LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI
1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA
merupakan tabel data isian yang diisi oleh TK/RA, sebagai data pendukung
dalam pengisian instrumen akreditasi.
2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi
merupa-kan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi TK/RA dan juknis
pengi-sian instrumen, sehingga pengipengi-siannya harus sesuai dengan kenyataan yang
ada di TK/RA.
3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung
Akredi-tasi TK/RA merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala TK/RA.
4. Apabila perlu TK/RA membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan,
agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA dengan akurat, tepat, dan objektif.
5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama
sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI TK/RA
Nama TK/RA : ____________________________________ Nomor Statistik TK/RA (SSN/M) : ____________________________________ Nama Kepala TK/RA : ____________________________________ Alamat TK/RA : ____________________________________ ____________________________________
____________________________________
I. STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN A. UMUR 4―5 TAHUN
1. Kemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama
No Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama
1
2 3
4
5
6
7
2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan
No Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan 1
2
3
4
5 6
3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan
No Jenis motorik halus yang dilatihkan 1
2
3
4
5 6
7
4. Kesehatan fisik
Kelompok Umur
Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm)
Rata-rata berat badan
(Kg)
5. Jenis Pengetahuan sains
No Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik
1
2 3
4
5
6
6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola
No Jenis konsep yang dikenal Banyaknya konsep yang dikenal
1
2
3
4 5
6
7
7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf
No Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf
1 2
3
4
5
6 7
8. Kemampuan menerima bahasa
No Jenis kemampuan menerima bahasa
1
2 3
4
5
6
9. Kemampuan mengungkapkan bahasa
No Kemampuan mengungkapan bahasa
1
2
3 4
5
6
7
10.Kemampuan mengenal keaksaraan
No Kemampuan mengenal keaksaraan
1 2
3
4
5 6
7
11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan
No Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas
1
2
3 4
5
6
B USIA 5―6 TAHUN
1. Kemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama
No Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama 1
2
3
4
5 6
7
2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan
No Jenis motorik kasar yang diajarkan
1
2
3 4
5
3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan
No Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak
1
2
3 4
5
4. Kesehatan fisik
Kelompok Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm)
Rata-rata berat badan (Kg) 1
2
3
4
5 6
7
5. Konsep sains sederhana
No Jenis konsep sains sederhana yang dikenal
1
2
3 4
5
6
7
6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola
No Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal
1 2
3
4
5 6
7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf
No Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf
1
2
3
4
5 6
7
8. Kemampuan menerima bahasa
No Jenis kemampuan menerima bahasa 1
2
3
4 5
6
7
9. Kemampuan mengungkapkan bahasa
No Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa
1
2
3
4 5
6
10.Kemampuan Keaksaraan
No Jenis kemampuan keaksaran 1
2
3
4
5 6
7
11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan
No Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas
1
2
3 4
5
6
II KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RA A Guru TK/RA
12.Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru : orang
Kualifikasi :
Jumlah dan status guru guru bantu No Tingkat
13.Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik
Tingkat penguasaan *) No Aspek-aspek karakteristik peserta didik
yang dikuasai guru
Baik Cukup Kurang
1
2
3
4
14.Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi pedagogik
15.Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan bidang pengembangan
Keterangan No
Jenis Dokumen
Lengkap Tidak lengkap 1
16.Kemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan yang mendidik
17.Teknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang mendidik
Teknologi Informasi dan komunikasi yang dimanfaatkan
18.Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik
No Kegiatan bermain sambil belajar yang dilakukan
19.Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan peserta didik
20.Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan penilaian, baik proses maupun hasil belajar
No Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian Jenis kegiatan
1
21.Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran
No Pemanfaatan hasil penilaian Nama kegiatan
1
22.Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan kualitas pembelajaran
No Jenis tindakan Waktu Pelaksanaan
1
2
3 4
23. Jenis pelanggaran norma (bila ada)
No Tanggal Nama guru Jenis pelangaran
1
2
3 4
5
24.Hasil penilaian kinerja
Hasil penilaian*)
No Nama Guru Tahun
Baik Cukup Kurang
1
2
3
25.Kematangan emosional guru
Hasil penilaian*) No Nama Guru Kematangan
pribadi Baik Cukup Kurang
Kemantapan berfikir
Stabilitas emosi
kedewasaan
Stabilitas emosi
kedewasaan
Kearifan 2
Kewibawaan
* Diisi dengan tanda ceklis (√)
26.Jenis Laporan yang dibuat guru
Kelengkapan*
27.Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru
28.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru
No Tema pembelajaran dengan pendekatan
multikultural Waktu Pelaksanaan
1
2 3
4
5
6
7 8
29.Rapat-rapat yang dilakukan
No Jenis Rapat Waktu Pelaksanaan
1
2
3
4 5
6
7
8
30.Jenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah
No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2
3 4
5
6
7
31.Kegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain
32.Kegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional
No Nama guru Keikursertaan dalam
33.Penguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar bidang pengembangan
Tingkat penguasaan terhadap SK dan KD bidang pengembangan* No Bidang-Bidang
Pengembangan
34.Media/alat peraga hasil kreativitas guru
No Nama Media Tahun
pembuatan
Nama Guru yang membuat
1
2
3
4
35. Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan
No Nama Tahun Judul PTK yang dilakukan
1
2
3 4
5
36.Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri
Tanggal pemanfaatan No
Jenis pemanfaatan teknologi informasi dan
komunikasi
1 e-mail
2 down-load (mengunduh)
3 chating
4 facebook
5
B Guru Pendamping TK/RA
37.Jumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru pendamping: orang
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru pendamping
Berijazah sesuai bidang
TK
38.Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan psikologi anak
Perilaku yang muncul * No 1. Menyayangi anak secara tulus
2. Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian
3. Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak 4. Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana 5. Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi
39.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA
Perilaku yang muncul * No
Nama Guru
1 2 3
1
2
3
4
Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)
1. Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut, suku, budaya, dan jender
2. Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma sosial yang berlaku dalam masyarakat
3. Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan budaya lain
40.Budi pekerti luhur guru pendamping
Budi pekerti yang muncul * No
Nama Guru
1 2 3
1
2
3
4
Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Berperilaku jujur
41.Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping
No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2
3 4
5
6
7
8
42.Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak
Waktu Pemantauan No
Aspek Perkembangan
1 2 3 4
1
2
3
4
43.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang dilakukan oleh guru pendamping
No Jenis rangsangan Alat yang digunakan
1 2
3
4
44.Kerja sama guru pendamping dengan orangtua
No Bentuk/jenis kerjasama
1
2
45.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping
Kelengkapan *)
No Jenis Program
Lengkap Tidak
1
2
3 4
* Diisi dengan tanda ceklis (√)
46.Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping
Kelengkapan *)
No Jenis Laporan
Lengkap Tidak 1
2
3
4
* Diisi dengan tanda ceklis (√)
47.Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping
No Penilain pengasuhan yang telah
dilaksanakan guru Dokumen (bukti fisik)
1
2
3 4
48. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan TK/RA
No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2
49.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program pembelajaran kepada orangtua
No Jenis komunikasi program pembelajaran
kepada orangtua Waktu Pelaksanaan
1
2
3
4
C Kepala TK/RA
50.Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RA
No Kualifikasi Akademik yang dimiliki
1
Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA
Kesesuaian Persyaratan * No Kualifikasi akademik dan kompetensi
Ya Tidak
Jenis dokumen
(bukti fisik)
1 Pada waktu diangkat sebagai kepala sekolah berusia setinggi-tingginya 56 tahun
2 Memiliki pengalaman mengajar
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA
3 Memiliki pangkat serendah-rendahnya III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi non-PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang
berwenang
4 Berstatus sebagai guru TK/RA
5 Memiliki sertifikat guru sebagai guru TK/RA
51.Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA
No Jenis pengembangan diri Waktu Pelaksanaan
1
2
3 4
5
52.Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA
No Jenis pengembangan lembaga Waktu Pelaksanaan
1
2
3 4
5
Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)
53.Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA
No Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA
sebagai sumber belajar peserta didik Waktu pelaksanaan
1
2
3 4
5
54. Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala TK/RA
No Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi Waktu pelaksanaan
1
2
55.Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA
D Tenaga Administrasi
56.Jumlah tenaga administrasi: orang Kualifikasi akademik:
Jumlah dan status karyawan
Berijazah
57.Kompetensi tenaga administrasi TK/RA
Hasil penilaian* No Jenis kompetensi yang dikuasai
III STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN A Standar Isi
58.Struktur program TK/RA
No Program kegiatan yang direncanakan
1 2
3
4
5
6 7
59.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan
No Lingkup Pengembangan Dokumen
1
2 3
4
5
6
60.Pelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan pendekatan tematik
No Jenis Program Tempat Waktu
Pelaksanaan
1
2
3
4
5
61.Alokasi waktu
Kelompok Jumlah menit/ pertemuan
Jumlah hari efektif dalam satu minggu
Jumlah minggu dalam satu
semester 1
2
3
62.Peserta didik
No Kelas/rombel Jumlah siswa Jumlah guru
1
2
3
63.Kalender pendidikan
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2 3
4
B Standar Proses
64.Rencana pembelajaran
Bulan Jumlah RKH Jumlah RKM
65.Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran
No Prinsip pembelajaran yang digunakan Tujuan 1
2
3
4
5
66.Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran
No Kegiatan pengorganisasian perencanaan pembelajaran
Manfaat
1 2
3
4
5
67.Melakukan penataan lingkungan bermain
No Jenis penataan Tempat
1 2
3
4
68. APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan fungsi stimulasi yang telah direncanakan
No Jenis APE Jumlah Kondisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
69. Pemanfaatan lingkungan
No Jenis APE yang memanfaatkan lingkungan
Jumlah Kondisi
1
2
3
4
70.Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan
No Jenis kegiatan Tempat pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
71. Pembelajaran yang menyenangkan
No Jenis kegiatan pembelajaran Metode yang digunakan 1
2
3
4
72. Mengorganisasikan kegiatan
No Kegiatan yang Diorganisasikan Tujuan
1
2
3
4
73. Keterlibatan orang tua
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2
3
4
C Standar Penilaian
74.Teknik penilaian
No Teknik penilaian yang digunakan Jenis dokumen (bukti fisik)
1
2
75.Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik
No Lingkup penilaian Jenis dokumen (bukti fisik)
1 nilai-nilai agama dan moral
2 perkembangan fisik,
3 kognitif,
4 bahasa,
5 sosial emosional dan kemandirian
76. TK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan, pengasuhan, dan pendidikan
No Jenis data Jenis dokumen (bukti
fisik)
1 status kesehatan
2 pengasuhan
3 pendidikan
77. Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna, menyeluruh, dan berkelanjutan
Dilaksanakan*
No Proses penilaian Ya Tidak
2 Intensif 3 Bermakna
4 Menyeluruh
5 Berkelanjutan
Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)
78.Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA
No Aktivitas yang diamati Jenis dokumen (bukti fisik)
1 2
3
79. Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk kebutuhan khusus anak
No Kegiatan yang dilakukan Dokumen
1
2
3
4
80.Komunikasi dengan orangtua
No Nama kegiatan Waktu Pelaksanaan
1
2
3
4
81.Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak
No Aspek yang dimonitor Jenis dokumen
1
2
3
4
82.Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak
Dilaksanakan* No Kegiatan
Ya Tidak
Jenis dokumen (bukti fisik) 1 Membuat kesimpulan dan
83. Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga peserta didik
No Hal yang dilaporkan Jenis dokumen
1
2
3
4
84. Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru dan guru pendamping)
No Jenis Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
Jenis dokumen (bukti fisik) 1
2
3
4
85. Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program
No Kegiatan tindak lanjut penilaian
Waktu Pelaksanaan
Jenis dokumen (bukti fisik) 1
2
3
4
86.Pertemuan dengan orangtua/keluarga
No Kegiatan pertemuan Waktu pertemuan
1
2
87.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya melalui orang tua
No Jenis kegiatan Waktu kegiatan
1
2
3
4
88.Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus
No Jenis program layanan Dokemen (bukti fisik)
1
2
3
IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN A Standar Sarana dan Prasarana
89.APE yang memenuhi prinsip-prinsip APE
No Nama APE yang memenuhi
prinsip-prinsip APE Jumlah Kondisi
1
2
3
4 5
6
7 8
9
10
11
12
13
14
90.Luas lahan
No Letak lahan Luas lahan (m2 ) Bukti kepemilikan
1
2
91.Kepemilikan ruangan
No Nama ruang Luas (m2 ) Kondisi
1
2
3
4
5
6
7
92.APE yang dimiliki
No Buatan Guru Buatan Siswa Buatan Pabrik
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
93.Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan
No Fasilitas sarana dan prasarana Jumlah Kondisi
1
2
3 4
5
6
7
94.Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan
No Nama peralatan Jumlah Kondisi
1
2
3
4
5
6
7
B Standar Pengelolaan
95.Visi TK/RA
Misi TK/RA
No Misi yang tertulis
96.Tujuan TK/RA
No Tujuan TK/RA yang tertulis
97.Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan
No Pihak-pihak yang terlibat
1
2
3
4
5 6
98.Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan
No Jenis data
1
2 3
4
5
6 7
8
9
99.Pengelolaan sumber belajar/media
No Jenis pengelolaan sumber media
1
2
3
4
5
6
100. Pengawasan dan Evaluasi
No Kegiatan Dokumen bukti
fisik
1
2 3
4
5
6
C Standar Pembiayaan
101. Biaya investasi
No Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Sarana dan prasarana
2 Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)
3 Modal kerja tetap
1) Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir
No Alokasi anggaran Jumlah (dalam
rupiah)
1 2
3
2) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
No Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)
1 2
3
3) Modal kerja tetap
No Alokasi anggaran Jumlah (dalam
rupiah)
1
2
102. Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarpras
No Alokasi anggaran kegiatan Jumlah (dalam rupiah)
1 Gaji guru dan tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat
2 Bahan atau peralatan pendidikan habis pakai
3 Biaya operasi pendidikan tidak langsung
1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)
No Nama Jabatan* Gol** Gaji pokok
Insentif Trans -port
2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak langsung
No Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1 2
103. Biaya personal (diisi pada nomor 104)
104. Sumber biaya dan pengeluaran
Kurun waktu 200 200 200
PENDAPATAN Rupiah Rupiah Rupiah
1 Anggaran pemerintah
y APBN
y APBD Provinsi
y APBD Kabupaten/Kota
y Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
y Biaya pendidikan siswa (SPP)
y Biaya pendaftaran
y Sumbangan orangtua siswa
y Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi
y Yayasan
y Hibah (block grant)
y Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain
y Penjualan hasil produksi
y Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada TK/RA
y Gaji dan tunjangan guru
y Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
y Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
y Kegiatan pembelajaran 2 Tidak langsung pada TK/RA
y Investasi untuk program TK/RA
y Lainnya
105. Pengawasan dan Pertanggungjawaban
No Program kegiatan Penanggungjawab Pengawas program
1 2
3
4
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO
