Referat. Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI

(1)

Referat

Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI

Pembimbing :

dr. Afdhalun Hakim, SpJP(K), FIHA, FAsCC

Anindya Latona Sidarta

030-11-034

(2)

P E N D A H U L U A N

(3)



Latar Belakang



_{Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan}

gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard

secara akut.



_{Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua}

penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya

hidup, hipertensi, diabetes, dan merokok.



_{ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering.}



_{Setiap tahun, >780.000 orang mengalami ACS dan hampir 70%}

merupakan ACS NSTEMI

(4)

Anatomi

koronaria

Anatomi

koronaria

(5)

Faktor risiko

Lipid dan diet

Merokok

DM

Jenis kelamin

Riwayat keluarga

(6)

(7)

Klasifikasi ACS

ACS STEMI

Angina pektoris

tidak stabil

ACS

NSTEMI

(8)

Patofisiologi

Arsitektur Vaskular

Aliran Darah

Manifestasi

klinis

Plak awal

Tidak ada obstruksi

Asimptomatik

Stenosis a.koroner

kritis (>70%)

Aliran darah terbatas

pada waktu latihan fisik

Angina stabil

Ruptur plak yang tidak

stabil

Trombus mulai

terbentuk dan kondisi

spasme mengurangi

aliran darah saat

istirahat

Angina

tidak

stabil

Pembentukan

trombus tidak stabil

pada ruptur plak

Oklusi vaskular

transien atau

inkomplit (terjadi

proses lisis)

NSTEMI

Trombus pada ruptur

plak

Oklusi vaskular komplit

(tidak terjadi proses

lisis

(9)

(10)

Stratifikasi risiko

Parameter (TIMI)

Usia >65 tahun

1 Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga,

dislipidemi)

1 Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50%

1 Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir

1 Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir

1 Deviasi ST >1 mm saat tiba

1

(11)

Skor TIMI

Risiko

Risiko kejadian kedua

0-2

Rendah

<8.3%

3-4

Menengah

<19.9%

(12)

(13)

(14)

Early hospital care

Oksigen : bila saturasi <90%

Anti Iskemik

1.Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer

pembuluh darah)

sublingual 0.3-0.4 setiap 5 menit dapat diulang

sebanyak 3 kali.

2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga

turunnya konsumsi oksigen miokardium)

3. CCB (vasodilator arteri)

(15)

Beta blocker

Selektivitas

Dosis untuk angina

Atenolol

B1

50-200 mg/hari

Bisoprolol

B1

10 mg/hari

Carvedilol

A dan B

10 mg/hari

Metoprolol

B1

50-200 mg/hari

(16)

CCB

Dosis

Verapamil

180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis

Diltiazem

120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis

Nifedipine

30-90 mg/hari

(17)

Analgesik

1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin

sulfat intravena dapat diberikan pada

pasien dengan ACS NSTEMI dengan

nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B)

2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik

dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi

HR

3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan

bersamaan dengan nitrogliserin iv

(18)

Manajemen kolestrol:

1. Statin harus diberikan pada semua

penderita UAP atau NSTEMI, termasuk

mereka yang telah menjalani terapi

revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi

kontra (Kelas I-A)

2. Terapi statin dosis tinggi hendaknya

dimulai sebelum pasien keluar rumah

sakit, dengan sasaran terapi untuk

mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/

dL (Kelas I-A)

(19)

ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin:

1.mengurangi remodeling dan menurunkan angka

kematian penderita pascainfark-miokard

2.Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk

jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada

pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40% dan

pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau

penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).

(20)

ACE inhibitor

Dosis

Captopril

2-3 kali x 6.25-50 mg

Ramipril

2.5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Lisinopril

2.5-20 mg/hari dalam 1 dosis

(21)

Antiplatelet

• Aspirin harus diberikan kepada

semua pasien tanpa kontraindikasi

dengan dosis loading 150-300 mg

dan dosis pemeliharaan 75-100 mg

setiap harinya untuk jangka panjang,

tanpa memandang strategi

pengobatan yang diberikan (Kelas

I-A)

Antiplatelet

Dosis

Aspirin

Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100

Ticagrelor

Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari

Clopidogrel

Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

(22)

Antikoagulan

Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang

dapat terapi antiplatelet (kelas 1A)

Antikoagulan

Dosis

Fondaparinuks

2,5 mg subkutan

Enoksaparin

1 mg/kg, 2x sehari

Heparin tidak

terfraksi

Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U

Infus iv 12 U/kg selama 24-48 jam, dosis max

1000 U/jam

(23)

Early invasive dan

Ischemia guided strategy

(24)

Late hospital care, hospital discharge,

posthospital discharge care

a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan

setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak

dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang

tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren

setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C)

b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual

atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk

penggunaannya. (Kelas 1-C)

c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan

mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard

secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan

kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C)

d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung

lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray)

direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit,

hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)

(25)

(26)

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014;

748-51.

2. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362:2155 – 2165.

3. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009-GRACE. Heart 2010; 96:1095 – 1101

4. Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu ̈scher TF, Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009

5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:1912–20.

6. Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology 2014.

7. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society of Cardiology 2011.

8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat

Penerbitan Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009.

9. Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6th ed. Circulatory

System. McGraw-Hill, 2001; p. 550-51.

10. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga,

2005.

11. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. 3rd ed. Jakarta: Centra Communications, 2014.