BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep dasar Persalinan
1. Pengertian persalinan
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang
normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Selama persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Sedang peran
petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan
bantuan dan dukungan pada ibu bersalin.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin
dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin, 2002). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi bentuk persalinan menjadi 3
yaitu :
a. Persalinan spontan bila persalinan berlangsung dengan tenaga
sendiri.
c. Persalinan anjuran
(Manuaba, 1998)
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (Wiknjosastro, 2008).
Persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu :
a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10
cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm.
b. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses
ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. c. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
d. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum
(Saifuddin, 2002)
Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandung kemih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa
nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin, 2002).
2. Etiologi
Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya
partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor
yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikal dari
fleksus Frankenhauser yang terletak dibelakang serviks dapat
3. Tanda dan gejala
Menurut Manuaba (2007), tanda-tanda persalinan adalah: a. Tanda persalinan sudah dekat (awal persalinan)
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke–36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan :
a) Kontraksi Braxton hicks
b) Ketegangan dinding perut
c) Ketegangan ligamentum rotandum
d) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2) Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil : a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (beser kencing) e) Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone,
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
3) Sifat his permulaan ( palsu )
a) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktifitas b. Tanda persalinan
1) Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat : a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b)Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d)Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah 2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan :
a) Pendataran dan pembukaan
b)Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis
servicalis lepas
3) Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. (Manuaba, 1989)
4. Anatomi fisiologi 1. Anatomi
a. Vulva
Vulva merupakan daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri atas mons pubis, labia, klitoris, daerah ujung luar
vagina, dan saluran kemih. Mons pubis adalah gundukan jaringan lemak yang terdapat di bawah perut. Daerah ini dapat di kenali dengan mudah karena di tutupi oleh rambut pubis. Rambut ini
akan tumbuh saat seorang gadis beranjak dewasa. Labia adalah lipatan berbentuk bibir yang terletak di dasar mons pubis. Labia
terdiri atas dua bibir, yaitu bibir luar dan bibir dalam. Bibir dalam disebut labium mayora, merupakan bibir yang tebal dan besar. Sedangkan bibir dalam disebut labium minora, merupakan bibir
tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina. Klitoris terletak pada pertemuan antara kedua labia mayora dan dasar mons pubis.
Ukurannya sangat kecil sebesar kacang polong, penuh dengan sel saraf sensorik dan pembuluh darah. Alat ini sangat sensitive dan berperan besar dalam fungsi sexual (Winkjosastro, 2007)
b. Vagina
Vagina adalah saluran yang elastic, panjangnya sekitar 8-10
cm, dan berakhir pada rahim. Vagina dilalui darah saat menstruasi dan merupakan jalan lahir. Karena terbentuk dari otot,
terbuka, vagina ditutupi oleh sebuah selaput tipis yang dikenal
dengan istilah selaput dara. Bentuknya berbeda-beda setiap wanita. Selaput ini akan robek saat bersenggama, kecelakaan,
masturbasi/onani yang terlalu dalam, olah raga dan lain sebagainya (Winkjosastro, 2007)
c. Serviks
Servik disebut juga dengan mulut rahim. Serviks ada pada bagian terdepan dari rahim dan menonjol kedalam vagina,
sehingga berhubungan dengan vagina. Serviks memproduksi cairan berlendir. Pada sekitar waktu ovulasi, mucus ini menjadi
banyak, elastik dan licin. Hal ini membantu spermatozoa mencapai uterus. Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses persalinan di mulai (Winkjosastro,
2007)
d. Rahim
Rahim disebut juga uterus. Alat ini memiliki peranan yang besar dalam reproduksi wanita. Rahim berperan besar saat menstruasi hingga melahirkan. Bentuk rahim seperti buah pear,
berongga dan berotot. Sebelum hamil beratnya 30-50 gram dengan ukuran panjang 9 cm dan lebar 6 cm kurang lebih sebesar
untuk perkembangan embrio menjadi janin. Dinding rahim
memiliki banyak pembuluh darah sehingga dindingnya menebal ketika terjadi pertumbuhan janin. Rahim terdiri dari 3 lapisan
yaitu (Winkjosastro, 2007) :
1) Lapisan parametrium, merupakan lapisan paling luar dan yang berhubungan dengan rongga perut.
2) Lapisan miometrium merupakan lapisan yang berfungsi mendorong bayi keluar pada proses persalinan (kontraksi)
3) Lapisan endometrium merupakan lapisan dalam rahim tempat menempelnya sel telur yang sudah di buahi. Lapisan ini terdiri atas lapisan kelenjar yang berisi pembuluh darah.
e. Ovarium
Ovarium menghasilkan ovum. Ovarium disebut juga
dengan indung telur. Letak ovarium disebelah kiri dan kanan rongga perut bagian bawah. Ovarium berhasil memproduksi sel
telur jika wanita telah dewasa dan mengalami siklus menstruasi. Setelah sel telur masak, akan terjadi ovulasi yaitu pelepasan sel telur dari ovarium. Ovulasi terjadi setiap 28 hari. Sel telur disebut
juga dengan ovum (Winkjosastro, 2007)
f. Tuba falopi
sepanjang ± 10 cm. saluran ini menghubungkan rahim dengan
ovarium melalui fibria. Ujung yang satu dari tuba falopi akan bermuara dirahim sedang ujung yang lainny merupakan ujung bebas dan terhubung kedalam rongga abdomen. Ujung yang
bebas berbentuk seperti umbai dan bergerak bebas. Ujung ini disebut fibbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat di
lepas oleh ovarium. Dari fibria, telur digerakkan oleh rambut-rambut halus yang terdapat didalam saluran telur menuju ke dalam rahim (Winkjosastro, 2007)
2. Fisiologi
Secara garis besar, kembar di bagi menjadi dua. Monozigot,
kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam
waktu bersamaan, lalu di buahi sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaam. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama,
pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya
satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,
perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam
cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun
pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya di kaitkan
dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan (Sarwono, 2009)
B. Gemelli 1. Pengertian
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin.
kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif.
Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:892 untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet
1:893. (Manuba, 1998:265)
2. Jenis jenis gemelli
a. Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur )
Kehamilan yang terjadi dari satu telur / ovum sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Di tandai dengan :
1) Jenis kelamin sama 2) Rupa sama
3) Sebagian hamil kembar dalam bentuk : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
4) Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk : 1 plasenta, 1 korion,
2 amnion
5) Pada hamil kembar monozigot dapat terjadi kelainan pertumbuhan
seperti kembar siam.
Conjoined twins / kembar siam adalah kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya : torakofagus (Dada
dengan dada), abdominofagus (Perlekatan kedua abdomen),
b. Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur )
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigot berasal dari 2 telur yang disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal dengan
cirri-ciri :
1) 2 amnion, 2 korion dan 2 placenta dengan aliran darah berbeda 2) Jenis kelamin yang berbeda
3) Terkadang kejadian hamil ganda dizigot disebabkan oleh :
− Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
− Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa
minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.
3. Etiologi
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profentil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua. c. Faktor keturunan.
d. Faktor lain yang belum di ketahui.
e. Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit
ovulasi di laporkan menyebabkan dizigotik. Faktor-faktor tersebut
dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama di buktikan dan di tentukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi invitro dapat pula terjadi kehamilan kembar.
Pada fertilisasi invitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang di peroleh dapat di buahi lebih dari satu jika semua embrio
yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, factor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi kehamilan kembar itu.di perkirakan disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruh segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 placenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik
(Winkjosastro, 2007)
4. Tanda dan gejala
a. Anamnesis
b. Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
c. Inspeksi dan palpasi
Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan-gerakan janin terasa
lebih sering bagian-bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement
d. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila
dihitung bersamaan terdapata selisih 10.
e. Rotgen foto abdomen Tampak gambaran 2 Janin. f. Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
g. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
h. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar pada umumnya
plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang–kadang sampai
1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadang kala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan
i. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan
amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan
ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh
