MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BARANG PRIBADI PENUMPANG, BARANG AWAK SARANA PENGANGKUT, BARANG PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN

(1)

Nama Pemberitahu

Status Barang Ekspor :

Uraian Barang Ekspor

NO

I

JENIS BARANG

Negara Tujuan

Tujuan Penggunaan

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

146/PMK.04/2014

TENTANG

PERUBAHAN

ATAS

PERATURAN

MENTER!

KEUANGAN

NOMOR 214/PMK.04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

FORMULIR BARANG PRIBADI PENUMPANG, BARANG AWAK SARANA PENGANGKUT,

BARANG PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN

DIISI OLEH EKSPORTffi

D

Pribadi Penumpang

0 Pelintas Batas

SATUAN

D

Dioakai sendiri

0 Pameran

D

Awak Sarana Pengangkut

Kiriman melalui pas atau

perusahaan jasa titipan {PJT)

JUMLAH

NILAI BARANG EKSPOR

(RP)

D

Hadiah

D

Lain-lain:

tanggal..

tanda tangan

Pemberitahu

DIISI OLEH PEJABAT BEA DAN CUKAI

Nemer

Tanggal

Nama Kantor

Kode Kantor

I. NO

{1)

Perhitungan Nilai Pabean Ekspor

HARGA EKSPOR

{2)

NILAI TUKAR

MATA UANG

{3)

JUMLAH BARANG

NILAI PABEAN EKSPOR

{4)

{5) - {2)

X

{3)

X

{

4)

ll.

Perhitungan Bea Keluar

NILAI PABEAN

I

JUMLAH BARANG

NO

I

EKSPOR YANG

YANG DIKENAKAN

DIKENAKAN

*)

_**)

TARIFBEA

KELUAR

NILAI TUKAR

MATA UANG

BEA KELUAR YANG

HARUS DIBAYAR

a.n.

Kepala Kantor,

Pejabat Bea dan Cukai

NIP ... ... .

*

)

Nilai Pabean Ekspor yang dikenakan

"' Nilai Pabean Ekspor- Rp2.500.000,00 (Diisi dalam tarif

adualorum)

Sea Keluar yang harus dibayar

=

_{Nilai Pabean Ekspor yang dikenakan}

x

Tarif Sea Keluar

**

)

Jumlah Barang dikenakan

=

Jumlah Barang Total- JBB (Diisi dalarn hal tarif spesifik)

Bea Keluar yang harus dibayar

=

Jumlah Barangyang dikenakan

x

Tarif

Bea

Keluar

x

Nilai Tukar Mata Uang

JBB

=

Jurnlah barangyang dibebaskan (nilainya ekuivalen dengan Rp2.500.000,001 dan dihitung berdasarkan rumus:

JBB

=

2.500.000

x

Jumlah Barang Total

Nilal ?abean Ekspor

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

(2)

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERJ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

_{146/PMK.04/i014 '.}

TENTANG·

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 214/PMK.04J2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

CONTOH FORMULIR

SURAT PENETAPAN PERHITUNGAN BEA KELUAR (SPPBK)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN UTAMA

. . .

(l) ..

.

KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN

. . . .

.

. . .

(2) ..

.

·SURAT PENETAPAN PERHITUNGAN BEA KELUAR (SPPBK)

Nomor

SPPBK-... (3a) ... .

Tanggal

: ... (3b) ...

.

Kepada Yth.

Nama Eksportir

Ala mat

... (4) ...

.

... (5) ...

.

Dengan ini diberitahukan bahwa perhitungan Bea Keluar atas Pemberitahuan Pabean Ekspor:

Nomor Pendaftaran

... (6a)...

Tanggal.. ... (6b) ...

.

Eksportir

... (7a)...

NPWP ... (7b) ...

.

PPJK

... (8a)...

NPWP ... (8b) ...

.

DITETAPKAN:

URAIAN

DIBERITAHUKAN

DITETAPKAN

1. Jenis Barang

... (9a) ...

... (9b) ...

2. Satuan Barang

... (lOa) ...

... (lOb) ...

3. Jumlah Barang

... (lla) ...

. ... (llb) ...

4. Pos Tarif

... (12a) ...

. ... (12b) ...

5. Tarif Bea Keluar

. ... (13a) ...

... (13b) ...

6. Barga Ekspor

. ... (14a) ...

... (14b) ...

7. Nilai Tukar

Mata

_{... (15a) ...}

_{. ... (15b) ...}

Uang

KEKURANGAN/

KELEBIHAN

.: ... (llc) ...

... (13c) ...

. ... (14c) ...

sehingga menyebabkan kekuranganjkelebihan pembayaran bea keluar danjatau sanksi

administrasi berupa denda, dengan perhitungan sebagai berikut:

URAIAN

DIBERITAHUKAN

DITETAPKAN

KEKURANGAN / .

KELEBIHAN

1. Bea Keluar

... (16a) ...

.

. . .

(16b) ..

.

. . .

.

. . . . .

.

. . . .

.

. . .

(1

6c)

. . .

2. Sanksi

_{... (17a)}

. . .

,

.

:

. .

. ... (17b) ...

administrasi

Alasan penetapan: ... (18)

. . . .

Dalam hal terdapat kekurangan pembayaran, Saudara wajib melunasi kekurangan

pembayaran tersebut paling lambat pada tanggal ... (19) ... dan bukti pelunasan agar

disampaikan kepada Kepala Kantor ... (20) ...

.

Apabila tagihan tidak dilunasi dan tidak diajukan keberatan sampai dengan tanggal

... (21)

.

..

.

.. dikenakan bunga sebesar

2%

(dua persen) setiap bulan dari jumlah kekurangan

pembayaran bea keluar dan sanksi administrasi berupa denda untuk paling lama 24 (dua pulul).

em pat) bulan dan bagian bulan dihitung 1 (satu) bulan penuh sejak tanggal jatuh tempo pelunasan.

Dalam hal terdapat kelebihan pembayaran, Saudara dapat mengajukan permohonan

pengembalian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

f!

·.I

·,

(3)

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

2 -Keberatan atas penetapan ini hanya dapat diajukan secara tertulis kepada Direktur

Jenderal Bea dan Cukai melalui ...

.

.. (22) ..

..

....

.

sesuai dengan ketentuan tentang keberatan, paling

lambat pada tanggal

.

..

.

.... (23) ... .

SPPBK ini dibuat rangkap 3 (tiga):

- Rangkap ke-1 untuk Eksportir;

- Rangkap ke-2 untuk Kepala Kantor;

- Rangkap ke-3 untuk Pejabat Bea dan Cukai.

Pejabat Bea dan Cukai,

... (24) ... :

.... .

NIP ...

.

.. (25) ... .

*) dalam hal terdiri dari lebih satu jenis barang, pengisian dilakukan pada lampiran

. t

(4)

No. (1)

No. (2)

No. (3a)

No. (3b)

No. (4)

No. (5)

No. (6a) dan (6b)

No. (7a) dan (7b)

No. (8a) dan (8b)

No. (9a) dan (9b)

No. (lOa) dan (lOb)

No. (lla), (llb),

dan (llc)

No. ( 12a) dan ( 12b)

No. (13a), (13b),

dan (13c)

No. (14a), (14b),

dan (14c)

No. (15a) dan (15b)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 3

-PETUNJUK PENGISIAN

Diisi

·

nama Kantor Wilayah Be a dan· Cukai a tau nama, tipe dan

alamat Kantor Pelayanan Utama.

Diisi nama kantor, tipe dan alamat Kantor Pengawasan dan

Pelayanan Bea dan Cukai

Misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan CU:kai Tipe

"

j,

Madya Pabean C Jayapura .

Tidak perlu. diisi dalam hal butir (1) adalah Kantor Pelayanan

Utama.

Diisi nomor surat dan kode Kantor Pabean penerbit surat

penetapan.

Diisi tanggal penerbitan surat penetapan.

: Diisi nama eksportir.

Diisi alamat eksportir.

Diisi nomor dan tanggal pendaftaran pemberitahuan pabean

ekspor.

Diisi nama dan NPWP eksportir.

Diisi nama dan NPWP PPJK.

Hanya diisi dalam hal ekspor menggunakan PPJK.

Diisi jenis barang yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai.

Diisi satuan barang yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai.

Diisi jumlah barang yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan. cukai serta kekurangan/kelebihan

jumlah barang.

Diisi pos tarif yang diberitahukan eksportir dan yang ditetapkan

pejabat bea dan cukai.

·

Diisi tarif bea keluar yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai serta kekuranganjkelebihan

tarif bea keluar.

Diisi harga ekspor yang diberitahukan eksportir. dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai serta kekurangan"jkelebihan

harga ekspor.

·'

Diisi nilai tukar mata uang yang diberitfl.hukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai.

Apabila jenis barang lebih dari satu, angka 9a s.d. 15b diisi "lihat lampiran",

untuk masing-masing jenis barang dituangkan dalam lampiran

SPPBK ..

No. (16a), (16b),

dan (16c)

No. (17a) dan (17b)

Diisi bea keluar yang diberitahukan eksportir dan yang ditetapkan

pejabat bea dan cukai serta kekurangan/kelebihan bea keluar.

Diisi sanksi administrasi berupa denda yang ditetapkan pejabat

bea dan cukai dan kekurangan sanksi administrasi berupa denda.

(5)

No. (18)

1 No. (19), (21),

dan (23)

No. (20) dan (22)

No. (24) dan (25)

MENTER! K

EUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

4 -: Diisi dasar penetapan secara ringkas dan jelas.

MisaJ_:

• untuk tarif bea keluar :

tarif bea keluar berdasarkan Surat Keputusan Menteri

Keuangan Nomor

. . . .

• untuk harga ekspor

\

harga ekspor berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keu�

�

an

Nomor

. . . _ .

.

. .

..

.

...

. . . .

.

. . . .

Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari

sejak tanggal pada No. (3b), dengan ketentuan tanggal penetapan

dihitung sebagai hari pertama.

Misal: tanggal SPPBK adalah 20 Juni 2013, maka tanggal jatuh

tempo SPPBK adalah tanggal 18 Agustus 2013.

Diisi nama Kantor Pelayanan Utama atau Kantor Pengawasan dan

Pelayanan Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan.

Diisi

nama dan tanda tangan pejabat bea dan cukai yang

menerbitkan surat penetapan beserta NIP.

fl

·.I

(6)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLII< INDONESIA

5 -CONTOH FORMULIR

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN PERHITUNGAN BEA KELUAR (SPPBK)

Nomor Pendaftaran PEB

Eksportir

PPJK

URAIAN

.. (6).. Pos No. : ... (7) ...

1. Jenis Barang

2. Satuan Barang

3. Jumlah Barang

4. Pos Tarif

5. Tarif Bea Keluar

6. Harga Ekspor

7. Nilai Tukar Mata

Uang

8. Bea Keluar

9. Sanksi

Administrasi

... (3a) ...

.

... (4a) ... .

... (Sa) ...

.

LAMPIRAN SPPBK

Nomor

: SPPBK-... (1) ... .

Tanggal : ... (2) ...

.

Tanggal ... (3b) ...

.

NPWP ... (4b) ...

.

NPWP ... (5b) ... .

DIBERITAHUKAN

DITETAPKAN

KEKURANGAN/

KELEBIHAN

... (8a) ...

.

. ... (8b) ...

.

... (9a) .

.

. . . ·

... (9b) ...

.

... (lOa) ...

.

. ... (lOb) ... .

. ... (lOc) ...

. .

... (lla) ...

.

. ... (llb) .... .

.

... (12a) ...

.

.. ... (12b) ...

.

. ... (12c) ...

. .

... (13a) ...

.

. ... (13b) ...

.

. ... (13cJ ... .

... (14a) ...

.

. ... (14b) ...

.

... (15a) ...

.

. ... (15b) ...

.

. ... (15c) ...

. .

... (16a) ...

.

. ... (16b) ...

.

Alas an Penetapan : ... ( 1 7)

. . . .

.. (6).. Pos No. : ... (7) ..

.

1. Jenis Barang

2. Satuan Barang

3. Jumlah Barang

4. Pos Tarif

5. Tarif Bea Keluar

6. Harga Ekspor

7. Nilai Tukar Mata

Uang

8. Bea Keluar

9. Sanksi

Administrasi

... (8a) ...

.

. ... (8b) ...

.

... (9a) ...

. .

. ... (9b) ...

.

... (lOa)

. . .

.

. ... (lOb) ...

.

. ... (lOc) ...

. .

... (lla) ... .

. ... (llb) .... ..

... (12a) ...

.

. ... (12b) .... .

.

. ... (12c) ...

. .

... (13a) ...

.

.. ... (13b) ...

.

.. ... (13c) ...

.

... (14a) ...

.

. ... (14b) ... .

... (15a) ...

. .

. ... (15b) ...

.

. ... (15c) ... .

.

... (16a) ...

. · · · ·

:

· · · ·

(

1

6 b)

. . . .

.

. . . .

Alasan Penetapan : ... (17)

... , ... �·

.

. · . . . . .

.. (6).. dan seterusnya.

1. Jumlah Bea Keluar

2. Jumlah Sanksi

Administrasi

. ... (18a) ...

.

. ... (18b) ... .

. ... (18c)

. . .

.

...

· .

.

..

... (19a) .... :

. .

. ... (l9b)

. .

.

. . . .

.

. .

.

. . . . .

Pejabat Bea dan Cukai

... (20) ... .

NIP

. .

�·

. . .

. (21) ... .

(7)

No. (1)

No. (2)

No. (3a) dan (3b)

No. (4a) dan (4b)

No. (Sa) dan (Sb)

No. (6)

No. (7)

No. (Sa) dan (8b)

No. (9a) dan (9b)

No. (lOa), (lOb),

dan (lOc)

No. ( 11 a) dan ( 11 b)

No. (12a), (12b),

dan (12c)

No. (13a), (13b),

dan (13c)

No. (14a) dan (14b)

No. (15a), (15b),

dan (15c)

No. (16a) dan (16b)

No. (17)

No. ( 18a), ( 18b),

dan (18c)

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK

INDONESIA

- 6

-PETUNJUK PENGISIAN

Diisi ·nomor surat dan kode kantor penerbit surat penetapan.

Diisi tanggal penerbitan surat penetapan.

Diisi nomor dan tanggal pendaftaran pemberitahuan pabean

ekspor.

Diisi nama dan NPWP eksportir.

Diisi nama dan NPWP PPJK. Hanya diisi dalam hal ekspor

menggunakan PPJK.

Diisi nomor uru t.

Diisi nomor pos pada pemberitahuan pabean ekspor.

Diisi jenis barang yang diberitahukan eksportir dan ditetapkan

pejabat bea dan cukai.

Diisi satuan barang yang diberitahukan eksportir dan ditetapkan

pejabat bea dan cukai.

Diisi jumlah barang yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai serta kekuranganfkelebihan

jumlah barang.

Diisi pos tarif yang diberitahukan eksportir dan yang ditetapkan

pejabat bea dan cukai.

Diisi tarif bea keluar yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai serta kekuranganjkelebihan

tarif bea keluar.

Diisi harga ekspor yang diberitahukan eksportir' dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai serta kekuranganfkelebihan

harga ekspor.

Diisi nilai tukar mata uang yang diberitahukan eksportir dan yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai.

Diisi bea keluar yang diberitahukan eksportir dan yang ditetapkan

pejabat bea dan cukai serta kekuranganfkelebihan bea keluar.

Diisi sanksi administrasi berupa denda yang ditetapkan pejabat

be a dan cukai dan kekurangan sanksi administnisi beru pa denda.

Diisi dasar penetapan secara ringkas danjelas.

Misal:

• untuk tarif bea keluar

tarif bea keluar berdasarkan . Surat Keputusan Menteri

Keuangan Nomor ... .

• untuk harga ekspor

harga ekspor berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan

Nomor ... .

Diisi total jumlah bea keluar yang diberitahukan dan yang

ditetapkan serta kekuranganjkelebihan bea keluar.

(8)

No. ( 1 9a) dan ( 1 9b)

No. (20) dan (2 1)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

7 -Diisi total jumlah sanksi administrasi beru pa denda yang

ditetapkan pejabat bea dan cukai dan kekurangan sanksi

administrasi berupa denda.

Diisi

nama dan tanda tang an pej a bat be a dan cukai yang

menerbitkan surat penetapan, beserta

NIP.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

(9)

LAMPIRAN III

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��

T

��0146

/PMK. 04/2014

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN

NOMOR 214/PMK.04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

MENTER! I<EUAN GAN

REPUBLII< IN DONESIA

CONTOH FORMULIR

SURAT PENETAPAN KEMBALI PERHITUNGAN BEA KELUAR (SPKPBK)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

... : ... (1) ... .

SURAT PENETAPAN KEMBALI PERHITUNGAN BEA KELUAR (SPKPBK)

Nomor

·

SPKPBK-... (2a) ... .

Tanggal

: ... (2b) ... .

Kepada Yth.

Nama Eksportir

Alamat

... (3) ... .

... (4) ... .

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah

diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006 dan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun

2008 tentang Pengenaan Bea Keluar Terhadap Barang Ekspor Pasal 12 dan sesuai dengan

... (5) ... nomor ... (6) ... tanggal ... (7) ... , ditetapkan kembali perhitungan bea

keluar atas Pemberitahuan Pabean Ekspor:

Nomor Pendaftaran

... (8a) ... .

Tanggal. ... (8b) ... .

Eksportir

... (9a) ... .

NPWP ... (9b) ... .

PPJK

... (lOa) ... .

NPWP ... (10b) ... .

sehingga mengakibatkan kekurangan danjatau kelebihan pembayaran bea keluar danjatau sanksi

administrasi berupa denda dengan rincian sebagai berikut:

URAIAN

KEKURANGAN (Rp)

KELEBIHAN (Rp)

1. Bea Keluar

... (lla) ...

... (llb) ...

2. Sanksi administrasi

... (12) ...

3. Jumlah

. ... (13a) ...

. ... (13b) ...

Atas penetapan kembali bea keluar dan/ atau sanksi administrasi berupa denda, dalam hal:

1. Terdapat kekurangan pembayaran, Saudara wajib melunasi kekurangan pembayaran tersebut

pada tanggal ... (14) ... dan bukti pelunasan disampaikan kepada Kepala Kantor

... (15) ... .

Apabila tagihan tidak dilunasi sampai dengan tanggal ... (16) ... , Saudara dikenakan

bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari jumlah kekurangan pembayaran bea keluar

dan saksi administrasi berupa denda untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dan bagian

bulan dihitung 1 (satu) bulan penuh sejak tanggal jatuh tempo pelunasan.

2. Terdapat kelebihan pembayaran, Saudara dapat mengajukan permohonan pengembalian sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan.

Apabila Saudara berkeberatan atas penetapan ini dapat mengajukan permohonan banding

kepada Pengadilan Pajak paling lambat tanggal ... (17) ...

a.n. Direktur Jenderal

... (18) ... .

... (19) ... ..

NIP ... (20) ... ..

SPKPBK ini dibuat

r

an

gk

a

p 4 (empat):

- Rangkap ke-1 untuk Direktur Jenderal.

- Rangkap ke-2 untuk Direktur ... (21) ... .

- Rangkap ke-3 untuk Kepala Kantor WilayahjKantor Pelayanan Utama ... (22)...

,0

- Rangkap ke-4 untuk Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan ... (23)...

I I

(10)

No. ( 1 )

No. (2a) dan (2b)

No. (3)

No. (4)

No. (5)

No. (6)

No. (7)

No. (8a) dan (8b)

No. (9a) dan (9b)

No. (lOa) dan (lOb)

No. (lla) dan (llb)

No. ( 1 2)

No. ( 1 3a) dan ( 1 3b)

No. ( 1 4), ( 1 6), dan ( 17)

No. ( 1 5)

No. ( 1 8) dan (2 1 )

No. ( 1 9) dan (20)

No. (22)

No. (23)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2

-PETUNJUK PENGISIAN

Diisi nama unit kerja yang menerbitkan surat penetapan.

Contoh: - Direktorat ... .

- Kantor Wilayah ... .

- Kantor Pengawasan dan Pelayanan ... .

- Kantor Wilayah ...

.

- Kantor Pelayanan Utama ... .

Diisi nomor, kode kantor penerbit SPKPBK dan tanggal surat.

Diisi nama eksportir.

Diisi alamat eksportir.

Diisi dokumen dasar penetapan.

Misal: Laporan Basil Audit (LHA)

Diisi nomor dokumen dasar penetapan pada angka (5).

Diisi tanggal dokumen dasar penetapan pada angka (5).

Diisi nomor dan tanggal pendaftaran pemberitahuan pabean ekspor.

Diisi nama dan NPWP eksportir.

Diisi nama dan NPWP PPJK. Hanya diisi dalam hal ekspor

menggunakan PPJK.

Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan bea keluar.

Diisi jumlah kekurangan sanksi administrasi berupa denda.

Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan. tagihan.

Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari

sejal<: tanggal pada No. (2b), dengan ketentuan tanggal penetapan

dihitung sebagai hari pertama.

Misal : tanggal SPKPBK adalah 20 Juni 20 13, maka tanggaljatuh

tempo SPKPBK adalah tanggal

18 Agustus 20 1 3.

Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor

Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemenuhan

kewajiban pabean.

Diisi nama jabatan yang menerbitkan surat penetapan.

Misal: Direktur Audit

Diisi nama dan tanda tangan pejabat bea dan cukai yang

menerbitkan surat penetapan beserta NIP.

Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan

dan Pelayanan Bea dan Cukai atau nama Kantor Pelayanan

Utama tempat pemenuhan kewajiban pabean.

Diisi nama Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai

tempat pemenuhan kewajiban pabean,

dalam hal tempat

pemenuhan kewajiban pabean adalah Kantor Pelayanan Utama

butir ini tidal<: perlu diisi.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

(11)

MENTER! KEUANGAN

REPU BLIK INDON E SIA

LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTER! KEUANGAN R�PUBLIK INDONESIA

NOMOR

_{146/PMK. 04/2014}

TENTANG

·

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN

NOMOR 214/PMK.04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

CONTOH FORMAT

SURAT PENGAJUAN KEBERATAN

KOP SURAT ORANG YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

Nomor

Lampiran

Hal

: ... (1)

.

. . . .

.

. . . . .

: ... (4)

. . . .

: Keberatan Atas Penetapan Perhitungan Bea Keluar

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai

u.p

. ... (5) ...

. .

melalui

... (6) ...

.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

... (2)

.

. . .

, tanggal..

. . .

(3) ...

Nama

Jabatan

... (7) ...

.

... (8) ...

:

. . .

.

. . . .

.

. . . .

.

. .

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan :

... (9) ...

.

... (10) ...

.

Alamat Email

... (11) ...

;

. . . .

NPWP Perusahaan :

... (12) ... :

. . . .

.

. . . .

.

. . . .

dengan ini mengajukan keberatan atas penetapan perhitungan Bea Keluar sebagaimana dimaksud

pacta:

SPPBK

: Nomor.

. . . .

.

. . . . .

. (13)

.

. . .

.

. . . .

.

. .

.

. . .

.

..

. . . .

tanggal

. .

.

. .

.

. . .

(14) ...

.

- Tentang

: Penetapan Perhitungan Bea Keluar

yang mengakibatkan:

a. kami diwajibkan untuk membayar Bea Keluar dan/ a tau sanksi administrasi berupa denda

sejumlah Rp

. . .

(15) ...

( ... (16) ... )

.

*

)

b

. . .

.

. . . . .

.

. . . .

.

. . .

.

. . . .

.

(17) ...

.

Permohonan keberatan ini kami ajukan dengan alasan:

... (18) ...

. . . .

**

)

Sebagai persyaratan pengajuan keberatan, bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi bukti penerimaan jaminanjbukti pelunasan tagihan ;

b. Fotokopi SPPBK;

c.

Data pendukung lainnya berupa:

.

. .

.

. . . .

. (19)

.

. .

.

. . . .

.

. . .

.

. .

***

)

Demikian kami sampaikan untuk mendapatkan keputusan.

Tembusan:

Materai

Rp

6.000,00

1. Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai;

2. Kepala Kantor Wilayah

. . . .

.

. . .

(2 1) ...

.

*

)

tidak diperlukan dalam hal tidak terdapat kekurangan pembayaran

**

)

_{bila tempat tidak mencukupi dapat dipergunakan lembar lain}

***

)

diisi bila ada

Hormat kami,

(12)

No. (1) s.d. (4)

No. (5)

No. (6)

No. (7)

No. (8)

No.

(9)

s.d. ( 12)

No. (13)

No. (14)

No. (15)

No. (16)

No. (17)

No. (18)

No. (19)

No. (20)

No. (21)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK I NDONESIA

- 2

-PETUNJUK PENGISIAN

Cukup jelas.

Diisi

nama

j abatan

(Direktur

Penerimaan dan Peraturan

Kepabeanan dan Cukai, Kepala Kantor Wilayah Direktorat

Jenderal Bea dan Cukai ... , atau Kepala Kantor Pelayanan Utama

Be a dan Cukai ... ) .

Diisi nama jabatan serta alamat Kantor Pabean tempat pengajuan

keberatan.

Misal: Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai

Tipe Madya Pabean B Dumai, J alan ...

.

Diisi

nama orang pribadi,

sebagai wakil

eksportir

yang

menandatangani surat pengajuan keberatan.

Diisi nama jabatan orang pribadi yang menandatangani surat

pengajuan keberatan.

Cuku p jelas.

Diisi nomor surat penetapan pejabat bea dan cukai.

Diisi tanggal surat penetapan pejabat bea dan cukai.

Diisi jumlah kekurangan pembayaran bea keluar dan/ atau sanksi

administrasi berupa denda (dalam angka).

Diisi jumlah kekurangan pembayaran bea keluar dan/ atau sanksi

administrasi berupa denda (dalam huruf).

Diisi dengan konsekuensi atas penetapan pejabat nomor (13),

dalam hal tidak terjadi kekurangan pembayaran bea keluar

dan/ atau sanksi administrasi berupa denda.

Diisi alasan pengajuan keberatan dengan jelas dan lengkap yang

dapat mendukung pendapat pihak yang mengajukan keberatan.

Bila ruang yang disediakan tidal<: cukup, dapat digunakan lembar

lain.

Diisi data pendukung yang berkaitan dengan keberatan sebagai

dasar argumentasi penjelasan No.

(18).

Diisi nama dan tanda tangan sesuai dengan No.

(7).

Diisi nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

yang membawahi Kantor Pabean tempat keberatan diajukan. Tidak

perlu diisi dalam hal keberatan diajukan di Kantor Pelayanan

Utama.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

(13)

LAMPIRAN

V

PERATURAN MENTER! KEUANGAN Rfi;PUBLIK INDONESIA

��::T��G

146 /PMK. 04/2014

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! .KEUANGAN

NOMOR 214/PMK.04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

CONTOH FORMAT

SURAT PENERUSAN KEBERATAN

KEMENTERIAN

KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN UTAMA

... ( 1 ) .. .

KANTOR

PENGAWASAN DAN PELAYANAN

...

....

.

..

.

. (2) .. .

Nomor

Lampiran

Hal

... (3)...

. ... (4) .

.

....

.

, tanggal

... (5) ...

.

... (6) ...

.

Keberatan Atas Surat Penetapan Perhitungan Bea Keluar (SPPBK)

oleh

...

.

...

(7) ...

.

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai

u.p .

....

..

.

..

.

..

.

....

..

... (8)

.

..

.

..

.

Bersama

1m

diteruskan

surat

pengajuan

keberatan

yang

diajukan

oleh

... (9) ....

.

...

.

...

.

...

, sehubungan dengan adanya Surat Penetapan Perhitungan Bea Keluar

(SPPBK) Nomor ..

.

...

.

(10)

...

.

...

.

tanggal

...

.

... ( 1 1 )

...

.

...

tentang Penetapan Perhitungan Bea

Keluar yang mewajibkan eksportir dimaksud membayar bea keluar dan/ a tau sanksi administrasi

berupa denda sebesar Rp . ...

( 1 2) ...

( ... ( 1 3)

.

...

. .

.

)

.

Surat pengajuan keberatan kami

terima dengan lengkap pacta tanggal ...

·

... ( 1 4) ...

. .

..

.

... .

.

Sebagai kelengkapan pengajuan keberatan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Pengajuan Keberatan yang bersangkutan;

2. Bukti penyerahan jaminan;

3. Fotokopi SPPBK;

4. Data pendukung lainnya berupa: ...

( 1

5 ) ...

. .

.

Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti.

Tembusan:

1 . ... (19) ...

.

2. Pihak yang mengajukan keberatan

.

. .

.

..

.

...

.

. ( 1

6 )

..

...

.

...

.

... ( 1 7) .

.

...

.

NIP

...

. .

.. ( 1 8) ... . . . .

.

(14)

No. (1)

No. (2)

No. (3) s.d. (6)

No. (7)

No. (8)

No. (9)

No. (10)

No. (11)

No. (12)

No. (13)

No. (14)

No. (15)

No. (16)

No. (17) dan (18)

No. (19)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2

-PETUNJUK PENGISIAN

Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai atau nama, tipe dan

alamat Kantor Pelayanan Utama.

Diisi nama kantor dan tipe serta alamat Kantor Pengawasan dan

Pelayanan Bea dan Cukai.

Misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Pelayanan

Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean C Jayapura".

Tidal{ perlu diisi dalam hal butir

(1)

adalah Kantor Pelayanan

Utama.

Cukup jelas.

Diisi nama eksportir yang mengajukan keberatan.

Diisi namajabatan yang menanganijmemutuskan keberatan.

Misal: Kepala Kantor Wilayah DJBC atau Kepala Kantor Pelayanan

Utama Bea dan Cukai.

Diisi nama eksportir yang mengajukan keberatan.

Diisi nomor surat penetapan pejabat bea dan cukai.

Diisi tanggal surat penetapan pejabat bea dan cukai.

Diisi jumlah total kewajiban pembayaran bea keluar dan/ atau

sanksi administrasi berupa denda (dalam angka).

Diisi jumlah total kewajiban pembayaran bea keluar dan/ atau

sanksi administrasi berupa denda (dalam huruf).

Diisi tanggal pada saat berkas persyaratan pengajuan keberatan

diterima dengan lengkap.

Diisi data pendukung yang berkaitan dengan keberatan sebagai

dasar argumentasi penjelasan.

Diisi "Kepala Kantor" atau nama jabatan pejabat bea dan cukai yang

diberi wewenang.

Cuku

p j elas.

Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai yang membawahi Kantor

Pabean tempat keberatan diajukan. Tidak perlu diisi jika yang

meneruskan keberatan adalah pejabat bea dan cukai di Kantor

Pelayanan Utama.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

(15)

LAMPIRAN VI

PEI<ATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

.146/PMK.04/2014

_..

·

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN

MENTEl<!

KEUANGAN

NOMOR 214/PMIC04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

CONTOH FORMAT

KELUAR

SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN

KOP SURA

T

ORANG YANG MENGAJUKAN PENGEMBALIAN

Nmnor

Lamp iran

Hal

:

o o o o o o o o o o o o o o

( 1)

o o o o 0 o o o o o o o o o o o o o o . . o . . . .

(2)

o o o o o o o o o

'

tanggal. . o:o(3)

. . o o o 0 0 o

:

O o O O o o o o o o o o o o

(4)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

: Permohonan Pengembalian

. . .

(5)

. . . .

.

. . .

Ytho Kepala Kantor . . . (6)

.

. . . . 0

di

O o o o o o 0 o o o o o o o

(7)

o o o o o o o o o o o o o o o

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jabatan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Alamat Email

NPWP Perusahaan

O o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o • o o o o o o o o o o O o O O o O o o o o

(8)

. . o o o o o o o O o O O O O O • O o o o 0 0 0 o O O O O O O O O O o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o .o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

(9)

o o o o O o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o O o o o o o o o o o o o o 0 0 0 0 0 o o o o O o o o O O O o O O O O O O O O O O O o O o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( 10)

. . 0 0 0 0 o 0 0 0 0 0 0 0 0 o O o O O O O O O O O O O O o o o O o o o o o O o O O O O O O O o o O o o o o o o o o o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( 1 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 0 o o o o o o o o o o o o

( 12)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o O o O o o O o o o O O o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

( 13)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o O o o o o o o o o o o o o o o o O o O o o o o o o o o o o o o o

dengan ini mengajukan permohonan pengembalian bea keluar dan/ a tau sanksi administrasi

berupa denda sehubungan dengan ekspor barang berupa :

Nama Barang

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

( 14)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 0 0 o 0 o o o o o o o o o o o

:

o o o

,Jumlah

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

( 15)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o o o

PEB

Nomor

.

. o . . . o . .

( 16a)

. . .

.

. . o . . . o . . . . o . . o

tanggal

o . . . o . . o

(

l

6b)

. . o o . . . o . . . . o . . o o o o o

dengan perincian sebagai berikut:

URAIAN

SUDAH DIBAYAR

SEHARUSNYA DIBAYAR

KELEBIHAN BAYAR

BcaKcluar

Rp ...

o

(

l

7 a

)

. . . . o o .

.

. . o o

.

Rp

. . . o o o

(

l

7 b

)

. . .

Rp

. .

.

. o o . . o

(

l

7 c

)

. o o . . . o

---·---

___;c

__________

l

_.::__

__

_:____c

______ _

I

-

=--

-

--

· --'--

· -'---

----

-

--Sanksi 1\dministrasi

Rp

o o o o o o o o o

(l8a)

. . . o o o o

Rp

. . . .

.

. o

(l8

b)

. . . o o . . .

Rp

. . .

.

o o o • o

(18c)

. . . . o o . .

.

. . o o .

·---

----JUMLJ\H

Rp

o O o o o . o o o

(

l

9 a

)

o o o o o o o o o o . . . .

Rp

o o o o o o o o o

(

l

9 b

)

l�p

0 0 o 0 0 0 0 0 0

(19

c

)

---

��

----

�

----

�

.

dengan alasan:

o o o o o o O o o o o o O O o O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O o 0 o o o o o o

(20)

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o • o o O o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

:

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1 . Pl<::B

Nom or

0 0 0 0 . . 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(2 1 a)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tanggal

0 0 0 0 0 0 0

(2 1 b)

0 0 0 0 0 0

(beserta lam pirannya)

2

0

Bukti Pembayaran : Nomor

O O O O o O O O O O O O . . o

(22

a

)

o o o o o o o o o o o o o o o

tanggal

o o o o o o o

(22

b

)

. . o o . . o o

3

0

SPPBK

: Nomor

0 0 o o 0 0 o o o o - . . o o

(23

a

)

o o o o o o o o o o o o o .

tanggal

o o o o o o o

(23

b

)

o o . . o o . .

4

0 o o o o o o o o o o o o o o o o o o

(24)

. . . . o o o o o o o o o o o o o o o o

dst.

Mohon pengembalian sebagaimana tersebut di atas, dapat kami terima mclalui rekening

kami pada:

Bank

Cabang

Nom or l�ekening

:

o o o o o O o o o O o o o o o

(25)

o o o o O o o o o o O O O O O O O O O O O O O O O O

:

o O O O O O o O o 0 0 0 0 0 0

(26)

0 0 0 0 o O O O O O O O O O O O o O O O O O O o O o

:

o O o o 0 o o O o 0 o O o 0 0 0

(27)

0 0 o O O O O O O O O O O O o O O o O O O O O O o o

Demikian disampaikan untuk mendapatkan keputusano

Hormat kami,

Materai

Rp 60000,00

o o o o o o o o o o o

(28)

o o o o o o o o o o

(16)

No. (1) s.d. (4)

No. (5)

No. (6) dan (7)

No. (8)

No. (9)

No. (10) s.d.

(13)

No. (14) dan (15)

No. (16a) dan (16b)

No. (17a), (17b) dan

(17c)

No. (18a), (18b) dan

(l8c)

No. (19a), (19b) dan

(19c)

No. (20)

No. (21a) dan (21b)

No. (22a) dan (22b)

No. (23a) dan (23b)

No. (24)

No. (25), (26) dan

(27)

No. 28

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2

-PETUNJUK PENGISIAN

Cukup jclas.

Diisi denga.n pengembalian yang diajukan (bca keluar dan/ a tau

sanksi administrasi bcrupa denda).

Diisi nama dan alamat Kantor Pabcan tcmpat pcnyelesa.ian

kewajiban pabcan

Diisi

nama . orang

pribadi,

sebaga.i

wakil

cksportir

yang

mcnandatangani surat pengajuan pengemba.lian.

Diisi nama jabata.n orang pribadi, yang mcnandatangani surat

pengajuan pengembalian.

Cukup jelas.

Diisi uraian dan jumlah barang yang diajukan pengcmbalian

scsuai dcngar1 yang diberitahukan dalam pembcritahuan pabean

ekspor.

Diisi nomor dan tanggal pcmberitahuan pabea.n ekspor.

Diisi jumlah bca kcluar yang sudah dibayar, scharusnya clibayar

dan kclebihan bayar.

Diisi jumlah sanksi administrasi berupa denda yang sudah

dibayar, scharusnya dibayar dan kelebihan bayar.

Diisi jumlah total bca kcluar dan/ a tau sanksi aclministrasi berupa

dcnda yang sudah dibayar, scharusnya dibayar dan kelcbihan

bayar.

Diisi alasan pcngajuan pcngcmbalian dcngan jclas clan lcngkap

yang clapat menclukung pcndapat pihak yang mengajukan

pcngcmbalian. Bila ruang yang clisccliakan tidak cukup, dapat

digunaka.n lcmbar lain.

Cukup jclas.

Diisi nomor dan tanggal bukti pembayaran bea kcluar dan/ a tau

sanksi administrasi berupa clenda.

Cukup jelas.

Diisi bahan pcrtimbangan lainnya (bila ada)

Cukup jelas.

Diisi nama dan tancla tangan sesuai dcngan No. (8)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONES IA,

ttd.

(17)

MENTER! I<EUANGAN

HEPUBLII< INDONESIA

CONTOH FORMAT

LAMPIRAN VII

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA

��:T��Gl46

/PMK.

04 I

2014

PERUBAHAN ATAS

PERATURAN

MENTER!

KEUANGAN

NOMOR 214/PMI<.04/2008 TENTANG PEMUNGUTAN BEA

KELUAR

KEPUTUSAN MENTER! KEUANGAN MENGENAI PENGEMBALIAN BEA KELUAR

Membaca

Mengingat

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ... (1) ... .

TENTANG

PENGEMBALIAN ... (2) ... .

ATAS BARANG YANG DIEKSPOR OLEH ... (3) ... .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

bahwa ... (4) ... Nomor:

... (5) ... tanggal

... (6) ... ;

1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612) ,

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun

2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 ,Nomor 93,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4661) ;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,

Tambahan Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 4287);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbcndaharaan

Negara (Lcmbaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,

Tambahan Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 4355) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 tahun 2008 tentang Pengenaan Bca

Keluar Terhadap Barang Ekspor

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4886) ;

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 214/PMK.04/2008 tentang

Pemungutan Bea Keluar sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Keuangan Nomor ... /PMK.04/2013;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN MENTER! KEUANGAN TENTANG

... (2)...

ATAS

DIEKSPOR OLEH ... (3)

.

..

.

...

• . . .

.

PENGEMI3ALIAN

BAlV\NG

YANG

Pengcmbalian atas ... (2) ...

.

... sejumlah Rp ... (7) ... .

( ... (8) ... ), diberikan kepada:

Nama

NPWP

Alamat

... (3) ... .

... (9) ... .

... (10) ...

'

.

Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Diktum PER.TAMA dibcrikan

sesuai dcngan Pemberitahuan Ekspor I3arang Nomor: .

.

...

(11) ...

.

tanggal ... (12) ... dengan alasan ... (13) ... .

/I

(18)

KETIGA

MENTEHI I<EUANGAN

R E P U B LI I<

INDONESIA

2 -Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .

S alinan Keputu san Menteri ini disampaikan kepada Yth . :

1. Menteri Keuangan ;

2 .

D irektur Jenderal Bea dan Cukai;

3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N egara (KPPN) .

. . . . (14) . .

.

. .

4 .

Kepala Kantor Pabean .

.

. .

. (15)

. . . : dan

5. Yang bersarigkutan untuk diketahui dan dilaksanakan .

Ditetapkan di

.

. . .

.

. (16)

.

. .

. . . .

.

pad a tanggal . . . (

1 7) . . .

.

a . n . MENTER! KEUAN GAN REPUBLI K I N D O N ESIA

... ... . . ... (18) . ... . . .. . . .

,

.. ... ... . .... (19)

.

..

. . .

..

.

. .

. . .

NIP

. ..

.

..

.

..

.

..

(20) . . .

. .

(19)

No .

( 1)

N o . (2)

N o .

(3)

No .

(4)

N o .

(5)

N o .

(6)

N o .

(7)

No . (8)

No.

(9)

No. ( 1 0)

N o .

( 1 1 )

No.

( 1 2)

N o .

( 1 3)

No.

( 1 4)

N o .

( 1 5)

N o .

( 1 6)

No. (17)

N o . ( 1 8)

No .

( 1 9)

N o . (2 0)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 3

-PETUNJUK PENGISIAN

Diisi nomor surat keputusan .

Diisi j cnis pcncrimaan ncgara yang dimintakan pcngembaliannya.

Diisi nama cksportir .

: Diisi j enis dokumen yang dij adikan dasar untuk dilakukan pcngembalian .

Misal : S alinan Putusan Pcngadilan Paj al{, Salinan Penetapan Pengadilan

Paj ak , Keputu san Kebcratan , atau surat pcrmohonan pengembalian .

Diisi nomor dokumcn scbagaimana discbut pada nomor

(4) .

Diisi tanggal dokumen sebagaimana discbut pada nomor

(4) .

Diisi besarnya jumlah pcngcmbalian yang diberikan ( d alam angka) .

Diisi bcsarnya jumlah pcngcmbalian yang diberikan ( dalam huruf) .

Diisi NPWP cksportir .

Diisi alamat cksportir .

Diisi nomor pcnd aftaran pembcritahuan pabcan ckspor.

Diisi tanggal pcndaftaran pemberitahuan pabean ekspor.

Diisi alasan pcngcmbalian .

Diisi nama KPPN mitra kerj a Kantor Pabean.

Diisi n ama kota tempat Kantor Pabcan yang mcnerbitkaTt Kcputu s an

M e nteri

Keuangan mcngenai pcngembalian Bea Kcluar .

D iisi n ama kota tcmpat Kantor Pabean yang mencrbitkan Keputusan M cnteri

Kcu angan mcngcnai pcngcmbalian Bca Keluar .

Diisi tan ggal pcnctapan.

Diisi " Kcpala Kantor" atau Pcj abat Bea dan Cukai yang dibcri wcwenang atas

nama M cntcri Keuangan untuk mcncrbitkan Keputu s an M entcri Kcuangan

mcngcnai pcngcmbalian Bca Kcluar.

Diisi nama dan tanda tangan "Kcpala Kantor" atau Pej ab at B e a dan Cukai yang

dibcri wcwcnang atas nama Mentcri Ke uangan untuk mcnerbitkan Kcputusan

M entcri Ke uangan. mcngcnai pengcmbalian Bea Keluar .

Diisi N I P "Kcpala Kantor" atau Pejabat B e a dan Cukai yang diberi wewen ang

atas nama M cnteri Kcuangan untuk mcncrbitkan Keputu s an M entcri Keuangan

mcngcnai pcngembalian Bca Kcluar .

- - - --- - -- - - -- ---- - - --- - -- - - --- - - - -- - - -- - --- - - - - - ---

---MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

(20)

M ENTERI KE UANGAN

R E P U BLIK I N DO N E S I A

CONTOH FORMAT

LAMPIRAN VI I I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN ·REPUBLIK IND ONESIA

NOMOR

146/PMK.04/2014

· · .

TENTANO

PERUBAHAN ATAS .PERATURAN

MENTER!

KEUANOAN

NOMOR 2 1 4/PMK .04/2008 TENTANO PEMUNOUTAN BEA

KELUAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI BEA KELUAR DAN/ATAU SANKSI

ADMINISTRASI BERUPA DENDA

(SPMKBK)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH/ KANTOR PELAYANAN UTAMA

.. . . ..

..

.

. . . ... . (1)

KANTOR PENGAW�SAN DAN PELAYANAN

.

.. .

.

. . .... . ..

.

. .

.

. . . .. . . . .. (2)

Nomor

Nomor S KPBK

SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI BEA KELUAR

DAN/ ATAU SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA

(SPMKBK}

. . .... .... . ... . . .... . . .. . . .. . . (3)

. .

.

. . . ..

.

.. . . .. .

.

. . .... . .

.

. .... (5)

Tah un Anggaran

Tanggal SKPBK

. . . (4)

. . . (6)

BA, Eselon, Kode S atker

(7)

. . . (8)

MEMERINTAHKAN KEPADA:

KPPN

. . . (9)

Untuk membayar pengembalian

. . . .. . .

. .

(1) . .

. .

.

Pada akun pengembalian pendap atan bea keluar:

'---'---'----'---'----'---'j

(

1 1)

.

. .

.

. .

.

. .

.

. . . .... . . . ..

.

...

... . ( 1 2)

Tah un . . .

( 13)

ke pad a :

Nama

Alamat

. . . (14)

. . . · . . .

(

1 5 )

· · ·

NPWP

(16)

Pemilik Rekening pad a B ank . . .

(

1 7)

Nomor Rekening

. .

.

. . .

.

. . . .

.

. .

.

. . .. .

.

. .

..

.

..

.

. . .. . .

.

. . .

.

... . . .

.

. . . .. . . .

.

. . .. . . . .. . .

.

. . . .. .

.

. . .

( 1 8)

Sejumlah

Rp

.

. . .. . .

.

... . .. . . .

.

..

.

. . ..

.

. . .

.

.. .

.

. . . .. . ...

.

.. . . .

.

. .. . . .

. .

. . . . .

.

. . . .

.

. . . ..

. .

..

.

(19)

( . . . .. . . (20) )

. . . , tanggal

.... . ... . . . .. . (21)

a . n . MENTER! KEUAN GAN ,

. . . .. . . .. . . (22)

. . . (23)

NIP

... .

.

. .

.

. .

.

. . . .. . . . .. .

.

. ...

.

.. . .

.

. . . .

.

. . . (24)

Catatan:

*)

Dicetak sesuai peruntu kkannya

**) Rangkap ke-2 s . d . ke-4 tidak berlaku sebagai dokumen pembayaran

SPMKBK ini dibuat rangkap

4 (empat) :

- Rangkap ke- 1 untuk KPPN

- Rangkap ke-2 u ntu k KPPN**)

- Rangkap ke-3 untu k Pihak yang berhak

(21)

NOMOR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

19

20 2 1

M E N T E R I KE UANGAN

R E P U B LI K I N D O N E S I A

- 2

-PETUNJUK PENGISIAN

URAIAN ISIAN

Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai atau nama,

tipe dan alamat kantor

Pelayanan Utama.

Diisi nama kantor dan tipe Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai.

·

Misal . .

: Kantor

Pengawasan

dan

pelayanan

Be a

dan Cukai

Tipe

Madya

Pabean C J ayapura.

Tidak perlu diisi dalam hal angka

1 adalah kantor Pelayanan Utama.

Diisi Nomor SPMKBK yang diterbitkan.

Diisi Tahun Anggaran SPMKBK yang diterbitkan.

Diisi Nomor SPKPBK.

Diisi Tanggal S PKPB K .

Diisi dengan

2 (dua) digit Kode Bagian Anggaran,

�

(dua) digit Kode Eselon I,

dan

6 (enam) digit Kode Satuan Kerja (Kantor Pabean yang bersangkutan) .

Contoh

KPPBC Tipe A4 Jayapura dengan kode kantor

1 20600,

maka kolom

yang bersangkutan akan terisi sebagai berikut:

.

I

1 I

5 I

I

0 I

5 I

I

1 I

2 I

0 I

6 I

0 I

Diisi dengan uraian KPPBC yang bersangkutan.

Misal

: Kantor

Pengawasan

dan

Pelayanan

Be a

dan

Cukai

Tipe

M adya

Pabean C Jayapura.

Diisi dengan kode KPPN diikuti dengan uraian KPPN Pembayar.

I

KPPN

I

0

I.

6 I

3 I

Kantor Pelayanan Perbendaharaan Jayapura

I

Diisi jenis penerimaan yang dimintakan pembayaran pengembaliannya.

Diisi

6 (enam)

digit

kode

akun

pengembalian

pendapatan

be a

keluar

berdasarkan

Peraturan

Menteri

Keuangan

mengena1

bag an

akun

standar,

sesuai dengan jenis pendapatan bea cukai yang dikembalikan.

Diisi

ura1an

kode

akun

pengembalian

pendapatan

be a

keluar

berdasarkan

Peraturan Menteri Keuangan mengenai bagan

akun

standar,

sesuai

dengan

jenis pendapatan bea cukai yang dikembalikan.

Diisi dengan tahun SPMKBK yang bersangkutan.

Diisi dengan nama pihak yang berhak.

Diisi dengan alamat pihak yang berhak.

Diisi dengan kode NPWP pihak yang berhak.

Diisi nama bank yang ditunjuk oleh pihak

yang berhak

untuk menampung

pemindahbukuan dan SPMKBK.

Diisi dengan nomor rekening bank pihak yang berhak.

Diisi dengan angka Rupiah uang yang dikembalikan.

Diisi dengan huruf jumlah uang yang dikembalikan

Diisi cap KPPN "Telah diterbitkan SP2D Tanggal . . . Nomor:

. . . ", dan paraf

Kepala Seksi Bendum KPPN yang bersangkutan.

...

fl

(22)

MENTER! KEUANGAN

REPUBLI K INDONESIA

3 -��--

--

�-

-

�

--

�

1 _{_--_---�---_---_---=-}

-�---=-��--

-

---�--�---��

-=

�

=

�

=-·=

I

=

A

=

�

=

-

=

IS

=

I

=

A

=

N:

::::::=_=_ =-==

·::=-

-

=

· ---_-

__

22 2 3

24 D iisi "Kcpala Ka11.tor'; atau nama j abatan Pej abat B e a clan Cukai yang clibcri

wewenang atas nama Mcntcri Kcuangan untuk menerbitkan S PMKB K .

Diisi nama cl a n ta11.da tangan Pcj abat B c a dan Cukai yang cliberi wcwenang atas