Hubungan Faktor Mekanik dan Faktor Psikososial Terhadap Nyeri Punggung Bawah dan Nyeri Kepala Primer Pada Perawat

(1)

LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Ibu/Bapak Yth,

Saya dr. Helda J Siahaan, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:

HUBUNGAN FAKTOR MEKANIK DAN FAKTOR PSIKOSOSIAL

DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH DAN NYERI KEPALA PRIMER

PADA PERAWAT

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya peranan faktor mekanik dan psikososial terhadap nyeri kepala dan nyeri punggung belakang pada perawat.

Bapak/ Ibu akan diikutkan dalam penelitian ini dengan cara mengisi kuesioner yang telah saya sediakan.Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/ Ibu sekalian.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/ Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, 2013 Peneliti

(2)

LAMPIRAN 2

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN FAKTOR MEKANIK DAN FAKTOR PSIKOSOSIAL DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH DAN

NYERI KEPALA PRIMER PADA PERAWAT” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, 2013

1.____________________________

(3)

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN

I. Karakteristik Responden

1. Nama : 2. Umur

3. Jenis Kelamin : : 4. Alamat :

5. Suku Bangsa : 6. Pendidikan :

7. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 8. Lama bekerja :

9. Ruangan :

II. Pemeriksaan Umum

Sensorium :

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Temp : 0C

III. Riwayat Medis

Cedera Tulang Belakang : Ya Tidak Stroke : Ya Tidak Tumor Otak : Ya Tidak Tumor Medula Spinalis : Ya Tidak Nyeri Punggung Belakang : Ya Tidak Nyeri Kepala : Ya Tidak Sedang Hamil : Ya Tidak

(4)

LAMPIRAN 4

Faktor-faktor psikososial yang berkaitan dengan rasa sakit di pungung bagian bawah para perawat (Diadaptasi dari Nia HS dkk,2011)

1. Hubungan dengan teman kerja Sangat puas

Puas

Tidak puas

Sangat tidak puas 2. Hubungan dengan penunggu pasien

Sangat puas Puas

Tidak puas

Sangat tidak puas 3. Hubungan dengan pengawas

Sangat puas Puas

Tidak puas

Sangat tidak puas 4. Kepuasan terhadap tempat kerja

Sangat puas Puas

Tidak puas

Sangat tidak puas 5. Kepuasan terhadap pekerjaan merawat

Sangat puas Puas

Tidak puas

Sangat tidak puas 6. Kepuasan dalam melayani pasien

Sangat puas Puas

Tidak puas

(5)

LAMPIRAN 5

INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ)

Kami tertarik untuk mengetahui berbagai aktivitas fisik yang dikerjakan masyarakat sebagai bagian dalam kehidupan sehari-hari. Pertanyaan berikut akan menanyakan kepada anda tentang waktu yang anda habiskan untuk aktif secara fisik selama 7 hari terakhir. Jawablah tiap-tiap pertanyaan meskipun anda tidak menganggap diri anda sebagai orang yang aktif. Pikirkanlah aktivitas yang anda kerjakan saat anda bekerja, sebagai bagian dari pekerjaan rumah dan halaman, perjalanan dari satu tempat ke tempat lain, dan dalam waktu luang anda pada saat rekreasi, latihan, atau olahraga.

Pikirkanlah segala aktivitas fisik berat maupun sedang yang anda kerjakan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik berat merupakan aktivitas yang membutuhkan tenaga fisik yang kuat dan membuat tarikan nafas

anda lebih cepat dari normal. Aktivitas fisik sedang merupakan aktivitas yang membutuhkan kekuatan fisik sedang dan membuat tarikan nafas anda sedikit lebih cepat daripada normal.

BAGIAN 1: AKTIVITAS FISIK YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PEKERJAAN

Bagian pertama berikut tentang pekerjaan anda, termasuk pekerjaan yang digaji, bercocok tanam, pekerjaan sukarela, serta pekerjaan lainnya yang tidak dibayar yang anda kerjakan di luar rumah. Perlu diketahui, jangan memasukkan pekerjaan yang anda kerjakan di dalam maupun di sekitar rumah seperti pekerjaan sehari-hari dalam rumah, pekerjaan di pekarangan rumah, perawatan secara umum, perawatan rumah dan keluarga, dll. Hal tersebut akan ditanyakan pada Bagian 3.

(6)

a) Ya

b) Tidak ada ฀ Lanjut ke BAGIAN 2: TRANSPORTASI

Pertanyaan selanjutnya tentang aktivitas fisik yang anda kerjakan selama 7 hari terakhir sebagai bagian dari pekerjaan yang dibayar maupun yang tidak dibayar. Tidak termasuk perjalanan berangkat dan pulang ke tempat kerja. Pikirkan hanya aktivitas fisik yang anda kerjakan minimal 10 menit sekali waktu.

2. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda melakukan aktifitas fisik berat seperti mengangkat benda-benda berat, mencangkul/menggali lubang, melakukan pekerjaan tukang yang berat, atau naik turun tangga gedung/bangunan sebagai bagian dari pekerjaan anda? Hanya pikirkan tentang aktivitas fisik yang Anda lakukan setidaknya 10 menit sekali waktu.

a) ……. hari per minggu

b) Tidak ada pekerjaan yang memerlukan aktivitas fisik berat ฀ Lanjut ke

pertanyaan no. 4

3. Berapa lama waktu biasanya anda habiskan dalam sehari untuk melakukan aktivitas fisik berat sebagai bagian dari pekerjaan anda (pertanyaan no. 2)?

a) ……menit per hari

4. Lagi, pikirkanlah hanya aktivitas fisik yang anda kerjakan selama paling tidak 10 menit sekali waktu. Selama 7 hari terakhir berapa hari anda melakukan aktivitas fisik sedang seperti mengangkat benda ringan sebagai bagian dari pekerjaan anda? Tidak termasuk berjalan.

(7)

5. Berapa banyak waktu yang biasa anda habiskan pada satu hari untuk

melakukan aktivitas fisik sedang sebagai bagian dari pekerjaan anda (pertanyaan no. 4)?

a) ……. Menit per hari

6. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda berjalan selama minimum 10 menit sebagai bagian dalam pekerjaan anda? Tidak termasuk berjalan dalam rangka berangkat ke ataupun pulang dari tempat kerja

b) Tidak ada waktu berjalan yang berhubungan dengan pekerjaan ฀

Lanjut ke pertanyaan no. 8

7. Berapa lama waktu biasanya anda habiskan untuk berjalan pada hari-hari tersebut sebagai bagian dari pekerjaan anda (pertanyaan no. 6)? a) ……. Menit per hari

BAGIAN 2: AKTIVITAS FISIK DALAM TRANSPORTASI

Pertanyaan berikut tentang bagaimana anda melakukan perjalanan dari dan ke suatu tempat, termasuk tempat kerja, toko, pasar, dsb selama 7

hari terakhir, minimum 10 menit.

8. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda melakukan perjalanan

dengan kendaraan bermotor seperti kereta api, bis, mobil, atau angkot? a) ……. hari per minggu

b) Tidak ada perjalanan dengan kendaraan bermesin ฀ Lanjut ke

(8)

hari-hari tersebut? Berapa lama anda melakukan aktivitas tersebut pada no. 8?

10. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda bersepeda selama minimum 10 menit sekali waktu saat bepergian dari satu tempat ke tempat lain Berapa hari anda bersepeda saat bepergian dari satu tempat ke tempat lain?

b) Tidak ada bersepeda dari satu tempat ke tempat lain ฀ Lanjut ke pertanyaan no. 12

11. Berapa lama anda melakukan aktivitas tersebut pada no. 10? a) ……. Menit per hari

12. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak hari kamu berjalan selama setidaknya 10 menit sekali waktu untuk pergi dari satu tempat ke tempat lainnya?

b) Tidak ada ฀ Lanjut ke pertanyaan no. 14

13. Berapa banyak waktu kamu habiskan buat berjalan dari satu tempat ke tempat lain tsb (pertanyaan no. 12)?

BAGIAN 3. PEKERJAAN RUMAH, PERAWATAN RUMAH, DAN

PERAWATAN KELUARGA.

(9)

lainnya. Pikirkan tentang aktivitas fisik yang anda lakukan selama setidaknya 10 menit dalam sekali waktu selama 7 hari terakhir.

14. Pikirkan tentang aktivitas fisik yang anda lakukan setidaknya selama 10 menit dalam sekali waktu. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak hari anda melakukan aktivias fisik berat seperti mengangkat benda-benda berat, memotong kayu, atau mencangkul di kebun?

b) Tidak melakukan aktivitas fisik berat฀ Lanjut ke pertanyaan no. 16

15. Berapa banyak waktu biasanya anda habiskan untuk aktivitas fisik berat pada hari-hari tersebut (pertanyaan no. 14)?

16. Lagi, pikirkan hanya aktivitas fisik yang anda kerjakan selama

minimum 10 menit pada sekali waktu. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda melakukan aktivitas fisik sedang seperti mengangkat benda-benda ringan, menyapu halaman, membersihkan jendela, menyiram tanaman di kebun?

b) Tidak ada ฀ Lanjut ke pertanyaan no. 18

17. Berapa lama biasanya anda melakukan aktivitas sedang pada hari-hari tersebut (pertanyaan no. 16)?

18. Sekali lagi, pikirkan hanya aktivitas fisik selama minimal 10 menit

(10)

b) Tidak ada aktivitas fisik sedang di dalam rumah ฀ Lanjut ke

19. Berapa lama waktu anda habiskan untuk sehari-hari anda melakukan aktivitas fisik sedang di dalam rumah tsb (pertanyaan no. 18)?

BAGIAN 4: REKREASI, OLAH RAGA, DAN AKTIVITAS FISIK DI

WAKTU SANTAI

Bagian ini tentang aktivitas fisik yang anda kerjakan selama 7 hari terakhir tentang rekreasi, olah raga, atau hiburan lain di waktu santai. Aktivitas fisik yang sudah anda sebutkan pada pertanyaan-pertanyaan sebelumnya jangan disebutkan lagi. Bagian ini tentang aktivitas fisik yang anda kerjakan selama 7 hari terakhir minimum 10 menit sekali waktu tentang rekreasi, olah raga, atau hiburan lain di waktu santai. Aktivitas fisik yangsudah anda sebutkan pada pertanyaan-pertanyaan sebelumnya jangan disebutkan lagi.

20. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak hari anda melakukan aktivitas berjalan minimum 10 menit pada saat santai anda?

b) Tidak ada aktivitas berjalan pada waktu santai ฀ Lanjut ke pertanyaan

no. 22

21. Berapa lama waktu anda biasanya habiskan untuk jalan di waktu santai tersebut (pertanyaan no. 20?

(11)

melakukan aktivitas fisik berat seperti aerobic, lari, naik sepeda dengan kencang, berenang kencang, dalam waktu santai?

b) Tidak ada aktivitas fisik berat selama waktu santai ฀ Lanjut ke pertanyaan no. 24

23. Berapa lama anda melakukan aktivitas fisik berat di atas (pertanyaan no. 22)?

24. Lagi, pikirkan hanya aktivitas fisik yang anda kerjakan minimum 10 menit dalam sekali waktu. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak hari anda melakukan aktivitas fisik sedang seperti bersepeda dengan santai, berolah raga ringan, berenang dengan santai selama waktu senggang anda?

b) Tidak ada aktivitas fisik sedang selama waktu senggang ฀ Lanjut ke

25. Berapa lama anda melakukan aktivitas tersebut pada no. 22? a) ……. Menit per hari

BAGIAN 5: WAKTU UNTUK DUDUK

26. Selama 7 hari terakhir, berapa lama waktu anda gunakan untuk duduk

dalam hari-hari kerja anda? (di rumah maupun di tempat kerja) a) ……. Menit per hari

27. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak waktu anda habiskan untuk duduk selama hari libur anda?

(12)

LAMPIRAN 6

Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan IHS

Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C)

1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala : a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini : a. Ya b. Tidak 3. Pertama kali timbul pada umur berapa : . . . tahun

4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali

mengalami sakit kepala : a. 1 – 4 kali b. 5 – 9 kali c. > 10 kali

5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : . .. ....hari/ tahun

a. < 180 hari ( <14 hari/ bulan) b. 180 hari (> 15 hari/ bulan) 6. Berapa lama nyeri kepala timbul :

a. Beberapa detik b. < 30 menit c. 30 menit - 24 iam d. 24 jam - 72 iam e. > 72 iam

7. Dimana lokasi nyeri kepala :

a. Leher dan tengkuk (occipital). b. Bitemporal c. Bifrontal. d. Sebelah kepala. e. Seluruh kepala/puncak kepala

8. Bagaimana sifat nyeri :

a. Berdenyut b. Diikat / berat c. Tajam / tikam / tusuk jarum. 9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami :

a. Mual b. Muntah c. Phonopobia d. Photopobi 10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala .

Emosi Ya Tidak Keletihan fisik Ya Tidak Kurang tidur Ya Tidak

Perubahan lingkungan (cahaya, temperatur, bau, debu) Ya Tidak Prementruasi / menstruasi (haid) Ya Tidak

Penyakit , Ya Tidak

(13)

1 1. Apakah nyeri bertambah berat bila :

Aktifitas fisik Ya Tidak

Menaiki tangga Ya Tidak

12. Bagaimana derajat nyeri kepala :

a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari b. Sedang : Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih

bekerja tapi terganggu)

c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja) 13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda muncul serangan

sesaat berupa :

Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwarna pada

penglihatan Ya Tidak

Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda Ya Tidak Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka Ya Tidak

dan lain-lain Ya Tidak

Sebutkan