GASTRODUODENAL STENT AND PANCREATIC STENT
Lukman Hakim Zein, Yohanes Siahaan Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Stent adalah alat yang digunakan untuk melebarkan atau memperbaiki lumen dari organ-organ yang berongga, pembuluh darah dan saluran1. Pada perkembangannya saat ini, endoskopi digunakan juga untuk pemasangan stent pada berbagai tempat di traktus gastrointestinal. Hal ini telah dibuktikan bermanfaat sebagai tindakan terapeutik. Stent digunakan untuk membuka area yang mengalami striktur atau sumbatan pada esophagus, saluran bilier, colon, dan daerah gastroduodenal. Biasanya pemasangan stent digunakan untuk mengatasi oklusi yang berhubungan dengan malignansi. Pemasangan stent juga biasanya digunakan sebagai terapi defenitif, sebelum menuju ke tindakan operatif, dan dapat sebagai tindakan paliatif untuk mengurangi symptom yang diakibatkan obstruksi tersebut. Pada kasus-kasus malignansi gastrointestinal yang berat dan tidak dapat disembuhkan, pemasangan stent dapat meringankan gejala, dan dapat menjadi alternative yang menarik dibandingkan tindakan operatif. Selain pada kasus malignansi, stent juga dapat digunakan pada kasus-kasus benign (jinak) dari saluran gastrointestinal.2
suatu kondisi yang memang akan memberikan keuntungan, baik itu dari segi endoskopis, ahli bedah, radiologis intervensi dan onkologist.2
JENIS STENT
1. Stent Plastik
Pada awalnya stent endoskopi hanya terbuat dari bahan plastik. Sampai pada tahun 1990, masih digunakan stent plastik yang kaku untuk kasus-kasus striktur yang disebabkan oleh kanker esophagus. Akan tetapi saat ini perkembangan dari Self Expanding Metal Stents (SEMS) yang terbukti lebih aman kemudian secara perlahan menggantikan stent plastik yang lama untuk kasus esofagus. Pada saat ini, stent plastik hanya digunakan terbatas pada kelainan dalam traktus bilier dan pankreas.2
Gambar 1. Stent Plastik 2. Self Expanding Metal Stent (SEMS)
Self Expanding Metal stent adalah adalah stent yang terbuat dari bahan metal yang dapat ekspansi dan melebar dengan sendirinya dan digunakan untuk menahan dan membuka struktur dalam saluran pencernaan untuk memungkinkan lewatnya makanan, chyme, tinja, atau sekret lain yang diperlukan untuk pencernaan. Self Expanding Metal Stents (SEMS) diinsersi ketika stent tersebut belum dikembangkan. Insersi dilakukan dengan menggunakan introducer berkaliber kecil. Insersi dari SEMS lebih mudah, aman, dan dapat mengurangi risiko perforasi.2
seperti elgiloy yang merupakan perpaduan dari cobalt, chromium dan nikel terdapat pada Wallstent2.
Untuk membantu insersinya dapat digunakan fluoroskopi. Pada fluoroskopi SEMS akan tampak berwarna opague dan dapat dipasang dengan introducer yang berkaliber kecil. Stent ini diintoduksikan dalam posisi yang kolaps, kemudian dijalankan melalui guidewire dan diposisikan pada wilayah yang akan dipasang stent. Ketika sudah berada pada posisinya, mekanisme penghambat stent ini dilepas sehingga stent akan mengalami ekspansi dan membuka, yang kemudian akan memberikan tekanan radial pada daerah yang mengalami striktur yang akan melebarkan lumen pada daerah tersebut. SEMS didesain untuk dapat diekspansi lebih dari 20 mm. Untuk menjaga agar stent tetap berada pada posisinya tautan dari stent yang tidak dilapisi ditanamkan pada tumor penyebab. Melalui nekrosis yang diakibatan tekanan tersebut, tautan dari stent tersebut akan migrasi dari mukosa dan submukosa dari dinding saluran cerna. Dan melalui sebuah reaksi fibrosis, stent menjadi tertanam pada jaringan kolagen dan fibrosa. Sebuah reaksi lymphositik kronik terjadi pada jaringan yang normal di ujung proksimal dan distal dari stent tersebut. 2
SEMS juga dapat dilapisi dengan membrane silicon untuk mengurangi risiko dari pertumbuhan tumor dan mencegah fistula. Akan tetapi, bila stent dilapisi semuanya akan mengakibatkan stent menjadi kurang dapat ditanam pada jaringan sekitar. Oleh karena itu, dikembangkanlah stent yang dilapisi sebagian saja dengan segmen yang tidak dilapisi terdapat pada kedua ujung yang fungsinya untuk ditanamkan pada jaringan. SEMS yang dilapisi secara utuh meningkat penggunaannya pada kasus-kasus esophagus yang jinak, seperti striktur yang non malignansi ataupun kerusakan anatomosis. 2
Gambar 2. Self Expanding Metal Stent (SEMS)
GASTRODUODENAL STENT
Obstruksi gastroduodenal adalah merupakan kondisi preterminal pada penyakit keganasan di saluran cerna bagian atas. Pasien dengan gastric outlet obstruction (GOO) dan obstruksi duodenum sering disertai mual dan muntah yang sulit dikontrol, juga ketidakmampuan untuk makan dan takut makan. Akibatnya antara lain ialah distensi lambung, penurunan berat badan, anoreksia, dehidrasi dan gangguan elektrolit yang dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup. Terlebih lagi, pasien-pasien tersebut memiliki risiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia. Pada kondisi penyakit yang sangat lanjut, operasi kuratif tidak mungkin dilakukan dan apabila tidak dilakukan beberapa bentuk intervensi paliatif untuk mempertahankan nutrisi enteral, pasien akan meninggal di rumah sakit.2,3,4
infeksi, juga mengingatkan pasien akan penyakit mereka, dan pasien tidak diperbolehkan mengkonsumsi makanan padat secara oral dan berisiko aspirasi. Pemasangan nasogastric tube digunakan untuk dekompresi lambung tetapi tidak dapat digunakan sebagai pemberian makanan enternal. Nasojejenum tube yang memiliki 2 katup, memungkinkan dekompresi lambung dan makanan enteral secara bersamaan, tetapi pemakaian jangka panjang sangat tidak nyaman dan tidak meningkatkan kualitas hidup pasien. 2,3,4
Penggunaan stent berdiameter besar seperti self-expanding stent dapat mengatasi obstruksi saluran pencernaan dan membangun kembali asupan oral pada pasien yang kondisi umumnya buruk. Dengan penyempurnaan teknik dan pengembangan teknologi enteral stent, prosedur ini menjadi metode pilihan pertama pada gangguan lambung dan obstruksi duodenum pada pasien dengan penyakit keganasan saluran pencernaan bagian atas.2,3,4
Defenisi
Gastroduodenal stenting adalah prosedur invasif minimal paliatif yang dipandu dengan pencitraan yang melibatkan penempatan self expanding stent yang berdiameter besar dan berbahan metal yang dapat membebaskan sumbatan akibat lesi intrinsik atau ekstrinsik saluran pencernaan sehingga dapat membentukan kembali anatomi normal saluran pencernaan tersebut dan memungkinkan pasien untuk makan secara oral. Kesuksesan teknik ini didefinisikan apabila pemasangan stent tersebut dapat membebaskan striktur. Keberhasilan klinis dapat ditinjau dari menghilangnya gejala dan / atau terjadinya peningkatan asupan oral dan mengurangi perlunya dilakukan tindakan operasi paliatif. 4,5,6
Indikasi
Indikasi dari penggunaan gastroduodenal stent antara lain4,5,6 :
1. Penyakit keganasan yang mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran pencernaan yang tidak bisa dioperasi atau diobati.
b. Obstruksi ekstrinsik gastroduodenal akibat keganasan pankreas, cholangiocarcinoma, limfadenopati malignan, metastasis ataupun limfoma intraperitoneal lokal. Reseksi kuratif tidak mungkin pada 80-95% kasus kanker pancreas.
2. Anastomosis yang berulang dalam loop aferen atau eferen dari gastrojejunostomy setelah dilakukan operasi definitif atau paliatif pada keganasan saluran pencernaan bagian atas. 3. Pada pasien yang memiliki keganasan residual atau pada kondisi dimana gagalnya dilatasi
yang berulang-ulang untuk mengatasi obstruksi pyloric yang disebabkan disfungsi setelah operasi gaster penarikan gaster karena karsinoma esophagus.
4. Covered stent untuk terapi fistula ganas pada gaster dan duodenum ke organ yang berdekatan.
5. Striktur jinak sekunder yang disebabkan kelainan ulkus yang kronis di mana operasi tidak layak dan penggunaan balon dilatasi berulang telah gagal.
Kontraindikasi
Adapun kontraindikasi dari penggunaan gastroduodenal stent ialah4,5,6 : 1. Absolut
- Adanya tanda-tanda perforasi gastrointestinal yang bebas dengan peritonitis secara klinis dan radiologis
- Terjadinya obstruksi dari usus kecil bagian distal, yang tidak dapat diakses oleh insersi dari stent.
2. Relative
- Adanya peritoneal carcinomatosis
- Profil koagulasi yang abnormal. Stenting dapat dilakukan bersamaan dengan penyediaan fresh frozen plasma dan trombosit.
Persiapan pre procedural
tindakan yang dilakukan. Hitung darah lengkap dan skrining koagulasi harus dilakukan. Nasogastrik tube besar (16G) harus dimasukkan dan dibiarkan untuk drainase selama 12-24 jam sebelum prosedur untuk dekompresi lambung . Perut yang kosong bentuknya akan menjadi seperti silinder dan memungkinkan manipulasi kateter dan pemasangan stent menjadi lebih mudah. Jika perut dalam kondisi distensi, risiko untuk terjadi aspirasi akan semakin tinggi. Selain itu, pada perut yang distensi alat akan melewati kurva yang akan meningkatkan jarak yang harus dilalui sebelumnya mencapai striktur. Hal ini mengakibatkan introducer sampai lebih pendek dari striktur pada beberapa pasien.6,7,8
Teknik Pemasangan
Insersi dari stent gastrointestinal dilakukan melalui jalur peroral. Apabila jalur peroral gagal, jalur gastrostomy dapat dicoba. Prosedur ini dapat dipandu oleh fluoroskopi saja atau fluoroskopi dikombinasikan dengan endoskopi. Namun, fluoroskopi sangat penting untuk memposisikan stent. Prosedur ini dilakukan dengan sedatif dan analgesia ringan (misalnya fentanil atau midazola). Faring dibius dengan semprotan lidokain 1%. Pasien dalam posisi dekubitus lateral, idealnya di atas meja dengan kepala miring dan diangkat untuk mengurangi risiko aspirasi selama prosedur, akses dapat diperoleh dengan menggunakan 100 cm 5F atau 6F angled tip catheter. Dengan kateter dalam lambung, media kontras disuntikkan untuk mengidentifikasi ujung proksimal dari striktur. Dengan fluoroscopy, kawat kateter (Bentson’s guide wire atau Terumo guide wire) dimanipulasi untuk membuka/membebaskan striktur.
Terlepas dari panjang striktur, stent yang terlalu panjang lebih dipilih karena stent yang terlalu pendek lebih mudah tergeser dan kurang dapat menyesuaikan diri dengan kelengkungan duodenum sehingga strent dapat terputar. Apabila stent diperlukan lebih dari satu buah, stent pada bagian distal harus diposisikan pertama. Harus ada minimal 2 cm bagian yang tumpang tindih antara kedua stent untuk mengurangi risiko pemisahan akibat gerak peristaltic. Hal ini penting untuk memastikan bahwa ujung distal dari stent berada dalam lumen segmen lurus di duodenum. Karena jika berbatasan dengan dinding dapat menyebabkan obstruksi dari stent dan kemudian dapat mengikis dinding usus. Karena pertimbangan ini, akan sangat membantu apabila menggunakan stent panjang atau menyisipkan stent tambahan pada jarak bagian kedua dan bagian ketiga bahkan jika tidak terlibat dengan tumor. Setelah stent dikembangkan, tidak perlu dilakukan dilatasi setelahnya, karena stent akan berkembang/membuka secara bertahap hingga mencapai diameter penuh. Dilatasi membawa risiko bahwa stent tidak duduk pada tempatnya (dislodgment stent) selama manipulasi kateter balon akibat dari perluasan sebagian alat. Injeksi lokal dari media kontras digunakan untuk menilai patensi dan posisi dan menyingkirkan perforasi.
Gambar 3. Diagram pemasangan gastroduodenal stent
Perawatan post prosedural
Pemilihan Stent Metal pada lambung dan duodenum
Stent enteral harus fleksibel, harus memiliki kekuatan yang cukup untuk memperluas radial fibrosis & tumor dan panjang yang tepat untuk mencegah strangulasi, dan melawan migrasi dan mencegah pertumbuhan tumor. Banyak jenis stent telah digunakan dalam saluran pencernaan bagian atas, tapi hanya Wallstent enteral (Boston Scientific) yang disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obat untuk digunakan pada GOO dan obstruksi duodenal. Uncovered stent ini bersifat fleksibel, sederhana untuk dibuka, membuka dengan segera dan memiliki gaya radial yang baik. Stent tersebut memiliki lebar (18-22 mm) dan tersedia dengan panjang 60mm dan 90mm. Ini dilengkapi dengan sistem delivery 10F yang cocok untuk membuka kebanyakan striktur. Panjang perangkat introducernya adalah 160cm, yang cukup untuk mencapai stenosis sampai ke lengkung duodeno-jejenal. Kerugian dari Enteral Wallstent adalah belum tersedianya versi tertutup (covered version) dan karena itu tidak dapat menahan obstruksi oleh pertumbuhan tumor dan hyperplasia jaringan. Selain itu, ujung stent yang tidak terlapisi dapat menyebabkan ulserasi dan perforasi dari dinding usus.6,7,8
Uncovered stent lain yang digunakan dalam saluran pencernaan bagian atas adalah Gianturco Z stent, the esofageal Wallstent, the vascular Wallstent, the Ultraflex oesophageal stent, the Esophacoil, the Memotherm stent dan the Choo stent. Uncovered stent lebih fleksibel dan mampu mencegah migrasi. Namun, ketika digunakan untuk perawatan paliatif dalam jangka panjang, mereka dapat menjadi tempat pertumbuhan tumor. Covered stent (misalnya Choo stent, Niti-S stent, Song stent) memiliki keunggulan dalam melawan pertumbuhan tumor, tetapi lebih kaku, sulit untuk membuka/mengaplikasikannya di lokasi yang jauh dan bila melalui jalur berliku-liku, membutuhkan sistem pengiriman yang lebih besar dan lebih mungkin untuk bermigrasi. Jika ditempatkan di bagian kedua duodenum pada ampula Vateri, mereka dapat menyebabkan obstruksi bilier. Untuk mengatasi masalah migrasi pada covered stent, Jun dkk., memperkenalkan pemasangan uncovered dan covered stent expandable nitinol stent. Metode ini belum diterima secara luas. 6,7,8
memiliki harapan hidup pendek. Obstruksi uncovered stent oleh pertumbuhan tumor atau pertumbuhan tumor yang berlebih jarang ditemukan.6,7,8
Komplikasi
1. Perforasi
Ini merupakan komplikasi yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan bedah segera. Perforasi yang terjadi awal (24 jam dari prosedur) mungkin disebabkan oleh manipulasi guidewire dan dilatasi balon. Perforasi oleh guide-wire ini biasanya tidak mengakibatkan sequele. Perforasi yang disebabkan dilatasi balon lebih serius sehingga memerlukan tindakan pembedahan dalam kebanyakan kasus. Perforasi yang lambat disebabkan oleh erosi pada dinding usus oleh ujung stent yang tidak dilapisi.6,7,8
2. Perdarahan
Perdarahan ringan hanya membutuhkan pengobatan konservatif. Pada pasien dengan tumor exophytic yang besar pada pembuluh darah, pemasangan stent dapat menyebabkan ulserasi disebabkan oleh tekanan nekrosis dan dapat mengancam nyawa. Pada kasus ini, diperlukan embolisasi pembuluh darah.6,7,8
3. Obstruksi pada Stent
Obstruksi dapat disebabkan oleh bolus dari makanan, tumor yang tumbuh. Penyebabnya dapat dilihat dengan pemeriksaan endoskopi. Pada obstruksi bolus makanan, makanan yang terkena harus dibuang dengan endoskopi. Pertumbuhan tumor dapat dilakukan dengan penempatan stent koaksial.6,7,8
4. Migrasi dari Stent
5 Nyeri
Nyeri perut biasanya sembuh secara spontan. Nyeri ini bisa bersifat ringan sampai sedang, yang berlangsung 24-72 jam setelah implantasi stent dan dapat diobati dengan analgesik.6,7,8
Tabel 1. Komplikasi pemasangan gastroduodenal stent
Manfaat Gastroduodenal Stent dibandingkan Operasi pada Gastric Outlet Obstruction
PANCREATIC STENT
Saat dilakukan ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography), stent pancreas sering digunakan dalam penatalaksanaan terhadap obstruksi dan kerusakan dari duktus pankreatikus, yang disebabkan oleh berbagai kondisi. Stent pancreas juga digunakan untuk pencegahan dari pancreatitis post ERCP. Keputusan dalam penggunaan stent pancreas beserta jenisnya harus mempertimbangkan efikasi, keamanan dan sisi ekonomi.9,10,11,12
Stent yang digunakan untuk duktus pankreatikus ialah stent plastic. Stent pancreas memiliki variasi didalam design untuk meminimalisasi cedera pada duktus pankreatikus (caliber yang lebih kecil, fleksibilitas yang lebih tinggi), memfasilitasi drainage dari cabang samping dari duktus pankreatikus (stent yang memiliki lubang pada sepanjang sisinya dan berbentuk bintang), dan memfasilitasi jalur yang spontan tanpa migrasi yang inward, dengan tidak adanya flap internal, dan adanya single pigtail pada akhir duodenal. Itu terdiri dari 3F sampai 7F pada diameter dan dari 2 sampai 15 cm pada panjangnya. 9,10,11,12
Stent pancreas yang didesign untuk menghindari oklusi dari cabang samping dari duktus pankreatikus sudah ada sekarang ini, yaitu : viaduct Pancreatic Stent. Stent itu berbeda dengan stent yang biasanya dimana ada lubang disepanjang sisi stent untuk aliran dari cairan pancreas dari sepanjang permukaannya. Lumen central yang kecil mengakomodasi 0,018 inch (5F stent) atau 0,025 inch (7F stent) guidewire, dan perannya untuk drainase ialah sekunder. Stent pancreas ditempatkan dengan menggunakan tube pendorong melalui guidewire. 9,10,11,12
Indikasi
1. Obstruksi malignant dari duktus pankreatikus
Pada 2 studi, total 14 dari 18 pasien dengan nyeri yang berat akibat obstruksi malignan dari duktus respon dengan pengurangan nyeri setelah dekompresi dari duktus dengan stent plastik atau metal. 9,10,11,12
2. Kelainan pancreas yang jinak
nyeri. Dekompresi dari duktus dengan menggunakan stenting melalui endoscopy dan modalitas lain (sphincterrotomy, dilatasi, litotripsi dan pengangkatan batu) menghasilkan pengurangan nyeri pada dua dari tiga pasien, akan tetapi tindakan bedah sepertinya menghasilkan penghilangan rasa nyeri yang lebih lama. Sebuah studi single randomized tentang pemasangan stent untuk pancreatitis akut pada setting kasus pancreas divisum menunjukkan penurunan angka dari kekambuhan serangan pada pancreatitis terhadap pasien yang menjalani pemasangan stent pada minor papilla. Beberapa seri study melaporkan kegunaan dari stenting untuk terapi pada kebocoran duktus pankreatikus dan komplikasinya. 9,10,11,12
3. Pencegahan dari pancreatitis post ERCP
Literature yang sudah diterbitkan mengenai keuntungan dari stenting pada duktus pankreatikus untuk pencegahan dari pancreatitis post ERCP masih diperdebatkan. Empat study merupakan studi randomized contol dan satu study menggunakan control historical. Tiga dari studi menunjukkan stenting memberikan keuntungan dimana dua studi menunjukkan tidak ada keuntungan yang signifikan secara statistic. Studi meta analisis terbaru dari 5 studi ini mengumpulkan data dari 481 pasien dan menyimpulkan bahwa pemasangan stent pada duktus pankreatikus saat ERCP mengurangi insidensi dari Pancreatitis post ERCP sebanyak duapertiga (15,5% vs 5,8%) pada pasien dengan risiko tinggi dengan sangkaan disfungsi dari sphincter oddi, kanulasi yang sulit, precut spinchterotomi dan dilatasi ballon dari papilla. Ada pengurangan yang significant pada risiko ringan sampai moderate pancreatitis akut dan kecenderungan ke arah pengurangan risiko pada pancreatitis yang parah. Pemasangan stent berhasil pada 93% pasien. Stent yang digunakan adalah 5F atau 7F pada diameter dan 2 sampai 5 cm pada panjangnya.9,10,11,12
Teknik Pemasangan Stent Pankreas
dapat ditempatkan dengan atau tanpa dilakukan sfingterotomi pankreas, sfingter pankreas dapat ablasi dengan menggunakan sphincterome standar (single step prosedur) atau setelah sfingterotomi bilier. Prosedur multiple step lebih memakan waktu tetapi memungkinkan untuk lebih mengontrol bagian dari sfingter sehingga umumnya merupakan pendekatan pilihan. 9,10,11,12
Stent Pankreas umumnya terbuat dari polietilen dan mirip dengan stent pada saluran bilier kecuali pada lubang sepanjang dari sisi stent untuk memungkinkan aliran dari cabang-cabang samping duktus pankreatikus. Untuk mencegah migrasi ke duktus pankreatikus, stent berdiameter kecil memiliki bentuk J atau "pig tailed". Untuk pemasangan stent pada transpapillary dari pseudokista, stent dengan bentuk “pig tailed” yang ganda harus digunakan untuk mencegah perpindahan diluar dari rongga kista. Baru-baru ini, sebuah stent berbentuk S dengan lubang yang banyak pada sisinya telah diusulkan untuk stenting di duktus pankreatikus utama pada kasus pankreatitis kronis, stent ini terbuat dari bahan etilen vinil asetat, yang lebih fleksibel daripada polietilen. Bentuk S memungkinkan stent untuk beradaptasi lebih baik dengan duktus pankreatikus utama dan dilaporkan memberi hasil yang lebih baik pada pasien dengan pankreatitis kronis dan dilatasi pada awal duktus dibandingkan pada pasien yang diobati dengan stent polietilen yang lurus. 9,10,11,12
Gambar 4. Diagram pemasangan pancreatic stent Komplikasi
KESIMPULAN
DAFTAR RUJUKAN
1. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Enteral Stents, download from www.giejournal.org Volume 63, No. 7 : 2006.
2.
Pavlides Michael, Gorard A David, Stents in Gastrointestinal Endoscopy, download from http://www.google.co.id/search?q=gastroduodenal+stenting&hl=id&noj=1&prmd=imvns &ei=VI3DTpi4EobyrQfMpqnpCw&start=50&sa=N&biw=1152&bih=5343.
American Society For Gastrointestinal Endoscopy, The role of endoscopy in gastroduodenal obstruction and gastroparesis, download from www.giejournal.org Volume 74, No. 1 : 20114.
T Sabharwal et al, Quality assurance guidelines for placement of gastroduodenal stents, download from www.cirse.org8.
Jung Sik Gyoo, et al, Malignant Gastroduodenal Obstruction : Treatment by means of a covered Expandable Metalic Stent Initial Experience, Radiology 2000; 216 : 758-763 9. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Biliary and Pancreatic Stent,download from www.giejournal.org Volume 63, No. 7 : 2006.
10. Gulliver J. David, Stent Placement for benign Pancreatic Diseases : Corelation between ERCP Findings and Clinical Response, AJR 159 : 751-755, October 1992
11. Testoni A. Pier, Endoscopic pancreatic duct stent placement for inflammatory pancreatic diseases, World J Gastroenterol 2007 December 7; 13 (45): 5971-5978
