Bertunangan sejaktanggal Menikah sejaktanggal Bercerai sejaktanggal

(The Indonesian Community Of International LaborProviders)

AKTA NOTARIS: NOMOR 87 TANGGAL 20 SEPTEMBER 2019 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)9120014012535

Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten. Kode POS 15157 Phone: 021 7344 9590 email:info@kapten.or.id website: www.kapten.or.id

Pas Photo Terbaru

APLIKASI PROGRAM KERJA KE MALAYSIA 3x4

Perhatian :

a. Harap aplikasi ini diisi lengkap dan sebenar-benarnya, oleh masing-masing pelamar, karena hal tersebut akan sangat mempengaruhi penilaian terhadap aplikasi saudara.

b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, Kapten akan membatalkan aplikasi ini.

A. IDENTITAS Nama Lengkap : Nama Panggilan : Tempat/tanggal lahir : Alamat KTP :

Alamat tempat tinggal :

Telepon : Handphone:

Agama :

Warga Negara/suku bangsa : /

K.T.P No:

S.I.M. jenis Tgl berlaku : .s/d

Kelurahan / Desa Kecamatan

Dikeluarkanoleh Kab/Kota Propinsi

No:

Tgl berlaku : s/d

B. KELUARGADAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check“√”pada kotak□)

1. Status Pernikahan :

□

□

Lajang Bertunangan sejaktanggal

□

Menikah sejaktanggal

□

Bercerai sejaktanggal Aplikasi kaptenIndonesia 1

2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) :

NAMA L/P TEMPAT PENDIDIKAN PEKERJAAN

TGL.LAHIR ISTRI/SUAMI

ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaansemasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “✓”pada kotak

□

).

□

Rumah pribadi.

□

Rumah orangtua/mertua.

□

Lainnya………

4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

NAMA L/P TEMPAT TGL LAHIRPENDIDIKANPEKERJAAN

AYAH IBU ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 ANAK 4 ANAK 5 ANAK 6 ANAK 7 ANAK 8 ANAK 9 ANAK10

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali :

Telepon : Handphone

Aplikasi kaptenIndonesia 2

5. Penjaminpribadi Nama : Hubungan dg. Sdr : Pekerjaan : Alamat : Telepon : Handphone 6. Referensi

Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai saudara ( Selain orang tua dan saudara kandungsaudara)

NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN

JABATAN DGN.SDR

7. Organisasi yang pernah saudara ikuti :

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT JABATAN …S/D…

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

SEKOLAH NAMA JURUSAN TEMPAT TAHUN KET

SD s/d SMP s/d SLTA s/d PERGURUAN s/d TINGGI

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

Aplikasi kaptenIndonesia 3

2.Pendidikan non formal

NO KURSUS/TRAINING YANG TEMPAT DARI SAMPAI KETERANGAN

PERNAH DIIKUTI TAHUN

D. RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUKPENGALAMAN PKL/PSG)

1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Jabatan :

Dari tahun sampaitahun : Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :

Alasan pindah /keluar :

Keterangan dari perusahaan :

□

Tidak ada.

□

Ada (harap dilampirkan copy suratketerangan)

2. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Jabatan :

Dari tahun sampaitahun : Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :

Alasan pindah /keluar :

Keterangan dari perusahaan :

□

Tidak ada.

□

Ada (harap dilampirkan copy surat keterangan)

3. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Jabatan :

Dari tahun sampaitahun : Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :

Alasan pindah /keluar :

Keterangan dari perusahaan :

□

Tidak ada.

□

Ada (harap dilampirkan copy surat keterangan) AplikasikaptenIndonesia

4. Kemampuan teknis saudara yang dapat dimanfaatkan dalam Program kerja di Malaysia :

NO JENIS KEAHLIAN DIMANA DIPEROLEHNYA LAMA KEAHLIAN

TSB DIMANFAATKAN

5. Apakah saudara bisa mengendarai sepeda roda 2 (dua) ?

□

Ya

□

Tidak

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

1. a. Tinggi badan Cm

b. Berat badan Kg

2. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

□

Tidak pernah

□

Pernah, jika ada sebutkan:

NO NAMA PENYAKIT _…S/D…. AKIBATNYA

3. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)

4. Apakah saudara memiliki alergi ?

□

Tidak,

□

Ya

5. Apakah saudara merokok?

□

Tidak,

□

Ya ( Jumlah batang / hari ) 6. Apakah saudara pengkonsumsi alkohol / minuman keras

□

Tidak,

□

Ya

JikaYa,kapan terakhir mengkonsumsi ?

7. Apakah saudara pernah memakai/mengunakan psikotropika / narkoba ( termasuk ganja )?

□

Tidak,

□

Ya

8. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?

□

Tidak ada

□

Ada, jika ada sebutkan:

NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT

9. Apakah saudara bertangan kidal (beraktifitas menggunakan tangan kiri) ?

□

Ya,

□

Tidak 10. Sebutkan olahraga atau kebiasaan yang saudara lakukan secara rutin untuk menjaga

kesehatan ataupun kebugaran tubuh, ( durasi /jumlah/waktu):

AplikasikaptenIndonesia 5

F.KENALAN ATAU KELUARGA DI MALAYSIA

1. Nama :

Hubungan dengan saudara : Pekerjaan/status di Malaysia : Alamat di Indonesia : Alamat di Malaysia : Telepon / Handphone : Keterangan tambahan :

G. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab di halaman sebaliknya

1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini ?

2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ?

3. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit)?

4. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada dirisaudara:

5. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :

6. Bagaimana sikap keluarga saudara dengan niat saudara pergi kerja di Malaysia :

H. PEMAHAMAN TENTANG KERJA DI MALAYSIA

1. Sebutkan alasan-alasan saudara ingin kerja di Malaysia (konkrit):

2. Menurut saudara apa bedanya magang dengan tenaga kerja

3. Apa yang saudara ketahui tentang budaya hidup dan budaya kerja orang Malaysia

AplikasikaptenIndonesia 6

4. Apa yang saudara ketahui tentang kehidupan beragama di Malaysia?

5. Bagaimana saudara akan menjalankan kegiatan beribadah apabila sudah berada di Malaysia:

6. Bagaimana cara saudara menghadapi kebosanan dalam bekerja saat berada di Malaysia :

7. Bagaimana cara saudara menghadapi atasan atau teman sekerja yang kurang menyenangkan saat berada di Malaysia :

8. Bagaimana cara saudara bergaul / bersosialisasi dilingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal selama di Malaysia :

9. Bisakah saudara perkirakan atau harapkan jumlah uang saku atau pendapatan yang akan saudara dapatkan selama mengikuti program kerja di Malaysia? ( dalam Rp / )

10. Bagaimana saudara menggunakan pendapatan selama mengikuti kerja di Malaysia:

11. Bagaimana sikap saudara ketika di Malaysia bila ada pihak tertentu yang membujuk untuk pindah ke perusahaan lain dengan pendapatan yang lebih besar? sebutkan alasannya:

12. Kepada siapakah anda akan mengadu apabila terjadi suatu masalah di Malaysia :

13. Bagaimana sikap saudara apabila nanti di Malaysia mendapat kabar ada anggota keluarga di Indonesia yang mengalami musibah / masalah?

AplikasikaptenIndonesia 7

I. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek“✓”di kolom

□

. )

1. Bersedia membayar Biaya Persiapan Pelatihan ( LPK ) sejumlah Rp 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah), diluar biaya Medical Test,, akomodasi selama mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan.Makan dan asrama di tanggung oleh KAPTEN INDONESIA

□

Ya,

□

Tidak

Bila jawab Ya,Apakah anda akan memanfaatkan pinjaman dari KAPTEN INDONESIA

□

Ya,

□

Tidak

2. Jika anda dinyatakan Lulus Seleksi Tahap awal, apakah bersedia untuk mengikutiMedical Test dengan biaya sendiri sejumlah Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah ) ?

□

Ya,

□

Tidak

3. Bersedia mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan dan menanggung sendiri biaya akomodasi di tempat yang di tentukan KAPTEN INDONESIA

□

Ya,

□

Tidak.

4. Bersedia tinggal di Asrama selama pelatihan Pra Pemberangkatan

□

Ya,

□

Tidak.

5. Apakah orangtua atau penjamin saudara bersedia bertanggungjawab atas segala tingkah laku saudara selama mengikuti Program kerja di Taiwan, termasuk jika saudara tidak dapat menyelesaikan Program kerja sesuai dengan waktu yang ditentukan.

□

Ya,

□

Tidak

Jika bersedia, jaminan dalam bentuk apa yang bisa diberikan:

6. Berhubungan dengan pernyataan butir 4 diatas ( jika menyatakan bersedia ), apakah saudara/ penjamin saudara bersedia untuk mengganti semua biaya-biaya yang telah dikeluarkan untuk Program kerja di Taiwan ini.

□

Ya,

□

Tidak

Jika bersedia, apa bentuk jaminan untuk kesediaan menggantibiaya-biaya tersebut:

Demikian aplikasi ini di isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan terdapat hal-hal yang bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan dan saya akan bersedia untuk bertanggung jawab atas segala hal yang mungkin terjadi atas ketidak benarantersebut.

………,………..……….20...

( ………..………. )

Tandatangan & nama jelas

AplikasikaptenIndonesia 8

PERHATIKAN !

Aplikasi ini harus dilengkapi dengan:

NO Dokumen Jumlah Cheklist “✓”

1 Pas photo, 3 x 4 1 lembar ( ditempel padaaplikasi) 1 lembar

2 Photo CopyKTP 1 lembar

3 Photo Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( SLTA) 1 lembar 4 Photo Copy transkrip nilai 1 lembar 5 Photo Copy KK ( Kartu Keluarga ) 1 lembar

6 Photo Copy aktelahir 1 lembar

7 Photo Copy sertifikat PSG 1 lembar 8 Photo Copy surat pengalaman kerja ( jika ada )

Di susun berurutan dari no 1 s.d 8 masukan dalam amplop coklat tertutup.

Kolom ini di isi oleh kapten Indonesia

AplikasikaptenIndonesia 9