PERANAN KEMOTERAPI PADA KANKER
Dairion Gatot,Savita Handayani, Henny Syahrini Lubis, Suhartono, Tawarta, Andri Iskandar Mardia, Arina Vegas
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H Adam Malik, Medan
Pendahuluan
Terapi kanker dewasa ini terutama terdiri atas operasi, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis serta beberapa metode lainnya. Terapi operasi dan radioterapi dapat menjadi terapi kuratif kanker yang bersifat lokal. Begitu timbul residif lokal, diseminasi dan metastasis jauh, operasi dan radioterapi sering sulit mengendalikannya. Terapi biologis merupakan metode terapi sistemik yang sangat prospektif, namun pada saat ini efektivitasnya masih kurang sehingga belum dapat dipakai luas secara klinis.1,2
dewasa. Sebagian kanker lainnya, meskipun tidak dapat disembuhkan kemoterapi namun lama survivalnya dapat diperpanjang. Kanker jenis ini termasuk kanker mamae, kanker prostat, neuroblastoma, kanker kepala leher dll. Dalam 20 tahun terakhir telah diperkenalkan 'kemoterapi adjuvan', yang dapat mengendalikan lesi subklinis, sisa lokal atau yang lebih sering ditemukan adalah mikrometastasis yang mungkin terdapat, telah meningkatkan peluang survival pasca operasi kanker tertentu seperti karsinoma mamae, osteosarkoma, karsinoma kolon, dll. Setelah 1980-an, dikembangkan lagi 'kemoterapi neoadjuvan' yang dilakukan pra-operasi. menambah peluang eksisi terhadap kanker kepala leher, ovarium, osteosarkoma, kanker sel kecil paru stadium lanjut, memperbaiki prognosis mereka. Dengan terus bermunculannya obat anti kanker baru, peningkatan teknik terapi suportif dan pemanfaatan kemoterapi dosis tinggi, kemoterapi dalam terapi kanker akan semakin berperan besar.3,4,5,6,7
Penggunaan Klinis Kemoterapi
Sebelum melakukan kemoterapi, secara klinis harus dipertimbangkan hal-hal berikut:
Tentukan tujuan terapi 2,8
Kemoterapi memiliki beberapa tujuan berbeda. yaitu kemoterapi kuratif. kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi paliatif dan kemoterapi investigatif.
1) Kemoterapi kuratif
dalam formula tersebut diupayakan memakai dosis maksimum yang dapat ditoleransi tubuh, masa interval sedapat mungkin diperpendek agar tercapai pembasmian total sel kanker dalam tubuh. Dewasa ini tidak sedikit kanker yang sudah memiliki beberapa formula kemoterapi kombinasi "baku" yang terbukti dalam praktek berefek terapi menonjol. Misalnya untuk terapi penyakit Hodgkin dengan regimen N4OPP (mostar nitrogen, vinkristin, prokarbazin. prednison) dan ABVD (adriamisin. bleomisin. vinblastin, prednison). terapi kanker sel kecil paru dengan regimen PE (cisplatin, etoposid) dan CAV (siklofosfamid, adriamisin, vinkristin) dll. sedapat mungkin digunakan secara klinis.
2) Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi radikal. Pada dasarnya ini adalah bagian dari terapi kuratif. Karena banyak tumor pada waktu pra-operasi sudah memiliki mikro-metastasis di luar lingkup operasi, maka setelah lesi primer dieksisi, tumor tersisa akan tumbuh semakin pesat, kepekaan terhadap obat bertambah. Pada umumnya tumor bila volume semakin kecil, ratio pertumbuhan semakin tinggi, terhadap kemoterapi semakin peka. Bila tumor mulai diterapi semakin dini, semakin sedikit muncul sel tahan obat. Oleh karena itu, terapi dini terhadap mikro-metastasis akan menyebabkan efektivitas meningkat, kemungkinan resistensi obat berkurang. peluang kesembuhan bertambah. Dewasa ini kanker mamae dengan lesi primer sekitar > 1 cm, pasca operasi memakai regimen CAF. Osteosarkoma pasca amputasi memakai regimen T10, T12 dengan metotreksat dosis tinggi dan terapi resku (HDMTX-CFR). Pasien kanker kolon dengan metastasis ke kelenjar limfe regional setelah operasi reseksi memakai regimen fluorourasil dan asam folinat (CF/5-FU) atau regimen FOLFOX dan lainnya, merupakan contoh keberhasilan kemoterapi adjuvan.
3) Kemoterapi neoadjuvan
dapat mengecilkan tumor, memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan operasi dan radioterapi selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons tumor terhadap kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatik subklinis yang mungkin terdapat. Karena kemoterapi neoadjuvan mungkin menghadapi risiko jika kemoterapi tidak efektif peluang operasi akan lenyap, maka harus memakai regimen kemoterapi dengan cukup bukti efektif untuk lesi stadium lanjut. Penelitian mutakhir menunjukkan kemoterapi neoadjuvan meningkatkan peluang operatif untuk kanker kepala leher, kanker sel kecil paru, osteosarkoma, mengurangi pelaksanaan operasi yang membawa kecacatan pada kanker tertentu (laring, kandung kemih, kanalis analis), memperbaiki kualitas hidup sebagian pasien.
4) Kemoterapi paliatif
Kebanyakan kanker dewasa ini seperti kanker bukan sel kecil paru, kanker hati, lambung, pankreas, kolon, dll. hasil kemo-terapi masih kurang memuaskan. Untuk kanker seperti itu dalam stadium lanjut kemoterapi masih bersifat paliatif, hanya dapat berperan mengurangi gejala, memperpanjang waktu survival. Dalam hal ini dokter harus mem-pertimbangkan keuntungan dan kerugian yang dibawa kemoterapi pada diri pasien, menghindari kemoterapi yang terlalu kuat hingga kualitas hidup pasien menurun atau memperparah perkembangan penyakitnya.
5) Kemoterapi investigatif
Kemoterapi investigatif merupakan uji klinis dengan regimen kemoterapi baru atau obat baru yang sedang diteliti. Untuk menemukan obat atau regimen baru dengan efektivitas tinggi toksisitas rendah, penelitian memang diperlukan. Penelitian harus memiliki tujuan yang jelas, rancangan pengujian yang baik. metode observasi dan penilaian yang rinci, dan perlu secara ketat mengikuti prinsip etika kedokteran. Kini sudah terdapat aturan baku kendali mutu disebut
Penggolongan Obat Antitumor dan Mekanisme Kerjanya3,4,6,8,9
Menurut asal obat, struktur kimia dan mekanisme kerjanya, obat antitumor dapat dibagi menjadi 7 golongan:
Alkilator
Obat alkilator memiliki gugus alkilator yang aktif, dalam kondisi fisiologis dapat membentuk gugus elektrofilik dari ion positif karbon, untuk menyerang lokus kaya elektron dari makromolekul biologis. Akibatnya dengan berbagai gugus nukleofilik termasuk gugus yang secara biologis penting seperti gugus fosfat, amino, tiol, dan imidazol, dll, membentuk ikatan kovalen. Efek sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukan ikatan silang secara langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA atau
pembentukan ikatan silang antara molekul DNA dan protein, hingga struktur sel rusak dan sel mati. Mostar nitrogen (HN2) adalah wakil dari alkilator
berkemampuan ganda, obat lain termasuk siklofosfamid (CTX), ifosfamid (IFO), klorambusil (CB1348), melfalan, dll. Siklofosfamid adalah turunan dari mostar
Antimetabolit
Obat golongan ini terutama mengusik metabolisme asam nukleat dengan mempengaruhi sintesis DNA. RNA dan makromolekul protein. Metotreksat (MTX) menghambat enzim dihidrofolat reduktase sehingga produksi tetrahidrofolat terhambat, akhirnya menghambat sintesis DNA. Setelah pemberian dosis super besar MTX dalam 6-24 jam diberikan pertolongan (rescue) leukovorin (CF), dapat membuat sel tumor, terutama sel tumor sistem saraf pusat terbasmi relatif besar sedangkan rudapaksa jaringan normal berkurang. Ini merupakan dasar terapi MTX dosis besar dan pertolongan leukovorin (HDMTX-CFR). Merkaptopurin (6MP) dan tioguanin (6TG) dapat memutus perubahan hipoxantin menjadi asam adenilat hingga menghambat sintesis asam nukleat. Fluorourasil di dalam tubuh berubah menjadi fluoro-deoksiuridin (FdUMP) yang menghambat enzim timidilat sintase, memutus perubahan deoksiuridin menjadi timidin, mengusik biosintesis DNA. Belakangan ini ditemukan dosis tinggi asam folinat berefek stabilisasi dan memperpanjang kompleks yang dibentuk dari metabolit aktif 5FU (FdUMP), timidilat sintase dan asam metilen-tetrahidro-folat (5,10-CH2-FH4).
reduktase, menghambat perubahan asam sitidilat menjadi deoksi-sitidilat, secara selektif menghambat sintesis DNA. Sitarabin (Ara-C) menghambat enzim DNA polimerase, menghambat nukleosida berikatan dalam DNA sehingga menghambat sintesis DNA. Obat sejenis, siklositidin (Cyclo-C) stabil terhadap enzim deaminase, berhasil mengatasi kekurangan karena di dalam tubuh cepat terurai oleh deaminase. Difluoro-deoksisitidin (gemsitabin) juga adalah golongan senyawa nukleosida, di dalam sel setelah dikatalis oleh enzim deoksisitidin kinase (dck), teraktifkan menjadi senyawa trifosfat GCBTP, kemudian masuk ke struktur DNA, mengusik polimerisasi DNA. Obat ini memiliki efek fosforilasi 6 kali lipat dari Ara-C dan tidak mudah mengalami degradasi deaminasi. Metabolit aktifnya dapat menumpuk hingga konsentrasi tinggi intrasel dan bertahan lama, efektif terhadap berbagai jenis tumor padat. Obat sejenisnya, fludarabin memiliki resistensi tertentu terhadap efek deaminasi dari enzim timidin deaminase, di dalam sel mengaktivasi fosforilasi lalu menghambat ribonukleotida reduktase dan enzim terkait lain, menghambat sintesis DNA dan RNA. Enzim L-asparaginase menghidrolisis aspa-ragin menjadi asam aspartat dan amonia, sehingga sel tumor kekurangan asam aspartat yang diperlukan untuk sintesis protein, terjadi hambatan sintesis protein. Haringtonin menghambat sintesis protein pada tahap inisiasi, dan membuat ribosa nukleoprotein terurai.
Golongan Antibiotik
menimbulkan fragmentasi rantai tunggal DNA, mitomisin (MMC) dan DNA membentuk ikatan silang, keduanya berefek sama seperti alkilator.
Inhibitor Protein Mikrotubuli
Alkaloid dari tumbuhan jenis Vinca, seperti vinblastin (VLB), vinkristin (VCR), vindesin (VDS) maupun navelbin terutama berikatan dengan protein mikrotubul inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerisasi mikrotubul, sehingga mitosis berhenti pada metafase, replikasi sel terganggu. Obat antitumor baru, taksol, taksoter, dapat memacu dimerisasi mikrotubul dan menghambat depolimerisasinya sehingga langkah kunci pembentukan spindel pada mitosis terhambat. Efeknya kebalikan dari vinkristin tapi hasil akhirnya sama, yaitu mitosis sel tumor terhenti.
Inhibitor Topoisomerase
Alkaloid dari Camptotheca acuminata, irinotekan dan topotekan terutama berefek menghambat topoisomerase I. menghambat pertautan kembali rantai ganda setelah saling berpisah waktu replikasi DNA, sehingga rantai ganda DNA terputus. Podofilotoksin seperti etoposid (VP-16) dan teniposid (VM-26) berefek menghambat enzim topoisomerase II, juga menghambat replikasi dan sintesis DNA.
Golongan Hormon
digunakan untuk terapi karsinoma mamae dan karsinoma prostat. Sediaan jenis ini terutama adalah Zoladex dan Lupron. Selain itu, inhibitor aromatase (aminoglutetimid, formestan. letrozol, arimidex dll.) terutama menghambat aromatisasi cincin A testosteron menjadi estradiol, menghambat sintesis hormon steroid korteks adrenal, dapat dipakai untuk terapi karsinoma mamae pasca menopause.
Golongan Target Molekular
manusia-tikus, antibodi antropogenisasi). Target, indikasi, efek buruk mereka berbeda-beda, perlu dicermati benar sewaktu menggunakannya.
Obat Anti Tumor yang umum digunakan di klinis.8,9
Gol Nama
lain Indikasi Utama Catatan
A
Nonspesifik siklus efek kuat, tapi kurang selektif untuk limfoma dan efusi maligna kavun torako abdominal
Spektrum luas nonspesifik siklus lebih lembut dari HN2 untuk
limforma mieloma SCLC dll
Tak untuk pemberian lokal
Ifosfamid
Nonspesifik siklus, spektrum luas seperti CTX, sarkoma jaringan lunak
Berikan Mesna simultan: dosis per kali 20-30% dari IFO 3x/hari (0.4 8jam) + hidrasi.
Tio-TEPA IM.IV.SK
. x kemudian diganti 2x /
Myleran PO 3-4 x 2 fibrosis paru, sindrom addisonian
Lekemia
granulositik kronik dan sindrom hiperplasia sumsum tulang lain.
Seminoma tesies, mieloma multipel
A
Tumor intrakranial limfoma SCLC
Menembus sawar darah otak, toksisitas sumsum tulang tertunda dalam 4-6 minggu tak boleh
kemoterapi lain Lomustin
Karsinoma lestes, ovari, kepala dan leher paru, osterosarkoma
Pra pemberian obat perlu hidrasi diuretik untuk reduksi netrotoksisitas khususnya bila dosis tinggi Karboplatin
Spektrum luas nonspesifik siklus seperti cisplatin
Oksalipation tulang, alergi
Karsinoma kolorektal, kanker lain yang resisten terhadap DDP
Hindari minum dingin atau anggota badan kontak dengan air dingin, dosis total harus kurang dari 800 mg/m2, tak
boleh dilusi dengan larutan garam. penyakit hodkin, sarkoma jaringan lunak
Waktu injeksi IV perhatikan hindari cahaya, tetesan cepat
Temozolamid PO 150-200
mg/m2 qd x fatiq, lemah
Tumor otak, melanoma
Penyakit Hodgkin, tumor otak
Bila dosis kumulatif besar timbul depresi sumsum tulang tertunda sekali per minggu 5-10 mg per kali, 100 mg – 10 g/m2, setiap pasca infus 6-12 jam perlu terapi salvasi CF (asam fungsi ginjal
Lekemia akut, karsinoma skuamosa kepada leher,
koriokarsinoma, karsinoma paru, mamae,
osteosarkoma, limfoma, leukemia
Pemakaian dosis tinggi hanya terbatas di sentrum kanker
A
Idem atas Lekemia akut
Fluorourasil (5FU)
IV, IVD, PO
15 mg/kg, sekali per minggu, tulang, mual, muntah, alopesia, pigmentasi, sindrom tangan dan kaki
Adenokarsinoma gastrointestinal, karsionma mamae, koriokarsinoma, karsinoma kepala leher, hati, ovari
Pemakaian bersama asam folinat (CF) menyebabkan tulang ringan, sedikit mual, muntah, nafsu makan turun, kadang kala
hepatotoksik
Idem atas Idem atas
Urasil tegafur (UFT)
Idem atas Idem atas Idem atas Perpaduan
FT-207 dan 5FU, lain-lain idem atas
Xeloda PO Obat
tunggal 2500 mg/m2/hari, dibagi dua, berturut-turut 14 hari, istirahat 7 hari fatiq, depresi sumsum tulang
Karsinoma mamae, kolorektal,
lambung, kepala dan leher
Sitarabin (Ara
Lekemia akut Juga boleh
injeksi subkutis dan intratekal
Gemsilabin (Gemzar)
IV 1000-1250
mg/m2, qw x2-3 hari per minggu
Depresi
Karsinoma non sel kecil paru,
karsinoma pankreas, kepala dan leher, saluran kemih Hodgkin (tipe inert)
Hidroksiurea PO 20-40
mg/kg, qd
Depresi sumsum tulang
Stomatitis Lekemia akut, karsinoma kepala leher
Lekemia limfosit akut, limfoma, dll
Tes kulit sebelum pemakaian obat
A
Obstipasi Lekemia akut,
limfoma
tiap minggu sekali
Granulosit ipeni
Neuritis tepi Penyakit Hodgkin karsinoma testes
Idem atas
Vindesin (VDS)
IV 3 mg/m2,
tiap minggu sekali
Depresi sumsum tulang
Neuritis tepi, alopesia
Limfoma, leukemia akut, karsinoma paru, karsinoma testes, dll
Idem atas
Nevelbin IV 25 mg/m2,
tiap minggu
Depresi sumsum tulang
Flebitis Karsinoma non sel
kecil paru,
karsinoma mamae
Idem diatas
Taksol
Reaksi alergi (kontraindika si bagi yang
Spektrum luas dapat untuk karsinoma ovary
135mg/m2
terhadap obat ini atau zat pendampingn ya polioksi-etilen kastor oil), alopesia mialgia, neuritis tepi
mamae, karsinoma paru non sel kecil kepala dan leher kandung kemih
obat antialergi meliputi deksametason 20 mg (13.6 jam sebelum obat),
difenhidramin 50 mg simetidin 300 mg (30-60 menit sebelum obat) dan gunakan perangkat infus, polietilen dengan membran berpori 0.22 mikron. kuku tangan kaki
Karsinoma mamae karsinoma paru non sel kecil
Sehari sebelum memakai obat, berikan mual muntah
Karsinoma testes karsinoma sel kecil paru limfoma
Vumon
Infus terlalu cepat dapat timbul bronkospasm alopesia alergi
Metastasis tumor otak limfoma malignum
Kelarutan lemak lebih tinggi dari VP-16 dapat menembus sawar darah otak waspada alergi
Karsinoma ovari, lambung
karsinoma paru sel kecil
Tak boleh diinfuskan bersama obat alkalis jangan ekstravasasi
Idem atas Karsinoma
kolorektal
E 3 minggu) atau 100 mg/m2 tiap minggu x4 istirahat 2 minggu
netropenia lambung,
karsinoma paru sel kecil
q2h) dapat mengendalikan diare tunda
A mual, muntah
Limfoma
karsinoma mamae, karsinoma paru sel kecil, sarkoma jaringan lunak meloma
Kardiotoksisitas berkait dengan dosis kumulatif dosis total tak boleh > 450
Idem atas Lekemia akut Kardiotoksisitas
lebih rendah dari ADR khususnya kardiotoksisitas dosis kumulatif < 900 mg/m2
Daunorubisin IV 30-60
mg/m2 qd x
1-3d tiap 14-21d
Idem ADR
Idem atas Lekemia akut Seperti ADR
Pirarubisin alopesia lebih ringan
Idem ADR Kardiotoksisitas
lebih rendah dari ADR dosis kumulatif 900 mg/m2 sehari atau sekali per minggu
Fibrosis paru
Perubahan kulit dengan kadang kala alergi
Karsinoma skuamosa kepala dan leher, karsinoma testes, limfoma
Fibrosis paru berkait dengan dosis kumulatif, pemberian IV hati-hati syok alergi
Karsinoma mamae, karsinoma
gastrointesinal, karsinoma paru
Perhatikan
Tumor pediatik, terato- karsinoma, karsinoma
trofoblastik, karsinoma testes, sarkoma jaringan lunak
Idem atas
mg/m2 tiap
Ruam kulit, mual, muntah, haid kacau, pruitus vagina sekret
Karsinoma mamae Terapi
penunjang tak lebih dari 5 tahun bila tidak berisiko karsinoma endomertrium
Toremifen PO 60 mg.qd Idem atas Idem atas Idem atas Sifat
karsinogenik sangat rendah
H
Karsinoma mamae, karsinoma
Nafsu makan, berat badan meningkat
Ginekomastia Karsinoma prostat
Aminogluteti mid
PO 250 mg
kali, sekali per 2 minggu
Nyeri lokal
Muka merah, lemah, mual
Karsinoma mamae metastasis tulang
Minum besama glukokortikoid (kortison 100 mg/d)
Muka merah, lemah, mual
Karsinoma mamae pasca menopause
Letrozol (Femara)
PO 2.5 mg qd Ibu hamil
kontraindi kasi
Ruam gatal, udem, muntaber, sefalgia, febris
Karsinoma mamae pasca menopause
Tak perlu ruam kulit
Karsinoma mamae stadium lanjut (pasca menopause)
Tak perlu
Mual, mulut kering, sefalgia konstipasi, insomnia, demam
Karsinoma, mamae pasca menopause
Kontraindikasi dipakai bersama estrogen, kadang timbul leukopeni. libido turun, ruam, mamae kencang
Karsinoma prostat lanjut
Lupron SK 7.5 mg tiap 28 hari
Idem atas Idem atas Idem atas Hindari cahaya
Gleevec (imatinib)
PO 400-600
mg d berturut-turut dosis maksimal 800 mg d
Retensi cairan
Mual, lemah, ruam, depresi, sumsum tulang
Leukemia
granulositik tumor stroma
gastrointestinal
Target Bcr/Abl. PDGFR c-kit
T
sekali per minggu e, hipotensi, sefalgia lemah
NHL leukemia limfositik kronik
Target CD-20
Herceptin per minggu selama 4
Karsinoma mamae (overekspresi HER2)
Target CD-20
Iressa
NSCLC Target EGFR
Erbitux C-225 sekali per minggu
Ruam akneiform
Lemah, rasa tak enak, alergi
Karsinoma kolorektat
Target EGFR
Terceva OSI-774 (erlotinib)
PO 150 mg/d
sekali per hari minum terus
Ruam diare
Pneumonitis, keluar air mata
NSCLC lainnya (karsinoma mamae, kolon, ginjal)
Target EGFR (HERI)
Efek Toksik Obat Antitumor 8,9
Efek toksik kemoterapi terdiri atas efek toksik jangka pendek dan jangka panjang.
Efek toksik jangka pendek 1. Depresi sumsum tulang
Depresi sumsum tulang merupakan hambatan terbesar kemoterapi. Kebanyakan obat antitumor, kecuali honnon, bleomisin, L-asparaginase, semuanya menimbulkan leukopenia, trombositopenia dan anemia dengan derajat bervariasi. Di antaranya obat golongan nitrosourea (BCNU, CCNU dan Me-CCNU) dan prokarbazin dapat menimbulkan depresi sumsum tulang tertunda selama 6-8 minggu. Depresi sumsum tulang yang parah dapat menyebabkan timbulnya infeksi, septikemia dan hemoragik visera. Oleh karena itu, memperkuat terapi penunjang sistemik, kebersihan lingkungan, higiene oral dan perawatan yang baik dapat mengurangi timbulnya komplikasi. Penggunaan rasional faktor stimulasi koloni sel hemopoietik (G-CSF dan GM-CSF) dapat mencegah dan mengatasi infeksi sekunder akibat granulo-sitopenia karena kemoterapi. Infus trombosit, TPO dan interleukin-11 (IL-11, Neumegs) dapat digunakan untuk terapi trombositopenia karena kemoterapi.
2. Reaksi gastrointestinal
3.Rudapaksa fungsi hati
MTX, 6MP, 5FU, DTIC, VP-16, aspara-ginase dll, dapat menimbulkan rudapaksa hati. Peninggian bilirubin, ALK mempengaruhi ekskresi obat golongan antrasiklin (misal, adriamisin) dan golongan vinka alkaloid. Berdasarkan tingkat keparahan rudapaksa fungsi hati perlu dilakukan penyesuaian dosis obat. Perlu perhatian khusus, bahwa obat kemoterapi menyebabkan infeksi virus hepatitis laten memburuk tiba-tiba, menimbulkan nekrosis hati akut atau subakut (hepatitis berat).
4.Rudapaksa fungsi ginjal
5.Kardiotoksisitas
Adriamisin, daunorubisin dapat menimbulkan efek kardiotoksik. terutama efek kardiotoksik kumulatif. Dosis total adriamisin harus dikendalikan <550 mg/m2 bila dipakai tunggal, dan <450 mg/m2 bila dalam kemoterapi
kombinasi. Pada pasien dengan EKG abnormal atau insufisiensi jantung, perlu pemantauan jantung seiama terapi. Epirubisin, pirarubisin, mitoksantron memiliki kardiotoksisitas yang lebih ringan. Obat lain seperti taksol, herseptin juga berefek kardiotoksik. Penggunaan obat-obat tersebut sedapat mungkin tidak bersamaan dengan radioterapi daerah prekordial.
6.Pulmotoksisitas
Penggunaan jangka panjang bleomisin, busulfan (Myleran) dapat menimbulkan fibrosis kronis paru, secara klinis harus mengendalikan dosis totalnya. Obat baru dengan target molekular Iressa dapat menimbulkan pneumonitis interstisial sebagian fatal, harus diwaspadai.
7.Neurotoksisitas
Vinkristin, cisplatin, oksaliplatin, taksol, dll, dapat menimbulkan perineuritis. Dosis tunggal VCR (< 2 mg) dan dosis total oksaliplatin (<800 mg/m2) harus ditaati benar. Untuk mengurangi neurotoksisitas oksaliplatin.
sewaktu terapi hindari minum air dingin dan mencuci tangan dengan air dingin.
8.Reaksi alergi
9.Lainnya
Obat sejenis adriamisin, taksol, VP-16, CTX, Act-D. 5-FU dll, dapat menimbulkan alopesia, melanosis dengan derajat bervariasi, biasanya dapat pulih spontan setelah obat dihentikan. Infus kontinu 5-FU, xeloda peroral dapat menimbulkan sindroma tangan-kaki (eritroderma palmar-plantar), dengan manifestasi telapak tangan dan kaki nyeri, bercak merah, bengkak, eksudasi, deskuamasi, ulserasi, dll, harus segera mengontrol dosis obat.
10. Efek toksik lokal
Umumnya obat antikanker bersifat iritasi kuat, misal HN2, ADR, MMC,
NVB. dll. sering menimbulkan tromboflebitis bervariasi. Pada pasien yang berulang menerima obat sebaiknya melalui kateter yang dipasang ke vena sentral atau vena dalam. Bila terjadi ekstravasasi obat-obat itu keluar vena dan menimbulkan nekrosis jaringan lokal. Ekstravasasi mostar nitrogen dapat segera diatasi dengan infiltrasi lokal M/6 natrium tiosulfat untuk mengurangi efek toksiknya. Ekstravasasi obat lain harus segera diatasi dengan isolasi lokal memakai prokain 0,25%.
11. Mukositis
Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut, lidah, tenggorok, usus dan rektum. Umumnya mukositis terjadi pada hari ke 5-7 setelah kemoterapi. Mukositis dapat menyebabkan infeksi sekunder, asupan nutrisi yang buruk, dehidrasi, penambahan lama waktu perawatan dan peningkatan biaya perawatan. Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat mukositis maka kebersihan mulut harus dijaga. Jika telah terjadi infeksi sekunder maka harus diobati dengan obat yang sesuai.
Efek toksik jangka panjang 8,9 1.Karsinogenisitas
Beberapa obat antitumor seperti HN2, prokarbazin, melfalan, dll.
beberapa bulan atau tabun setelah digunakan meningkatkan peluang terjadinya tumor primer kedua.
2.Infertilitas
Umumnya obat antikanker dapat me-nekan fungsi spermatozoa dan ovarium hingga timbul penurunan fertilitas. Anak dalam masa pertumbuhan harus menghindari overterapi.
Penggunaan obat secara rasional 9
Obat yang dapat dipilih termasuk fluorourasil, epirubisim, adriamisin, cisplatin, mitomiskin, dan lain-lain. Selain itu untuk mencegah invasi sistem saraf pusat oleh leukemia limfositik akut atau limfoma non-Hodgkin, injeksi intradural metotrekstat dan sitarabin merupakan metode yang efektif.
Perkuat terapi penunjang, aktif mencegah dan mengatasi komplikasi kemoterapi 9
Hryniuk dan Evin dan kawan-kawan, berpendapat intensitas dosis obat merupakan faktor terpenting efektivitas obat. Peningkatan intensitas dosis selain meningkatkan efektivitas juga membawa efek toksik lebih besar, termasuk mual muntah hebat, demam, perdarahan, dll. Tetapi penunjang sistemik, seperti kebersihan lingkungan, higiene oral, asuh perawatan yang baik dapat mengurangi kejadian komplikasi. Faktor stimulasi koloni sel hematopoietik (G-CSF dan GM-CSF) dapat mencegah dan mengatasi penurunan neutrofil akibat kemoterapi yang dapat menimbulkan infeksi sekunder. Penggunaan kombinasi ruang beraliran udara laminar, cangkok sumsum tulang (BMT = bone marrow transplantation) atau cangkok sel stem darah tepi (PBPCT = peripheral blood progenitor cell
transplantation) serta penggunaan sesuai berbagai faktor pembiak sel
hematopoiteik dan tindakan lain penunjang sistemik menjamin pelaksanaan kemoterapi dosis superbesar, meningkatkan angka survival leukemia limfositik akut refrakter dan limfoma non-Hodgkin serta efektivitas terapi tumor peka kemoterapi tertentu. Belakang ini ditemukan penggunaan zat penyekat reseptor 5HT3 tertentu seperti ondansetron, granisetron dan lain-lain, dapat mencegah dan mengobati mual, muntah. Zat protektor radiasi nuklir bebas oksigen sehingga dapat mengurangi secara jelas toksisitas sumsum tulang, ginjal, saraf dan kardioktoksisitas akibat obat antikanker, dapat menjadi sitoprotektor mengurangi nefrotoksisitas akibat cisplatin.
Mengatasi resistensi obat 9
Pada tahun 1979 Goldie dan Codman mengemukakan model matematik tentang sifat resistensi obat, beranggapan semakin besar ukuran tumor, jumlah multiplikasi semakin banyak, jumlah sel resisten obat juga semakin banyak, tapi tidak berkaitan dengan obat yang dipakai. Kemoterapi harus sedini mungkin digunakan, paling baik secara bergantian menggunakan dua set regimen kemoterapi yang sama efektif tapi tidak memiliki sifat resistensi obat silang, misalnya untuk terapi penyakit Hodgkin memakai MOPP/ABVD, untuk kanker sel kecil paru memakai PECAV secara bergantian dapat mengurangi resistensi obat, meningkatkan efektivitas terapi.
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Allen. TM. Ligand-targeted therapeuties in anti cancer therapy Nat Rey Cancer, 2002: 2: 750-63.
2. Bakemer RF, Qazi R. Basic concepts of cancer chemotherapy and principles of medical oncology, 8th ed. London: WB Saunders Co; 2002: 146-59.
3. Casciato DA, Lowitx BB. Cancer chemotherapeutic agent. Manual of clinical oncology. Ed 4. Philadephia. Lippicott Williams & Wilkins Inc: 48-95.
4. Ciardicello F. Tortora G. A novel approach in the treatment of cancer targeting the epidermal growth factor receptor. Clin Cancer Res 2001: 7: 2958-70.
5. Devita VT. Principles of cancer management: chemotherapy. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and practice of oncologu. 5th ed. Philadephia: Lippincott: 1997: 333-48.
6. Krokoff IH. Systemic treatment of cancet. CA Cancer J. Clin 1996: 46-137. 7. Stewart BW. Kleihues P. Mechanisms of tumor development. World Cancer
Report. Lyon: IARC Press: 2003: 83-125.
8. MuthalibAbdul. Prinsip Dasar Terapi Sistemik Pada Kanker. Dalam : Sehati S, Alwi I, Sudoyo AW, dkk, Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi VI. Jakarta Pusat : Interna Publishing : 2014 ; 2882-2889.
9. Desen Wan. Kemoterapi Tumor Ganas. Dalam : Wan Desen,dkk, Editor Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi II. Jakarta Pusat: Balai Penerbit FKUI:2013;140-161.
