RHINOSINUSITIS AKUT

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Pada tahun 1996,

Pada tahun 1996, American  American Academy Academy of of Otolaryngology – Otolaryngology – Head Head and Necand Neck k  Surgery

Surgery mengusulmengusulkan kan untuk mengganti terminologi sinusitis untuk mengganti terminologi sinusitis dengan rinosinusitis.dengan rinosinusitis. Istilah rinosinusitis dianggap lebih tepat karena menggambarkan proses penyakit Istilah rinosinusitis dianggap lebih tepat karena menggambarkan proses penyakit dengan lebih akurat. Beberapa alasan lain yang mendasari perubahan “sinusitis” dengan lebih akurat. Beberapa alasan lain yang mendasari perubahan “sinusitis” men

menjadi jadi “ri“rinosinosinusinusitis” tis” adaladalah ah 1) 1) memmembran mukosa bran mukosa hiduhidung ng dan dan sinusinus s seasearara embriologis berhubungan satu sama lain, !) sebagian besar penderita sinusitis embriologis berhubungan satu sama lain, !) sebagian besar penderita sinusitis  juga

 juga menderita menderita rinitis, rinitis, jarang jarang sinusitis sinusitis tanpa tanpa disertai disertai rinitis, rinitis, ") ") gejala gejala pilek, pilek, buntubuntu hidu

hidung ng dan dan berkberkuranurangnya gnya penpeniumaiuman n diteditemukmukan an baibaik k pada pada sinusinusitisitis s maumaupunpun rini

rinitis, dan #) tis, dan #) $oto %& san dari penderi$oto %& san dari penderitata common cold common cold  menunjukkan in$lamasi menunjukkan in$lamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal seara simultan.

mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal seara simultan.11

'inosinusitis, istilah bagi suatu proses in$lamasi yang melibatkan mukosa 'inosinusitis, istilah bagi suatu proses in$lamasi yang melibatkan mukosa hidung dan sinus paranasal, merupakan salah satu masalah kesehatan yang terus hidung dan sinus paranasal, merupakan salah satu masalah kesehatan yang terus mengalami peningkatan seara nyata dan memberikan dampak bagi pengeluaran mengalami peningkatan seara nyata dan memberikan dampak bagi pengeluaran $inansial

$inansial masyarakmasyarakat.at.!!,,"" _{(ebuah (ebuah penepenelitilitian an epidepidemiemiologologi i melmelakukaakukan n penepenelitilitianan}

ter

terhadahadap p preprealenalensi si rinorinosinusinusitisitis s tanptanpa a melimelihat hat onseonsetnytnya. a. *i *i +m+merikerika a (er(erikatikat,, rinosinusitis akut dan kronik dialami oleh 1# populasi, dengan pengeluaran rinosinusitis akut dan kronik dialami oleh 1# populasi, dengan pengeluaran  biaya

 biaya kesehatan kesehatan tahunan tahunan sebesar sebesar -", -", milyar. *i milyar. *i /ropa, s/ropa, satu eatu episode pisode rinosinusitisrinosinusitis akut terjadi pada 0,# populasi. (uatu analisis berdasarkan beban biaya yang akut terjadi pada 0,# populasi. (uatu analisis berdasarkan beban biaya yang dikeluarkan, rinosinusitis menempati urutan ke9 dari 12 penyakit termahal.

dikeluarkan, rinosinusitis menempati urutan ke9 dari 12 penyakit termahal.##

(ekitar 92 pasien dengan rinitis iral 3

(ekitar 92 pasien dengan rinitis iral 3common cold common cold ), sinus ), sinus paranasalparanasalnyanya  juga

 juga ikut ikut terpengaruh terpengaruh dan dan dapat dapat dibuktikan dibuktikan melalui melalui %& san. %& san. Beberapa Beberapa penelitianpenelitian menunjukk

menunjukkan kultur bakteri yang an kultur bakteri yang positi$ pada sekitar 2, sampai ! dari positi$ pada sekitar 2, sampai ! dari kasuskasus rinitis iral.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

'inosinusitis diartikan sebagai adanya in$lamasi pada hidung dan sinus  paranasal diirikan dengan ! atau lebih gejala, salah satunya adalah sumbatan4obstruksi4kongesti hidung atau pengeluaran sekret dari hidung 3anterior 

atau posterior), kemudian nyeri tekan pada 5ajah dan gangguan penghidu.!

'inosinusitis akut diartikan sebagai munulnya ! atau lebih gejala yang

terjadi tibatiba 3 1! minggu). 7ejalagejala tersebut adalah

sumbatan4obstruksi4kongesti hidung, pengeluaran sekret dari hidung

3anterior4posterior), nyeri tekan pada 5ajah, dan gangguan penghidu.!

B. Etiologi

'inosinusitis umumnya merupakan penyakit in$eksi. 7ejalagejalanya dapat sembuh sempurna dengan terapi medis pada hampir 92 kasus. (ekitar !2"2 kasus rinosinusitis akut, penyebabnya adalah irus. Bakteri patogen yang sering

menjadi penyebab adalah Streptococcus pneumoniae 38!2#") dan

 Haemophilus influenza 38!!"), spesies Streptococcus yang lain 3"9), dan

 Moraxella catarrhalis 38!12). Penyebab yang tidak terlalu sering adalah

Staphylococcus aureus 38#), bakteri anaerob 38), dan spesies Haemophilus

yang lain 380). Beberapa $aktor nonin$eksi yang penting dalam patogenesis rinosinusitis adalah intak ostia sinus, aliran udara dalam hidung, aktiitas

mukosiliar, imunokompeten, dan proses sekresi.

C. Patofisiologi

Pato$isiologi rinosinusitis digambarkan sebagai lingkaran tetutup, dimulai dengan in$lamasi mukosa hidung khususnya kompleks osteomeatal. edem mukosa akan menyebabkan obstruksi ostium sinus sehingga sekresi sinus normal menjadi terjebak 3sinus stasis). Pada keadaan ini entilasi dan drainase sinus masih mungkin dapat kembali normal, baik seara spontan atau e$ek dari obat obat yang diberikan sehingga terjadi kesembuhan. +pabila obstruksi ostium sinus tidak segera diatasi 3obstruksi total) maka dapat terjadi pertumbuhan bakteri

Pada saat respons in$lamasi terus berlanjut dan respons bakteri mengambil alih, lingkungan sinus berubah ke keadaan yang lebih anaerobik. :lora bakteri menjadi semakin banyak 3polimikrobial) dengan masuknya kuman anaerob seperti

Streptococcus pyogenes (microaero-philic streptococci! dan Staphylococcus aureus" Perubahan lingkungan bakteri ini dapat menyebabkan peningkatan organisme yang resisten dan menurunkan e$ektiitas antibiotik akibat ketidakmampuan antibiotik menapai sinus. In$eksi menyebabkan "2 mukosa

kolumnar bersilia mengalami perubahan metaplastik menjadi mucus secreting 

 go#let cells, sehingga e$usi sinus makin meningkat.1

D. Gejala Klinis

7ejala rinosinusitis akut adalah sumbatan4obstruksi4kongesti nasal,  pengeluaran sekret dari hidung 3anterior4posterior), dan penurunan $ungsi

 peniuman. 7ejalagejala ini terjadi selama  1! minggu.! _{7ejala tambahan dapat}

 berupa mengantuk, malaise, demam, halitosis, sakit gigi, $aringitis, dan telinga

terasa penuh.#

E. Diagnosis

;ntuk mendiagnosis rinosinusitis akut, in$ormasi didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan $isik, dan pemeriksaan penunjang. *alam anamnesis, didapatkan gejalagejala seperti sumbatan4obstruksi4kongesti nasal, nyeri 5ajah,  pengeluaran sekret dari hidung 3anterior4posterior), dan penurunan $ungsi

 peniuman. 7ejalagejala ini terjadi selama  1! minggu.! _{7ejala tambahan dapat}

 berupa mengantuk, malaise, demam, halitosis, sakit gigi, $aringitis, dan telinga terasa penuh. *apat ditanyakan juga mengenai gejalagejala alergi, seperti bersin

 bersin, hidung meler, gatal pada hidung, dan gatal pada mata.#

*alam pemeriksaan $isik, akan ada nyeri tekan pada 5ajah saat dipalpasi. Pada rinoskopi anterior, tampak mukosa konka nasi yang polipoid, aliran sekret

mukopurulent di meatus media, dan edema mukosa pada meatus media.!

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah transiluminasi,

 pemeriksaan $oto rontgen sinus paranasal, %&san, dan juga kultur kuman.6

&etapi pemeriksaan $oto rontgen sinus paranasal atau %&san tidak  direkomendasikan untuk rinosinusitis akut, keuali untuk penyakit yang parah,

F. Diagnosis Banding

1. 'initis alergi<

+dalah penyakit4kelainan yang merupakan mani$estasi klinis kerusakan  jaringan tipe I 37ell = %oombs) dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran. +lergen penyebab adalah alergen inhalan dan alergen ingestan. 7ejala utama adalah hidung tersumbat, rinore, gatal hidung disertai bersin. >adangkadang disertai gatal pada mata dan tenggorok.

!. 'initis &B0

+dalah kejadian in$eksi tuberkulosa ekstra pulmoner. Pada pemeriksaan ditemukan adanya sekret mukopurulen dan krusta, sehingga menimbulkan hidung tersumbat.

G. Penatalasanaan9,12

+ntibiotik tidak harus diberikan seara rutin. +ntibiotik diberikan untuk   pasienpasien dengan gejala yang memberat seara sistemik 3demam ? "<@% atau

nyeri pada 5ajah yang bertambah parah) selama < hari. +ntibiotik lini pertama adalah amoksisilin. Aika sudah resisten, diberikan trimethoprimsul$amethoasole 162022 mg per 1! jam selama 12 hari atau e$uroime aetil !2 mg per 1! jam selama < hari, atau klaritromisin 22 mg per 1! jam atau 1222 mg per !# jam selama <1# hari. ;ntuk lini kedua, diberikan amoksisilinklaulanat potasium 22 mg per 0 jam atau 0< mg per 1! jam selama 12 hari, atau leo$loksasin 22 mg per !# jam selama 12 hari, atau moi$loksasin #22 mg per !# jam selama < hari. Indikasi diberikan lini kedua jika semua obat pada lini pertama sudah resisten, ri5ayat penggunaan antibiotik " bulan yang lalu, gagal berespon pada

obat lini pertama setelah <!96 jam, pasienpasien immunosuppressed , dan

sinusitis $rontalis atau s$enoid.

&atalaksana tambahan dapat berupa dekongestan sistemik 3seperti  pseudoe$edrin) atau dekongestan nasal topikal 3seperti ylometaColine) atau obat semprot hidung 3seperti (terimar atau (inus 'inse). Penggunaan jangka pendek  kortikosteroid intranasal 3seperti mometasone $uroate 2 mgDsemprot hidungD  dua kali setiap hari selama <1# hari) diyakini e$ekti$ untuk penyakit sedang dan kombinasi dengan antibiotik untuk penyakit berat. *ekongestan hidung tidak 

 boleh digunakan lebih dari 12 hari karena dapat memiu terjadinya rinitis medikamentosa.

H. Ko!"liasi11

>omplikasi yang dapat terjadi adalah E 1. >omplikasi orbita

&erdapat lima tahapan E

a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. &erjadi pada isi orbita akibat in$eksi sinus etmoidalis di dekatnya.

 b. (elulitis orbita. /dema bersi$at di$us dan bakteri telah seara akti$  menginasi isi orbita namun pus belum terbentuk.

. +bses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.

d. +bses orbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan  berampur dengan isi orbita. &ahap ini disertai gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. >eterbatasan gerak  otot ekstraokular mata yang terserang dan kemosis konjungtia merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin  bertambah.

e. &rombosis sinus kaernosus. >omplikasi ini merupakan akibat  penyebaran bakteri melalui saluran ena ke dalam sinus kaernosus di

mana selanjutnya terbentuk suatu trombo$lebitis septik.

!. Fukokel

Fukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus. >ista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya.

". >omplikasi intrakranial a. Feningitis akut

*i samping trombosis sinus kaernosus, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut. In$eksi dari sinus  paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran ena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti le5at dinding posterior sinus $romtalis atau melalui lamina kribri$ormis di dekat sistem sel udara etmoidalis.  b. +bses dura

+dalah kumpulan pus di antara dura dan tabula interna kraniumG seringkali mengikuti sinusitis $rontalis. Proses ini timbul lambat sehingga pasien mungkin hanya mengeluh nyeri kepala, dan sebelum  pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial yang

memadai, mungkin tidak terdapat gejala neurologik lain. . +bses otak 

+bses otak biasanya terjadi melalui trombo$lebitis yang meluas seara langsung.

BAB III

LAP#$AN KASUS I. Identitas Pasien

 Hama E Hy. amida long

;mur E <" tahun

Aenis >elamin E Perempuan

+lamat E >ebun %engkeh

&anggal Fasuk E " Auli !21#

II. Ana!nesis

a. >eluhan ;tama E nyeri pada kedua hidung

 b. >eluhan &ambahan E keluar ingus

dari hidung, telinga kiri seperti terasa penuh,  batuk 

. 'i5ayat Penyakit (ekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua hidung sejak 1 bulan yang lalu. Hyeri lebih terasa pada hidung kanan, bersi$at hilang timbul.  Hyeri menjalar sampai di dahi dan sekitar mata. Pasien mengaku ada ingus yang keluar ber5arna kuning, kadang kental, kadang air, berbau, tidak disertai darah, dan hidung juga terasa tersumbat. Pasien juga mengatakan sekarang ini sedang batuk, tetapi tidak pilek, dan telinga kiri seperti terasa penuh, tetapi tidak ada airan. Pasien mengaku keluhan ini tidak disertai bersinbersin sebelumnya dan tidak ada gatal  pada mata dan hidung.

d. 'i5ayat Penyakit *ahulu

Aanuari !21# pasien didiagnosis &B >ronis suspek F*' 

e. 'i5ayat >ebiasaan E jarang korek telinga $. 'i5ayat pengobatan E tidak ada

g. 'i5ayat keluarga E atopi 3)

III. Pe!e%isaan Fisi 

A. (tatus 7eneralis

&. >eadaan umum E Baik  

'. >esadaran E >ompos mentis

(. &* E 1#2492 mmg

).  Hadi E 024menit

*. (uhu badan E "6, @%

+. Pernapasan E !!4menit

,. >epala E Hormoephali

-. Fata E >onjungtia puat 34), sklera ikterik 34), pupil isokor 

3J4J)

. Keher E Pembesaran >7B 3), massa 3)

&/. &hora E (imetris kiri L kanan, normohest, nyeri tekan 3), 'h 4, Mh 4

&&. Aantung E Bunyi jantung I4II reguler, murmur 3), gallop 3)

&'. +bdomen E Peristaltik 3J), massa 3)

&(. /kstermitasE *e$ormitas 3), edema 3), hematom 3)

B. (tatus &&

&. Pemeriksaan telinga

TELINGA LUA$ KANAN KI$I

*aun telinga Hormotia Hormotia

Preaurikuler Hyeri tekan4tarik 3)

;dem 3) iperemis 3) :istula 3)  Hyeri tekan4tarik 3) ;dem 3) iperemis 3) :istula 3)

LIANG TELINGA KANAN KI$I

Kapang4sempit Kapang Kapang

Marna iperemis 3) iperemis 3)

(ekret &idak ada &idak ada

(erumen (edikit (edikit

0E0B$AN TI0PANI KANAN KI$I Intak, '% 3J) jam , iperemis 3) Intak, '% 3J) jam <, iperemis 3)

UJI PENDENGA$AN KANAN KI$I 'inne Meber  (5abah J Kateralisasi 3) (esuai J Kateralisasi 3) (esuai

Ta1el (.& Pe!e%isaan telinga

'. Pemeriksaan hidung

Kanan Ki%i

Bentuk hidung luar &idak ada kelainan &idak ada kelainan

*e$ormitas &idak ada &idak ada

 Hyeri tekan &idak ada &idak ada

>repitasi &idak ada &idak ada

 Hyeri tekan sinus Positi$ pada sinus ethmoid kanankiri dan sinus $rontalis

kanankiri

$IN#SK#PI ANTE$I#$ 

Kanan Ki%i

%aum Kapang, sekret 3) Kapang, sekret 3)

%onha /dema konka media 3J),

 puat 3polipoid)

/dema konka media 3J),  puat 3polipoid)

(eptum *eiasi 3J) spina *eiasi 3)

$IN#SK#PI P#$TE$I#$ 

&idak dilakukan

T$ANSILU0INASI

&idak dilakukan

Ta1el (.' Pe!e%isaan 2id3ng

(. Pemeriksaan $aring

&onsila palatina E &14&1, hiperemis 3), kripta 3)

;ula E *eiasi 3)

*inding $aring E granula 3), hiperemis 3)

). Pemeriksaan laring E &idak dilakukan

*. Pemeriksaan Keher 

>elenjar lim$e E &idak ada pembesaran

&iroid E &idak ada pembesaran, ikut gerakan menelan

I4. Pe!e%isaan Pen3njang

&idak ada

Pasien perempuan, umur <" tahun, datang dengan keluhan nyeri pada kedua hidung sejak 1 bulan yang lalu. Hyeri lebih terasa pada hidung kanan,  bersi$at hilang timbul. Hyeri menjalar sampai di dahi dan sekitar mata. (ekret 3J) mukopurulen, berbau, dan kongesti hidung 3J). *ari pemeriksaan $isik, didapatkan nyeri tekan pada sinus etmoidalis *4( dan sinus $rontalis *4(. *ari pemeriksaan rhinoskopi anterior, ditemukan edema konka nasalis *4( yang polipoid.

4I. Diagnosis Ke%ja E 'inosinusitis +kut

4II. Diagnosis Banding

1. 'hinitis +lergi !. 'hinitis &B

4III. Te%a"i

1. *ekongestan oral E Pseudoe$edrin "  "2 mg !. +ntibiotik E >lindamisin "  "22 mg

". +nalgesik E Ibupro$en "  #22 mg #. >onsul spesialis paru

BAB I4

PE0BAHASAN DAN KESI0PULAN A. Pe!1a2asan

Pada pasien ini, dalam anamnesis didapatkan adanya nyeri pada 5ajah, kongesti hidung, pengeluaran sekret dari hidung, berbau, dan telinga terasa penuh. >eluhan ini baru dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.

7ejala pada pasien ini hampir mirip dengan gejala pada rinosinusitis akut, dimana adanya sumbatan4obstruksi4kongesti nasal, nyeri pada 5ajah, dan  pengeluaran sekret dari hidung. (alah satu gejala tambahan yaitu telinga terasa  penuh. Hamun pada pasien ini belum mengalami penurunan $ungsi peniuman karena dia sendiri mengaku bah5a sekret yang keluar dari hidungnya itu berbau. (esuai juga dengan apa yang ditulis dalam /P"( bah5a penurunan $ungsi  peniuman dapat ada ataupun tidak ada. (elain gejalagejala yang dialami, dapat dilihat juga pada durasi terjadinya gejala. 7ejalagejala yang dirasakan oleh  pasien ini baru terjadi 1 bulan, dimana sesuai dengan durasi gejala rinosinusitis

akut yaitu  1! minggu.

+lasan berikut yang menjadi dasar pasien ini didiagnosa dengan rinosinusitis akut terlihat pada pemeriksaan $isik. Pasien ini merasa nyeri pada sinus etmoidalis kirikanan dan sinus $rontalis kirikanan ketika dipalpasi. Pada  pemeriksaan rhinoskopi anterior, konka media tampak edema dan puat 3polipoid). asil pemeriksaan ini sesuai dengan hasil pemeriksaan pada rinosinusitis akut.

*ari alasanalasan di atas, maka pasien ini didiagnosis rinosinusitis akut dan yang menjadi diagnosis banding pada pasien ini adalah rinitis alergi dan rinitis &B. +lasan diambilnya diagnosis banding ini adalah karena penyebab pasti rinosinusitis akut pada pasien ini belum diketahui. Pada anamnesis, tidak  ditemukan gejala dan tanda alergi seperti bersinbersin serta gatal pada hidung dan mata, juga ri5ayat atopi dalam keluarga tidak ada sehingga rinitis alergi dapat disingkirkan. +lasan lain yang mendasari rinitis &B adalah ri5ayat penyakit dahulu pasien yaitu &B >ronis suspek F*'. 'initis &B merupakan kejadian in$eksi tuberkulosa ekstra pulmoner. &etapi rinitis &B ini tidak dapat dijadikan

diagnosis utama karena pada pemeriksaan harus ditemukan adanya sekret mukopurulen dan krusta, sehingga menimbulkan hidung tersumbat. (ementara  pada pasien ini tidak ditemukan pemeriksaan $isik yang demikian.

Pada pasien ini, diberikan terapi berupa dekongestan oral, antibiotik, dan analgesik. *ekongestan menyebabkan enokonstriksi dalam mukosa hidung

melalui reseptor N1 sehingga mengurangi olume mukosa dan dengan demikian

mengurangi penyumbatan hidung. +ntibiotik untuk in$eksi bakteri yang terjadi. +nalgesik untuk menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien ini.

&idak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini. Aika dilakukan, diharapkan pada transiluminasi tampak sinus yang sehat lebih terang daripada sinus yang sakit. Pada %&san diharapkan tampak penebalan mukosa  pada osteomeatal kompleks atau pada sinus yang sakit.

Pemeriksaan selanjutnya diperlukan pemeriksaan kultur kuman dari sekret yang ada pada hidung untuk lebih mengetahui penyebab pasti rinosinusitis akut  pada pasien ini.

B. Kesi!"3lan

'inosinusitis umumnya merupakan penyakit in$eksi. Pato$isiologi rinosinusitis digambarkan sebagai lingkaran tetutup, dimulai dengan in$lamasi mukosa hidung khususnya kompleks osteomeatal. edem mukosa akan menyebabkan obstruksi ostium sinus sehingga sekresi sinus normal menjadi terjebak 3sinus stasis). Pada saat respons in$lamasi terus berlanjut dan respons  bakteri mengambil alih, lingkungan sinus berubah ke keadaan yang lebih anaerobik. Perubahan lingkungan bakteri ini dapat menyebabkan peningkatan organisme yang resisten dan menurunkan e$ektiitas antibiotik akibat ketidakmampuan antibiotik menapai sinus. >omplikasi yang dapat terjadi adalah komplikasi orbita, mukokel, dan komplikasi intrakranial.

DAFTA$ PUSTAKA

1. >entjono M+. 'inosinusitis E etiologi dan pato$isiologi. (urabayaE :>  ;H+I', !22#

!. Kund OA et al. /uropean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, !21!

". >ristyono I, (elianti. Pato$isiologi, diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada orang de5asa. (urabayaE :>  ;H+I', !22#

#. 'yan *. Fanagement o$ aute rhinosinusitis in primary areE hanging  paradigms and the emerging role o$ intranasal ortiosteroid. Primary %are

'espiratory Aournal 3!220)G 1<3")

. (kye /P et al. +ute rhinosinusitis in adults. 7uidelines $or %linial %are +mbulatory, ;niersity o$ Fihigan, !211

6. (ambuda +. >orelasi antara rinitis dengan sinusitis pada pemeriksaan sinus  paranasalis di instalasi radiologi '(;* *'. Foe5ardi (urakarta.

(urakartaE :> ;niersitas (ebelas Faret, !220

<. 'usmono H. 'initis alergi. *alamE Penatalaksanaan penyakit dan kelainan telinga, hidung, tenggorok. (oepardi /+ dkk, editors. /disi ketiga. AakartaE Balai Penerbit :>;I, !22"

0. Hjhu

9. Bird A et al. +dult aute rhinosinusitis. BFA !21"G"#6E$!60<

12. %onseil du mdiament. +ute rhinosinusitis in adults. Qube, !212