ICU Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK  STROKE HEMORAGIK 

1.

1. DefDefininisiisi

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan ole

oleh h berberhenhentinytinya a supsuplai lai dardarah ah ke ke bagbagian ian otaotak k serisering ng ini ini adaadalah lah kulkulminminasi asi penpenyayakitkit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2006

serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2006 ) ). . enenuruurut t BatBatticaticacaca (200!" stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena ter#adi gangguan peredaran darah (200!" stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena ter#adi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan ter#adinya kematian #aringan otak sehingga mengakibatkan di otak yang menyebabkan ter#adinya kematian #aringan otak sehingga mengakibatkan sese

seseoraorang ng menmenderiderita ta kelkelumpumpuhauhan n atau atau kemkematiaatian. n. menmenuruurut t $or$or%in %in (20(200&" 0&" ada ada duduaa klasifik

klasifikasi asi umum cedera vascular serebral (stroke" yaitu umum cedera vascular serebral (stroke" yaitu iskemiiskemik k dan hemoragikdan hemoragik. . StrokStrokee iskemik ter#adi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke iskemik ter#adi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke 'emoragik ter#adi akibat perdarahan dalam otak. adi stroke hemoragik adalah suatu 'emoragik ter#adi akibat perdarahan dalam otak. adi stroke hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh perdarahan dalam otak sehingga keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh perdarahan dalam otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. 2.

2. EtiEtioloologigi e

enunururut t uutttta)a)in in (2(20000!" !" peperdrdararahahan an inintratracrcranianial al ataatau u inintrtraseaserebrebri ri memelilipuputiti  perdarahan di

 perdarahan di dalam ruang dalam ruang subarachnoid atau subarachnoid atau di dalam di dalam #aringan otak #aringan otak sendiri. *erdarahansendiri. *erdarahan ini dapat ter#adi karena aterosklerosis dan hipertensi. *ecahnya pembuluh darah otak  ini dapat ter#adi karena aterosklerosis dan hipertensi. *ecahnya pembuluh darah otak  menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan  penekanan,

 penekanan, pergesaran, pergesaran, dan dan pemisahan pemisahan #aringan #aringan otak otak yang yang berdekatan, berdekatan, sehingga sehingga otak otak  aka

akan n memmembenbengkagkak, k, #ari#aringangan n otaotak k tertertektekan an sehsehingingga ga terter#adi #adi infinfark ark otaotak, k, edemedema, a, dandan mungkin herniasi otak.

mungkin herniasi otak.

+dapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut opper et al (2006", +dapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut opper et al (2006",

yaitu-1)

1) *erdarahan intraserebral primer (hipertensif"*erdarahan intraserebral primer (hipertensif" 2"

2" upuptur tur kankantuntung g aneaneuriurismasma "

" upuptur tur malmalformformasi aasi arterrteri dan i dan venvenaa /"

/" rarauma (uma (termasutermasuk apk apoplekopleksi tertsi tertunda unda paska paska traumtrauma"a" 1"

1" elelainainan an perperdardarahaahan n sepeseperti rti leuleukemkemia, anemia aplastia, anemia aplastik, 3*ik, 3*, gangg, gangguan fungsuan fungsi i hathati,i, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia. komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia. 6"

6" *erdar*erdarahan ahan primeprimer atau r atau sekunsekunder dder dari tuari tumor mor otak.otak. 4"

4" SepSeptik emtik embolbolismisme, mye, myotik aotik aneuneurismrismaa !"

!" *en*enyakyakit infit inflamlamasi paasi pada artda arteri daeri dan venn venaa &"

&" +m+mililoioidodosisis s artarterieri 50"

50" bat vasopressbat vasopressor, kokaor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, danin, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

7a

7aktktoror8 8 fakfaktotor r yayang ng beberprperaeran n dadalam lam memeniningngkakatktkan an risrisikiko o terter#ad#adinyinya a strstrokokee hemoragik di#elaskan dalam tabel berikut (Sotirius,

hemoragik di#elaskan dalam tabel berikut (Sotirius, 2004"-7

7aakkttoor r eessiikkoo eetteerarannggaann 9

9mmuurr 99mmuur mr meerruuppaakkaan fn faakkttoor rr riissiikko yo yaanng pg paalliinng kg kuuaat ut unnttuuk k ssttrrookkee. S. Seekkiittaar r 00:: dari stroke ter#adi sebelum usia 61; 40: ter#adi pada mereka yang 61 ke dari stroke ter#adi sebelum usia 61; 40: ter#adi pada mereka yang 61 ke atas. isiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 50 tahun di atas 11 atas. isiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 50 tahun di atas 11 tahun.

tahun. 'iperte

'ipertensi nsi isikisiko o stroke stroke berkaberkaitan itan dengdengan an tingktingkat at sistolisistolik k hiperthipertensi. ensi. 'al 'al ini ini berlakuberlaku unt

untuk uk kedkedua ua #en#enis is kelkelamiamin, n, semsemua ua umumur, dan ur, dan untuntuk uk resiresiko ko perperdardarahaahan,n, ath

atheroerothrthrombombotiotik, k, dan dan strostroke ke laklakunaunar, r, menmenarikariknyanya, , risirisiko ko strostroke ke padpadaa tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia men

men#ad#adi i kurkurang ang kuakuat, t, mesmeskipkipun un masmasih ih penpentinting g dan dan bisbisa a diodiobatbati, i, fakfaktor tor  risiko ini pada orang tua.

risiko ini pada orang tua. S

Seekkss 33nnffaarrk k oottaak dk daan s tn s trrookke e tteerr##aaddi s ei s ekkiittaar r 00: : lleebbiih h sseerriinng pg paadda a llaakkii88llaakkii  berbanding

 berbanding perempuan, perempuan, perbedaan perbedaan seks seks bahkan bahkan lebih lebih tinggi tinggi sebelum sebelum usiausia 61. 61. i%ayat i%ayat keluarga keluarga 

ererdapdapat lima at lima kali lipakali lipat t penpeningingkatkatan an preprevalvalensensi i strostroke antara ke antara kemkembar bar  mono

monozigotzigotik ik dibandibandingkdingkan an dengadengan n pasangpasangan an kembakembar r laki8lalaki8laki ki dizigdizigotik otik  ya

yang ng memenunun#n#ukukkakan n kekecencendederurungngan an gegenetnetik ik ununtutuk k strstrokoke. e. *a*ada da 5&5&55  penelitian kohort kelahiran S%edia menun#ukkan tiga kali lipat peningkatan  penelitian kohort kelahiran S%edia menun#ukkan tiga kali lipat peningkatan

ke#

ke#adiadian an strstroke oke padpada a laklaki8lai8laki ki yanyang g ibu ibu kankandundungnygnya a menmeninginggal gal akiakibatbat stroke, dibandingkan dengan laki8laki tanpa ri%ayat ibu yang mengalami stroke, dibandingkan dengan laki8laki tanpa ri%ayat ibu yang mengalami strok

stroke. e. i%ayi%ayat at keluakeluarga #uga rga #uga tampaktampaknya berperan nya berperan dalam kematian strokedalam kematian stroke antara populasi aukasia kelas menengah atas di $alifornia.

antara populasi aukasia kelas menengah atas di $alifornia. <iabetes

<iabetes mellitus mellitus

Se

Setetelah lah fakfaktotor r ririsiksiko o strstrokoke e yayang ng lailain n teltelah ah didikekendndalalikaikan, n, didiababeteetess meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga ka

kali li lilipapat t beberbrbanandiding ng ororanang8g8ororanang g tatanpnpa a didiababeteteses. . <i<iababetetes es dadapapatt me

mempmpenengagaruruhi hi inindidivividu du ununtutuk k memendndapapat at iskiskememia ia seserebrebral ral memelallaluiui  percepatan

 percepatan aterosklerosis aterosklerosis pembuluh pembuluh darah darah yang yang besar, besar, seperti seperti arteriarteri kor

koronaonari, ri, artearteri ri karkarotiotid d ataatau u dendengangan, , efek efek loklokal al padpada a mikmikrosrosirkirkulaulasisi serebral. serebral. *enyakit *enyakit  #antung  #antung

3ndividu dengan penyakit #antung dari #enis apa pun memiliki lebih dari 3ndividu dengan penyakit #antung dari #enis apa pun memiliki lebih dari dua

dua kalkali i liplipat at risrisiko iko strostroke ke dibdibandandingingkan kan dendengan gan meremereka ka yanyang g funfungsigsi  #antungnya normal.

 #antungnya normal. *enyakit

--3ndikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik  dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction. =agal antung kongestif, penyakit #antung hipertensi

-Berhubungan dengan meningkatnya ke#adian stroke 7ibrilasi atrial

-Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial karena penyakit #antung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 54 kali.

>ainnya

-Berbagai lesi #antung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral,  patent foramen ovale, defek septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta. arotis bruits arotis bruits menun#ukkan peningkatan risiko ke#adian stroke, meskipun

risiko untuk stroke secara umum, dan tidak untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit .

erokok Beberapa laporan, termasuk meta8analisis angka studi, menun#ukkan bah%a merokok #elas menyebabkan peningkatan risiko stroke untuk segala usia dan

kedua #enis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan #umlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah  penghentian.

*eningkatan hematokrit

*enigkatan viskositas menyebabkan ge#ala stroke ketika hematokrit melebihi 11:. *enentu utama viskositas darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah; plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan  peranan penting. etika meningkat viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya menyebabkan ge#ala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. 3nfark otak fokal dan oklusi vena retina #auh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat trombositosis. *erdarahan 3ntraserebral dan subarachnoid kadang8kadang dapat ter#adi.

*eningkatan tingkat fibrinogen dan kelainan

ingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk stroke trombotik. elainan sistem pembekuan darah #uga telah dicatat, seperti antitrombin 333 dan kekurangan protein $ serta protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.

system  pembekuan

'emoglobinop athy

Sicklecell disease

-<apat menyebabkan infark iskemik atau hemoragik, intraserebral dan  perdarahan subaraknoid, vena sinus dan trombosis vena kortikal.

eseluruhan ke#adian stroke dalam Sickle-cell disease adalah 6851:.  Paroxysmal Nocturnal

emoglobinuria -<apat mengakibatkan trombosis vena serebral *enyalahgunaa

n obat

bat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines, norepinefrin, >S<, heroin, dan kokain. +mfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang iskemia dan infark. 'eroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi . *erdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.

'iperlipidemia eskipun tingkat kolesterol tinggi telah #elas berhubungan dengan  penyakit #antung koroner, mereka sehubungan dengan stroke kurang #elas. *eningkatan kolesterol tidak muncul untuk men#adi faktor risiko untuk  aterosklerosis karotis, khususnya pada laki8laki di ba%ah 11 tahun. e#adian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia. olesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. idak ada hubungan yang #elas antara tingkat kolesterol dan infark lakunar.

ontrasepsi oral

*il B, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada %anita muda. *enurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. 3ni adalah faktor risiko paling kuat  pada %anita yang lebih dari 1 tahun . ekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau  #arang penyebab autoimun

<iet onsumsi alkohol

-+da peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang de%asa muda. ekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel8sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan

 perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi.

egemukan

-<iukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas telah

secara konsisten meramalkan berikutnya

stroke. +sosiasi dengan stroke dapat di#elaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 0: di atas rata8rata kontributor independen ke8atherosklerotik infark otak berikutnya.

*enyakit  pembuluh

darah perifer 

arena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

3nfeksi 3nfeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui  pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan arteritis otak dan infark.

'omosistinemi a atau

homosistinuria

*redisposisi trombosis arteri atau vena di otak. ?stimasi risiko stroke di usia muda adalah 50856:.

igrain Sering pasien mengalami stroke se%aktu serangan migrain.

Suku bangsa e#adian stroke di +frika8+merika lebih tinggi secara tidak proporsional dari kelompok lain.

>okasi geografis

<i +merika Serikat dan kebanyakan negara ?ropa, stroke merupakan  penyebab kematian ketiga paling sering, setelah penyakit #antung dan kanker. *aling sering, stroke disebabkan oleh perubahan aterosklerotik   bukan oleh perdarahan. ekecualian adalah pada setengah perempuan  berkulit hitam, di puncak pendarahan yang daftar. <i epang, stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian pada orang de%asa, dan  perdarahan lebih umum dari aterosklerosis.

Sirkadian dan faktor musim

@ariasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan siang hari. 'al ini telah menimbulkan hipotesis bah%a perubahan diurnal fungsi  platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke. 'ubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan. *eningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di 3o%a. Suhu lingkungan rata8rata menun#ukkan korelasi negatif dengan ke#adian cerebral infark di epang. @ariasi suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam usia /086/ tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan pada orang dengan kolesterol serum ba%ah 560mgAd>.

3. Manifestasi Klinis

anifestasi klinis yang muncul pada klien S' seperti-5. *engaruh terhadap status

mental-a. idak sadar - 0: 8 /0:

 b. onfuse - /1: dari pasien biasanya sadar 

2. <aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan-a. 'emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (0:8!0:"  b. +fasia bila mengenai hemisfer dominant (1:810:"

c. +praksia bila mengenai hemisfer non dominant(0:" . <aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan

ge#ala-a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (0:8!0:"  b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena.

/. <aerah arteri serebri posterior  a. yeri spontan pada kepala

 b. +fasia bila mengenai hemisfer dominant (1810:" 1. <aerah vertebra basiler akan

menimbulkan-a. Sering fatal karena mengenai pusat8pusat vital di batang otak   b. 'emiplegia alternans atau tetraplegia

c. elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil"

+pabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, ge#ala dapat berupa-5. Stroke hemisfer kanan

a. 'emiparese sebelah kiri tubuh  b. *enilaian buruk 

c. empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan ter#atuh ke sisi yang berla%anan

2. Stroke hemisfer kiri

a. engalami hemiparese kanan

 b. *erilaku lambat dan sangat berhati8hati c. elainan bidang pandang sebelah kanan d. <isfagia global

e. +fasia

f. udah frustasi . Ko!"li#asi

*eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. *erburukan edema serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 2/8/! #am pertama. *erdarahan a%al #uga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab  paling sering deteorisasi neurologis dalam  #am pertama. *ada pasien yang dalam keadaan %aspada, 21: akan mengalami penurunan kesadaran dalam 2/ #am pertama. e#ang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal8hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen (<enise, 2050".

*rognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala oma =lasgo% yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. +pabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya  buruk dan outcome fungsionalnya #uga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. +danya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. *asien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral #uga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi (<enise, 2050".

$. Patofisiologi

*enghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam %aktu 51820 detik dan kerusakan otak yang irreversibel ter#adi setelah tu#uh hingga sepuluh menit. *enyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke". ekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. *erdarahan #uga menyebabkan iskemia dengan menekan  pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl, 2004".

<engan menambah aC_A C_{8+*ase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan}

 aC dan $a2C _{di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi } C _{ekstrasel sehingga}

menimbulkan depolarisasi. <epolarisasi menyebabkan penimbunan $l8 _{di dalam sel,}

 pembengkakan sel, dan kematian sel. <epolarisasi #uga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya aC _{dan $a}2C  _(Silbernagl,

2004".

*embengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen  pembuluh darah oleh granulosit kadang8kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. ematian sel menyebabkan inflamasi, yang #uga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra". =e#ala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut (Silbernagl, 2004".

*enyumbatan pada arteri serebri media yang sering ter#adi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia" akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. +kibat selan#utnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect (Silbernagl, 2004".

*enyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik  kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri #ika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu. *enyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbic (Silbernagl, 2004".

*enyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral  parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan ter#adi kehilangan

memori (Silbernagl, 2004".

*enyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. ika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia", kapsula interna (hemiparesis", dan traktus optikus (hemianopsia" akan terkena. *enyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik (Silbernagl, 2004".

*enyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua eksteremitas dan otot8otot mata serta koma. *enyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata. ?fek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan (Silbernagl,

2004"-−

*using, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan #aras aferennya, saraf vestibular".

−

*enyakit *arkinson (substansia nigra", hemiplegia kontralateral dan tetraplegia

(traktus piramidal".

−

'ilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia" di bagian %a#ah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus D@E dan traktus spinotalamikus".

−

'ipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis", ageusis (saraf traktus salivarus", singultus (formasio retikularis".

−

*tosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom 'orner, pada kehilangan  persarafan simpatis".

−

*aralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus DFE". *aralisis otot lidah (saraf  hipoglosus DF33E", mulut yang #atuh (saraf fasial D@33E", strabismus (saraf  okulomotorik D333E, saraf abdusens D@E".

−

*aralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun kesadaran tetap dipertahankan".

'ipertensiA ter#adi perdarahan

aneurisma

upture arteri serebri

?kstravasasi darah di otak 

@asospasme arteri

enyebar ke hemisfer otak 

*erdarahan serebri _{3 yeri}

ekanan Aperfusi serebral

etabolisme anaerob

'ipertensiA ter#adi perdarahan

anoksia

etabolit asam

*ompa aC dan aC gagal +ktifitas elektrolit terhenti 3skemia

 aC dan '2 masuk ke sel

?dema intrasel +cidosis lokal

*erfusi #aringan serebral *ompa aC gagal

 ekrosis #aringan dan edema

=angguan persepsi sensori

 ekrosis #aringan dan edema

=angguan komunikasi verbal

ematian progresif sel otak (defisit fungsi otak"

=angguan bicaraApenglihatan,

>esi orteks >esi di apsul >esi batang otak >esi di ed. Spinalis

erusakan erves 38F33

esulitan mengunyah G menelan, refleks batuk 

esiko ketidakefektifan #alan nafas

esiko gangguan nutrisi =angguan mobilisasi >esi upper G lo%er motor neuron

irah baring lama esiko gangguan integritas kulit

<efisit pera%atan diri =angguan eliminasi urin

%. Penatala#sanaan Me&is

a. Secepatnya pada terapeutik %indo% (%aktu dari serangan hingga mendapatkan  pengobatan maksimal". herapeutik %indo% ini ada 

konsensus-a" onsensus amerika - 6 #am  b" onsensus eropa- 5,1 #am

c" onsensus asia- 52 #am

*rinsip pengobatan pada therapeutic

%indo%-a" aringan penubra ada aliran lagi sehingga #aringan penubra tidak men#adi iskhemik.

 b" eminimalisir #aringan iskhemik yang ter#adi.  b. erapi umum

9ntuk mera%at keadaan akut perlu diperhatikan faktor H faktor kritis sebagai berikut -a" enstabilkan tanda H tanda vital

(5" empertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , 2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena"

(2" endalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing H masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.

 b" <eteksi dan memperbaiki aritmia #antung

c" era%at kandung kemih. Sedapat mungkin #angan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi Ikeluar H masukJ setiap / sampai 6 #am.

d" enempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin

-(5" penderita harus dibalik setiap #am dan latihangerakan pasif setiap 2 #am

(2" dalam beberapa hari dian#urkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 10 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki"

c. erapi khusus

<itu#ukan untuk stroke pada therapeutic %indo% dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. bat anti agregasi- golongan pentoKifilin, tielopidin, lo% heparin, t*+.

a" *entoKifilin

empunyai  cara

ker#a-Sebagai anti agregasi L menghancurkan thrombus eningkatkan deformalitas eritrosit

emperbaiki sirkulasi intraselebral  b" europrotektan

(5" *iracetam- menstabilkan membrane sel neuron, eK- notropil

$ara ker#a dengan menaikkan c+* +* dan meningkatkan sintesis glikogen (2" imodipin- gol. $a blocker yang merintangi masuknya $a2C ke dalam sel,

eK.nimotup

$ara ker#a dengan merintangi masuknya $a2C ke dalam sel dan memperbaiki  perfusi #aringan otak 

(" $iticholin- mencegah kerusakan sel otak, eK. icholin

$ara ker#a dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal  bebas dan biosintesa lesitin

?kstraK gingkobiloba, eK ginkan d. *engobatan konservatif 

*ada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (+<", tetapi  belum terbukti demikian pada tubuh manusia. <ilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada  pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,

tolazolin, papaverin dan sebagainya", berdasarkan u#i klinis ternyata pengobatan  berikut ini masih berguna - histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri. e. *embedahan

?ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. *enderita yang men#alani tindakan ini seringkali #uga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

'. Pe!e(i#saan Diagnosti# 

*emeriksaan penun#ang disgnostik yang dapat dilakukan adalah

-5. laboratorium- mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2. $ scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark  . 3 untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur 

otak 

/. +ngiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang #elas mengenai  pembuluh darah yang terganggu.

1. 7ungsi >umbal - enun#ukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan 3+, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menu#ukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. adar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya  proses imflamasi.

6. engidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

4. enggambarkan perubahan kelen#ar lempeng pineal daerah yang berla%anan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.

!. 9ltrasonografi <oppler - engidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis", aliran darah A muncul plak (arteriosklerotik".

(<e%anto, 200&" ). As*+an Ke"e(a,atan

a. Peng#a-ian

a" 3dentitas lien

engcakup nama, umur, #enis kelamin, peker#aan, agama, o r, pendidikan, status peka%inan, diangnosa medis dll.

 b" i%ayat esehatan

(5" i%ayat esehatan <ahulu

Biasanya pada klien ini mempunyai ri%ayat hipertensi, diabetes melitus,  penyakit #antung, anemi, ri%ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,  pengunaan obat8obat antikoagulan, aspirin dan kegemukanAobesitas.

(2" i%ayat esehatan Sekarang

Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan ke#ang sampai tak sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.

(" i%ayat esehatan eluarga

Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti - hipertensi, <iabetes elitus, penyakit #antung.

(/" i%ayat *sikososial

Biasanya masalah pera%atan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan  pikiran klein dan #uga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering

merasakan sterss dan cemas. c" *emeriksaan 7isik 

(5" ambut dan hygiene kepala (2" ata-buta,kehilangan daya lihat

(" 'idung,simetris ki8ka adanya gangguan (/" >eher,

3- simetris ki8ka *- premitus *- sonor  +- ronchi (6" +bdomen 3- perut acites

* -hepart dan lien tidak teraba * -hympani

+ -Bising usus (C"

(4" =enito urinaria -dekontaminasi,anuria (!" ?kstramitas -kelemahan,kelumpuhan. d" *emeriksaan 7isik Sistem eurologis

(5" ingkat esadaran i. ualitatif  

+dalah fungsi mental keseluruhan dan dera#at ke%asapadaan.

−

$$ L dasar akan diri dan punya orientasi penuh

−

+*+3S L tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk 

−

>++=3? L tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk 

−

<?>339 L penurunan kesadaran disertai pe M abnormal aktifitas

 psikomotor L gaduh gelisah

−

S+>? L keadaan pasien yang selalu m% tidur L diransang  bangun lalu tidur kembali

−

+ L kesadaran yang hilang sama sekali ii. uantitatif  

<engan enggunakan =lasgo% $oma Scale (=$S"

−

espon membuka mata ( ? N ?ye "

o Spontan (/"

o <engan perintah (" o <engan nyeri (2" o idak berespon (5"

−

espon @erbal ( @N @erbal "

o Berorientasi (1"

o Bicara membingungkan (/" o ata8kata tidak tepat ("

o Suara tidak dapat dimengerti (2" o idak ada respons (5"

−

espon otorik (N otorik "

o <engan perintah (6" o elokalisasi nyeri (1"

o enarik area yang nyeri (/"

o 7leksi abnormalApostur dekortikasi (" o ?kstensi abnormalApostur deserebrasi (2" o idak berespon (5"

(2" *emeriksaaan ervus $ranialis i. est nervus 3 (lfactory"

7ungsi penciuman est pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. ii. est nervus 33 ( ptikus"

7ungsi aktifitas visual dan lapang pandang est aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk  satunya. est lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena %arna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.

iii. est nervus 333, 3@, @3 (culomotorius, rochlear dan +bducens" 7ungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata ( 333".

−

est  333 culomotorius (respon pupil terhadap cahaya", menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah  belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (#angan keduanya",  perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

−

est  3@ rochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm se#a#ar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. bservasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.

−

est  @3 +bducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

iv. est nervus @ (rigeminus"

7ungsi sensasi, caranya - dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak  mata atas dan ba%ah.

−

efleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

−

efleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

9sap pula dengan pilihan kapas pada maKilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. *erhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan

−

7ungsi motorik, caranya - klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.

v. est nervus @33 (7acialis"

−

7ungsi sensasi, ka#i sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. lien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapasAteteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

−

7ungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk- tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara  pemeriksa berusaha membukanya.

vi. est nervus @333 (+custikus" 7ungsi sensoris

-−

$ochlear (mengka#i pendengaran", tutup satu telinga klien,  pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan #ari  bergantian kanan8kiri.

−

@estibulator (mengka#i keseimbangan", klien diminta ber#alan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.

vii. est nervus 3F (=lossopharingeal" dan nervus F (@agus"

  3F, mempersarafi perasaan mengecap pada 5A posterior lidah, tapi  bagian ini sulit di test demikian pula dengan .Stylopharingeus. Bagian  parasimpatik  3F mempersarafi . Salivarius inferior.  F, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynK, tonsil dan palatum lunak.

viii. est nervus F3 (+ccessorius"

lien disuruh menoleh kesamping mela%an tahanan. +pakah Sternocledomastodeus dapat terlihat O apakah atropi O kemudian palpasi kekuatannya. inta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.

iK. ervus F33 ('ypoglosus"

−

engka#i gerakan lidah saat bicara dan menelan

−

3nspeksi posisi lidah (mormal, asimetris A deviasi"

eluarkan lidah klien (oleh sendiri" dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

(" enilai ekuatan tot

a#i cara ber#alan dan keseimbangan

bservasi cara ber#alan, kemudahan ber#alan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh H kaki

i. *eriksa tonus otot dan kekuatan

ekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 081 0 N tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; 3umpuh total 5 N terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.

2 N ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat mela%an gravitasi

 N bisa mela%an gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan  pemeriksa

/ N bisa bergerak mela%an tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya  berkurang

1 N dapat mela%an tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal (/" *emeriksaan reflek 

*emeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. lien biasanya dalam  posisi duduk atau tidur #ika kondisi klien tidak memungkinkan. ?valuasi

respon klien dengan menggunakan skala 0 H / 0 N tidak ada respon

5 N Berkurang (C" 2 N ormal (CC"

 N >ebih dari normal (CCC" / N 'iperaktif (CCCC"

i. eflek 7isiologis

−

eflek endon

o eflek patella

*asien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 00_{. tendon patella (ditengah8tengah patela dan}

uberositas tibiae" dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

o eflek Bisep

>engan difleksikan terhadap siku dengan sudut &00 _{supinasi dan}

lengan ba%ah ditopang ada atas (me#a periksa" #ari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku" kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal #ika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif  maka akan te#adi penyebaran gerakan8gerakan pada #ari atau sendi.

o eflek trisep

>engan ba%ah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada #arak 582 cm diatas olekronon" respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot  H otot bahu.

o eflek +chiles

*osisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang diDeriksa diletakanAdisilangkan diatas tungkai  ba%ah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,

respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

 eflek kulit perut  eflek kremeaster   eflek kornea  eflek bulbokavernosus  eflek plantar 

−

eflek *atologis o Babinski

erupakan reflek yang paling penting ia hanya di#umpai pada  penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat8kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah #ari kelingking dan kemudian melintasi bagian  #antung kaki. espon babinski timbul #ika ibu #ari kaki melakukan dorsofleksi dan #ari8#ari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua #ari kaki.

$ara lain untuk membangkitkan rangsangan

babinski- $ara chaddock 

angsang diberikan dengan #alan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu #ari dan gerakan abduksi dari #ari#ari lainnya.

 $ara =ordon

emencet ( mencubit" otot betis

 $ara ppenheim

engurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut keba%ah (distal"

 $ara =onda

emencet (menekan" satu #ari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong.

e" angsangan eningeal

9ntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis" dilakukan  pemeriksaan

-(5" aku kuduk 

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada 888 aku kuduk positif (C"

(2" anda Brudzunsky 3

>etakkan satu tangan pemeriksa di ba%ah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.emudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky 3 positif (C"

(" anda Brudzinsky 33

anda brudzinsky 33 positif (C" bila fleksi klien pada sendi panggul secara  pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. (/" anda kerni)

7leksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai ba%ah pada sendi lutut normal8,bila tungkai membentuk sudut 510 terhadap tungkai atas. erni) C bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

(1" est lasegue

7leksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepan#ang ischiadicus. f" <ata *enun#ang (5" >aboratorium  'ematologi  imia klinik  (2" adiologi

 $ Scan- emperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 

 3- enun#ukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

 Sinar F engkorak- enggambarkan perubahan kelen#ar lempeng pineal

. Diagnosa #e"e(a,atan

5. erusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol

2. perfusi #aringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. edem otak  . urang pera%atan diri b.d kelemahan fisik 

/. erusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak  /. Ren/ana #e"e(a,atan

 o <iagnosa u#uanA' 3ntervensi asional

5. erusakan mobilitas fisik b.d  penurunan kekuatan otot  $ -+mbulasiA normal dipertahankan. Setelah dilakukan tindakan kepera%atan 1K2/  #am '-o Sendi tidak  kaku o idak ter#adi atropi otot  3$ -5.erapi latihan obilitas sendi o elaskan pada klienGkelg tu#uan latihan pergerakan sendi.

o onitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama latihan o =unakan pakaian yang longgar  o a#i kemampuan klien terhadap  pergerakan o ?ncourage  aktif  o +#arkan  *ergerakan aktifApasif   bertu#uan untuk  mempertahankan fleksibilitas sendi

aktifApasif pada klienAkeluarga.

o 9bah posisi klien

tiap 2 #am.

o a#i

 perkembanganAkema  #uan latihan

2. Self care +ssistance

o onitor 

kemandirian klien

o  bantu pera%atan diri

klien dalam hal-makan,mandi,

toileting.

o +#arkan keluarga

dalam pemenuhan  pera%atan diri klien.

etidakmampuan fisik  dan psikologis klien dapat menurunkan  pera%atan diri sehari8 hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar  kebersihan diri klien dapat ter#aga 2. *erfusi  #aringan cerebral tidak efektif   b.d  perdarahan otak, oedem o  $- perfusi  #aringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan kepera%atan selama 1 K 2/  #am perfusi  #aringan adekuat dengan indikator -o *erfusi  #aringan yang adekuat didasarkan  pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi  3$ - *era%atan sirkulasi *eningkatan perfusi  #aringan otak  +ktifitas -5. onitor status neurologik  2. monitor status respitasi

. monitor bunyi #antung /. letakkan kepala

dengan posisi agak  ditinggikan dan dalam  posisi netral

1. kelola obat sesuai order  6. berikan ksigen sesuai indikasi 5. mengetahui kecenderungan tk  kesadaran dan  potensial peningkatan 3 dan mengetahui lokasi. >uas dan kema#uan kerusakan SS* 2. etidakteraturan  pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakanApeningkata n 3  . Bradikardi dapat ter#adi sebagai akibat adanya kerusakan otak. /. enurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase G meningkatkan sirkulasi 1. *encegahanApengobat an penurunan 3  6. enurunkan hipoksia . esiko infeksi b.d  penurunan  pertahan $ - isk   $ontrol Setelah dilakukan tindakan  3$ - $egah infeksi 5. engobservasi G melaporkan tanda G ge#ala infeksi, seperti

5. nset infeksi dengan

system imun

 primer kepera%atan selama  K 2/ #am klien tidak   mengalami infeksi '-o lien bebas dari tanda8 tanda infeksi o lien mampu men#elaskan tandaGge#ala infeksi kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan

2. mengka#i suhu klien netropeni setiap / #am, melaporkan #ika temperature lebih dari !0_$

. enggunakan thermometer 

elektronik atau merkuri untuk mengka#i suhu /. $atat dan laporkan

nilai laboratorium 1. a#i %arna kulit,

kelembaban kulit, tekstur dan turgor  lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap  perubahan

6. <ukung untuk   konsumsi diet seimbang, penekanan  pada protein untuk   pembentukan system imun infeksi muncul 2. lien dengan netropeni tidak   memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas  biasanya tanda G sering merupakan satu8satunya tanda . ilai suhu memiliki

konsekuensi yang  penting terhadap  pengobatan yang

tepat

/. ilai lab berkorelasi dgn ri%ayat klien G  pemeriksaan fisik utk 

memberikan  pandangan

menyeluruh

1. <apat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan  pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. 7ungsi imun dipengaruhi oleh intake protein /. <efisit  pera%atan diri b.d kelemahan fisik   $ - Self $are +ssistance( mand i, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan kepera%atan selama 1 K 2/ #am lien dapat memenuhi kebutuhan  pera%atan diri '-8lien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri

 3$ - Self $are

5. bservasi kemampuan klien untuk mandi,  berpakaian dan makan. 2. Bantu klien dalam

 posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak  selama makan dan 5  #am setelah makan . 'indari kelelahan

sebelum makan, mandi dan berpakaian

/. <orong klien untuk  tetap makan sedikit tapi sering 5. <engan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2. *osisi duduk   membantu proses menelan dan mencegah aspirasi . onservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan  pera%atan diri /. 9ntuk  meningkatkan nafsu makan

DA0TAR PUSTAKA

Batticaca, 7ransisca B. (200!". +suhan epera%atan *ada lien dengan =angguan Sistem *ersyarafan. akarta- Salemba edika.

$arpenito, >ynda uall. 2004. !uku Saku "iagnosa #epera$atan. %disi 1&. akarta- ?=$. $or%in, ?lizabeth . (200&".Buku Saku *atofisiologi. akarta- ?=$

<e%anto, et al. (200&". *anduan *raktis <iagnosis G ata >aksana *enyakit Saraf. akarta-?=$

utta)in, +rif. (200!". Buku+#ar +suhan epera%atan lien dengan =angguan Sistem *ersarafan. akarta- *enerbit Salemba edika.

 asissi, <enise. 2050. 'emorrhagic Stroke ?medicine. edscape,. Ddiunduh dari-http-AAemedicine.medscape.comAarticleA4&!258overvie%E

Silbernagl, S., 7lorian >ang. eks G +tlas Ber%arna *atofisiologi. ?=$- akarta, 2004.

Smeltzer and Bare. (2006".  !uku '(ar #epera$atan edikal !edah *olume +. akarta-*enerbit Buku edokteran ?=$.

Plkinson, udith  .2052. <iagnosa epera%atan dengan 3$ dan $. +lih bahasa-Pidya%ati dkk. akarta-?=$