BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 17 maret 2011 jam 13.00 WIB dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis. serta wawancara dengan keluarga dan pasien.
1. Biodata
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa/Indonesia Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang
No, registrasi : 22 18 24
Diagnose medis : Hipertensi sedang Tanggal masuk : 16 maret 2011 Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 28 Th
Pekerjaan : Swasta
Agama : kristen
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jakarta
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala cekot-cekot dan tengkuk terasa kenceng. b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kurang lebih 3 hari pasien merasakan kepalanya pusing mual, perut sakit pada tanggal 16 maret 2011 pukul 03.00 WIB pasien terjatuh dari kamar mandi pasien tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RSUD Tugurejo kemudian dirawat di ruang alamanda.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan pernah di rawat di rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibunya .
3. Genogram.
Kesimpulan:
pasien adalah anak ke 4 dan 5 bersaudara. Pasien mempunyai penyakit hipertensi karena terdapat faktor keturunan dan ibu pasien. Pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak pasien tinggal bersama suaminya.
4. Pengkajian pola kesehatan fungsional
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan apabila pasien sakit langsung berobat kerumah sakit atau klinik. Pasien mengatakan bahwa pengetahuan tentang penyakitnya kurang,
: laki – laki : perempuan
: penderita
: meninggal
sehingga pasien dalam menjaga kesehatannya hanya memakan makanan yang bergizi. Pasien juga jarang berolah raga.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan menu nasi,sayur, Lauk
pauk, nasi nafsu makan baik, pasien mempunyai pantangan makanan yaitu makanan yang bersantan.
Selama sakit pasien nafsu makan pasien menurun, apabila makan pasien merasa mual, pasien makan hanya 3 sendok setiap makan makanan dari rumah sakit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tidak menggunakan pencahar. BAK pasien 2 – 4 x sehari dengan konsisten warna kuning jernih.
Selama sakit pasien mengtakan selama sakit BAB 1 x sehari dengan konsistan lembek warna kuning Bak 3 – 4 x hari warna kuning jernih.
4. Pola aktifitas dan istirahat
Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit pasien mengatakan selama sakit aktifitas sepeti ke toilet di bantu oleh keluarga,karena apabila pasien melakukan aktifitas pasien merasa akan terjatuh.
Sebelum sakit Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur tak ada masalah, pasien terbiasa tidur siang 1 jam dan tidur malam dari jam 22.00-05.00 WIB. Selama sakit dalam pola istirahat pasien mampu istirahat dan tidak ada masalah.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Selama sakit pasien tidak mempunyai keluhan dalam kemampuan sensasi seperti penglihatan, pendengaran, pengecap dan peraba dan kemampuan kognitif pasien seperti bicara dan memahami pesan yang diterima baik. presepsi pasien terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan PQRST P : saat klien duduk
Q : nyeri cekot - cekot dan berputar R : kepala
S : Skala 5 T : Interminten
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas mampu mengerti orang lain.pasien dekat dengan suami dan anak dan adiknya. Apabila pasien mendapat masalah pasien meminta bantuan kepada suami dan adiknya. Pada saat sakit pun pasien dapat berkmunikasi dengan jelas dan relevan dan mampu mengerti orang lain, apabila ada masalah pasien meminta bantuan kepada suami dan adiknya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien sudah menikah dan mempunyai 1 anak. 9. Persepsi dan konsep diri
Pasien mengatakan yang di inginkan klien saat ini adalah ingin cepat sembuh dan cepat pulang agar dapat berkumpul dirumah, karena penyakit hipertensi yang diderita pasien. Pasien harus dirawat di RSUD sampai dinyatakan sembuh, klien hanya bisa berdoa dan pasrah pada Tuhan YME.
10. Pola mekanisme koping
Dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan masalah penyakit pasien, pasien selalu meminta bantuan dan pertimbangan kepada keluarganya terutama suaminya.
11. Pola nilai kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pengobatan yang dilakukan tidak bertentangan dengan nilai-nilai agama yang dianut oleh pasien. Dengan dibuktikan apabila klien sakit minum obat dari dokter, klien beragama Kristen, klien ibadah klien tidak terganggu karena klien masih bisa berdoa dirumah sakit.
E. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : klien tampak lemah 2. Tingkat kesadaran: composmentis
3. Pengukuran antropometri: BB: 60 kg TB: 155 cm 4. Tanda-tanda vital
S : 37OC N : 80 x/m kuat RR : 20x/m
5. Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka
a. Rambut : warna hitam, pendek, bersih, tidak ada ketombe dan luka
b. Mata : konjungtiva anemis, tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan.
c. Hidung : bersih, tidak tidak secret, tidak ada pembesaran polip, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
d. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada gangguan dalam indra pendengaran, tidak ada secret.
e. Mulut : gigi bersih, mukosa lembab. 6. Leher dan tenggorokan
Posisi simetris, tidak nyeri waktu menelan, tak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7. Dada dan thorax
Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada sama, tidak ada luka 8. Paru
a. Inspeksi : tidak ada retraksi dada b. Perkusi : sonor, seluruh lapang paru
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama d. Auskultasi : suara dasar vesikuler
9. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal c. Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS ke V
d. Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-) 10. Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan/masa, simetris, tidak ada luka Auskultasi : peristaltik usus 15x/m
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar Parkusi : Tympani
11. Genetal : tidak ada luka, genetal bersih, tidak terpasang kateter urin.
12. Extremitas : kuku tidak ada edema, tangan kanan terpasang infusRL 20 TPM, pergerakan tangan kanan kiri baik, kaki kanan kiri baik
13. Kulit : warna kulit kuning langsat, turgor baik, tidak ada edema, tidak terdapat luka.
Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 16 maret 2011
Parameter Hasil Satuan Normal
WBC 15,57 (10^3ul) M:4,8-10,8 F:4,8-10,8 RBC 4,76 F:4,2 -5,4 M:4,7-6.1 F:4,2 -5,4 HGB 13,3 ( g/dl ) M:14-18 F : 12 -16 HCT 36,5 (%) M:42-52 F:37-47 MCV 76,7 (FL) 79,0-99.0 MCH 22,9 Pg 27,0 – 31,0 MCHC 36,4 ( g/dl) 33,0 – 37,0 PLT 190 (10^3/ul) 150 – 450 KIMIA KLINIK GDS 124 mg/dl <125 UREUM 25 mg/dl 10 – 50 KALIUM 2,9 u/l 3.5 – 5.0 CREATININ 0,7 mg/dl 0,2 – 1.1 NATRIUM 10,6 Mmol 135-147 CALSIUM 20 mmol/L 95 – 105 RDW-CV 11,4 % 11,5-14,5 RDW-SD 30,7 ( FL ) 35-47 PDW 11,3 ( FL) 9,0 – 13,0 MPV 10,4 ( FL ) 7.2 – 11,1 P-LCR 26,6 % 15,0 – 25,0
2. Diit yang di peroleh: BTS 3. Therapy a. Infus RL 20 TPM b. Injeksi Futaxson 1.1 gr. Torasik 2.1 c. Oral Captopril 25 mg 3.1 Hct 3.25 Diaz 2mg 2.1 Diltiaz 30 2.1 Divasik 10.mg 1.1
B. Pengelompokan Data
Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data tersebut adalah :
No Hari/ tgl Data Ds & Do TT
1 Kamis, 17/3/2011 09.00
Data subyektif :
a. Pasien mengatakan kepalanya nyeri cekot – cekot dan berputar.
b. Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sendiri.
c. Klien mengatakan jika makan terasa mual.
d. Klien mengatakan belum faham tentang penyakitnya, klien bertanya tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,diit hipertensi dan cara perawatan hipertensi di rumah. Data obyektif :
a. Pasien tampak meringis menahan sakit kepala, tanda-tanda vital TD : 170/100 mmHg N : 80 x/M S : 37 .
P : saat klien duduk
Q : nyeri cekot - cekot dan berputar R : kepala
S : Skala 5 T : Interminten b. Segala aktifitas tampak dibantu.
c. Pasien tampak lemas, makan habis 3 sendok
d. Pasien tidak tahu tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah, dan perwatan hipertensi di rumah.
C. Analisa Data
No. Data Ds & Do Masalah etiologi
1. 2. 3. Data subyektif : pasien mengatakan kepalanya sakit. Data obyektif :
pasien tampak tiduran dan memijat kepala
TD : 170/100 mmHg . N : 80 x/M S : 37 Skala nyeri : 5
Data subyektif :
pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri.
Data obyektif :
pasien ke toilet tampak dibantu keluarga,
pasien tampak lemas .
Data subyektif:
pasien mengatakan nafsu makan berkurang, jika makan terasa mual. Data obyektif:
Pasien tampak lemas, makan habis 3 sendok,
BB sebelum sakit 60 kg,selama sakit 60 kg
Gangguan rasa nyaman nyeri
Intoleran aktivitas
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Peningkatan tekanan vaskuler serebral
Kelemahan umum
No Data Ds & Do Masalah Etiologi 4. Data subyektif :
Klien mengatakan belum faham tentang penyakitnya, klien bertanya tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,diit hipertensi, dan cara perawatan hipertensi di rumah.
Data obyektif :
Pasien tidak tahu tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,dan perwatan hipertensi di rumah.
Kurang pengetahuan Kurangnya informasi tentang proses penyakit
D. Diagnose keperawatan
Setelah menulis melakukan pengkajian dan menganalisa data pada Ny. S tanggal 17 maret 2011, di dapatkan 4 diagnosa keperawatan yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakitnya
E. Pathways Kasus Keperawatan
Umur keturunan Gaya hidup
Elastisitas arteriosklerosis
hipertensi
kerusakan vaskuler pembuluh darah
Peningkatan vaskuler serebral Nyeri kepala Gangguan rasa nyaman nyeri Suplai O2kejaringan Kelemahan umum Intoleran aktivitas Kurang pengetahuan Saluran cerna Merangsang saraf simpatik Sekresi asam lambung Mual muntah
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
F. Intervensi Keperawatan
No Diagnose keperawatan Tujuan dan KH Intervensi 1.
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri ( sakit kepala ) b/d peningkatan serebral vaskuler
Intoleran aktifitas b/d kelemahan umum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri atau sakit kepala hilang atau berkurang dengan KH: pasien mengungkapkan nyeri kepala
berkurang,sakla nyeri 2, leher tidak kenceng, pasien tampak nyaman TTV. Dalam batas normal 130-140/90 mmhg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapakan tidak terjadi intoleran aktivitas denagn KH: menunjukan penurunan gejala intoleran aktivitas meningkatkan energy untuk melakukan aktifitas seperti ke toilet sendiri
a. Mempertahankan tirah baring
b. Minimalkan gangguan lingkungan
c. Pantau pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan d. Beri tindakan non
farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala seperti kompres dingin e. Minimalkan yang dapat meningkatkan sakit kepala f. Kolaborasi pemberian obat a. Berikan dorongan untuk aktifitas atau perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi
b. Instruks kan pasien tentang penghematan energy
c. Kaji respon pasien terhadap aktifitas d. Observasi TTV tiap 4
No
3.
4
Diagnose keperawatan
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/ d anoreksia
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi tentang proses penyakitnya
Tujuan & KH
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, di harapakan nafsu makan pasien bertambah denag kriteria hasil : klien makan habis 1 porsi
Setelah dilakukan tidakan selama 1x 30 menit di harapkan pasien dapat mengetahui penyebab hipertensi dan perawatan hipertensi di rumah dengan KH: pasien dan keluarga dapat memahami dan menyebutkan kembali penjelasan yang di berikan perawat.
Intervensi
a. jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat b. sajikan makanan yang
hangat
c. anjurkan makan sedikit tapi sering d. beri dorongan pada
pasien agar mau menghabiskan makanan
a.Kaji pengetahuan pasien tentang kondisinya saat ini, batas normal tekanan darah, penyebab
hipertensi,perwatan hipertensi saat di rumah b. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya c. Gunakan bahasa yang mudah di mengerti saat memberikan pendkes d. Libatkan keluarga dalam pemberian pendkes e.Anjurkan pasien kontrol tekanan darah
G. Implementasi Hari/ tgl No.
DX Imlementasi Respon pasien
TT Kamis 17/3/2011 08.00 08.20 08.25 09.00 11.00 11.30 12.00 1.2.3.4 1 1&2 1 3 3 1,2,3,4
Mengkaji pasien dan mengukur tanda-tanda vital. Mengkaji skala nyeri. Menganjurkan tirah baring . Memberikan injeksi IV futaxon I-I & Torasik I-I
Mengkaji pola makan pasien
Menganjurkan makan sedikit tapi sering Memberikan obat oral Captopril 25 3x1 Diltiaz 30 2.1 HCt 3. 25
S : pasien mengatakan kepalanya nyeri dan pusing
O : TD : 170/100 mmHg, N : 80 x /M S : 37oC
S : pasien mengatakan kepala terasa nyeri
O : pasien tampak memegangi kepala,skala nyeri 5
S: pasien mengatakan mau berbaring.
O: pasien terlihat berbaring. S :
O : Obat masuk melalui selang infus.
S: pasien mengatakan jika makan terasa mual
O: pasien tampak ingin muntah S : pasien mengatakan iya O : Pasien mau makan 1 sendok.
S :
Hari /tgl 12.30 12.40 13.00 Jumat 18/3/2011 14.30 14.33 14.50 No Dx Implementasi Mengkaji pola aktifitas pasien Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasien. Mengkaji pengetahuan pasien tentang hipertensi.
mengkaji skala nyeri pasien.
Mengukur tanda-tanda vital pasien.
Mengajarkan tekhnik distraksi
dan relaksasi.
Respon pasien
S : Pasien mengatakan tidak bisa ke toilet sendiri.
O : pasien tampak lemas.
S : Keluarga mengatakan ya.
O : Aktifitas pasien tampak di bantu.
S: pasien mengatakan tidak tahu tentang penyebab
hipertensi,tekanan darah normal,diit hipertensi dan cara perawatan di rumah.
O: pasien tampak tidak tahu saat di tanya.
S : pasien mengatakan masih pusing,
O : skala nyeri 5
S :
O :TD :160/100 mmHg N: 80X/m, S:370C
S : Pasien mengatakan mau mencoba.
O : Pasien mengikuti tindakan yang diajarkan.
Hari/tgl 15.00 16.00 16.06 16.30 18.00 Sabtu 19/3/2011 09.00 No Dx Implementasi Membantu memberi makan pasien
Motivasi pasien agar menghabiskan makanan Menganjurkan untuk banyak istirahat. Memonitor cairan infuse. Memberikan injeksi torasik Mengkaji kembali tingkat kemampuan aktifitas pasien Mengkaji keadaan umum pasien. Memonitor tanda-tanda vital Respon pasien
S : Pasien mengatakan mau makan
O : pasien tampak makan
S: pasien mengatakanmau menghabiskan tapi pelan-pelan O: pasien tampak mkan dan habis setengah porsi.
S : pasien mengatakan mau beristrahat.
O : pasien tampak beristirahat.
S:
O: Rl 20 tpm
S : pasien mengatakan mau di injeksi.
O : obat masuk lewat selang infuse ( IV )
S : Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi.
O : Pasien tampak berpegangan di dinding ketika berajalan. S : Pasien mengatakan pusing
berkurang.
O : Pasie tampak duduk bersandar S:
O:TD 160/100 mmHg, N 80x/m S:36,50c
Hari /Tgl No Dx Implementasi
mengkaji kembali pola makan pasien
Mengkaji
pengetahuan pasien tentang kondisi pasien saat ini.
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji pola aktifitas pasien.
Memberikan injeksi torasik dan Futaxon.
Memonitor cairan infuse Memberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi. Respon pasien
S: pasien mengatakan sudah mau makan
O: porsi makan habis ½ porsi
S : Pasien mengatakan Jika beraktifitas masih di bantu.
O : Kegiatan pasien tampak di bantu.
S :
O : TD 160/100 mmhg, S: 360C N: 80x/m
S : Pasien mengatakan bisa tidur O : Pasien tampak tidur
S :
-O : obat masuk lewat selang infuse.
S :
-O : Rl 20 Tpm
S : Pasien mengatakan mengerti tentang Hipertensi sekarang O : Pasien tampak antusias
mendengarkan.
H. Catatan Perkembangan No DX Waktu/tgl Evaluasi TT 1 2. 3. 17/3/1011 14.00 17/3/2011 14.00 17/3/2011 14.00
S : Pasien mengatakan kepalanya masih pusing/ nyeri kepala
O : Pasien tampak meringis menahan sakit kepala TD : 170/100 mmhg, S 370C N: 80x/m
- Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi
- Pantau ttv pasien
- Berikan kompres hangat - Minimalkan lingkungan terang - Kolaborasi pemberian obat
S :pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri.
O: aktifitas klien tampak dibantu keluarga dan perawat.
A : masalah belum teratasi. P : pertahankan intervensi.
- Berikan bantuan sesuai kebutuhan
S: pasien mengatakan jika makan terasa mual O: pasien tampaklemas dan makan habis 3 sendok A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
No Dx Waktu/Tgl Evaluasi TT 1 2. 3. 18/3/1011 20.00 18/3/2011 20.00 18/3/2011 20.00
S : Pasien mengatakan kepalanya masih pusing. O : Pasien tampak tiduran.
TD : 170/100 mmhg, S 370C N: 80x/m A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi - M onitor TTV
- Anjurkan banyak istirahat - Kompres leher dengan air hangat
S :pasien mengatakan bisa duduk sebentar sebentar O : pasien tampak duduk sebentar
TD 170/100 mmHg S: 370C N: 80x/m A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Berikan bantuan sesuai kebutuhan - Observasi klien tiap 4 jam
- Anjurkan untuk menghemat energi. S: pasien mengatakan jika makan terasa mul O: pasien tampak makan sedikit tapi sering ½ porsi A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
No Dx Waktu/Tgl Evaluasi TT 1 2 3 4 19/3/2011 14.00 19/3/2011 14.00 19/4/2011 14.00 19/4/2011 14.00
S : Pasien mengatakan pusing berkurang O : Pasien tampak rileks
TD : 160/100 mmHg S 360C N: 80x/m A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Minimalkan vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala
- Observasi ttv tiap 4 jam
- Minimalkan gangguan dan rangsangan yang menyebabkan sakit kepala
S : Pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas seperti dikamar mandi sendiri.
O : pasien tampak kekamar mandi sendiri TD 160/100 mmHg S: 360C N: 80x/m A : Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan dorongan untuk aktivitas - Berikan waktu istirahat panjang. S: Pasien mengatakan mau makan O: Makanan habis ½ porsi
A: masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan sekarang mengerti dan tahu tentang hipertensi.
O : pasien kooperatif, pasien mampu mengulang penjelasan perawat dengan bahasanya sendiri. A : masalah teratasi
