BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling serius
dijumpai dimana stroke merupakan penyebab kematian ketiga yang paling
sering dijumpai setelah penyakit jantung dan semua jenis Kanker. Pada
tahun 2005 kasus stroke menyebabkan kematian sekitar 5-7 juta, dan 87%
diantaranya berasal dari negara-negara yang berpenghasilan rendah dan
menengah (Sherin dkk, 2011).
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian secara menyeluruh,
pemeriksaan Computerized tomography Scan (CT-Scan) merupakan pemeriksaan yang paling akurat digunakan untuk membedakan antara stroke
haemoragik dengan stroke iskemik, pemeriksaan ini membutuhkan biaya
yang mahal dan masih banyak dijumpai keterbatasan alat diagnostik CT-Scan di negara-negara yang sedang berkembang dan berpenghasilan rendah (Clifford dkk, 2014).
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian yang biasa dijumpai
di negara-negara yang sedang berkembang dan negara yang berpenghasilan
rendah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang sering ditemukan di negara sedang berkembang.
akurat digunakan untuk membedakan stroke haemoragik dan stroke
iskemik tapi membutuhkan biaya yang mahal dan masih banyak dijumpai
keterbatasan ketersediaan alat CT-Scan terutama dinegara-negara yang sedang berkembang yang memilki penghasilan rendah dan menengah.
Penggunaan Skor Stroke yang dilakukan secara klinis sering digunakan
untuk membedakan antara stroke haemoragik dan stroke iskemik tapi tetapi
tingkat keakurasinya belum bisa diandalkan dalam membedakan tipe dari
stroke (Clifford dkk, 2013).
Pemeriksaan Computed Tomography Scan merupakan pemeriksaan yang paling dianjurkan dalam membedakan stroke iskemik dan stroke
haemoragik, tetapi pemeriksaan ini membutuhkan biaya yang sangat tinggi.
Di negara yang sedang berkembang seperti negara India, masih banyak
ditemukan keterbatasan alat CT-Scan, sehingga pemeriksaan fisik dan menggunakan skor stroke merupakan scoring yang sering digunakan dalam membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik (Goswani dkk, 2013).
Stroke merupakan salah satu jenis penyakit yang masuk kedalam jenis
kedaruratan medis yang membutuhkan perawatan yang lebih serius sama
halnya pada perawatan serangan penyakit jantung. Manajemen
penatalaksanaan yang tepat dari pasien stroke akut sepenuhnya didasarkan
pada jenis stroke yang dijumpai, dalam hal ini apakah dijumpai adanya infark
atau perdarahan pada stroke fase akut, karena hal ini membantu kita dalam
tindakan Computed Tomography scan yang merupakan gold standart untuk menegakan diagnosa stroke pada fase akut (Pavan dkk, 2012).
Membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik sedini mungkin
dengan tepat pada kasus stroke fase akut, sangat menentukan tingkat
keberhasilan penatalaksanaan pada kasus stroke, sehingga dapat
menurunkan tingkat kematian pada pasien penderita stroke. Membedakan
stroke iskemik dan stroke haemoragik secara klinis sangat sulit ditentukan,
hal ini akan mempersulit para dokter untuk segera memberikan thrombolisis
atau anti platelet pada pasien stroke iskemik untuk menggurangi tingkat
kematian pada kasus-kasus stroke iskemik (Goswani dkk. 2013).
Negara India merupakan salah satu negara yang mempunyai jumlah
populasi penduduk yang padat, dimana masyarakatnya masih mayoritas
masyarakat menengah kebawah. Pemeriksaan head CT-Scan merupakan pemeriksaan yang seharusnya dilakukan untuk membedakan stroke
haemoragik dan stroke iskemik pada pasien stroke fase akut, namun tidak
bisa di lakukan karena keterbatasan ketersediaan alat head CT-Scan, sehingga banyak para dokter di India menggunakan metode Siriraj stroke score dalam menentukan jenis stroke (Soman dkk, 2004).
Pemerikaasn CT-Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan yang paling standar untuk membedakan stroke haemoragik dengan stroke iskemik,
tetapi pemeriksaan ini membutuhkan biaya yang cukup mahal dan masih
Untuk mengatasi kesulitan dan untuk meningkatkan diagnosis klinis pada
stroke maka skor stroke dapat dipergunakan dalam membedakan jenis
stroke, yang paling sering digunakan dirumah sakit adalah Guy’ hospital
score (GHSS), Besson stroke score, Greek Stroke Score, dan Siriraj stroke score (SSS). Dimana skor stroke tersebut dapat digunakan dalam membedakan stroke haemoragik dengan stroke iskemik (Clifford dkk, 2014).
Negara yang sedang berkembang hampir 70 % kasus tidak bisa
dilakukan tindakan head CT-Scan hal ini disebabkan keterbatasan dan ketersediaan alat CT-Scan, biasanya dijumpai pada daerah-daerah yang sangat terpencil dan memiliki penduduk yang masih berpenghasilan cukup
rendah dan masih di kategorikan sebagai penduduk yang masih miskin,
Hawkins menyatakan bahwa Siriraj stroke score memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk stroke haemoragik sebesar 48% dan 85%, nilai prediksi
positif sebesar 59%, sedangkan sensitivitas dan spesifisitas untuk stroke
iskemik adalah 61% dan 74%, dengan nilai prediksi positif sebesar 84%
(Sherin dkk, 2011).
Sebuah studi terbaru dari Nigeria menjelaskan bahwa hanya 9% dari
pasien stroke pada fase akut yang bisa di lakukan tindakan head CT-Scan
hal ini dikarenakan keterbatasan ketersediaan alat CT-Scan serta kendala biaya yang agak mahal untuk melakukan tindakan CT-Scan. Studi ini menjelaskan bahwa keterbatasan dan ketersedian alat diagnostik serta biaya
petugas kesehatan untuk dapat melakukan tindakan head CT-Scan pada kasus stroke fase akut (Sherin dkk, 2011).
Jumlah angka kesakitan dan kematian pasien stroke sangat besar
dijumpai dinegara-negara yang sedang berkembang. Diagnosis stroke yang
cepat dan akurat sangat penting untuk menentukan suatu jenis stroke,
apakah stroke tersebut merupakan stroke perdarahan intrakranial atau stroke
yang terjadi di akibatkan oleh karena infark serebri yang sesegera mungkin
membutuhkan terapi trombolitik dan antiplatelet. Namun sebagian besar
rumah sakit apalagi yang ada di daerah yang sangat terpencil biasanya tidak
memiliki alat pendukung untuk melakukan tindakan CT-Scan, hal ini di karenakan oleh keterbatasan alat dan biaya pada rumah sakit pada
daerah-daerah sangat terpencil dan mempunyai keterbatasan alat kesehatan untuk
menunjang diagnostik suatu penyakit (Badam dkk, 2003).
Mendeteksi stroke sedini mungkin, harus di lakukan untuk mengetahui
jenis stroke, hal ini dimaksudkan untuk menentukan pilihan terapi stroke pada
fase akut. Diagnosa pasti untuk stroke dilakukan dengan head CT-Scan yang merupakan gold standart diagnosa menegakan stroke, namun di daerah yang memiliki keterbatasan ketersediaan alat dan prasarana tidak bisa dilakukan
sensitivitas untuk membedakan jenis stroke baik stroke haemoragik dan
stroke iskemik yang biasa dilakukan negara-negara yang sedang
berkembang yang tidak memiliki fasilitas atau alat kesehatan yang memadai
sehingga dapat menghemat biaya dalam managemen penatalaksanaan
stroke pada fase akut. Dalam penelitian ini di jelaskan bahwa dari 1.023
pasien yang diperiksa ditemukan bahwa 82,7% (n=846) mengalami stroke
iskemik, dimana dijelaskan bahwa tingkat akurasi dari Siriraj stroke score
lebih tinggi dibandingkan dengan Allen stroke score (0,78 versus 0,70 dengan nilai P = 0,4), ditemukan stroke haemoragik sekitar 60% dan tingkat akurasi spesifisitas sebesar 95% dengan memakai siriraj stroke score lebih tinggi jika dibandingkan dengan Allen stroke score yang memiliki tingkat spesifisitas sebesar 55% dengan tingkat akurasi 70% untuk stroke
haemoragik (Nauira dkk, 2009).
Singh dkk (2001) menjelaskan bahwa dari 60 pasien stroke yang
dievaluasi menggunakan SSS dan perkiraan diagnosis dibuat dan kemudian
dibandingkan dengan diagnosis pasti dengan pemeriksaan head CT-Scan
ditemukan bahwa SSS mempunyai sensitifitas 93,7%, spesifisitas 76,6%,
nilai prediksi positif 81,2%, nilai prediksi negatif 92% dengan tingkat akurasi
keseluruhan sebesar 93,77% untuk diagnosis infark serebri, sedangkan pada
stroke haemoragik di temukan sensitifitas 83,37%, spesifisitas 92,5%, nilai
prediksi positif 86,8%, nilai prediksi negatif 92,5% dengan akurasi
Dari beberapa penelitian dijelaskan bahwa tingkat sensitivitas Siriraj stroke score untuk stroke iskemik berkisar antara 30% sampai dengan 85% sedangkan tingkat spesifisitasnya berkisar 36% sampai dengan 97% dan
dijelaskan bahwa tingkat sensitivitas untuk Siriraj stroke score sebesar 69% dan tingkat spesifisitas sebesar 83% untuk stroke iskemik, sedangkan tingkat
sensitivitas untuk stroke haemoragik berkisar antara 33% sampai dengan
87% dimana tingkat spesifisitasnya berkisar antara 65% sampai dengan 99%
dimana secara keseluruhan tingkat sensitivitas Siriraj stroke score sebesar 65% dan spesifisitas sebesar 88% untuk stroke haemoragik (Clifford dkk,
2014).
Siriraj Stroke Score memiliki tingkat prediksi akurasi positif 91% untuk stroke iskemik dan 63% untuk stroke haemoragik dengan tingkat prediksi
akurasi secara keseluruhan sebesar 80% (Ayrton dkk, 2002).
Beberapa penelitian menjelaskan di negara-negara yang
berpenghasilan rendah dan menengah, tingkat sensitivitas dan spesifisitas
secara keseluruhan pada Siriraj Stroke score adalah 69% dan 83% untuk stroke iskemik dan 65% dan 88% untuk stroke hemoragik (Clifford dkk, 2013).
Pavan dkk (2012) menjelaskan dari 100 kasus stroke akut yang
diperiksa dengan mengunakan Siriraj Stroke Score kemudian diuji dengan
head CT-Scan dijumpai 71 pasien yang merupakan stroke iskemik dan 29 pasien diantaranya adalah stroke haemoragik dimana tingkat sensitivitas
sedangkan tingkat sensitivitas dan spesifisitas untuk stroke haemoragik
sebesar 77,27% dan 87,93% dimana tingkat keakuratan Siriraj stroke score
secara keseluruhan sebesar 85%.
Poungvarin dkk (1991) mengatakan bahwa tingkat sensitivitas Siriraj stroke score sekitar 89% untuk stroke haemoragik dan 93% untuk infark serebri, dengan rata-rata tingkat akurasi secara keseluruhan sekitar 90%.
Wadwani dkk (2002) melakukan penelitian pada pasien stroke fase
akut, studi ini menjelaskan bahwa tingkat sensitivitas Siriraj stroke score
adalah 92,54% untuk infark serebri dan 87% untuk perdarahan dimana
tingkat akurasi secara keseluruhan adalah 91,11%, sedangkan Allen stroke score memiliki tingkat sensitivitas 93,42% untuk infark, 66,66% untuk perdarahan serebral dan akurasi secara keseluruhan sekitar 87%, jadi dalam
penelitian ini dijelaskan bahwa Siriraj stroke score lebih akurat dalam membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik dibandingkan dengan
Allen stroke score.
Kochar dkk (2002) dalam studinya menjelaskan bahwa tingkat
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif pada Siriraj stroke score untuk infark adalah masing- masing 73%, 85%, 85%, 71% dan 85%, 73%, 71%, dan 85% untuk stroke haemoragik.
Badam dkk (2003) dalam penelitian mereka mejelaskan bahwa tingkat
dan 44%, 85% untuk stroke haemoragik. Dalam penelitian ini dijelaskan
bahwa dalam penilaian sistem ini dapat digunakan dalam praktek klinis untuk
membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik. Dalam studi ini
ditemukan bahwa tingkat sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan
nilai prediksi negatif Siriraj stroke score untuk infark serebri adalah masing-masing sebesar 87,93%, 77,27%, 91,07% dan 70%.
Celani dkk (2004) telah menunjukkan bahwa tingkat sensitivitas,
spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif untuk stroke haemoragik
adalah sebesar 61%, 94%, 93%, dan 63% dengan mengunakan Siriraj stroke score, penelitian ini di lakukan untuk menentukan scoring yang dapat digunakan untuk membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik untuk
mengatasi keterbatasan ketersediaan alat head CT-Scan untuk bisa sedini mungkin menentukan terapi yang akan diberikan pada kasus stroke fase
akut.
Salawu dkk (2010) menunjukkan bahwa tingkat sensitivitas dan
spesifisitas Allen stroke score adalah 64,3% dan 48,1 dimana nilai duga positif dan nilai duga negatif adalah 40% dan 71% pada stroke haemoragik
sedangkan pada stroke iskemik masing-masing 48,1%, 62,1%, 71%, 40%
sedangkan tingkat sensitivitas dan spesifisitas Siriraj stroke score adalah 35,7% dan 73% dimana nilai duga positif dan nilai duga negatif adalah 42%
dan 68% pada stroke haemoragik sedangkan pada stroke iskemik
Kolopo dkk (2006) melakukan penelitian pada 1.122 pasien dengan
tanda-tanda klinis stroke yang diambil dari 4 pusat perawatan stroke di Afrika,
pasien diambil dari perawatan Logos University Teaching Hospital sebanyak 499, di Olabisi Onabonja University Teaching Hospital sebanyak 340, di Eko Hospital 180 pasien dan di Radmed Diagnostic Center 103 pasien, hanya 101 (9%) yang dapat dilakukan tindakan Head CT-Scan karena keterbatasan biaya, dijumpai 90 pasien memiliki gambaran stroke, atrofi kortikal dijumpai
pada 5 pasien, subdural hematoma sebanyak 3 pasien, tumor otak sebanyak
2 pasien dan 1 diantaranya normal. Dari 90 pasien yang dijadikan dasar
penelitian ini di jumpai 68 pasien (72%) adalah stroke iskemik dan 28 (29%)
merupakan perdarahan intraserebral. Pada penelitian ini digunakan Siriraj Stroke Score dan disimpulkan bahwa prediksi akurasi positif sebesar 91% untuk infark serebral, dan 63% untuk stroke haemoragik dengan prediksi
akurasi secara keseluruhan sebesar 80%, yang pada penelitian ini semua
didasarkan pada pemeriksaan head CT-Scan.
Badam dkk (2003) menemukan dari 259 pasien yang dicurigai dengan
stroke, 134 diantaranya merupakan pasien stroke fase akut dimana 73
pasien adalah laki-laki dan dilakukan tindakan head CT-Scan ditemukan bahwa tingkat akurasi dan sensitivitas Siriraj stroke score adalah 78,5% untuk perdarahan serebral dan 71% untuk infark serebri sedangkan tingkat
Raghuram dkk (2012) dalam penelitiannya menjelaskan tingkat
sensitivitas dan spesifisitas Siriraj stroke score sebesar 87,93% dan 77,27% untuk stroke iskemik dan 77,27% dan 87,93% untuk stroke haemoragik
sedangkan dengan Allen stroke score dijelaskan bahwa tingkat sensitivitas dan spesifisitas dari pada stroke iskemik adalah 80% dan 94,54% untuk
stroke haemoragik, memakai The Mc Nemar test dengan (p = 0,61).
Goswani dkk (2013) menjelaskan bahwa 200 pasien stroke fase akut
dimana 90 (45%) adalah perempuan dan 110 (55%) pasien adalah laki-laki.
Dari keseluruhan pasien yang diperiksa dalam penelitian dijumpai 129
(64,5%) merupakan stroke iskemik dan 71 (35,5%) stroke hemoragik. Pasien
berumur mulai dari 26-80 tahun dengan usia rata-rata 57,09 tahun.
Dari hasil penelitian ini ditemukan bahwa Guy ̓s Hospital stroke score (GHSS)
memiliki tingkat sensitivitas sekitar 80% dan spesifisitas sekitar 95% untuk
membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik, dimana Besson stroke score memiliki tingkat spesifisitas yang paling baik yaitu dijumpai lebih dari 95% pada stroke iskemik.
Lamsudin (1997) menyusun dan melakukan validasi Algoritma Stroke
Gadjah Mada (ASGM) untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral
dan stroke iskemik. Dengan studi prospektif observasional telah melakukan
validasi eksternal dari 350 pasien stroke pada fase akut di RSUP Dr Sardjito,
Yogyakarta, sejak 1 desember 1992 sampai dengan 30 juni 1995 dijelaskan
tinggi sebagai suatu strategi klinik untuk membedakan stroke haemoragik
dan stroke iskemik fase akut.
Penatalaksanaan stroke pada fase akut memerlukan penanganan
yang cepat, dengan meminimalkan keterlambatan penatalaksanaan dan
memaksimalkan pemilihan tindakan dan terapi yang tepat serta penentuan
terapi harus di dasarkan pada jenis stroke yang di alami pada fase akut.
Ketersediaan alat head CT-Scan yang terbatas memaksa kita untuk mencari tes diagnostik pengganti yang telah terbukti akurasinya mendeteksi akurasi
pemeriksaan head CT-Scan, dalam hal ini kita harus menggambil suatu keputusan pada pasien stroke fase akut, supaya pasien-pasien stroke fase
akut tidak dirugikan karena diagnosis jenis patologisnya tidak dapat di
tegakan tanpa di lakukan tindakan head CT-Scan ( Salawu dkk, 2009).
Sebuah studi yang dilakukan oleh Besson dkk (1995) menunjukan
bahwa sistem penilaian klinis dengan mempergunakan skor stroke dijelaskan
belum ada skor yang menunjukan tingkat akurasi yang paling tepat dalam
membedakan stroke haemoragik dengan stroke iskemik, sehingga
penggunaan antitrombotik pada penatalaksanaan stroke iskemik belum aman
untuk diberikan hal ini di akibatkan belum dapat di pastikan antara stroke
haemoragik dan stroke iskemik. Penggunaan skor stroke hanya dapat
dibatasi secara klinis mengklasifikasikan stroke untuk tujuan akademis di
Pada penelitian ini dijelaskan pentingnya pemeriksaan head CT-Scan
pada pasien stroke karena pemeriksaan ini merupakan pilihan paling akurat
dalam membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik. Pendekatan
diagnostik yang sistematis dapat digunakan sebagai panduan untuk dokter
yang merawat stroke pada rumah sakit yang tidak memiliki alat pemeriksaan
diagnostik CT-Scan. Dalam penelitian ini dijelaskan bahwa penilaian secara klinis pada penderita stroke fase akut tidak cukup, harus tetap dilakukan
tindakan Head CT-Scan dalam membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik meskipun membutuhkan biaya yang cukup mahal (Khan dan
Rehman, 2005).
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian terdahulu seperti yang telah
diuraikan di atas, maka dirumuskanlah masalah sebagai berikut:
Bagaimana perbandingan akurasi antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma Stroke Gadjah Mada untuk membedakan jenis stroke pada fase akut ?
1.3. Tujuan Penelitian:
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk membandingkan tingkat akurasi, sensitivitas serta
stroke score serta algoritma stroke Gadjah Mada untuk membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik pada fase akut.
1.3.2. Tujuan khusus:
1. Untuk mengetahui perbandingan tingkat akurasi, sensitivitas dan
spesifisitas antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada untuk membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik pada fase
akut di RSUP. H. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui perbandingan Nilai duga positif, nilai duga
negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatif
antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada untuk membedakan stroke haemoragik dan stroke iskemik pada fase akut di RSUP.
H. Adam Malik Medan.
3. Untuk mengetahui perbedaan akurasi antara Siriraj stroke score,
Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada untuk membedakan stroke haemoragik dan stroke
iskemik pada fase akut di RSUP. H. Adam Malik Medan.
4. Untuk mengetahui karakteristik demografi pasien stroke akut
yang dirawat diruangan RA.4 ruang perawatan Neurologi RSUP.
1.4. Hipotesa
Ada perbedaaan tingkat akurasi, sensitivitas dan spesifisitas antara
Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada pada pasien stroke fase akut.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat penelitian untuk ilmu pengetahuan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara
keilmuan dengan mengetahui perbandingan akurasi, sensitivitas dan
spesifisitas antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada pada pasien stroke fase akut sehingga dapat diperoleh skor yang paling akurat untuk
membantu membedakan diagnosa stroke haemoragik dan stroke
iskemik pada fase akut yang dalam hal ini dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan imaging head CT-Scan dalam penegakan diagnosa stroke fase akut.
1.5.2. Manfaat penelitian untuk peneliti
1. Untuk mengetahui scoring yang paling akurat dan sensitif antara
Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada dalam menegakkan diagnosa
akurat dapat dipergunakan pada daerah yang belum memilki
fasilitas alat dan sarana kesehatan yang memadai khususnya
Computed tomography (CT-Scan) untuk membedakan antara stroke haemoragik dan stroke iskemik diseluruh Indonesia.
2. Untuk memutuskan pilihan terapi dan tindakan pada pasien stroke
sedini mungkin tanpa dilakukan tindakan head CT-Scan, dengan memakai scoring yang paling akurat dan sensitif antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada pada daerah yang mengalami
ketertinggalan dan keterbatasan alat dan prasarana kesehatan
yang paling minim tanpa ditunjang peralatan yang memadai dalam
hal ini di daerah-daerah yang tidak dijumpai adanya head CT-Scan
diseluruh Indonesia.
1.5.3. Manfaat penelitian untuk Masyarakat
Dengan mengetahui scoring yang paling akurat dan sensitif antara
Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score serta Algoritma stroke Gadjah Mada, maka masyarakat dapat dengan cepat menggetahui
kemungkinan jenis stroke yang terjadi dalam masyarakat, keluarga, atau diri
sendiri, sehingga dapat dengan cepat memutuskan tempat atau dokter yang
paling berkompeten dalam penatalaksaan stroke sedini mungkin, sehingga
meningkatkan keberhasilan penatalaksaan pada stroke yang akan
