BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Plak Gigi
Plak merupakan etiologi utama penyebab penyakit dalam rongga mulut, seperti karies dan penyakit periodontal.2-6,14 Plak gigi adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak membentuk koloni dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan.14
Manohara mendefinisikan plak secara klinis sebagai substansi yang berwarna kuning ke abu-abuan yang melekat erat pada permukaan gigi. Plak terdiri atas mikroorganisme yang dapat menyebabkan berbagai penyakit dalam mulut termasuk karies dan penyakit periodontal.15
Plak gigi sulit dilihat karena plak mempunyai warna yang sama dengan warna gigi. Plak gigi dapat ditandai dengan melakukan screening pada permukaan gigi, merubah warna plak menggunakan disclosing solution atau dengan fluoresensi menggunakan cahaya biru.16
2.1.1 Klasifikasi, Struktur dan Komposisi Plak
Pavel Godoroja dan Olga Dulghieru mengklasifikasikan plak menjadi dua kategori, yaitu plak supragingiva dan plak subgingiva. Plak supragingiva merupakan plak yang berada di atas batas dentogingiva terutama pada sepertiga mahkota gigi dekat gingiva, daerah interproksimal, serta pit dan fisur. Plak subgingiva merupakan plak yang berada di bawah batas dentogingiva dan terbagi atas zona perlekatan gigi, zona perlekatan epitel, serta zona tanpa perlekatan.16
Pada plak supragingiva, struktur plak berupa kokus gram-positif dan bakteri batang (rod) yang pendek mendominasi permukaan yang menghadap ke gigi, sedangkan bakteri batang dan filamen gram-negatif serta spirokheta mendominasi permukaan luar massa plak yang matang.17 Bakteri anaerob seperti Prevotella dan
Fusobacterium berkembang dan menumpuk pada permukaan gigi menjadi suatu komunitas yang kompleks. Namun, pada predilection spot, yaitu pada pit, fisur serta daerah aproksimal gigi, biofilm plak bergantung pada keadaan asam di sekitarnya. Bakteri yang sering ditemukan adalah Streptococcus mutans dan Streptococcus sobrinus, S. oralis, S. intermedius, Lakrobacillus, Actynomyces, serta Bifidobacterium sp.19
2.1.2 Pembentukan Plak Gigi
Plak tampak sebagai suatu massa globular berwarna putih, keabu-abuan atau kuning. Plak umumnya dijumpai pada sepertiga gingiva permukaan gigi karena daerah tersebut tidak terganggu oleh gesekan makanan maupun jaringan. Penumpukan plak sering terjadi pada retakan, pit, fisur, di bawah restorasi yang menggemper, dan sekitar gigi yang erupsinya tidak teratur.17 Awal pembentukan plak, kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti
Streptococcus salivarius, Actinomyces viscous dan beberapa stain lainnya.17,18,20 Faktor yang mempengaruhi laju pertumbuhan plak adalah kebersihan rongga mulut, serta faktor-fator penjamu seperti diet, komposisi dan laju aliran saliva.17
Proses pembentukan plak terbagi atas tiga fase, yaitu : a. Pembentukan pelikel dental
Pembentukan pelikel dental pada permukaan gigi merupakan fase awal dari pembentukan plak. Pada tahap awal ini permukaan gigi atau restorasi akan dibalut oleh pelikel glikoprotein. Pelikel tersebut berasal dari saliva dan cairan sulkus, begitu juga dari produk sel bakteri dan pejamu, dan debris.17,20
komposisi asam aminonya berbeda dari komposisi saliva, hal ini berarti bahwa pelikel dibentuk oleh adsorpsi makromolekul sekitar secara selektif.17
b. Kolonisasi awal pada permukaan gigi
Dalam beberapa jam bakteri akan dijumpai pada pelikel dental. Bakteri yang pertama-tama mengkoloni permukaan gigi yang dibalut pelikel adalah didominasi oleh mikroorganisme fakultatif gram-positif, seperti Actinomices viscosus dan
Streptococus sanguis.17,18,20 Pengkoloni awal tersebut melekat ke pelikel dengan bantuan adhesin, yaitu molekul spesifik yang berada pada permukaan bakteri.
Adhesin akan berinteraksi dengan reseptor pada pelikel dental. Massa plak kemudian mengalami pematangan bersamaan dengan pertumbuhan bakteri yang telah melekat, maupun kolonisasi dan pertumbuhan spesies lainnya.17 Dalam
perkembangannya terjadi perubahan ekologis pada biofilm, yaitu peralihan dari lingkungan awal yang aerob dengan spesies bakteri fakultatif gram positif menjadi lingkungan yang sangat miskin oksigen dimana yang dominan adalah mikroorganisme anaerob gram-negatif.17,20
c. Kolonisasi sekunder dan pematangan plak
Pengkoloni sekunder yang tidak turut sebagai pengkoloni awal ke permukaaan gigi yang bersih, diantaranya Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, spesies
Capnocyttophaga, Fusobakterium nucleatum, dan Porphyromonas gingivalis. Mikroorganisme tersebut melekat ke sel bakteri yang telah berada dalam massa plak. Interaksi yang menimbulkan perlekatan bakteri pengkoloni sekunder ke bakteri pengkoloni awal dinamakan koagregasi. Pada stadium akhir pembentukan plak, yang dominan adalah koagregrasi antara spesies gram-negatif, misalnya koagregrasi
Fusobacterium nucleatum dengan Porphyromornas gingivalis.17
2.2 Penyakit Periodontal dan Karies Gigi
Penyakit pada jaringan keras gigi dapat berupa karies. Karies gigi adalah penyakit jaringan gigi yang ditandai dengan kerusakan jaringan keras, dimulai dari permukaan gigi meluas ke arah pulpa.1,7 Karies merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh faktor host, mikroorganisme atau agen, substrat, dan waktu.14 Apabila salah satu dari faktor-faktor tersebut tidak ada, maka karies tidak akan terjadi.Karies dapat terjadi karena adanya karbohidrat dan aktivitas mikroorganisme dalam rongga mulut yang mengakibatkan terjadinya proses demineralisasi jaringan keras gigi.7 S. mutans merupakan bakteri asidogenik utama dalam plak dental yang
menguraikan karbohidrat berupa monosakarida dan disakarida menjadi asam laktat. Asam laktat yang dihasilkan akan berdifusi dari permukaan plak dental menuju ke lapisan enamel gigi dibawahnya sehingga dapat terjadi proses demineralisasi gigi. Proses terjadinya demineralisasi gigi tidak terjadi dalam waktu singkat namun bertahap karena adanya faktor penetralisir seperti kemampuan buffer saliva.21
Penyakit pada jaringan lunak mulut atau penyakit periodontal dapat berupa gingivitis maupun periodontitis. Penyebab utama penyakit periodontal adalah plak sehingga penyakit periodontal disebut juga penyakit plak.14,22 Diperkirakan bahwa 1mm3 plak gigi dengan berat 1mg mengandung 200 juta sel mikroorganisme. Mikroorganisme lain seperti mikoplasma, yeast dan protozoa, dapat ditemukan pada plak yang sudah matang.14
Mikroorganisme tersebut akan mengadakan interaksi dengan jaringan periodontal sebagai agen atau penjamu. Aksi mikroorganisme ini akan diperhebat oleh beberapa faktor bersifat lokal maupun sistemik.14 Faktor lokal dapat berupa iritan yang diproduksi oleh bakteri dalam plak, berupa enzim histolitik (hyalurodinase, kolagenase, protease, dan lain sebagainya), agen sitotoksik seperti endotoksin serta sisa toksin metabolisme bakteri tersebut (ammonia, asam organik, serta hidrogen sulfida). Faktor sistemik yaitu respon host terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh, berupa sel imun tubuh, seperti sel T, sel B, fibroblast, sel-sel epitelial gingiva, dan lain sebagainya.11,22
dekstruktif. Protease yang diproduksi bakteri digunakan untuk menghancurkan enzim pada host dan mengubah peptida pada enzim menjadi nutrisi bagi bakteri itu sendiri. Substansi tersebut dapat mengganggu respon host, integritas jaringan, dan memfasilitasi invasi mikroorganisme ke jaringan periodonsium sehat. 11,22
Dengan berpedoman kepada interaksi faktor tersebut, maka konsep pencegahan penyakit perodontal ditujukan untuk menghambat pembentukan dan penumpukan plak, meningkatkan pertahanan jaringan periodontal, dan memperbaiki faktor lokal maupun sistemik.14 Prinsip pencegahan penyakit periodontal yang tidak
berubah selama bertahun-tahun adalah kontrol plak mekanis secara teratur dan konsisten pada gigi dan sulkus gingiva, yang meliputi menyikat gigi, menggunakan alat pembersih interdental, dan berkumur-kumur dengan larutan antimikrobial. 14,22
2.3 Kontrol Plak
Kontrol plak yang efektif sangat penting untuk menjaga kesehatan rongga mulut karena plak merupakan etiologi utama penyebab penyakit periodontal dan karies gigi.19 Plak dapat disingkirkan baik secara kemis maupun mekanis.14 Penyingkiran plak secara kemis dapat berupa penggunaan obat kumur dan pasta gigi yang mengandung zinc chloride, namun penyingkiran plak secara kemis ini kurang efektif dibandingakan dengan cara mekanis.23 Penyingkiran plak secara mekanis yaitu dengan menggunakan sikat gigi dan dental floss.14,19,23,24 Tujuan menyikat gigi adalah:
a. Menyingkirkan plak atau mencegah terjadinya pembentukan plak b. Membersihkan sisa-sisa makanan, debris atau stein
c. Menstimulasi atau merangsang gingiva d. Melapisi permukaan gigi dengan fluor14,19
2.3.1 Sikat Gigi dan Pasta Gigi
harganya yang lebih terjangkau dan mudah didapatkan dengan berbagai macam desain dan angulasi sesuai dengan kebutuhan seseorang.5
Karakteristik ideal sebuah sikat gigi meliputi: 3,25
1. Tangkai atau pegangan (handle) dengan ukuran yang sesuai dengan pengguna
2. Kepala sikat (head) sesuai dengan ukuran rongga mulut pengguna
3. Penggunaan serat nilon atau poliester dengan diameter lebih dari 0,02 cm 4. Pola bulu sikat (bristle) yang mampu menjangkau plak pada bagian aproksimal gigi dan margin gingiva
Umumnya kepala sikat bervariasi, bentuknya ada yang segiempat, oval, segitiga atau trapesium agar bisa disesuaikan dengan anatomi individu yang berbeda. Kekerasan bulu sikat juga bervariasi seperti hard (keras), medium (sedang), dan soft
(lunak). Ukuran kepala sikat maupun kekerasan bulu sikat orang dewasa berbeda dengan anak-anak. American Dental Assosiation (ADA) menganjurkan ukuran maksimal kepala sikat gigi orang dewasa 29x10 mm, anak-anak 20x7 mm dan balita 18x7 mm.14
Gambar 1. Beberapa jenis desain sikat gigi26
Pasta gigi atau dentifrices diartikan sebagai campuran yang digunakan bersama sikat gigi untuk membersihkan gigi. Pasta gigi dalam pasaran tersedia dalam bentuk tepung, pasta atau gel dan semuanya dijual untuk kebutuhan kosmetik atau terapeutik.14 Kegunaan pasta gigi secara umum adalah untuk membantu dalam menyingkirkan plak dengan kandungan detergen dan sifat abrasifnya, meningkatkan kesehatan rongga mulut dengan kandungan aktif tertentu dalam pasta gigi seperti kandungan fluorida, serta membuat nafas dan rongga mulut menjadi lebih segar.22
Umumnya pasta gigi mengandung bahan abrasif 20-40%, air 20-40%, pelembab (humectant) 20-40%, detergen 1-2%, bahan pengikat (binding agent) 2%, bahan penyegar ±2%, bahan pemanis ±2%, bahan terapeutik ±5%, dan pewarna <1%.14
2.3.2 Metode Menyikat Gigi
Banyak metode atau teknik menyikat gigi yang diperkenalkan para ahli dan kebanyakan metodenya dikenal dengan namanya sendiri seperti metode Bass, Stillman, Rolls, atau disesuaikan dengan gerakannya. Pada prinsipnya terdapat empat pola dasar gerakan, yaitu metode vertikal, horizontal, berputar (rotasi), dan bergetar (vibrasi).14,26
1. Metode Bass
karies.5,14 Sikat gigi dletakkan dengan sudut 45° terhadap apeks gigi. Kemudian bulu sikat didorong perlahan-lahan ke dalam sulkus. Gerakan vibrasi yaitu gerakan maju mundur dan pendek-pendek akan menyebabkan bulu sikat bergetar membersihkan sulkus. Untuk setiap bagian disarankan 10 kali gerakan.11,14,23
Gambar 2. Penyikatan gigi metode Bass26
Keuntungan penggunaan metode Bass adalah gerakan maju mundur yang mudah dilakukan karena kebanyakan orang menggunakan teknik scrubbing serta titik pusat gerakan yang dilakukan adalah untuk membersihkan daerah servikal dan interproksimal dari gigi.5,11
2. Metode Horizontal Scrubbing
Teknik horizontal ini sangat dianjurkan sehingga paling banyak digunakan orang.14 Metode ini cukup sederhana sehingga dapat membersihkan plak yang
Gambar 3. Penyikatan gigi metode Horizontal26
3. Metode Vertikal
Teknik ini sering digunakan oleh masyarakat seperti yang terlihat pada Gambar 4. Gerakan dilakukan dengan gerakan ke atas dan ke bawah menyapu permukaan gigi. Permukaan gigi akan bersih, namun plak akan menumpuk pada groove gingiva.26
Gambar 4. Penyikatan gigi metode Vertikal26
4. Metode Stillman
Gambar 5. Penyikatan gigi metode Stilman26
5. Metode Roll
Teknik ini memungkinkan pembersihan gusi dan gigi tanpa menekan sulkus. Bulu sikat diletakkan sejajar dan berlawanan dengan gingiva cekat sedangkan kepala sikat sejajar dengan dataran oklusal. Dengan teknik ini, daerah sepertiga gigi kemungkinan tidak tercakup dengan sikat gigi tetapi menyentuh gingiva cekat, oleh karena apabila sikat gigi terlalu ditekan ke dalam vestibulum, maka kemungkinan dapat menyebabkan trauma pada mucogingiva juction atau mukosa alveolar.14
2.3.3 Waktu dan Frekuensi Menyikat Gigi
Umumnya dokter gigi selalu menganjurkan pasien untuk menyikat gigi segera setelah makan. American Dental Assosiation (ADA) memodifikasi pernyataan ini dengan menyatakan bahwa pasien harus menyikat gigi secara teratur, minimal dua kali sehari, yaitu pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur. Hasil penelitian menunjukkan bahwa bila plak disingkirkan setiap hari secara sempurna, maka tidak akan menimbulkan efek pada rongga mulut.14,26
Beberapa penelitian melaporkan bahwa menyikat gigi tiga kali atau lebih tidak menunjukkan perbedaan signifikan dibandingkan dengan menyikat dua kali sehari. Menyikat gigi dua kali sehari sudah dapat meningkatkan kesehatan jaringan periodonsium.5
dalam membersihkan sisa makanan, bakteri dan debris.14,26 Biasanya, rerata lama menyikat gigi adalah kira-kira 1 menit, walaupun demikian ada juga yang melaporkan 2-2,5 menit.14 Pada penelitian yang dilakukan oleh Gallagher A dkk, menyikat gigi untuk menyingkiran plak dapat terjadi dalam waktu 30 detik sampai 3 menit.27 Penentuan waktu ini tidak bisa sama pada setiap orang terutama pada orang yang sangat memerlukan program kontrol plak.14
2.4 Indeks Plak
Untuk dapat mengukur prevalensi penyakit, keparahan serta kaitannya dengan berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya suatu penyakit diperlukan suatu alat ukur yang dikenal sebagai indeks (index). Indeks merupakan suatu alat ukur yang objektif terhadap gambaran spesifik dari penyakit atau hal-hal yang berkaitan dengannya pada seseorang atau kelompok orang sehingga dapat dibandingkan dengan orang atau kelompok yang lainnya.14
2.4.1 Indeks Plak Loe and Silness
Banyak indeks yang berkembang untuk mengukur plak, salah satu diantaranya adalah indeks plak Loe and Silness yang diperkenalkan pada tahun 1964, yang dikenal dengan nama Plaque Index (PI). Pengukuran plak gigi menggunakan indeks ini dapat dilakukan pada seluruh gigi (tidak termasuk molar ketiga) ataupun pada enam buah gigi yang telah ditentukan, meliputi gigi molar satu kanan atas, gigi insisivus kanan atas, gigi premolar satu kiri atas, gigi molar pertama kiri bawah, gigi insisivus kiri bawah, dan gigi premolar satu kanan bawah. Apabila gigi yang hendak dilakukan pengukuran hilang atau tidak ada, maka gigi tersebut tidak digantikan dengan gigi lainnya.28,29
Gambar 6. Enam buah gigi yang digunakan29
Pengukuran plak menggunakan Plaque Index dilakukan pada empat area permukaan, meliputi permukaan mesial, distal, bukal dan lingual dari sebuah gigi, kemudian diberikan skor yang dimulai dari 0-3. 28,29
Kriteria penilaian skor Plaque Index: 28-30 0 = tidak ada plak pada daerah gingiva.
1 = selapis tipis plak melekat pada tepi gingiva dan daerah yang berdekatan dengan gigi.
2 = pengumpulan deposit lunak yang sedang disertai poket gingival dan pada tepi gingiva dan/ atau berdekatan dengan permukan gigi.
3 = banyaknya deposit lunak yang disertai poket gingival dan/ atau pada tepi gingiva dan berdekatan dengan permukaan gigi.
Penilaian skor plaque index tiap gigi diperoleh dengan menjumlahkan total skor plak gigi dibagi dengan empat.
2.5 Kerangka Kosep
Variabel perlakuan Menyikat gigi metode Bass dan metode Individual
Variabel efek
Skor plak setelah menyikat gigi menggunakan metode Bass dan metode Individual
Variabel terkendali 1. Jenis sikat gigi 2. Jenis pasta gigi 3. Lama menyikat gigi Skor plak
