REFERAT
REFERAT
PRE-EKLAMPSIA & EKLAMPSIA
PRE-EKLAMPSIA & EKLAMPSIA
Disusun Oleh: Disusun Oleh:
Nurul Akma Binti Mohd Nazri Nurul Akma Binti Mohd Nazri
10-2012-241 10-2012-241 Dokter Pembimbing Dokter Pembimbing Dr. Afra, SpOG Dr. Afra, SpOG
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN
KEPANITERAAN ILMU ILMU KEBIDANAN DAKEBIDANAN DAN KANDUNGANN KANDUNGAN RUMAH BAKTHI YUDHA
RUMAH BAKTHI YUDHA DEPOK
DEPOK
15 MARET 2013 – 22 JUNI 2013 15 MARET 2013 – 22 JUNI 2013
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
Bab 1. PENDAHULUAN Bab 1. PENDAHULUAN ………. 1 ………. 1 Bab 2. PEMBAHASAN Bab 2. PEMBAHASAN ……… 2 ……… 2 •• DEFINISI DAN KLASIFIKASI DEFINISI DAN KLASIFIKASI HIPERTENSIHIPERTENSI
………. 2 ………. 2
•
• FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO
……….. ……….. 4 4 • • PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI ……….. ……….. 6 6 •
• PERUBAHAN SISTEM DAN ORGAN PADA PRE-EKLAMPSIAPERUBAHAN SISTEM DAN ORGAN PADA PRE-EKLAMPSIA
………. 8 ………. 8
•
• GAMBARAN KLINIK GAMBARAN KLINIK
……….… 10 ……….… 10
•
• PRE-EKLAMPSIA RINGANPRE-EKLAMPSIA RINGAN
……… 11 ……… 11 • • DEFINISIDEFINISI ……… ……… …….... 11 …….... 11 • • DIAGNOSISDIAGNOSIS ……… ……… … . 11 … . 11 •
• TUJUAN UTA TUJUAN UTAMA PERAWATAMA PERAWATAN PRE-EKLAN PRE-EKLAMPSIAMPSIA
……….. 11 ……….. 11
•
• RAWAT JALANRAWAT JALAN
……….. ……….. 11
11
•
• RAWAT INAPRAWAT INAP
………. ………. 11
11
•
• PERAWATAN OBSTETRIK PERAWATAN OBSTETRIK
……….. 11 ……….. 11
• PRE-EKLAMPSIA BERAT ……… 12 • DEFINISI ……… …... 12 • DIAGNOSIS ……… . 12
• PEMBAHAGIAN PRE-EKLAMPSIA BERAT
……… 13
• PERAWATAN DAN PENGOBATAN PRE-EKLAMPSIA BERAT
……….. 13
• MONITORING SELAMA DI RS
……… . 13
• SIKAP TERHADAP PENYAKIT
………. 14
• SIKAP TERHADAP KEHAMILAN
………. 16 • EKLAMPSIA ……… …. 18 • DEFINISI ……… ….. 18 • DIAGNOSIS BANDING ………... 18
• GAMBARAN KLINIS DARI KEJANG EKLAMPSIA
………. 18 • INSIDENS ……… … 19 • ETIOPATHOGENESIS ……….. 19 PENANGANAN/PENGOBATAN ……….
Bab 3. PENUTUP ……… …… 20 DAFTAR PUSTAKA ……… …. 21
PRE-EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
BAB I
PENDAHULUAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. hal ini disebabkan oleh etiologi yang tidak jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medic dan sistem rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medic baik di pusat maupun di daerah.1
Penyakit hipertensi meningkatkan risiko infark miokard, stroke, gagal jantung kongestif, penyakit ginjal dan penyakit vascular perifer.2
Penyakit hipertensi selama kehamilan merupakan penyebab utama kematian ibu di Indonesia yang terkait dengan 27% penyebab obstetric langsung dan 22% dari semua kematian ibu.3
Ibu hamil yang menderita hipertensi cenderung mempunyai insidens yang tinggi untuk terjadinya eklampsia, abrutio plasenta, persalinan preterm, disseminated intravascular coagulation (DIC), pendarahan, pulmonary edema, insufisiensi renal, stroke dan kematian.4
BAB II PEMBAHASAN
DEFINISI DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI
Tabel 1 menunjukkan kategori klasifikasi pada penyakit hipertensi. Pada perempuan dengan pre-hipertensi, diagnosa awal sangat diperlukan karena dapat meningkatkan risiko berkembangnya penyakit hipertensi pada masa depan.2
Tabel 1. Klasifikasi penyakit hipertensi.2
Klasifikasi SBP (mmHg) DBP (mmHg) Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-90 Hipertensi grade I 140-159 90-99 Hipertensi grade II ≥ 160 ≥ 100
Pembahagian klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Programme Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001, ialah:
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang timbuk sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi yang menetap
selama 12 minggu pasca persalinan. 2. Preeklamsia
Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria 3. Eklamsia
Preeklamsia yang disertai kejang-kejang dan atau koma 4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
Hipertensi kronik disertai tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria 5. Hipertensi getasional
Hipertensi yang timbul pada saat kehamilan tanpa disertai proteinuri dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda preeklamsi tetapi tanpa proteinuri.1
Penjelasan tambahan
1. Hipertensi ialah tekanan darah sistolik dan diastolik ≥ 140/90 mmHg dengan pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan darah sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik ≥15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi.
2. Proteinuria ialah adanya 300mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan ≥ 1+ dipstick.
3. Edema, dahulu edema tungkai, dipakai sebagai tanda-tanda pre-eklampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka). Perlu dipertimbangkan faktor risiko timbulnya hipertensi dalam kehamilan, bila didapatkan edema generalisata, atau kenaikan berat badan >0,57kg/minggu.
Primigravida yang mempunyai kenaikan berat badan rendah, yaitu <0,34kg/minggu, menurunkan risiko hipertensi, tetapi menaikkan risiko berat badan bayi rendah.1
Menurut Jaringan Nasional Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), Perkumpulan Obstetrik Ginekologi Indonesia (POGI) dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), pembahagian klasifikasi hipertensi adalah:
1. Hipertensi dalam kehamilan
• Tekanan darah ≥140/90mmHg untuk pertama kalinya dalam kehamilan. • Tidak terdapat proteinuria.
• TD kembali normal dalam waktu 12 minggu pasca persalinan jika penngkatan TD
tetap bertahan, ibu didiagnosis menderita hipertensi kronis).
• Diagnosis akhir baru dibuat pada periode pasca persalinan.
• Tanda-tanda akhir pre-eklampsia seperti nyeri epigastrik dan trombositopenia
mungkin ditemui dan dapat mempengaruhi penatalaksanaan yang diberikan. 2. Pre-eklampsia
2.1 Pre-eklampsia ringan
• TD ≥ 140/90mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu
• Proteinuria ≥ 1+ pada pengukuran dengan dipstick urin atau kadar protein
total ≥ 300mg/24jam. 2.2 Pre-eklampsia berat
• Proteinuria ≥ 2+ pada pengukuran dengan dipstick urin atau kadar protein
total ≥ 2g/24jam.
• Kadar kreatinin darah melebihi 1,2mg/dL kecuali telah diketahui meningkat
sebelumnya.
• Sakit kepala yang terus bertahan atau gangguan serebral atau visual lain. • Nyeri epigastrik yang terus menerus.
• Enzim hati yang meningkat (SGOT, SGPT, LDH) • Hitung trombosit < 100.000/mm3
3. Eklampsia
• Kejang konvulsi yang bukan disebabkan oleh infeksi atau trauma.
4. Sindrom HELLP
• Keterlibatan hematologis dan hepatic pada pasien dengan pre-eklampsia berat yang
menyebabkan hemolisis, peningkatan enzim hati dan hitung trombosit yang rendah (HELLP).
5. Pre-eklampsia super impos
• Proteinuria awitan baru ≥ 300mg/24jam pada ibu penderita darah tinggi tetapi tidak
terdapat proteinuria pada usia kehamilan sebelum 20 minggu.
• Peningkatan proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000/mm3
secara tiba-tiba pada ibu penderita hipertensi dan proteinuria pada usia kehamilan sebelum 20 minggu.
6. Hipertensi kronis
• Hipertensi sebelum kehamilan atau yang didiagnosis sebelum usia kehamilan 20
minggu.
• Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan terus
bertahan setelah 12 minggu pasca persalinan.2,3,6
FAKTOR RESIKO
1. Primigravida, primipaternitas
Primigravida memiliki insidensi hipertensi hampir dua kali lipat.3
2. Umur yang ekstrim
Primigravida dengan usia di bawah 20 tahun dan semua ibu dengan usia di atas 35 tahun dianggap lebih rentan. 3
Multipara yang tidak pernah memiliki riwayat pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya menurunkan risiko terkenanya pre-eklampsia pada kehamilan berikutnya, namun, sekirannya wanita itu hamil hasil konsepsi dengan suami baru, risiko terkenanya pre-eklampsia meningkat kembali seperti keadaannya seorang nullipara.
Pada wanita yang hamil dengan suami baru setelah melakukan hubungan seksual melebihi 1 tahun, didapatkan efek toleransi dibandingkan jika wanita itu hamil lebih awal.
Keadaan ini menjelaskan bahwa teori pre-eklampsia mempunyai kaitan dengan patofisiologi alloimmunogenic.5
4. Riwayat keluarga pernah preeklamsia/eklamsia
Dinyatakan bahwa jika ibu kepada ayah dalam kandungan wanita yang hamil (ibu mertua) pernah memiliki riwayat pre-eklampsia, wanita hamil tersebut memiliki risiko yang lebih tinggi.5
5. Hiperplasentosis (DM, kehamilan multiple, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar) a. Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan
pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya.
b. Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik.
c. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga
sesuai dengan pada pre-eklampsia
6. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang pernah ada sebelumnya. . 7. Obesitas
Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight.
8. Tingkah laku / sosioekonomi
Pre-eklampsia dan eklampsia lebih umum ditemui pada kelompok social ekonomi rendah.3
Tabel 2. Faktor risiko pre-eklampsia.5 Berhubungan penyakit primer Berhubungan immunogenic primary Riwayat keluarga • Hipertensi kronis • Penyakit ginjal kronis • Penyakit vascular (SLE) • Diabetes pre-gestasional • African American • Umur maternal (<20 / >35) • Nulliparitas • Riwayat pre-eklampsia sebelumnya • Multiple gestasi • Abnormal placenta • Paternity baru
• Kohabitasi kurang dari 1
tahun
• Saudara lain
yang mempunyai riwayat pre-eklampsia.
• Ibu mertua pada
wanita hamil.
PATOFISIOLOGI
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori-teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut dianggap mutlak benar.
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Tidak terjadinya invasi sel trofoblas pada sel otot arteri sehingga lapisan otot arteri tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri tidak mengalami vasodilatasi, akhirnya arteri relative mengalami vasokontriksi sehingga aliran darah uteroplasenta menurun dan terjadilah iskemia dan hipoksia plasenta.1
2. Teori iskemia plasenta
Plasenta yang mengalami iskemia akan menghasilkan oksidan yang menyebabkan toksis dengan merusak membrane sel endotel pembuluh darah. (ex: hidroksil)
3. Peroksida lemak
Radikal hidroksil akan merusak membrane sel yang mengandung asam lemak tidak jenuh nenjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain merusak membrane sel juga merusak nucleus, dan protein endotel.
Kerusakan membrane sel mengakibatkan disfungsi endotel. Akibat disfungsi endotel maka akan terjadi:
- Gangguan metabolism prostaglandin, yaitu menurunnya protasiklin yang merupakan suatu
vasodilator kuat.
- Terjadi agregasi trombosit yang akan menutupi kerusakan sel endotel, agregasi trombosit
memproduksi tromboksan yang merupakan vasokontriktor kuat.
- Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus. - Peningkatan permeabilitas kapiler.
- Peningkatan produksi vasopressor, yaitu endotelin. Kadar NO (vasodilatator) menurun,
sedangkan endotelin (vasokonstriktor) meningkat.
- Peningkatan factor koagulasi.
5. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Factor imunologik yang mempengaruhi terjadinya hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut:
- Primigravida mempunyai resiko lebih besar terkena hipertensi dalam kehamilan dibanding
dengan multigravida
- Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai resiko lebih besar terjadinya
hipertensi dibanding dengan suami sebelumnya
- Seks oral mempunyai resiko lebih rendah terjadinya hipertensi dalam kehamilan
Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya ‘hasil konsepsi’ yang bersifat asing. Hal ini karena adanya HLA-G, yang berperan pada modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasendta). HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural Killer (NK) ibu. Pada hipertensi terjadi penurunan HLA-G sehingga menghambat invasi trofoblast ke dalam desidua, karena
trofoblast berfungsi melunakan jaringan desidua memudahkan dilatasi arteri spiralis.1
6. Teori adaptasi kardiovaskular
Pada hamil normal, pembuluh darah tidak peka terhadap bahan-bahan vasopresor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi, hal ini adalah akibat dilindungi oleh sintesis prostaglandin pada sel
endotel pembuluh darah.
Namun, pada kehamilan dengan hipertensi, terjadi peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap bahan-bahan vasopressor.
7. Teori genetic
Ibu yang mengalami preeklamsia, 26% anak perempuannya akan mengalami preeklamsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantunya mengalami pre-eklampsia.
8. Teori defisiensi gizi
Mengkonsumsi minyak ikan (banyak mengandung asam lemak tidak jenuh) dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah.
Beberapa penelitian menunjukkan defisiensi kalsium pada wanita hamil mengakibatkan risiko pre-eklampsia/eklampsia.
9. Teori stimulus inflamasi
10. Pada hipertensi terjadi peningkatan oksidatif, sehingga debris trofoblast dan nekrotik trofoblas juga meningkat, hal ini menyebabkan terjadi reaksi inflamasi yang berlebihan yang menimbulkan gejala preeklamsia pada ibu.1
Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi dalam Kehamilan
PERUBAHAN SISTEM DAN ORGAN PADA PREEKLAMSIA 1. Volume plasma
Pada kehamilan normal akan terjadi peningkatan volume plasma guna untuk memenuhi kebutuhan janin. Tetapi pada preeklamsia terjadi penurunan volume plasma antara 30%-40%, disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi vasokontriksi, sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun member dampak besar pada organ-organ penting. 2. Hipertensi
Pada pre-eklampsia peningkatan reaktivitas vascular dimulai umur kehamilan 20 minggu, tetapi hipertensi umumnya dideteksi pada trimester II.
3. Fungsi ginjal
- Akibat hipovolemia maka perfusi ke ginjal berkurang sehingga terjadinya oliguria atau
bahkan sampai anuri.
- Karena terjadi peningkatan premeabilitas membrane maka terjadi kebocoran plasma
sehingga mengakibatkan proteinuri. Proteinuri yang timbul sebelum kehamilan , maka kemungkinan adalah penyakit ginjal.
- Akan terjadi peningkatan asam urat serum dan kreatinin plasma, akibat oleh hipovolemia,
yang menimbulkan menurunnya aliran darah ginjal dan menurunnya filtrasi glomerulus. Asam urat serum umunya meningkat ≥5mg/cc yang dapat disebabkan juga karena iskemia jaringan. Kreatini plasma meningkat sehingga mencapai ≥1mg/cc, dan biasanya terjadi pada pre-eklampsia berat dengan penyulit ginjal.1
4. Elektrolit
Pada PEB yang mengalami hipoksia akan terjadi gangguan keseimbangan asam basa. Pada saat kejang kadar bikarbonat menurun akibat asidosis laktat dan akibat kompensasi karbon dioksida. Kadar natrium dan kalium pada pre-eklampsia sama dengan kadar hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubu, jadi tidak diperlukan restriksi konsumsi garam.
5. Tekanan osmotic koloid plasma/tekanan onkotik
Pada pre-eklampsia tekanan onkotik menurun karena keborocoran plasma dan peningkatan permeabilitas vascular.
6. Koagulasi dan fibrinolisis
Trombositopenia jarang dijumpai namun, terjadi peningkatan FDP dan fibronektin, serta penurunan anti-thrombin III pada pre-eklampsia. Disebut trombositopenia bila trombosit <
100.000 sel/ml. hemolisi dapat menimbulkan destruksi eritrosit. 7. Viskositas darah
Hal ini ditentukan oleh volume plasma, molekul fibrinogen dan hematokrit. Pada pre-eklampsia viskositas darah meningkat sehingga meningkatnya resistensi perifer dan
menurunnnya alirah darah ke organ. Pada pre-eklampsia, hematokrit meningkat karena hipovolemia yang menggambarkan beratnya pre-eklampsia.
8. Edema
Kehamilan normal turut dapt terjadi edema. Interpretasi, misalnya 40% edema pada hamil normal, 60% edema pada hamil dengan hipertensi, dan 80% edema pada hamil dengan hipertensi dan proteinuria. Edema ini terjadi karena hipoalbuminemia atau keruskan sel endotel kapiler. Edema patologik adalah yang nondependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata dan biasnaya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat.1
9. Hepar
Dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan perdarahan. Perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Pendarahan dapat meluas sehingga disebut subkapsular hematoma. Subkapsular hematoma mnimbulkan rasa nyeri di epigastrium dan dapat menimbulkan rupture hepar, sehingga perlu dibedah.
10. Neurologic
- Nyeri kepala karena hiperperfusi otak.
- Gangguan visus karena spasme arteri retina dan edema retina. - Hiperefleksi erring dijumpai pada pre-eklampsia berat.
- Dapat timbul kejang eklamptik karena edema serebri, vasopasme serebri dan iskemia
serebri.
11. Kardiovaskular dan paru
Perubahan kardiovaskular karena peningkatn cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia. Penderita PEB mempunyai risiko besar
terjadinya edema paru yang dapat disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya diuresi.1
12. Janin
Oleh karena menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta sehingga member dampak:
- Intra Uterine Growth Restriction ( IUGR ) dan oligohidroamnion - Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin.1
GAMBARAN KLINIK
Pre-eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra dan postpartum. Secara teoritik urutan gejal yang timbul pada pre-eklampsia ialah edema,
merupakan gejala yang paling penting. Apabila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.1
PREEKLAMSIA RINGAN Definisi
Suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.1
Diagnosis:
Diagnosis pre-eklampsia ringan ditegakkan berdasa atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu.
1. Hipertensi : sistolik/diastolic ≥140/90 mmhg. 2. Proteinuria, ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dipstick
3. Oedem pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.1
Tujuan utama perawatan pre-eklampsia
Mencegah kejang, perdarahan intracranial, mencegah gangguan fungi organ vital dan melahirkan bayi sehat.1
Rawat jalan
Dianjurkan untuk banyak berehat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring. Pada usia kehamilan di atas 20 minggu, tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada v. kava inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung. Ini bermakna untuk mengalirkan darah ke oran-organ vital.
Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya dan roboransia prenatal.
Tidak diberikan obat-obat diuretic, antihipertensi dan sedative. Dilakukan pemeriksaan laboratorium Hb, hematokrit, fungsi hati, urin lengkap, dan fungsi ginjal.1
Rawat inap
Pada keadaan tertentu, penderita dengan pre-eklampsia ringan perlu dirawat inap. Kriteriannya adalah:
- Adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda pre-eklampsia berat.
Selama di RS, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik. Pemeriksaan kesejahteraan janin, berupa pemeriksaan USG dan Doppler khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion. Pemeriksaan nonstress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi
dengan bahagian mata, jantung dan lain-lain.1
Perawatan obstetric yaitu sikap terhadap kehamilan
Menurut Williams, kehamilan preterm ialah kehamilan antara 22 mingg sampai ≤37 minggu.
Pada kehamilan preterm, bila tekanan darah mencapai nnormotensi, selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm.
Pada kehamilan aterm (>37 minggu), persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal prsalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperpendekkan kala II.1
PREEKLAMPSIA BERAT Definisi
Preeklampsia berat adalah preeclampsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 g/24 jam
Diagnosis
Criteria preeclampsia digolongan preeclampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala berikut :
- Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 110 mmHg. Tekanan
darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
- Proteinuria lebih dari 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif. - Oliguria yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam
- Kenaikan kadar kreatinin plasma.
- Gangguan visus dan cerebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan
kabur.
- Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadaran kanan atas abdomen (akibat teregangnya
kapsula Glisson)
- Edema paru-paru dan sianosis - Hemolisis mikroangiopatik
- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler) : peningkatan kadar alanin dan aspartat
aminotransferase.
- Pertumbuhan janin intrauterine terhambat - Sindroma HELLP1
Pembagian Preeklampsia Berat Preeklampsia berat dibagi menjadi :
- Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia - Preeklampsia berat dengan impending eklampsia
Disebut impending eklampsia bila disertai gejala subyektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah.1
Perawatan dan pengobatan pre-eklampsia berat
Pengelolaan preeclampsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyuilit organ yang terlibat dan saat yang tepat
untuk persalinan.1
Bagan 1. Algorithm penatalaksanaan pada hipertensi dalam kehamilan.6
Pemeriksaan sangat tliti dengan observasi harian tentang tanda-tanda klinik berupa : nyeri kepla, gangguan visus, nyeri epigastrium, dan kenaikan cepat berat badan. Elain itu, perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria, pengukuran TD, pemeriksaan lab, dan pemeriksaan USG dan NST.1
Sikap Terhadap Penyakit (medikamentosa)
- Penderita preeclampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan
dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
Perawatan yang penting pada preeclampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeclampsia dan eklampsia mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan
oliguria. Factor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria adalah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradient tekanan onkotik koloid/ pulmonary capillary wedge pressure. Oleh karena itu, monitoring input cairan(oral/infuse) dan output cairan(melalui urin) sangatlah penting. Artinya harus dilakukan secara tepat, berapa cairan yang keluar masuk.
Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi. Cairan yang dapat diberikan berupa :
a. 5 % Ringer-dextrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : < 125 cc/jam, atau
b. Infuse Dextrose 5 % yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer Laktat (60-125 cc/jam) 500cc
Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat menghindari resiko aspirasi asam lambung. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.1
- Pemberian obat antikejang
o MgSO4
o Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk antikejang :
Diazepam Fenitoin
Obat antikejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah Magnesium sulfat (MgSO47H2O).1
Magnesium Sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps namun magnesium akan menggeser kalsium sehingga aliran tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium).
Loading dose : initial dose
4 gram MgSO4: intravena, (40% dalam 10 cc) selama 15 menit
Mantenance dose
Diberikan infuse 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m tiap 4-6 jam
Syarat-Syarat pemberian MgSO4:
- Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas
10% = 1 gram (10% dalam 1 cc) diberikan iv 3 menit.
- Refleks patella (+) kuat
- Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas
Magnesium Sulfat dihentikan bila:
- Ada tanda-tanda intoksikasi
- Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir.
Dosis Terapeutik dan toksis MgSO4
Dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8-8,4 mg/dl Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter 12 mg/dl Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter 18 mg/dl Terhentinya Jantung >30 mEq/liter >36 mg/dl
Pemberian Magnesium Sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas)
Bila terjadi refrakter terhadap MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.
o Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah
jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai adalah Furosemid. Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.1
o Pemberian antihipertensi
Masih banyak pendapat dari bebrapa Negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi.
Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125. Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi dan belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam kehamilan.
Namun yang harus dihindari secara mutlak sebagai antihipertensi ialah diazokside, ketanserin, nimodipin dan magnesium sulfat.
Antihipertensi lini pertama
Nifedipin
Dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam.
Antihipertensi lini kedua
Sodium nitropusside: 0,25 µg iv/kg/menit, infuse ditingkatkan 0,25 µg iv/kg/5 menit.
Diazokside: 20-60 mg iv/5 menit atau iv. Infuse 10 mg/menit/ dititrasi. Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah :
Nifedipin
Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg/24 jam.
Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan peroral.
o Glukokortikoid
Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu. Di berikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan pada
sindrom HELLP.1
Sikap Terhadap Kehamilannya
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeclampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi :
1. Aktif (aggressive management): berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
2. Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
• Perawatan Aktif (agresif) : sambil member pengobatan, kehamilan diakhiri
Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini:
Ibu
o Umur kehamilan ≥ 37 minggu. Lockwood dan Paidas mengambil batasan umur
kehamilan > 37 minggu untuk preeclampsia ringan dan batasan ≥37 minggu untuk preeclampsia berat.
o Adanya tanda-tanda/ gejala-gejala Impending Eclampsia
o Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu: keadaan klinik dan
laboratorik memburuk
o Diduga terjadi solution plasenta
o Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan.
Janin
o Adanya tanda-tanda fetal distress
o Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) o NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal
o Terjadinya oligohidramnion
Laboratorik
o Adanya tanda-tanda “Sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit
dengan cepat.
o Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan berdasar keadaan
obsterik pada waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum.1
• Perawatan konservatif
Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm ≤ 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.
Diberi pengobatan yang sama dengan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secra aktif. Pada perawatan konservatif preeclampsia, loading dose MgSO4 tidak diberikan secara iv cukup i.m saja. Selama perawatan konservatif, sikap terhadap kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, kehamilan tidak diakhiri.
Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala atau tanda-tanda preeclampsia
ringan.
• Penyulit ibu
• Sistem saraf pusat
• Perdarahan intracranial, thrombosis vena sentral, hipertensi ensefalopati, edema
serebri, edema retina, macular atau retina detachment dan kebutaan korteks. Gastrointestinal-hepatik: subkapsular hematoma hepar, rupture kapsul hepar
• Ginjal : gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut
• Hematologik: DIC, trombositopenia dan hematoma luka operasi
• Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, depresi atau henti
napas, kardiak arrest, iskemia miokardium.
• Lain-lain: asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan.1 • Penyulit janin
• Intrauterine Fetal Growth Restriction (IUGR) • Solutio plasenta
• Prematuritas
• Sindroma distress napas • Kematian janin intrauterine • Kematian neonatal • Perdarahan intraventrikular • Nocrotizing enterocolitis • Sepsis • Cerebral Palsy.1 EKLAMPSIA Definisi
Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeklampsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. Eklampsia dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Eklampsia postpartum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.
Pada penderita eklampsia yang akan kejang, umumnya memberi gejala-gejala atau tanda-tanda yang khas , yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya kejang. Preeklampsia disertai tanda-tanda prodoma ini disebut sebagai impending eclampsia atau imminent eclampsia.1
Menurut Williams Obstetric, eklampsia berarti oset terjadinya kejang pada wanita hamil pre-eklampsia yang bukan karena penyebab lain. 2
Diagnose banding
Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kejang akibat penyakit lain. Diagnosis banding amat penting, misalnya pendarahan otak, hipertensi, lesi otak, kelainan metabolic, meningitis, epilepsy
Gambaran klinis dari kejang eklampsia
- Fase pramonitoris : kedutan-kedutan padaotot kecil, otot wajah dan memutarnya bola mata. - Fase tonik: otot-otot sadar masuk ke dalam keadaan kontraksi tetanik termasuk otot-otot
interkostal dan diafragma dengan pernafasan yang tidak memadai serta sianosis.
- Fase klonik : otot secara kuat berkontraksi dan berelaksasi. Kontraksi dapat bertahan selama
satu menit. Bersifat kuat dan lidah dapat tergigit jika tidak dilindungi.
- Koma: terjadi bersamaan dengan respirasi dangkal yang cepat dan kelelahan yang jelas. - Setelah koma : pasien dapat mengalami kejang lain atau tersadar kembali.3
Insidens
Insidens eklampsia sudah semakin berkurang dengan adanya program ANC yang adekuat. Pada negara maju, insidens terjadinya eklampsia berkisar sekitar 1 dalam 2000 kelahiran. 2
Etiopathogenesis
Terdapat teori yang mengatakan bahwa terjadinya eklampsia pada ibu hamil karena:
• Terpapar dengan chorionic villi untuk pertama kalinya.
• Terpapar dengan chorionic villi dalam jumlah yang banyak, contohnya seperti kasus
kembar atau mola hidatidosa.
• Riwayat penyakit ginjal dan kardiovaskular sebelumnya. • Secara genetik, memicu pada hipertensi semasa hamil. 2
Penanganan:
Perawatan dasar eklampsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital, yang harus selalu diingat Airway, Breathing, Circulation (ABC), mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia mencegah trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah, khususnya pada waktu krisis hipertensi, melahirkan janin pada waktu yang tepat dengan cara yang tepat.1
Pengobatan Medikamentosa
- Obat antikejang pilihan utama adalah magnesium sulfat. Bila mash sukar diatasi, dapat juga
thiopental dan diazepam(alternative pilihan). Pemberian diuretikum hendaknya selalu disertai monitor plasma elektrolit. Obat antihipertensi perlu dipersiapkan dan diberikan atas indikasi.
- Pemberian magnesium sulfat terutama ditujukan untuk gangguan fungsi organ-organ
penting,; memperbaiki asidosis, mempertahankan ventilasi paru-paru, mengatur TD, mencegah dekompensasi kordis.1
- Perawatan pada waktu kejang, tujuan utama adalah mencegah penderita mengalami trauma
akibat kejang-kejang tersebut. Dirawat di kamar isolasi cukup terang, agar bila terjadi sianosis segera diketahui. Penderita dibaringkan di tempat tidur yang lebar, dengan rail tempat tidur dipasang dan dikunci dengan kuat. Dimasukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita dan jangan cuba melepaskan sudap lidah yang sedang tergigit karena dapat
mematahkan gigi. Kepala direndahkan dan aerah di orofaring diisap.fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendur, untuk menghindari fraktur. Bila penderita selesai kejang, diberikan oksigen segera.
- Perawatan koma, diingatkan bahwa penderita koma tidak dapat bereaksi atau
mempertahankan diri terhadap suhu yang ekstrem, posisi tubuh yang menimbulkan nyeri dan aspirasi, karena hilangnya reflex muntah. Bahaya terbesar ialah terbuntunya jalan napas atas. Setiap penderita eklampsia yang jatuh koma harus dianggap bahwa jalan napas atas terbuntu, kecuali dibuktikan lain.
Cara sederhana untuk membuka jalan napas atas, adalah dengan maneuver head tilt-neck lift, yaitu kepala direndahkan dan leher diekstensikan ke posis ke belakang atau head tilt-chain lif, dengan kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas, atau jaw thrust, yaitu mandibula kiri kanan diekstensikan ke atas sambil mengangkat kepala ke belakang. Selanjutnya dengan pemasangan oropharyngeal airway.
Diingatkan bahwa hilangnya reflex muntah, sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung sangat besar. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap penuh. Oleh itu,
rongga mulut dan tenggorokkan, baik lender maupun makanan harus segera diisap. 1
Pengobatan obstetric:
Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan janin. Persalinan diakhiri saat pemulihan hemodinamika dan stabilisasi ibu.1
Prognosis:
Segera setelah persalinan berakhir, perubahan patofisiologik akan mengalami perbaikan. Diuresis terjadi setelah 12 jam kemudian setelah persalinan. Hal ini merupakan tanda prognosis yang baik. Tekanan darah kembali normal dalam beberapa jam kemudian.
Eklampsia tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya, kecuali pada janin dari ibu dengan hipertensi kronik. Prognosis janin pada penderita eklampsia adalah buruk. Seringkali janin mati intrauterine atau mati pada fase neonatal.1
BAB III PENUTUP
Pada pemeriksaan Follow-up post-natal, tekanan darah dan pemeriksaan urin haruslah dimonitor untuk mengesan sekirannya terjadi abnormalitas pada ginjal dan kardiovaskular. Pada wanita yang mengalami pre-eklampsia, wanita itu mempunyai risiko dua kali lipat untuk terjadinya penyakit jantung iskemik yaitu berkaitan dengan patologis vaskularnya. Risiko ini bertambah dengan semakin prematurnya usia bayinya. Pada pemeriksaan Follow-up post natal ini, kehamilan pada masa depan perlulah dibincangkan dan perlunya pengawasan atau screening berkala untuk pemeriksaan hipertensi dari masa ke masa.7
DIAGRAM ALUR
KELAINAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
24 Pasien mengalami hipertensi dalam Catat riwayat medis Lakukan PF
Apakh hipertensi hanya ketika hamil? Apakah ada proteinuria?
Apakah masuk criteria
Penatalaksanaan pertolongan
pertama: Beri MgSO4, antihipertensi,
pasang kateter Foley.
Apakah ada indikasi untuk Sc / apakah serviks belum matang?
Apakah ada indikasi untuk terminasi kehamilan?
Apakah usia kehamilan < 37
Lahirkan Penatalaksanaan jaga,
pemantauan keadaan ibu dan √ √ √ √ √ X X X X X
DAFTAR PUSTAKA
1. Muh. Dikman Angsar. Hipertensi dalam kehamilan. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011;4:530-60.
2. Cunningham FG dkk. Pregnancy Hipertension dalam: William Obstetrics. McGraw Hill Publisher. 2010;23:Chapter 34.
3. Gulardi Wiknjosastro. Asuhan Obstetri Essensial:Protokol Bagi Tenaga Kesehatan (Dokter,bidan dan perawat). Ikata Dokter Anak Indonesia. 2008;1:187-99..
4. E Albert Reece, John C Hobbins. Hipertensive Diseases In Pregnancy. Clinical Obstetric The Fetus and Mother. Blackwell Publisher. 2007;3:683-95.
5. Tamara L Callahan, Aaron B. Coughey. Hipertension and Pregnancy.; Blueprints Obstetrics and Gynaecology. LippincottWilliams & Wilkins Publisher. 2013;6:143-53. 6. Alan H. DeCherney, Lauren Nathan, T. Murphy Goodwin, Neri Laufer. Hypertension in
Pregnancy; Current Diagnosis and Treatments in Obstetric and Gynaecology. McGraw Hill Publisher. 2012;11:Chapter 19.
7. D. Keith Edmonds. Hypertensive Disorder. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Publisher. 2007;7:227-34.
Penatalaksanaan jaga,
pemantauan keadaan ibu dan janin sampai 37 mg.
Apakah usia telah mencapai 37 mg?
