Format Asuhan Keperawatan Gerontik

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK 

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK 

 A. DATA BIOGRAFI

 A. DATA BIOGRAFI

Nama

Nama : ………: ……… L/PL/P Tempat & Tgl lahir

Tempat & Tgl lahir : ………: ……… Gol DaraGol Darah h : O / : O / A/ B / A/ B / ABAB Pendidikan

Pendidikan Terakhir Terakhir : : SD SD / / SLTP SLTP / / SLTA SLTA / / D1 D1 / / DIII DIII / / DIV DIV / / S1/ S1/ S2 S2 / / S3S3 Agama

Agama : Isla: Islam m / / Protestan Protestan / / Katolik Katolik / / Hindu Hindu / / Budha Budha / / Konghucu Konghucu / / LLLL Status

Status perkawinan perkawinan : : Kawin Kawin / / Belum Belum / / Janda Janda / / Duda Duda (Cerai (Cerai : : Hidup Hidup / / Mati)Mati) TB/BB

TB/BB : : ………… cm/ cm/ …… …… kgkg Penampilan :

Penampilan :……… Ciri-ciriCiri-ciriTubuh Tubuh : : ………..………..… Alamat Alamat : ………: ……… ……… ……… Telp Telp : : ……… ……… / / ……… Orang

Orang yang yang dekat dekat dihubungi dihubungi : ……….. : ……….. L/PL/P Hubungan dengan Usila

Hubungan dengan Usila : ………: ……… Alamat Alamat : ………: ……… ………. ………. ………. ………. Telp Telp : : …….…… …….…… / / ……… B. RIWAYAT KELUARGA B. RIWAYAT KELUARGA Genogram : Genogram : Keterangan : Keterangan : C. RIWAYAT PEKERJAAN C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini

Pekerjaan saat ini : ………: ……… Alamat

Alamat Pekerjaan Pekerjaan :: Beberapa Jarak 

Beberapa Jarak Dari Dari Rumah Rumah : : ………..……….. kmkm Alat Transportasi

Alat Transportasi : ………: ……… Pekerjaan sebelumnya

Pekerjaan sebelumnya : ………: ……… Berapa

Berapa Jarak Dari Jarak Dari Rumah Rumah : : ………….… ………….… kmkm Alat Transportasi

Alat Transportasi : ………: ……… Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap

Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan kebutuhan : : ………

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal

Tipe tempat tinggal : ………..: ……….. Jumlah Kamar

Jumlah Kamar : : ……. ……. ……. ……. Jumlah Jumlah Tongkat Tongkat : : ……… Kondisi Tempat tinggal

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : … orang/ perempuan : ……. orang Derajat Privasi : ………….. Tetangga Terdekat :

Alamat/Telepon : ……… E. RIWAYAT REKREASI Hobbi / minat : ……… Keanggotaan organisasi : ……… Liburan / perjalanan : ……… F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat/ Bidan/ Dokter/Fisioterapi: ……… Jarak dari rumah : …………. km

Rumah sakit : ……… Jaraknya : ……… km Klinik  : ……… Jaraknya : ……… km Pelayanan kesehatan di rumah : ……… Makanan yang dihantarkan : ……… Perawatan sehari-hari yang dilakukan k eluarga : ………

Lain-lain :

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual : ……….………. Yang lainnya : ……….……….

H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : ……….. ……….. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : ……… ……….. Keluhan utama : ……… Provokative/Paliative : ……… Quality/Quantity : ……… Region : ……… Severity Scale : ……… Timming : ………

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

………. .……… ……..………

Obat-obatan :

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : ………. Influensa : ……… Pneumovaks : ……….

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ………. Makanan : ………. Faktor Lingkungan : ……… Penyakit Yang Diderita

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia Lain-lain : sebutkan : ………..

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi : ..………

Cairan & Elektrolit : ..………

Nutrisi : ..………

Eliminasi : ..………

Aktivitas : ..………

Istirahat & tidur : ..……… Personal Hygiene : ..……… Seksual : ..……… Rekreasi : ..……… Psikologis : ..……… Persepsi klien: ..……… Konsep diri : ..……… Emosi : ..……… Adaptasi : ..……… Mekanisme Pertahanan Diri : ………...

J. TINJAUAN SISTEM

Keadaan umum : ..……… Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma

Skala Koma Glasgow : Verbal = Psikomotor = Mata = () Tanda-tanda vital : Pols = Temp = RR = Tensi = 1. Sistem Kardiovaskuler  : ..……… ……… ……… ……… ……… 2. Sistem Pernafasan : ..……… ……… ……… ……… ……… ………

3. Sistem Integumen : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 4. Sistem Perkemihan : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 5. Sistem Muskuluskeletal : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 6. Sistem Endokrin : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 7. Sistem Immune : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 8. Sistem Gastrointestinal: ..……… ……… ……… ……… ……… ………

9. Sistem Reproduksi : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 10. Sistem Persyarafan : ..……… ……… ……… ……… ……… 11. Sistem Penglihatan : ..……… ……… ……… ……… ……… 12. Sistem Pendengaran : ..……… ……… ……… ……… ……… ……… 13. Sistem Pengecapan : ..……… ……… ……… ……… ……… 14. Sistem Penciuman : ..……… ……… ……… ……… ……… 15. Tactil Respon : ..……… ……… ……… ……… ………

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Status emosional

2. Kemandirian manula (Katz Indexs)

3. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 4. Mini Mental State Exam (MMSE)

5. Inventaris Depresi Beck  6. APGAR Keluarga 7. Keseimbangan manula I. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : ……… ……… 2. Radiologi : ……… ……… 3. EKG : ……… ……… 4. USG : ……… ……… 5. CT Scan : ……… ………

ANALISA DATA

No Data (Sign/symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1 2 3 4 PRIORITAS MASALAH 1. ……….……… 2. ……… 3. ………

4. ………

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA

KEPERAWATAN IMPLEMENTAS EVALUASI TUJUAN INTERVENSI

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA Identifikasi Masalah Emosional

Nama Klien : ……… Tanggal : ………. Jenis kelamin : L/P Umur : …….... tahun TB/BB : ……… cm/……..kg Agama : ………….……… Suku : ….………. Gol Darah : ……… Tahun Pendidikan : …….…. SD, ….…….. SLTP, …..… SLTA, …..….. . PT

Alamat : ……….……….

Tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Ya

Tidak 

Apakah klien sering merasa gelisah ?

Ya

Tidak 

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Ya

Tidak 

Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?

Ya

Tidak 

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

Tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan

Ya

Tidak 

Ada masalah atau banyak pikiran ?

Ya

Tidak 

Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?

Ya

Tidak 

Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?

Ya

Tidak 

Cenderung mengurung diri ?

Ya

Tidak 

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Nama Klien : ……… Tanggal : ………. Jenis kelamin : L/P Umur : …….... tahun TB/BB : ……… cm/……..kg Agama : ………….……… Suku : ….………. Gol Darah : ……… Tahun Pendidikan : …….…. SD, ….…….. SLTP, …..… SLTA, …..….. . PT

Alamat : ……….……….

Skore Kriteria

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

No KRITERIA DENGAN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN 1

_Makan

_{Frekuensi :}

Jumlah : Jenis : 2

_Minum

_{Frekuensi :}

Jumlah :

Jenis :

3

_Berpindah

dari kursi

roda ke

tempat tidur,

sebaliknya

4

_Personal

toilet (cuci

muka,

menyisir

rambut,

gosok gigi)

Frekuensi :

5

_Keluar

masuk toilet (

mencuci

pakaian,

menyeka

tubuh,

menyiram)

6

_Mandi

_{Frekuensi :}

7

_{Jalan di}

permukaan

datar

8

_{Naik turun}

tangga

9

_Mengenakan

pakaian

10

_{Kontrol bowel}

(BAB)

Frekuensi :

Konsistensi

11

_Kontrol

bladder

(BAK)

Frekuensi :

Warna : 12

_Olah

raga/latihan

Frekuensi :

Jenis :

13

_Rekreasi/ 

pemanfaatan

waktu luang

Jenis :

Frekuensi :

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : ………. Tanggal : ……… Jenis kelamin : L/P Umur : ………..tahun TB/BB : …… cm/ …… kg Agama : ……..….……… Suku : ……….… Gol Darah : ………… Tahun Pendidikan : …………SD, ………SLTP, …….SLTA, ……….PT

Alamat : ………

Nama Pewawancara : ……… Skore

No Pertanyaan Jawaban

B S

1 Tanggal berapa hari ini ? Hari tgl th 2 Hari apa sekarang ini ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Berapa nomor telepon Anda ? 4. a. Dimana alamat Anda :

(tanyakan bila tidak memiliki telepon 5 Berapa umur Anda ?

6 Kapan Anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 8 Siapa presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama kecil ibu Anda ?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ?

Jumlah kesalahan total Keterangan :

1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh 2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan Ringan 3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan Sedang 4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama.

MINI

 _– 

MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspek

 _– 

aspek Kognitif dari Fungsi Mental

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

Orientasi 

5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)? 5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota)

(rumah-sakit) (lantai)

Registrasi 

3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.

Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan : ……….

Perhatian dan Kalkulasi 

5 Seri 7’s.1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5  jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.

Mengingat 

3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.

Bahasa 

9 Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut : “Tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin)

Nilai Total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan :

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik  18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan pemeriksaan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck ( 1972)

Nama Klien : ……… Tanggal : ……… Jenis Kelamin : L/P Umur : …….. tahun TB/BB : …. cm/ …….. kg Agama : ……… Suku : …………. Gol Darah : ………… Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, …………. SLTA, ………. PT.

Alamat : ……….

Skore Uraian A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya 2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik  2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan C. Rasa Kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal D. Ketidak puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga 2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik  0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik  J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik 

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik 

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu. 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali 2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Napsu makan saya sebaik sebelumnya

0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya Penilaian

 Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan

Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama Klien : ……… Tanggal : ……… Jenis Kelamin : L/P Umur : …….. tahun TB/BB : …. cm/ …….. kg Agama : ……… Suku : …………. Gol Darah : ……… Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.

Alamat : ……….

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Adaptation

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

Partnership

3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk  melakukan aktivitas atau arah baru

Growth

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

Affection

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama Resolve

Penilaian :

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :

Selalu : skore 2

Kadang-kadang : skore 1 Hampir tidak pernah : skore 0

Total

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Nama Klien : ……… Tanggal : ……… Jenis Kelamin : L/P Umur : …….. tahun TB/BB : …. cm/ …….. kg Agama : ……… Suku : …………. Gol Darah : ……… Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.

Alamat : ……….

Komponen utama dalam

bergerak 

Langkah-langkah Kriteria Nilai

A. Perubahan Posisi atau Ge rakan Keseim bangan 1. Bangun dari kursi 2. Duduk ke kursi 3. Menahan dorongan pd sternum (mata ditutup) 4. Bangun dr kursi 5. Duduk ke kursi 6. Menahan dorongan pd sternum 7. Perputaran leher 8. Gerakan menggapai sesuatu

1. Tdk bangun dr tempat duduk dgn satu gerakan, ttp mendorong tubuhnya keatas dgn tangan a/  bergerak kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pd saat berdiri pertama kali.

2. Menjatuhkan diri kekursi, ttd duduk ditengah kursi.

3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahan lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakan kaki, memegang objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya.

4. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

5. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

6. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

7. Menggerakan kaki, memegang obyek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing a/ keadaan tdk stabil

8. Tdk mampu u/ menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdirri pada ujung-ujung  jari kaki tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan

B. Gaya Berjalan a/ gerak 

10. Minta klien u/  berjalan ketempat y/  ditentukan. 11. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan) 12. Kontinuitas langkah kaki (diobs dr samping klien) 13. Kesimetrisan langkah (diobs dr samping klien) 14. Penyimpangan  jalur pd saat berjalan (diobs dr blkng klien) 15. Berbalik 

10. Ragu-ragu, tersandung, memegang objek u/  dukungan

11. Kaki tdk naik dr lantai secara konsisten (menggeser a/ menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)

12. Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara y/. lain menyentuh tanah

13. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

14. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

15. Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek u/ dukungan.

INTERVENSI HASIL 

0 – 5 Resiko jatuh rendah 6 – 10 resiko jatuh sedang 11 – 15 Resiko jatuh tinggi