Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DESA BINGKAT DUSUN IX
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2015
I. Identitas Responden
No. Responden ( )
Nama Responden :... Umur : ...Tahun Pendidikan :
1. Tamat SD 2. Tamat SLTP 3. Tamat SLTA 4. Tamat Sarjana
No PERTANYAAN PERNA
H
TIDAK PERNAH
1 Apakah salah satu anggota keluarga ibu perna mengalami DBD ?
Petunjuk pengisihan :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini. Beri tanda check list √ pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaaban anda.
N O
Kuesioner YA TIDAK
1 Demam berdarah adalah penyakit menular yang di tularkan oleh nyamuk.
2 Demam tinggi mendadak serta bintik-bintik merah pada kulit, tanda-tanda utama demam berdarah.
3 Nyamuk demam berdarah biasanya menggigit pagi dan sore. 4 Nyamuk demam berdarah biasanya bertelur di bak mandi, bak wc,
ember, kaleng bekas, plastik bekas.
5 Cara mencegah demam berdarah menguras bak mandi 1 minggu sekali, menutup tempat penampungan air, mengubur kaleng, ban, plastik bekas, mengganti air vas bunga dan tempat minum hewan seminggu sekali.
6 Bubuk abate adalah obat yang di masukkan ke bak mandi untuk membunuh jentik-jentik nyamuk.
7 Fogging adalah penyemprotan nyamuk yang dilakukan ke setiap rumah-rumah untuk membunuh nyamuk dewasa.
8 Saya akan menguras bak mandi sekurang-kurangnya satu minggu sekali.
9 Saya akan menguras bak penampungan air walaupun bak tersebut airnya masih bersih.
10 Saya akan menutup pada bak penampungan air yang saya pakai setiap hari.
11 Saya akan mengumpulkan kaleng, botol bekas walaupun keberadaannya tidak mengganggu keindahan lingkungan
12 Saya singkirkan plastik bekas karena akan mempengaruhi kejadian penyakit demam berdarah dengue.
13 Saya setuju pencegahan DBD bukan merupakan tanggung jawab pemerintah.
14 Saya akan menaburkan serbuk abate di tempat penampungan air. 15 Apakah keluarga ibu menguras dan membersihkan bak mandi/
tempat penampungan air yang berada di rumah?
16 Apakah keluarga ibu menguras dan membersihkan bak mandi/ tempat penampungan air satu minggu sekali?
18 Apak anda memberi obat penurun panas jika ada salah satu anggota keluarga yang diduga terkena DBD?
19 Apakah keluarga ibu menggunakan abate pada tempat penampungan air di rumah?
20 Apakah keluarga ibu menggunakan kawat kassa anti nyamuk pada ventilasi di rumah?
21 Apakah keluarga ibu menggunakan perlindungan terhadap gigitan nyamuk pada saat beristirahat di pagi dan sore hari (contoh : memakai lotion anti nyamuk / obat
nyamuk semprot / bakar / elektrik, memakai kelambu) ?
III. Faktor Lingkungan (
Environment
) Berhubungan Dengan Kejadian
DBD
No Jenis Tempat Penampungan Air
Keberadaan Tempat Penampungan Air
Kondisi Tempat Penampungan Air
Keberadaan Jentik Ada Tidak Tertutup Terbuka Ada Tidak
1 Bak mandi 2 Bak WC
4 Ember
5 Penampungan dispenser
6 Penampungan kulkas
7 Botol bekas 8 Kaleng bekas
