4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kehamilan
1. Proses Kehamilan
Proses kehamilan di dahului oleh proses pembuahan satu sel telur yang bersatu dengan sel spermatozoa dan hasilnya akan terbentuk zigot. Zigot mulai membelah diri satu sel menjadi dua sel, dari dua sel menjadi empat sel dan seterusnya. Pada hari ke empat zigot tersebut menjadi segumpal sel yang sudah siap untuk menempel / nidasi pada lapisan dalam rongga rahim (endometrium). Kehamilan dimulai sejak terjadinya proses nidasi ini. Pada hari ketujuh gumpalan tersebut sudah tersusun menjadi lapisan sel yang mengelilingi suatu ruangan yang berisi sekelompok sel di bagian dalamnya (Anonim, 2006).
Sebagian besar manusia, proses kehamilan berlangsung sekitar 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari). Kehamilan yang berlangsung antara 20 – 38 minggu disebut kehamilan preterm, sedangkan bila lebih dari 42 minggu disebut kehamilan postterm. Menurut usianya, kehamilan ini dibagi menjadi 3 yaitu kehamilan trimester pertama 0 – 14 minggu, kehamilan trimester kedua 14 – 28 minggu dan kehamilan trimester ketiga 28 – 42 minggu (Anonim, 2006).
Departemen Kesehatan RI (2006) menyebutkan bahwa gangguan pada kehamilan dapat berupa :
a. Mual dan muntah b. Liur melimpah c. Tekanan pada dada d. Lemah dan pusing e. Sariawan
f. Gangguan buang air besar g. Varises
j. Keputihan
2. Farmakokinetika dan Farmakodinamika Pada Kehamilan a. Farmakokinetika
Selama kehamilan terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang mempengaruhi farmakokinetika obat. Perubahan tersebut meliputi peningkatan cairan tubuh misalnya penambahan volume darah sampai 50% dan curah jantung sampai dengan 30%. Pada akhir semester pertama aliran darah ginjal meningkat 50% dan pada akhir kehamilan aliran darah ke rahim mencapai puncaknya hingga 600-700 ml/menit. Peningkatan cairan tubuh tersebut terdistribusi 60 % diplasenta, janin dan cairan amniotik, 40% di jaringan si ibu (Anonim, 2006).
b. Farmakodinamika
1) Mekanisme kerja obat ibu hamil.
Efek obat pada jaringan reproduksi, uterus dan kelenjar susu, pada kehamilan kadang dipengaruhi oleh hormon-hormon sesuai dengan fase kehamilan. Efek obat pada jaringan tidak berubah bermakna karena kehamilan tidak berubah, walau terjadi perubahan misalnya curah jantung, aliran darah ke ginjal. Perubahan tersebut kadang menyebabkan wanita hamil membutuhkan obat yang tidak dibutuhkan pada saat tidak hamil. Contohnya glikosida jantung dan diuretik yang dibutuhkan pada kehamilan karena peningkatan beban jantung pada kehamilan. Atau insulin yang dibutuhkan untuk mengontrol glukosa darah pada diabetes yang diinduksi oleh kehamilan (Anonim, 2006).
2) Mekanisme kerja obat pada janin.
fenobarbital yang dapat menginduksi enzim hati untuk metabolisme bilirubin sehingga insidens jaundice (bayi kuning) akan berkurang. Selain itu fenobarbital juga dapat menurunkan risiko perdarahan intrakranial bayi kurang umur. Anti aritmia juga diberikan pada ibu hamil untuk mengobati janinnya yang menderita aritmia jantung (Anonim, 2006).
B. Definisi Hipertensi
Hipertensi lebih dikenal oleh masyrakat dengan istilah tekanan darah tinggi. Batas tekanan darah yang dapat digunakan sebagai acuan sebagai acuan untuk menentukan normal atau tidaknya tekanan darah adalah tekanan sistolik dan diastolik. Berdasarkan JNC VII (Joint National Commite on Prevention, Detection, evaluation, and Treatment on High Blood Pressureke 7), seorang dewasa dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan sistolik 140mmHg atau lebih dan diastolik 90mmHg atau lebih (Rahayu, 2012).
Tabel 1 Klasifikasi Tekanan darah JNC-7 vs NHBPEP(National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy)
JNC-7 BP Classification Non-pregnant (mmHg)
NHBPEP Classification Pregnant (mmHg)
Normal Normal/Acceptable in pregnancy
SBP ≤ 120 and DBP ≤ 80 SBP ≤ 140 and DBP ≤ 90 Prehypertension
SBP 120 to 139 or DBP 80 to 89
Stage 1 Hypertension Mild Hypertension
SBP 140 to 159 or DBP 90 to 99 SBP 140 to 150 or DBP 90 to 109 Stage 2 Hypertension Severe Hypertension
SBP 160 to 179 or DBP 100 to 110 SBP≥ 160 or DBP ≥ 110 Stage 3 Hypertension
C. Hipertensi Selama Kehamilan
Hipertensi selama kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi dalam dua kesempatan pengukuran terpisah lebih dari 4 jam atau sekali pengukuran tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg. Gangguan hipertensi selama kehamilan terjadi pada wanita dengan adanya gejala awal hipertensi primer atau sekunder yang kronis dan pada wanita dengan adanya perkembangan onset baru hipertensi di kehamilan kedua (Welsh, 2011).
Berikut ini ada beberapa definisi terkait hipertensi selama kehamilan : 1. Hipertensi kronis adalah hipertensi yang hadir pada kunjungan pemesanan
atau sebelum 20 minggu atau jika wanita tersebut telah mengkonsumsi obat antihipertensi ketika dalam pelayanan bersalin.
2. Pre-eklamsia merupakan hipertensi yang datang setelah 20 minggu dengan peningkatan proteinuria.
3. Eklamsia adalah adalah kondisi kejang yang berhubungan dengan pre-eklamsia.
4. HELLP sindrom berupa hemolisis, kenaikan enzim hati dan rendahnya kadar platelet.
5. Hipertensi Gestasional adalah hipertensi baru yang terjadi setelah 20 minggu tanpa peningkatan proteinuria
(Welsh, 2011) D. Gejala Pre-eklamsia
Gejala pre-eklamsia meliputi : 1. Sakit kepala berat
2. Masalah pengelihatan seperti mata kabur atau berkedip tanpa sadar 3. Sakit hebat dibawah tulang iga
4. Mual muntah (Barry,et al., 2010)
E. Faktor Risiko Pre-eklamsia 1. Risiko sedang
b. Kehamilan pertama
c. Kehamilan janin lebih dari satu (kembar atau lebih) d. Interval sejak kehamilan terakhir lebih dari 10 tahun e. Indeks masa tubuh lebih dari 35
f. Riwayat keluarga pre-eklamsia 2. Risiko tinggi
a. Hipertensi kronis b. Penyakit ginjal kronis
c. Penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya d. Diabetes
e. Penyakit autoimun (Anonim, 2011)
F. Diagnosa Pre-eklamsia
Diagnosa dapat dilakukan ketika :
1. Hipertensi timbul setelah 20 minggu kehamilan Dengan satu atau lebih gejala dan tanda berikut ini :
a. Kenaikan proteinuria : rasio acak protein urin/kreatinin 30mg/mmol atau lebih. Ekskresi urin 24 jam umumnya tidak diperlukan.
b. Keterlibatan ginjal
1) serum atau kreatinin plasma 90 micromol/L atau lebih, atau 2) oligouria
c. Keterlibatan hematologi 1) Trombositopenia 2) Hemolisis 3) DIC
d. Keterlibatan Hati
1) Peningkatan transaminase 2) Sakit berat pada epigastrik e. Keterlibatan sistem saraf
3) Kejang (eklamsia) 4) Stroke
5) Refleks berlebihan f. Edema paru
g. Plasenta terpisah dari dinding uterus (Anonim, 2011)
G. Pengobatan Hipertensi
1. Pengobatan Akut untuk Hipertensi Berat
Pengobatan antihipertensi sebaiknya dimulai pada wanita dengan tekanan darah sistolik ≥170 mm Hg atau tekanan diastolik ≥110 mm Hg dari resiko pendarahan intraserebral dan eklamsia. Tidak ada percobaan terkontrol untuk menentukan berapa lama hipertensi berat dapat diobati, tujuan pengobatan secara bertahap dan berkelanjutan dalam menurunkan tekanan darah (Anonim, 2011).
Obat untuk pengobatan tekanan darah yang sangat tinggi dalam kehamilan telah menjadi subyek dari tinjauan Cochrane yang menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang baik bahwa aksi singkat antihipertensi lebih baik dibandingkan yang lain. Beberapa agent aksi singkat tersedia untuk mengendalikan hipertensi berat. (Anonim, 2011).
Pemilihan agent untuk pengobatan akut hipertensi berat adalah nifedipin oral,dengan dosis awal diberikan 10 mg dengan pengulangan dosis 10 mg jika tidak ada respon yang memadai setelah 30 menit. Sakit kepala merupakan efek samping yang terjadi (Anonim, 2011).
Labetolol intravena merupakan pilihan agent untuk intravena. Dengan penggunaan dosis 20 – 50 mg bolus setelah 2 menit. Efek samping yang sering muncul adalah Bradikardia, bronkospasme, dan sakit kepala (Anonim, 2011).
Tabel 2 Obat antihipertensi untuk hipertensi berat
Obat Dosis Rute Onset aksi
Nifedipin 10mg tablet Oral 10-20 menit. Diulangi setelah 30 menit jika respon
tidak memadai Labetolol 20-50mg IV bolus selama 2
menit
5 menit. Bisa diulangi setelah 15-30 menit Hydrazin 5-10mg IV bolus selama 2
menit Injeksi IM
20 menit. Bisa diulangi setelah 20-30 menit
Diazoxide 15-45mg Max 30mg
IV bolus cepat 3-5 menit, diulangi setelah 5 menit
(Anonim, 2011)
2. Pengobatan Lanjutan untuk Hipertensi
Obat lini pertama yang digunakan adalah Metildopa dan dan labetolol. Agent obat lini ke dua adalah hidralazine, nifedipin dan prasozin.
Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blockerdikontraindikasikan pada kehamilan (Anonim, 2011).
Terapi antihipertensi yang harus dipertimbangkan :
1. Ketika SBP ≥ 150 mm Hg setidaknya dua kali dalam jangka waktu 24 jam dengan jarak pengukuran 4 jam
2. Ketika DBP ≥ 95 mm Hg setidaknya dua kali dalam jangka waktu 24 jam dengan jarak pengukuran 4 jam
3. Setelah pengobatan akut hipertensi berat (170/110)
Tabel 3 Guideline obat antihipertensi untuk ibu hamil
Obat Dosis Aksi Kontraindikasi Poin pentingdalam praktik Metildopa 250
-750mg Sehari 3x
Pusat Depresi Onset lambat
Obat Dosis Aksi Kontraindikasi Poin pentingdalam praktik Labetalol 100
-400mg mual, kulit kepala kesmutan
Nifedipin 20 - 60mg Sehari 2x
Antagonis kanal kalsium
Aortic stenosis Sakit kepala berat dengan takikardi, edema perifer, konstipasi Prazosin 0.5 - 5mg
Sehari 3x
α bloker Efek dosis awal :
hipotensi ortostatik Hydralazine 25 - 50mg
Sehari 3x
Vasodilator Sakit kepala,
mual, sindrom seperti lupus (Anonim, 2011).
Penelitian yang dilakukan oleh Patel et al (2012), membandingan tiga obat antihipertensi oral yang biasa digunakan, yaitu metildopa, nifedipin dan labetalol. Hasilnya adalah labetalol memiliki aksi lebih kuat daripada kedua obat lainnya dengan menurunkan tekanan darah sistolik 70mmHg dan diastolik 36mmHg setelah 72 jam penggunaan. Penurunan tekanan darah oleh labetalol lebih besar dibandingkan dengan metildopa dan nifedipin.
