2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 LARINGOSKOPI DAN INTUBASI
Salah satu tanggung jawab seorang ahli anestesi adalah memberikan pernafasan yang adekuat kepada pasien. Upaya yang sering dilakukan adalah dengan melakukan laringoskopi dan intubasi. Laringoskopi merupakan tindakan memvisualisasi laring dengan menggunakan laringoskop. Intubasi endotrakea adalah suatu tindakan memasukkan pipa kkhusus kedalam trakea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan.1 Indikasi endotrakeal intubasi antara lain: menjaga patensi jalan nafas dan memproteksi jalan nafas, pada pasien dengan kegagalan ventilasi dan oksigenasi. 9
Ada dua saluran nafas manusia: hidung yang bermuara ke nasofaring (pars nasal) dan mulut yang bermuara ke orofaring (pars oral), kedua bagian ini dianterior dipisahkan oleh langit-langit dan diposterior dipisahkan oleh faring. Faring adalah suatu struktur fibromuskular berbentuk U yang memanjang dari dasar tengkorak ke tulang rawan krikoid dilubang masuk osefagus. Faring terbuka masing-masing ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring. Di dasar lidah, epiglotis secara fungsional memisahkan orofaring dan laringofaring. 3
Gambar 2.1-1. Anatomi saluran pernafasan
Jalan nafas mendapat suplai saraf sensoris dari nervus kranialis. Nervus lingual mempersarafi 2/3 bagian depan lidah, nervus glossofaringeus mempersarafi 1/3 bagian belakang lidah dan bagian atas faring, tonsil serta permukaan bawah palatum molle. Nervus vagus mempersarafi jalan nafas di bawah epiglotis dan bercabang menjadi dua yaitu: nervus laringeus superior, laringeus rekuren dan laringeus interna. Nervus laringeus superior bercabang menjadi dua bagian yaitu cabang eksterna (motorik) mempersarafi otot-otot krikoid dan cabang interna mempersarafi epiglotis dan pita suara. 3
Traktus respiratorius kaya akan reseptor, dengan distribusi terbanyak pada laring dan pada bagian proksimal trakeobronkial. Terdapat empat tipe reseptor sensorik pada saluran nafas: (1) reseptor regang yang terdapat pada dinding jalan nafas, lambat beradaptasi memiliki saraf berdiameter besar dan bermielin; (2) ujung saraf yang terdapat pada dan di bawah epitelium yang berespon terhadap stimulus kemikal dan mekanikal, cepat beradaptasi dan memiliki saraf dengan diameter kecil dan bermielin; (3) reseptor dengan saraf tanpa mielin, polimodal, distimulasi oleh kerusakan jaringan dan edema, berfungsi sebagai nosiseptor; (4) reseptor yang khusus untuk rasa dan menelan. Rangsang mekanik akan menstimulasi mekanoreseptor dan nosiseptor untuk dilanjutkan melalui jaras aferen.32 Jaras
aferen somatik maupun viseral terintegrasi penuh dengan sistem simfatis di medulla spinalis, batang otak dan pusat yang lebih tinggi.33,34
Laringoskopi dan intubasi merupakan noksius stimuli yang melalui jalur nyeri (pain pathway) akan menghasilkan respon neuroendokrine. 35 Jaras aferen dibawa oleh nervus glossofaringeus dari pohon trakeo bronkhial melalui nervus vagus yang akan mengaktifasi sistem simpatis. Aktifasi sistem simpatis akan melepaskan katekolamin dari medula adrenal. 34
Stimulasi jalan nafas atas karena tindakan laringoskopi dan intubasi akan menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. 5 Peningkatan tekanan darah berkisar 40-50% dan peningkatan nadi berkisar 20%. Peningkatan tekanan arteri rerata saat intubasi berkorelasi dengan peningkatan katekolamin plasma terutama noradrenalin. 7,36 2.2 PREMEDIKASI
Pemberian obat sebelum anestesi untuk menghilangkan kecemasan,
menghasilkan sedasi dan memfasilitasi pemberian anestesi terhadap pasien disebut premedikasi. 36 Tujuan premedikasi pada dasarnya terdiri dari dua yaitu : 38,39 a. Mempengaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari
- Memberikan sedasi
- Menghilangkan nyeri (memberikan analgesia) - Membuat amnesia
b. Membantu ahli anestesi :
- Mempermudah atau memperlancar induksi - Mengurangi jumlah obat-obat anestesi
- Untuk mencegah efek samping dari obat anestesi umum. - Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas (antisialagogue)
- Mencegah muntah dan aspirasi.
Premedikasi dapat diberikan dengan menggunakan satu obat atau kombinasi dari kedua obat. Pemilihan obat untuk premedikasi tergatung tujuan dari premedikasi itu sendiri misalnya untuk memberikan sedasi dapat diberikan golongan benzodiazepin, untuk memberikan analgesia dapat diberikan golongan opioid, sebagai antisialagogue dapat diberikan antikolinergik, mencegah muntah dan aspirasi dapat diberikan metoklorpropamide dan ondansentron. 39
Opioid adalah obat yang paling baik digunakan sebagai premedikasi untuk menghilangkan nyeri, dimana opioid bukanlah merupakan obat yang ideal untuk menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memberikan amnesia. Pemberian fentanil sebagai premedikasi adalah tindakan yang umum dilakukan untuk menumpulkan respon hemodinamik selama induksi pada waktu intubasi. Premedikasi dengan opioid menyebabkan beberapa efek samping diantaranya : hipotensi, pelepasan histamin, mual dan muntah. 39
Waktu adalah yang penting dalam pemberian premedikasi dimana waktu tepat dalam pemberian premedikasi akan menghasilkan manfaat yang besar. Secara umum waktu pemberian secara oral adalah 60-90 menit sebelum pembedahan, bila diberikan intramuskular dapat diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan dan jika diberikan secara intravena dapat diberikan 1-5 menit sebelum pembedahan. 39
2.3 NYERI
Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang jelas, cenderung rusak, atau sesuatu yang tergambarkan seperti yang dialami (International Association for the Study of Pain).34 Sensasi nyeri adalah suatu fenomena neuro-biokemikal, ketika terjadi kerusakan jaringan, neurokemikal akan mengaktifasi nosiseptor pada tempat yang rusak. Nosiseptor adalah reseptor nyeri
yang ada diseluruh tubuh, letaknya terutama pada permukaan kulit, kapsula sendi, di dalam periosteum, serta disekitar dinding pembuluh darah. 40
Antara stimuli nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif disebut sebagai nosiseptif. Ada empat proses yang terjadi pada suatu nosiseptif yaitu: transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan peroses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia ataupu panas. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi tadi melalui saraf sensorik. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama (dari perifer menuju kornu dorsalis medulla spinalis). Pada kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan menyilang garis tengah dan naik melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus, yang disebut neuron kedua. Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna dan korona radiata menuju girus postsentralis korteks serebri. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi (peningkatan), ataupun inhibisi (penghambatan). Persepsi adalah proses terahir, saat stimulasi tersebut mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindak lanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut. 41
Gambar 2.3-1. Pain pathway
2.4 FENTANIL
Opioid sudah diberikan ratusan tahun untuk menghilangkan kecemasan dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan pembedahan. Opioid adalah istilah yang digunakan untuk obat yang berasal dari opium. Ada beberapa klasifikasi yang tersedia untuk opioid. Opioid dapat diklasifikasikan menjadi opioid alamiah, semi sintetis, dan sintetis. Morfin, kodein, dan papaverin adalah opioid alamiah yang signifikan diklinik yang berasal dari getah tanaman papaver somniferum. Opioid alamiah dapat dibagi menjadi dua kelas secara kimia. Yang mempunyai cincin fenantren (morfn, kodein dan tebain), dan senyawa yang mempunyai cincin benzilisoquinolin yang tidak mempunyai aktifitas opioid (papaverin dan noskapin). Dari semua opioid alamiah hanya morfin yang secara klinis penting untuk anestesi.42,43
Opioid semisintetis berasal dari morfin yang mana dilakukan satu dari beberapa perubahan. Misalnya esterfikasi dari satu gugus hidroksil (kodein). Esterfikasi dari kedua gugus hidroksil (heroin). Oksidasi gugus hidroksil alkohol menjadi keton atau penurunan dua ikatan cincin benzen (hidromorfon). 42,43
Senyawa sintetis opioid terbagi menjadi empat grup: turunan morfin (levorphanol), turunan difenil atau metadon (methadone d-propoxyphene), turunan benzomorfan (fenazosin, pentazosin), dan turunan fenilpiperidin (meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan ramifentanil). Meskipun banyak dari opioid sintetis sudah digunakan secara IV untuk analgesi dan anestesi secara eksperimen, turunan fenilpiperidin sekarang ini yang paling dominan digunakan dalam anestesia sebagai tambahan pada anestesi umum dan sebagai obat utama pada anestesi jantung dengan dosis yang sangat besar. 42,43
Klasifikasikan yang paling tepat adalah: sebagai agonis (morfin, meperidin, alfentanil, fentanil, sufentanil, ramifentanil, kodein, hidromorfone, oksimorfone, oksikodone, hidrokodone, propoksifene, metadone, tramadol, heroin), agonis-antagonis (Pentazosine, butorfanol, nalbufin, buprenorfin, nalorfin, bremazosin, dezosin, meptazinol) , dan antagonis (nalokson, naltrekson, nalmefen). 42,43
Opioid agonis menghasilkan analgesi melalui ikatannya dengan reseptor spesifik yang terdapat diotak dan medulla spinalis. Reseptor opioid mu (µ) , delta (δ) dan kappa (k). Reseptor opioid termasuk kedalam superfamili reseptor G protein- coupled . Diperkirakan secara farmakologi fungsi analgesia terdapat pada reseptor µ (µ1) dan depresi pernafasan pada reseptor µ (µ2), reseptor µ3 berhubungan dengan proses immune oleh karena terdistribusi secara signifikan pada astrosit, sel endotelial dan makrofag. 42,43
Fentanil merupakan opioid sintetik derivat fenilpiperidin, agonis reseptor µ, 100 kali lebih poten dari morfin sebagai analgetik dan diperkenalkan pertama kali diklinik pada awal tahun 1960 oleh Dr. Paul Jansen. Penggunaan fentanil cukup populer karena waktu untuk mencapai efek analgetik relatif singkat, dengan durasi pendek dan tidak banyak mengganggu kestabilan hemodinamik. Durasi yang
singkat pada penggunaan dosis tunggal menggambarkan cepatnya redistribusi ke jaringan inaktif. Kelarutan fentanil yang besar terhadap lemak menyebabkan kekuatan lebih besar dan onset of action yang cepat dibandingkan morfin, yang mana akan memfasilitasi fentanil berjalan melewati blood brain barrier. 42,43
Gambar 2.4-1. Rumus bangun fentanil
Fentanil di metabolisme oleh enzim sitokrome P-450 dihati menjadi cara N-Demetilasi, menghasilkan Norfentanil, hidroksiproprionil-fentanil dan hidroksiproprionil-norfentanil. Metabolit ini diekskresi melalui ginjal dan dapat dijumpai diurin 72 jam setelah pemberian dosis tunggal fentanil. Kurang dari 10% fentanil diekskresi tidak berubah diurin. 42,43
Efek farmakologis fentanil tidak berbeda dengan opioid agonis lainnya, antara lain analgesia, sedasi, mual, muntah dan rigiditas otot, yang terahir ini adalah efek yang paling sering didapatkan pada pemberian fentanil dibandingkan dengan opioid agonis lainnya. Fentanil umumnya diberikan secara intravena, pemberian lain adalah melalui epidural, intratekal dan transdermal. 42,43
Respon hemodinamik diatur oleh batang otak di daerah nukleus solitarius, nukleus dorsal vagal, nukleus ambigus dan nukleus parabrakhial. Reseptor opioid banyak yang terdapat di daerah nukleus solitarius dan parabrakhial, terutama reseptor µ, sehingga bila diberikan agonis akan menyebabkan hipotensi dan
bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme analgesia yang dimiliki oleh daerah ventrolateral periaquaductal gray. Reseptor yang terdapat pada jalur hipotalamus-pituitari-adrenal yang dimodulasi oleh opioid juga berperan pada stres respon. 42,43
Penurunan tekanan darah dan merupakan pengaruh fentanil terhadap sistem kardiovaskular meskipun tidak terlalu besar. Pemberian fentanil memberikan efek yang minimal bahkan tidak menurunkan preload dan afterload. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin dan tidak memiliki efek depresi miokard, karena itu banyak digunakan sebagai obat primer dalam anestesi bedah jantung atau anestesi pada pasien dengan fungsi kardiak yang buruk. Bradikardi yang terjadi akibat pemberian fentanil merupakan hasil dari stimulasi nukleus vagal sentral. Selain itu fentanil memperlambat konduksi nodus atrioventrikular dan memperpanjang RR interval, periode refrakter nodus atrioventrikular dan durasi aksi potensial saraf purkinje. 42,43
Gambar 2.3-2. Analgesia and the pain pathway 2.5 ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)
AINS adalah suatu istilah untuk semua obat yang menunjukkan bermacam-macam efek kelompok obat mulai dari obat yang menghasilkan analgesi, antiinflamasi, dan antipiretik. Obat ini dapat dikategorikan secara konvensional
dalam dua bentuk isoform COX (ibuprofen, naproksen, aspirin, asetaminofen, ketorolak) dan COX-2 inhibitor selektif (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
parecoxib). Semua AINS dan COX-2 inhibitor memiliki ceiling effects dimana
penambahan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek toksis obat ini. 24,44
AINS adalah obat yang secara luas digunakan untuk mengurangi nyeri sedang sampai nyeri berat dan efek samping yang lebih kecil dibandingkan opioid. AINS menghasilkan analgesia dan mengurangi inflamasi adalah dengan inhibisi siklooksigenase (COX) pada jaringan perifer. 22 Inhibisi COX-1 berhubungan dengan berbagai macam efek samping termasuk dispepsia, ulkus peptikum, kerusakan ginjal, kerusakan hati, eksaserbasi asma, reaksi alergi, tinitus dan urtikaria. 23,45
AINS bekerja tidak selektif terhadap enzime siklooksigenase, dimana AINS akan menghambat kedua isoenzime yaitu siklooksigenase-1 (COX-1) dan siklooksigenase-2 (COX-2). COX mengkatalisis pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari asam arakhidonat yang berasal dari fospolipid. 24
2.5.1 Klasifikasi AINS Tabel 2.5-1. Klasifikasi AINS
Asam Enolik Asam asetik Asam propionat Asam Fenamik Selektif COX-2 Inhibitor Piroksikam Indometasine Ibuprofen Asam
mefenamat
Celecoxib
Meloksikam Sulindak Naproksen Asam
meklofenamik
Rofecoxib
Tenoksikam Etodolak Ketoprofen Asam flufenamik
Valdecoxib
Droksikam Diklofenak Flurbiprofen Asam tolfenamik
Parecoxib
Lornoksikam Nabumeton Oksaprazosin Lumiracoxib
Isoksikam Etoricoxib
2.5.1.1 Deksketoprofen
Deksketoprofen trometamol pertama kali digunakan tahun 1966. Deksketoprofen dikembangkan dari molekul ketoprofen. Ketoprofen adalah AINS dari golongan propionic acid yang memiliki stereo isomer yaitu senyawa yang memiliki dua molekul isomer yang saling berbeda putaran optiknya, yaitu S(+) enantiomer (dekstro) dan R(-) enantiomer (levo). Kedua isomer ini terdapat dalam jumlah campuran 1:1 dalam molekul induk ketoprofen. Terbukti bahwa efektifitas yang timbul dari ketoprofen dihasilkan dari S(+) enantiomer (dekstro) sedangkan R(-) enantiomer (levo) tidak memiliki efek klinis. Dari penelitian ini maka disintesis suatu molekul baru deksketoprofen yang merupakan isomer S(+) enantiomer (dekstro) dengan membuang komponen R(-) enantiomer (levo). 25,46
Pada manusia rac-ketoprofen cepat diabsorpsi setelah pemberian oral dengan bioavailabilitas 90% dan tmax 0,5-1 jam masa kerja 1,5 sampai 4 jam, tidak
ada akumulasi setelah pengulangan dosis. Volume distribusi 0,1-0,2 L/kg, dengan 99% deksketoprofen terikat dengan protein terutama albumin. Metabolisme dengan cara konjugasi dengan asam glukoronat yang menghasilkan derivat acyl- glucoronide dari obat dan ekskresi melalui urine 28
Deksketoprofen trometamol adalah garam trometamine, disenyawakan dengan garam trometamol adalah untuk meningkatkan farmakokinetik deksketoprofen. Keuntungan dari bentuk garam trometamol ini adalah: 25
1. Kelarutan dan absorpsi dalam saluran cerna jauh lebih cepat, maka waktu untuk mencapai kadar maksimal (Tmax) jauh lebih cepat yaitu sekitar 30
menit.
2. Efek samping lebih minimal, dengan absorpi yang cepat, maka waktu kontak dengan mukosa saluran pencernaan juga lebih cepat sehingga mengurangi iritasi mukosa saluran cerna.
3. Dengan dosis yang lebih kecil dan merupakan molekul murni (tidak dimetabolisme menjadi molekul lain) menyebabkan deksketoprofen memiliki indeks terapi yang luas, mengurangi beban kerja ginjal dan hati serta pada pemakaian jangka panjang akan mengurangi efek samping.
Gambar 2.5-2. Rumus bangun deksketoprofen trometamol
Deksketoprofen 25 mg memiliki analgesi yang lebih besar dan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan rasemik deksketoprofen pada pasien dengan osteoarthritis pada sendi lutut.24 Pemberian deksketoprofen perioperatif setiap 8 jam
pada operasi hip arthroplasti memperbaiki analgesia dan menurunkan kebutuhan opioid.47
2.6 KERANGKA KONSEP OPIOID (FENTANIL) NYERI
STIMULASI SIMPATIS DAN SIMPATOADRENAL
PELEPASAN KATEKOLAMIN - Macam dan dosis obat induksi - Obat tambahan
pada induksi - Karakteristik
blade dan ETT - Kondisi pasien sebelumnya - Lama intubasi - Keterampilan pelaku intubasi - Status hidrasi RESEPTOR DI SALURAN NAFAS
NOXIOUS STIMULI RANGSANG MEKANIKAL NOSISEPTOR PERIFER SARAF PERIFER KORNU DORSALIS TRAKTUS SPINOTALAMIKUS AINS (DEKSKETOPROFEN) OPIOID (FENTANIL) RESPON HEMODINAMIK ‐ Tekanan darah ‐ Tekanan arteri rerata LARINGOSKOPI INTUBASI
Kerangka teori Faktor perancu Variabel dependen/independ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
