PORTOFOLIO
Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik dengan Riwayat Stroke
Diajukan kepada Yth.
dr. Ike Indrayani
dr. Arief Tajally Adhiatma
Disusun oleh : dr. Raninda Pramesti UNSOED
Pendamping : dr. Ike Indrayani
dr. Arief Tajally Adhiatma
PKU MUHAMMADYAH CEPU
CEPU-BLORA
PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : UNSOED dr. Raninda Pramesti
No. ID dan Nama Wahana : PKU Muhammadyah Cepu, Blora-Jawa Tengah
Topik : Hiperglikemi Hiperosmolar Non Ketotik dengan riwayat stroke
Tanggal (kasus) : 23 Desember 2012
Pendamping : dr. Ike Indrayani
dr. Arief Tajally Adhiatma
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Ti Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki berusia 59 tahun datang ke IGD RS PKU dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak dua hari.
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen kegawatdaruratan
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
DATA PASIEN
Nama : Tn. I
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tambakromo RT 01/06. Cepu
No. RM : 069800
Tanggal Masuk : 20 Desember 2012
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : tidak bisa buang air kecil sejak dua hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas (+), tidak bisa berjalan selama satu bulan ini. Pada jari kaki tengah kiri terdapat luka. Gatal-gatal pada bagian kaki dan kemaluannya.
Riwayat pengobatan:
Riwayat telah mengkonsumsi obat-obatan diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu 2. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat stroke Riwayat DM 3. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 4. Riwayat pekerjaan:
Tidak bekerja
5. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Lingkungan social baik, status ekonomi kurang dan lingkungan rumah baik. 6. Riwayat Imunisasi:
-Hasil pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis HHNK berdasarkan data anamnesis, temuan klinis pada pasien dan pemeriksaan penunjang laboratorium.
2. Mewaspadai kegawatdaruratan HHNK 3. Terapi penanganan pada HHNK
4. Menentukan faktor pencetus HHNK
5. Mekanisme terjadinya HHNK sebagai komplikasi dari diabetes mellitus 6. Edukasi mengenai penyakit, pemberian terapi dan prognosis HHNK
7. Memotivasi kepatuhan untuk kontrol memeriksa gula darah dan mengkonsumsi terapi yang diberikan
8. Pentingnya terapi rehabilitasi untuk meningkatkan kemampuan jasmani semaksimal mungkin untuk penyakit stroke yang dideritanya.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif
Keluhan Utama : tidak bisa buang air kecil Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas (+), nafsu makan menurun, tidak bisa berjalan selama satu bulan ini. Pada jari kaki tengah kiri terdapat luka nanah. Gatal-gatal pada bagian kaki dan kemaluannya.
Penyakit Dahulu: Riwayat stroke (+)
Riwayat DM (+) tidak terkontrol
Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, hipertensi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal Anamnesis Sistem:
• Demam (-)
• Sistem Cerebrospinal : kejang (-)
• Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-) • Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) • Sistem Gastrointestinal : BAB (+), mual (-), muntah (+) 2 kali
• Sistem Genitourinari : BAK (-) • Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-) • Sistem Integumen : sianosis (-), UKK (-)
2. Obyektif
Keadaan Umum : tampak lemah Kesadaran : GCS E3 M5 V5 Tanda Vital
Tekanan darah : 80/50 mmHg Nadi : 98x/menit reguler Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 37°C
Pemeriksaan fisik:
Kepala : sianosis sentral (-), konjungtiva anemis , sclera ikterik -/-Mata : RC +/+ pupil isokor ±3mm/3mm
Leher : JVP (N)
Thorax
• Cor : S2>S1 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)
• Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler +/+ menurun, Ronkhi , wheezing
-/-Abdomen : Datar, Supel. Timpani, Nyeri tekan (-), BU (+) Normal, tidak didapatkan pembesaran organ
Ekstremitas : Akral Hangat, sianosis (-), nadi reguler, perfusi jaringan baik, CRT>2 detik, edema tungkai (-).
Pemeriksaan neurologis: Parese N.cranialis (-) KM : 555 111 555 111 Sensoris (+) Tonus (+) Klonus (-)
+ + Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis : Balbinsky (+)
Pemeriksaan penunjang: Lab: (20 Desember 2012) Darah Rutin : Hb : 9.8 mg/dL 14 – 18mg/dl Ht : 31 % 40 –54% AL : 13.700 4000 –11.000/cmm AE : 3.99 .106/µL 4.4 –5.5 AT : 501 .103/µL 150.000 – 450.000 Kimia Darah :GDS : 580 mg/dl <150 Chol : 83 mg/dl 140-200mg/dl TG : 101 mg/dl <200 mg/dl Ureum : 26.3 mg/dl 10-50 mg/dl Cre : 0.7 mg/dl 0.4-1.1 mg/dl
SGOT : 16.1 U/L 37 U/L
SGPT : 20.9 U/l 41 U/L
HbsAg ; (-)
CT SCAN: tidak tampak kelainan
3. Assessment (penalaran klinis):
HHNK merupakan suatu komplikasi akut atau kegawatdaruratan dari diabetes mellitus selain KAD. Biasanya kejadian ini ditemukan pada orang yang berusia lanjut dengan DM, pasien DM tipe 2 yang mendapatkan obat hiperglikemik oral, asupan makanan yang menurun dan adanya infeksi. Pasien pada kasus mengalami HHNK karena pasien merupakan penderita DM tipe II yang tidak terkontrol, kadar gula darah menunjukkan 580 mg/dl, tekanan darah pasien 80/50 mmHg yang menunjukkan adanya penurunan perfusi jaringan. Adanya infeksi yang ditunjukkan oleh angka leukosit yakni 13.700 diduga juga sebagai pencetus HHNK pada pasien.
Hiperglikemi yang berkepanjangan akibat kebutuhan insulin yang tidak tercukupi akan menyebabkan timbulnya diuresis osmotik dan menurunnya cairan tubuh total.
Kehilangan cairan yang cukup banyak akan semakin menyebabkan hiperglikemi dan peningkatan konsentrasi protein plasma sehingga menimbulkan keadaan hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar dan hiperglikemi dapat mengakibatkan suatu keadaan dehidrasi dan hipovolemi yang ditandai adanya hipotensi dan gangguan perfusi jaringan bila tidak diimbangi dengan asupan rehidrasi oral secara cukup. Untuk itu langkah terpenting dalam penanganan pasien HHNK yakni dengan penggantian cairan terhadap deficit cairan yang terjadi dengan menggunakan cairan normal saline. Pemberian insulin dilakukan setelah pemberian cairan yang adekuat pada pasien.
Perlu diedukasikan kepada pasien agar pentingnya pemantauan kadar gula darah dan kepatuhan dalam berobat. Kelemahan anggota gerak bagian kiri pasien akibat stroke lama yang dideritanya juga diperlukan terapi rehabilitasi berupa latihan fisioterapi yang teratur untuk melatih kekuatan dan ketrampilan otot anggota gerak yang sakit agar dapat meningkatkan kemampuan jasmani semaksimal mungkin dan tak lupa dukungan moril keluarga juga sangat dibutuhkan.
Plan: Diagnosis :
Hiperosmolar non ketotik dengan riwayat stroke
Terapi :
Non-medikamentosa :
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 liter / menit Pasang kateter DC
Pantau balance cairan Pantau status hemodinamik Pantau kadar gula darah
Medikamentosa :
Rehidrasi NaCl loading 2 liter/2 jam Maintenance NaCl 20 tpm
Insulin 10 IU SC
Inj. Brain act 2 x 250 mg Cefotaxim iv 2x1 gram
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, factor resiko, gejala, pengobatan, komplikasi dan prognosis penyakit.
Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional akan pentingnya konsultasi dengan dokter spesialis saraf dan spesialis penyakit dalam sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani dengan tepat.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Mengobservasi tanda vital dan kesadaran pasien
Pasca pemberian rehidrasi di IGD dan selama masa perawatan di rumah sakit
Keadaan umum dan tanda vital mengalami perbaikan
Pemeriksaan penunjang
laboratorium elektrolit
Pasca rehidrasi dengan larutan normal saline dan dilakukan terus menerus selama di ruangan
Kadar elektrolit stabil, terutama kadar kalium sebaiknya antara 4.0 mEq – 5.0 mEq / liter.
Pemberian insulin dengan sistem sliding
scale dan pemantauan
kadar gula darah tiap 4 jam pasca pemberian insulin
Pasca rehidrasi adekuat Serial gula darah menunjukkan penurunan dari kadar gula darah awal pasien datang ke IGD
Pemantauan balance cairan
Saat di ruang ICU dan bangsal
Kebutuhan cairan terpenuhi dengan seimbang, output yang dihasilkan dari urin bag yang terpasang sesuai dengan jumlah cairan yang telah diberikan Pemberian
obat-obatan
Setiap hari di ruangan ICU dan bangsal
Pemberian insulin dosis maintenance yang diberikan .dapat menurunkan atau menstabilkan kadar gula darah dari hari ke hari
gula darah
Edukasi dan nasehat Setiap kunjungan atau kontrol
Kepatuhan makan obat, kontrol gula darah, fisioterapi untuk memaksimalkan fungsi jasmani.
Cepu, 12 Januari 2013
Mengetahui. Mengetahui.
dr. Ike Indrayani dr. Arief Tajally Adhiatma
