dari setengah populasi di atas 65 tahun di AS mengalami hipertensi. 6
Tidak ada prevalensi tepat secara nasional di Indonesia, hanya didapatkan variasi prevalensi berkisar antara 11-43%. 4
2.4. Patogenesis dan Patofisiologi
Tekanan darah merupakan hasil perkalian dari curah jantung (cardiac output) dengan resistensi perifer total. Sehingga, hipertensi merupakan akibat dari peningkatan curah jantung dan atau resistensi perifer total. 7
Peningkatan curah jantung pada hipertensi hiperdinamik disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung atau volume ekstrasel yang menyebabkan peningkatan aliran balik vena sehingga meningkatkan volume sekuncup (stroke volume). Begitu pula
peningkatan respons terhadap katekolamin, misalnya karena hormon kortisol dan tiroid, dapat menyebabkan peningkatan curah jantung. 7
Hipertensi resistensi terutama disebabkan karena vasokonstriksi perifer atau penyempitan pembuluh darah perifer lain, tetapi dapat juga akibat dari peningkatan viskositas darah. Vasokonstriksi terutama berasal dari peningkatan aktivitas saraf simpatis, peningkatan respons terhadap katekolamin atau peningkatan konsentrasi angiotensin II. Mekanisme autoregulasi juga dapat menyebabkan vasokonstriksi. Misalnya jika terjadi peningkatan curah jantung, organ-organ misalnya ginjal, akan melindungi dirinya dengan cara vasokonstriksi pembuluh darah. Selain itu, mungkin dapat terjadi pula hipertrofi otot
vasokonstriktor, dan akhirnya dapat menyebabkan kerusakan vaskular yang akan meningkatkan resistensi perifer total. 7
Gambar 2.1. Prinsip terjadinya hipertensi 7
Sebagian besar hipertensi adalah hipertensi primer, di mana tidak ditemukan penyebabnya. Komponen genetik, jenis kelamin perempuan, dan penduduk di perkotaan lebih beresiko terkena hipertensi. Stress psikologis kronis karena pekerjaan atau dasar
kepribadian dapat memicu hipertensi. Intake garam yang tinggi juga berperan penting dalam terjadinya hipertensi. 7
Pada hipertensi sekunder, penyebab dari hipertensi dapat diketahui. Hipertensi renalis merupakan salah satu bentuk yang sering terjadi. Setiap iskemia ginjal, misalnya karena koarktasio aorta atau stenosis arteri renalis dan penyempitan arteriol dan kapiler ginjal, akan menyebabkan pelepasan renin dari ginjal. Renin akan mengubah angiotensinogen di dalam plasma menjadi angiotensin I. Angiotensin I akan diubah oleh ACE (angiotensin converting enzyme) menjadi angiotensin II. Angiotensin II ini bersifat vasokonstriktor kuat dan juga merangsang pelepasan aldosterone dari korteks adrenal, yang nantinya akan menyebabkan retensi natrium dan peningkatan curah jantung. Kedua aksi inilah yang menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hipertensi renalis juga dapat disebabkan karena penyakit ginjal seperti glomerulonefritis yang mengurangi massa ginjal fungsional, serta tumor pensekresi renin. 7
Hipertensi karena hormonal dapat disebabkan karena beberapa penyebab. Misalnya pada sindroma Cushing, di mana terdapat
peningkatan konsentrasi glukokortikoid pada plasma. Glukokortikoid akan meningkatkan sensitisasi terhadap katekolamin yang akan meningkatkan resistensi perifer dan curah jantung, sehingga
menyebabkan hipertensi. Hiperaldosteronisme primer (Sindroma Conn) karena tumor di korteks adrenal yang mensekresi aldosterone, berefek pada retensi natrium yang akan meningkatkan curah jantung. 7
Hipertensi neurogenik disebabkan karena penyakit di otak, misalnya ensefalitis, edema serebri, dan tumor otak, yang akan menyebabkan perangsangan sistem saraf simpatis. 7
Gambar 2.2. Penyebab hipertensi 7
Akibat dari hipertensi yang paling penting adalah akibat dari aterosklerosis pada pembuluh darah arteri. Resistensi vaskuler
akhirnya menyebabkan iskemia di berbagai organ dan jaringan. Di otak, hipertensi dapat menyebabkan perdarahan otak, di arteri besar dapat menyebabkan aneurisma yang akhirnya dapat menjadi ruptur. Iskemia
ginjal akan menyebabkan lingkaran setan, di mana iskemia ginjal akan menyebabkan pelepasan renin yang nantinya akan memperparah hipertensi. 7
Gambar 2.3. Akibat hipertensi 7 2.5. Diagnosis
Untuk mendiagnosis, perlu dilakukan evaluasi pasien terlebih dahulu. Tujuan dari evaluasi pasien adalah:
• Mengetahui ada tidaknya target organ damage yang berkaitan dengan hipertensi yang bisa mempengaruhi pilihan terapi
• Mengetahui life style serta faktor-faktor resiko cvs lainnya/kelainan-kelainan yang menyertai
• Menemukan penyebab sekunder dari hipertensi yang bisa diidentifikasi 4
Pada anamnesa, dapat ditanyakan keluhan yang dialami penderita, meskipun banyak penderita yang tidak memiliki keluhan apapun. Keluhan yang dapat muncul antara lain hypertensive
headache (nyeri kepala biasanya di pagi hari dan terlokalisir di regio occipital), keluhan sistem kardiovaskuler seperti berdebar dan rasa
sesak saat melakukan aktivitas dan keluhan tidak spesifik seperti mudah lelah dan impotensi. 1
Riwayat lain yang penting untuk ditanyakan: 1
• Durasi, onset usia, dan level tekanan darah sebelumnya • Terapi antihipertensi sebelumnya
• Gejala yang mengindikasikan penyebab sekunder
• Faktor lifestyle: intake lemak, garam, alkohol, rokok, aktivitas fisik, kenaikan berat badan
• Riwayat disfungsi neurologis, gagal jantung, PJK
• Pemakaian obat-obat yang meningkatkan tekanan darah: kontrasepsi oral, steroid, NSAID, dekongestan nasal • Keberadaan faktor resiko CVS
Yang dimaksud dengan faktor resiko sistem kardiovaskular adalah sebagai berikut: 3,4
• Hipertensi • Merokok • Obesitas (IMT ≥ 30) • Inaktivitas fisik • Dislipidemia • Diabetes mellitus
• Mikroalbuminemia atau perkiraan GFR < 60 ml/menit • Umur (> 55 tahun untuk laki-laki, 65 tahun untuk wanita)
• Riwayat keluarga dengan penyakit jantung cardiovascular yang prematur (< 55 tahun untuk laki-laki, < 65 tahun untuk wanita) Untuk pemeriksaan fisik, tentunya adalah dengan pemeriksaan tekanan darah. Persiapan untuk pemeriksaan tekanan darah meliputi persiapan alat, yaitu manometer merkuri (gold standart) dengan manset yang sesuai (panjang ± 80% lingkar lengan, lebar ± 40% lingkar lengan) dan stetoskop. Manometer aneroid dan elektronik cenderung kurang akurat. Untuk persiapan pasien, maka pasien harus diistirahatkan ± 5 menit, posisi duduk di kursi, kaki di atas lantai, pakaian ketat dilepas,
lengan disangga sehingga posisinya setinggi jantung dan hindari percakapan selama pemeriksaan. 1,4,6
Gambar 2.4. Pemeriksaan tekanan darah 6 Langkah-langkah pemeriksaan tekanan darah: 1,4,6
• Pasang manset pada lengan atas dengan pusat inflatable bag di atas A.brakhialis (sisi dalam lengan atas) dan sisi bawah manset ± 2,5 cm di atas fossa antecubitii
• Cari A.brakhialis, biasanya sedikit medial dari tendon biceps
• Lakukan pemeriksaan palpatori tekanan darah sistolik: ibu jari atau jari lain diletakkan di atas A.brakhialis, manset dipompa sampai sekitar 30 mmHg di atas tingkat pulsasi mulai tidak teraba,
kemudian manset dikendurkan pelan-pelan dan akan didapatkan tekanan darah sistolik saat pulsasi mulai teraba kembali
• Letakkan stetoskop di atas A.brakhialis, manset dipompa hingga 20-30 mmHg diatas tekanan sistolik palpasi, dikendurkan pelan (2-3 mmHg/detik), tentukan tekanan darah sistolik (Korotkoff 1-mulai terdengar suara) dan tekanan darah diastolik (Korotkoff 5-suara mulai hilang)
JNC 7 merekomendasikan pengulangan pemeriksaan tekanan darah sekitar 5 menit setelah pemeriksaan pertama. 5 Sedangkan menurut American society of hypertension, diagnosis hipertensi dikonfirmasi setelah kunjungan berikutnya (1-4 minggu setelah pengukuran pertama), dengan kedua pengukuran tersebut harus tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg untuk menegakkan diagnosis. 8
Di samping, pemeriksaan darah di klinik, terdapat pemeriksaan tekanan darah lainnya. Ambulatory blood pressure measurement adalah teknik pengukuran tekanan darah multipel, otomatis dan non invasif selama periode waktu tertentu, biasanya tiap 15-30 menit selama 24 jam. Teknik pengukuran ini memerlukan monitor dan tube yang menghubungkan monitor dengan manset. Normalnya, tekanan darah adalah <135/85 mmHg ketika terjaga & <120/70 mmHg ketika malam, dengan rata-rata 130/80 mmHg. Teknik ini berguna untuk memprediksi morbiditas lebih baik, mendeteksi episodic, white coat & masked hypertension. Pemeriksaan tekanan darah di rumah juga sangat baik untuk menyingkirkan kemungkinan white coat
hypertension, serta membantu monitoring terapi serta menilai resiko CVS, namun membutuhkan alat yang valid dan akurat serta
keterampilan. 1,6
Selain pemeriksaan tekanan darah, pemeriksaan fisik ditujukan untuk mencari kemungkinan penyebab sekunder dari hipertensi serta keberadaan kerusakan organ target. Berikut ini adalah rangkuman pemeriksaan fisik selain pemeriksaan tekanan darah yang perlu dilakukan:
Tabel 2.3. Temuan klinis yang penting untuk mencari kemungkinan penyebab sekunder dan kerusakan organ target dari hipertensi 1
Sedangkan untuk pemeriksaan laboratorium, masih terdapat silang pendapat diantara para ahli mengenai seberapa jauh
pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan. Tidak disarankan melakukan berbagai macam pemeriksaan lain kecuali jika tekanan darah tidak dapat dikontrol. Secara umum, sebelum memulai terapi perlu dilakukan pemeriksaan dasar meliputi: 4
• UL • DL • Serum elektrolit • Profil lipid • Gula darah • EKG
• BUN & kreatinin • Foto thorax
2.6. Manajemen
Manajemen dari hipertensi meliputi intervensi gaya hidup dan terapi farmakologi. Intervensi gaya hidup sangat direkomendasikan baik
pada pasien prehipertensi hingga hipertensi grade II. Berikut ini adalah intervensi gaya hidup dari pasien hipertensi:
Tabel 2.4. Intervensi gaya hidup 5
Sedangkan untuk terapi farmakologis, terdapat banyak kelas dari pilihan obat pada hipertensi. Berikut ini adalah site of action dari
Gambar 2.5. Site of action dari berbagai obat anti hipertensi 9
Untuk pedoman tatalaksana dari hipertensi, terdapat beberapa pedoman. Berikut ini adalah pedoman tatalaksana hipertensi
Tabel 2.5. Pedoman tatalaksana hipertensi berdasarkan JNC 7 5
Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa tatalaksana dari hipertensi didasarkan pada grade-nya. Pada tahun 2014, tim panelis yang bertugas menyusun JNC 8, merilis pedoman tatalaksana 2014 berdasarkan evidence base. Berikut ini adalah pedoman tatalaksana hipertensi tahun 2014 menurut tim panelis JNC 8:
Gambar 2.6. Alur tatalaksana 2014 oleh anggota panel JNC 8 10
Sedangkan untuk dosis awal dan dosis terapi dari hipertensi, dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 2.6. Dosis dari obat-obatan anti hipertensi (rekomendasi dari anggota panel JNC / guideline 2014) 10
2.7. Hipertensi pada Kehamilan
Terdapat 4 kelas dari hipertensi pada ibu hamil: 1
• Hipertensi kronis: hipertensi yang terjadi sebelum 20 minggu gestasi atau persisten hingga > 12 minggu post partum
• Gestational hypertension: peningkatan tekanan darah pertama kali dideteksi pada minggu 20 gestasi tanpa proteinuria
• Preeclampsia-eclampsia: onset baru hipertensi setelah 20 minggu gestasi pada wanita normotensi dengan disertai > 300 mg
proteinuria dalam waktu 24 jam
• Preeclampsia superimposed on underlying hypertension
Untuk pengobatan dari hipertensi pada kehamilan, obat pilihan utamanya adalah methyldopa, karena tingkat keamanannya baik. Obat pilihan lain yang juga aman antara lain clonidine dan hydralazine. Sedangkan obat-obatan beta bloker sebaiknya digunakan dengan hati-hati, karena dapat memperlambat pertumbuhan janin. Obat anti
hipertensi yang harus dihindari adalah golongan diuretik karena menurunkan cairan tubuh serta golongan ACE inhibitor dan
Angiotensin receptor blocker karena memperlambat pertumbuhan janin dan menyebabkan gagal ginjal pada fetus. 1
2.8. Hypertensive Crisis
Hypertensive crisis merupakan kondisi peningkatan tekanan darah dalam waktu relatif singkat yang disertai kerusakan atau mengancam kerusakan organ dan memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan dan keparahan kerusakan. Ada 2 macam:
• Hypertensive emergency: kondisi peningkatan tekanan darah yang mengakibatkan kerusakan target organ secara akut
• Hypertensive urgency: mengancam kerusakan target organ tapi belum didapatkan tanda-tanda kerusakan target organ 1,2
Tidak ada tekanan darah tertentu yang digolongkan sebagai krisis, namun kebanyakan pada tekanan darah 220/120, mulai muncul kerusakan organ. Diagnosis dari hypertensive crisis dapat berdasarkan anamnesa keluhan hipertensi maligna, misalnya pada jantung terdapat angina pectoris, sesak nafas. Pada ginjal didapatkan oliguria dan pada sistem saraf pusat dapat ditemukan sakit kepala, gangguan kesadaran dan penglihatan. Pada pemeriksaan fisik, dipusatkan pada organ-organ target. Pada jantung dapat ditemukan tanda-tanda payah jantung seperti takikardia, gallop, dan ronki pada paru. Sedangkan pada sistem saraf pusat dapat ditemukan gejala gangguan kesadaran dan
penglihatan. Pada pemeriksaan retina, dapat ditemukan papiledema dan perdarahan. Pemeriksaan laboratorium yang penting antara lain: BUN, kreatinin, dipstick urinalysis untuk mendeteksi hematuria/ proteinuria, EKG, dan foto thorax. 1,2
Penatalaksanaan dari hypertensive crisis pada prinsipnya adalah menurunkan tekanan darah dengan cepat pada hipertensi emergency (dalam beberapa jam, menggunakan obat injeksi). Sedangkan pada hipertensi urgency, penurunan tekanan darah dapat dalam jangka waktu satu hari dan menggunakan obat oral. 1 Pilihan obat injeksi antara lain:
Tabel 2.7. Pilihan obat anti hipertensi parenteral untuk hypertensive crisis 2
Tabel 2.8. Dosis dan cara pemberian obat parenteral untuk hypertensive crisis 2
2.9. Hipertensi resisten
Hipertensi resisten adalah kegagalan mencapai target tekanan darah pada pasien yang telah meminum dosis maksimal dari 3 regimen meliputi diuretik. Harus disingkirkan kemungkinan adanya white coat hypertension dan pseudohypertension. Kemungkinan lainnya adalah kurang patuhnya pengobatan, beban volume karena penyakit ginjal,
serta konsumsi garam atau alkohol berlebihan. Karena banyak pasien mengalami overload cairan, maka dapat dilakukan peningkatan atau penambahan terapi diuretik. Sekitar 60% pasien merespons dengan cara ini. 1
DAFTAR PUSTAKA
1. Fuster V, Walsh RA, O’Rourke RA, Poole-Wilson P. Hurst’s The Heart 12th Edition. New York: Mc Graw Hill; 2012.
2. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. New York: Mc Graw Hill; 2012.
3. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.
4. Yogiantoro M, Pranawa, Irwanadi C, Santoso D, Mardiana N, Thaha M, Widodo, Soewanto. Hipertensi. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya: Airlangga University Press; 2007. p. 210-217.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung,
and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19):2560-2572. 6. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN,
Jones DW et al. Recommendation for Blood Pressure
Measurement in Humans and Experimental Animals. Hypertension. 2005; 45: 142-161.
7. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2000. p. 208-213.
8. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, Flack JM et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community: A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension. 2014; 16 (1): 14-26.
9. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology 10th edition. New York: Mc Graw Hill; 2007.
10.James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC,
Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
