Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu
untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya
memperkenalkan diri. Nama saya dr. Hendra Wijaya Putra, peserta Program
Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai
salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian
saya adalah
“
AKURASI DIAGNOSTIK HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI
SECARA ELEKTROKARDIOGRAFI PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN
KRITERIA CORNELL VOLTASE DI RSUP H. ADAM MALIK
.”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai akurasi diagnostik berbagai kriteria
hpertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi pada pasien hipertensi non obese.
Apabila memang terbukti bahwa kriteria hipertrofi ventrikel kiri secara
elektrokardiografi memilki akurasi yang tinggi, maka dapat digunakan sebagai
alternatif dalam diagnosis hipertrofi ventrikel kiri apabila sarana ekokardiografi
tidak tersedia.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan
diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara,
menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian pemeriksaan elektrokardiografi dan
ekokardiografi.
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela
dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin
kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu,
Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr.Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP(K)
Alamat : Jl. Prof. Picaully No. 27 Medan
No. telp : 0812 6547 651
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
*Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang
”
Akurasi Diagnostik Berbagai Kriteria Hipertrofi Ventrikel Kiri Secara
Elektrokrdiografi Pada Pasien Hipertensi non Obese di RSUP H.Adam Malik
”.
Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya
tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk
dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2016
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 4
KERTAS KERJA PROFIL SUBJEK PENELITIAN
Tanggal : MR :
No. Peserta :
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Kode : X/Y *
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Pendidikan terakhir :
Lama Hipertensi :
No.telp/Hp :
II. WAWANCARA
III. PEMERIKSAAN FISIK
Parameter
Tekanan Darah (mmHg)
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (Cm)
BMI (kg/m2)
BSA (Kg/m2)
IV. PEMERIKSAAN
Parameter Hasil
