VALIDITAS
RENAL ANGINA INDEX
SEBAGAI PREDIKTOR GANGGUAN GINJAL AKUT
PADA ANAK DENGAN SAKIT KRITIS
DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Penelitian Karya Ilmiah Akhir
Untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Ilmu Kesehatan Anak
Oleh :
I Dewa Ayu Agung Shinta Kamaya Pembimbing :
Prof. M. Sjaifullah Noer, dr., SpA(K) A. Latief Azis, dr., SpA(K)
Dr. Ninik A. Soemyarso, dr., MMPaed, SpA(K) Risky Vitria Prasetyo, dr., SpA(K)
M. Riza Kurniawan, dr., SpA Dr. Windhu Purnomo, dr., MS
DEPARTEMEN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KATA PENGANTAR
Gangguan ginjal akut (GgGA) pada anak di berbagai belahan dunia
saat ini semakin meningkat. Diperkirakan saat ini berkisar 10-15% anak
mengalami GgGA, dimana angka tersebut cukup besar pada anak dengan
sakit kritis, dengan angka kematian 40-90%.
Sampai saat ini, diagnosis GgGA masih menggunakan estimasi
klirens kreatinin serum dan produksi urin, yang akan menunjukkan nilai
abnormal setelah fungsi ginjal menurun 50% atau lebih. Berbagai upaya
untuk diagnosis dini GgGA telah dilakukan. Sistem skor pada anak
dengan sakit kritis telah digunakan di beberapa negara, namun sistem
skor tersebut tidak spesifik terhadap kerusakan ginjal. Beberapa petanda
biologis juga telah digunakan untuk mendiagnosis GgGA secara dini,
tetapi di negara-negara berkembang pemeriksaan ini masih terbatas, dan
dengan biaya yang cukup mahal.
Dalam upaya memperbaiki outcome pada anak dengan sakit kritis,
diagnosis dini sangat diperlukan, sehingga dapat dilakukan tatalaksana
yang lebih baik. Renal Angina Index (RAI) merupakan rumusan baru yang
mulai dikembangkan sejak tahun 2010 dan validasi RAI telah
dikemukakan oleh Basu dkk pada tahun 2014 dalam suatu jurnal
internasional. Sistem skor ini diharapkan dapat memprediksi terjadinya
GgGA pada anak dengan sakit kritis sebelum adanya penurunan nilai
Karya ilmiah akhir ini disusun untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD
Dr. Soetomo Surabaya. Hasil penelitian yang dicapai nantinya diharapkan
dapat menunjukkan validitas RAI sebagai prediktor GgGA pada anak
dengan sakit kritis di Unit Perawatan Intensif (UPI) Anak RSUD Dr.
Soetomo Surabaya. Meskipun dalam pelaksanaan penelitian karya ilmiah
akhir ini penulis telah berupaya semaksimal mungkin untuk dapat
menghasilkan karya ilmiah yang berkualitas, namun penulis menyadari
bahwa makalah ini masih sederhana dan belum sempurna. Untuk setiap
saran dan kritik yang konstruktif demi perbaikan akan diterima dengan
senang hati. Semoga dapat memberi sesuatu yang berguna bagi kita
semua dalam menyongsong masa depan dengan kualitas hidup yang
lebih baik.
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji Syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat
dan rahmat-Nya, laporan penelitian ini dapat saya selesaikan sebagai
salah satu persyaratan untuk menerima tanda keahlian di bidang Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD dr.
Soetomo Surabaya.
Pada kesempatan ini, saya menghaturkan terima kasih yang
sebesar-besarnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
guru-guru saya, Prof. M. Sjaifullah Noer, dr., SpA(K); A. Latief Azis, dr., SpA(K); Dr. Ninik A. Soemyarso, dr., MMPaed, SpA(K); Risky Vitria Prasetyo, dr., SpA(K); M. Riza Kurniawan, dr., SpA. Beliau semua telah membimbing saya dengan penuh kesabaran, kesungguhan dan ketelitian
dalam membekali, mengarahkan dan membimbing saya sejak pembuatan
naskah usulan penelitian hingga penyelesaian karya ilmiah akhir ini.
Rasa hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya juga saya
sampaikan kepada yang terhormat :
- Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Kes, SpPD-KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., SpP(K), selaku mantan Dekan Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, yang telah memberi kesempatan kepada saya
untuk menempuh Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak.
mantan Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang telah memberikan
kesempatan dan fasilitas selama masa pendidikan keahlian saya serta
memberikan kemudahan dalam melakukan penelitian.
- Prof. Dr. Triyono, dr., SpR(K), selaku Ketua Tim Koordinasi Pelaksana, Program Pendidikan Dokter Spesialis,Fakultas Kedokteran,
Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo yang telah memberikan
kesempatan dan fasilitas selama masa pendidikan keahlian saya.
- H. Sjamsul Arief, dr., MARS, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga / RSUD
Dr. Soetomo,yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada saya
untuk memperdalam pengetahuan di bidang Ilmu Kesehatan Anak, serta
atas bimbingan dan pengarahannya selama saya mengikuti pendidikan
keahlian.
- Dr. I Dewa Gede Ugrasena, dr., SpA(K), selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
Kedokteran, Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo, dan Hj. Siti Nurul Hidayati, dr., M.Kes, SpA(K) selaku Sekretaris Program Studi Ilmu Kesehatan Anak, Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
Kedokteran, Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo, atas segala
bimbingan yang amat berharga yang senantiasa diberikan kepada saya
selama mengikuti pendidikan keahlian.
Airlangga / RSUD Dr. Soetomo yang bersedia mendukung konsep
penelitian ini sehingga karya akhir saya dapat terwujud, serta saran dan
kritik yang menggugah saya untuk terus membaca.
- Dr. Windhu Purnomo, dr., MS. selaku pembimbing statistik yang telah membantu dalam hal penyusunan metode penelitian dan
pengolahan data.
- Prof. Dr. Subijanto MS, dr., SpA(K); Prof. Bambang Permono, dr., SpA(K); Dominicus Husada, dr., DTM&H, MCTM(TP), SpA(K); I Ketut Alit Utamayasa, dr., SpA(K); Mira Irmawati, dr., SpA(K) selaku tim penguji atas asupan konstruktif yang berharga untuk perbaikan karya
ilmiah penelitian ini.
- Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
yang telah membimbing dan membantu dalam menyelesaikan studi di
bagian Ilmu Kesehatan Anak sekaligus memberikan ilmu baru yang
sangat bermanfaat.
- Seluruh staf pengajar Mata Kuliah Dasar Umum (MKDU), Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga yang telah memberi bekal
untuk menempuh pendidikan di Program Studi Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
telah bersama-sama dalam suka dan duka menempuh pendidikan
spesialis anak.
- Rekan PPDS-1 Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran,
Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo periode Juli 2011, yaitu Devi Emawanti, dr., Putu Dian Saraswati dr., Hakimah Maimunah dr., Berlian Beatrix Rarome dr., Natalia Kristanti dr., Kristina Natalia Marbun dr., Siti Nur Azizah dr., Heru Setiawan dr., Septria Erlitarini Soedjito dr., Ilham Bondan dr. atas kekompakan dan kerjasamanya selama menempuh pendidikan dokter spesialis anak.
- Teman-teman yang akan bersama mengikuti ujian board bulan
Febuari 2016 yaitu Hidayati Utami Dewi dr., Yeni Kusumawati dr., Areta Idarto dr., Berlian Beatrix R dr., semoga kita bisa lulus mendapat hasil terbaik dan tidak mengecewakan seluruh pihak.
- Seluruh paramedis di Instalasi Rawat Jalan Anak dan Instalasi Rawat Inap Anak, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya yang telah membantu
saya selama masa pendidikan.
- Mbak Timur, Mbak Didi, Mbak Nita, Bu Win, Mbak Dian, Mbak Yuni dan Mbak Indri terima kasih atas bantuannya mengurusi PPDS selama ini.
Dan sungguh bersyukur saya memiliki keluarga yang luar biasa,
yang senantiasa mendukung dan memberi kesempatan kepada saya
untuk mewujudkan apa yang saya inginkan, saya sampaikan rasa hormat
dan kasih sayang kepada:
- Anak saya tersayang, Nathan Al Madani atas kesabaran dan ketabahan mendampingi selama saya menempuh pendidikan serta doa
yang selalu dipanjatkan demi keselamatan dan keberhasilan saya.
Maafkan saya karena sering meninggalkan kewajiban sebagai ibu untuk
beberapa waktu dalam menunaikan tugas-tugas sebagai PPDS.
- Kedua orang tua saya tercinta I Dewa Gede Alit Arthana, dr., SpB dan Fifi Merianna Lubis, dr., atas dukungan moral, dukungan material dan doa yang selalu dipanjatkan untuk saya agar saya dapat mencapai
cita-cita menjadi dokter spesialis anak.
- Adik, I Dewa Gede Nanda Krismaya, drg., atas dukungan dan doanya.
- Seluruh keluarga besar saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu atas bantuannya selama ini.
- Terima kasih kepada semua pihak yang tidak bisa saya sebutkan
satu persatu, yang telah member dukungan hingga selesainya
penyusunan karya ilmiah akhir ini
Semoga penelitian ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi
didapat dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu kedokteran dan pada
akhirnya bermanfaat bagi kesehatan anak-anak Indonesia. Semoga
Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa melimpahkan berkah dan
rahmat-Nya kepada kita semua.
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ... i
Ucapan Terima Kasih ... iii
Daftar Isi ... x
Daftar Tabel ... xiv
Daftar Gambar ... xv
Daftar Singkatan ... xvii
Daftar Lampiran ... xix
Abstrak Abstract Ringkasan Bab 1. Pendahuluan ... 1
1.1. Latar Belakang Masalah ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
1.4.1. Manfaat Teori ... 4
1.4.2. Manfaat Praktis ... 4
Bab 2. Tinjauan Pustaka ... 5
2.1. Gangguan Ginjal Akut ... 5
2.1.1. Definisi ... 5
2.1.3. Etiologi ... 9
2.1.4. Patogenesis ... 12
2.1.4.1. Pre-renal ... 12
2.1.4.2. Renal ... 15
2.1.4.3. Post-renal ... 16
2.1.5. Diagnosis ... 16
2.1.6. Tatalaksana ... 19
2.2. Gangguan ginjal akut pada anak dengan sakit kritis ... 23
2.3. Renal Angina Index (RAI) ... 27
2.3.1. Latar belakang perumusan dan definisi ... 27
2.3.2. Rumusan dan interpretasi ... 33
2.3.3. Penggunaan RAI pada gangguan ginjal akut ... 33
Bab 3. Kerangka Konseptual dan Hipotesis Penelitian ... 39
3.1. Kerangka Konseptual ... 39
3.2. Penjelasan Kerangka Konseptual ... 40
3.3. Hipotesis Penelitian ... 41
Bab 4. Metode Penelitian ... 42
4.1. Desain Penelitian... 42
4.2. Tempat Penelitian ... 42
4.3. Waktu Penelitian... 42
4.4. Subyek Penelitian ... 42
4.4.1. Sampel Penelitian ... 42
4.4.2. Kriteria Inklusi ... 42
4.4.3. Kriteria Eksklusi ... 43
4.4.4. Kriteria Putus Uji ... 43
4.5. Identifikasi Variabel ... 44
4.5.1. Variabel Bebas ... 44
4.5.2. Variabel Tergantung ... 44
4.5.3. Definisi Operasional ... 44
4.6. Etik Penelitian……. ... 48
4.7. Cara Kerja ... 49
4.8. Alur Penelitian ... 50
4.9. Pengumpulan dan Penyajian ... 50
4.9.1. Pengumpulan Data ... 50
4.9.2. Penyajian Data ... 51
4.10. Analisis Statistik... 51
Bab 5. Hasil Penelitian.……….. ... 52
5.1.Karakteristik Subyek Penelitian………. ... 53
5.2. Performa RAI terhadap outcome (terjadinya GgGA hari ke-3)………. ... 55
5.3.Performa RAI terhadap outcome (terjadinya GgGA hari ke-7)………. ... 57
Bab 6. Pembahasan……… ... 63
6.1. Karakteristik Subyek……… ... 64
6.2. Penilaian RAI……… ... 69
Bab 7. Kesimpulan dan Saran ... 75
7.1. Kesimpulan ... 75
7.2. Saran ... 75
Daftar Pustaka ... 76
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Etiologi gangguan ginjal akut (GgGA) ... 11
Tabel 2.2 Nilai konstanta berdasarkan usia dan jenis kelamin ... 18
Tabel 2.3 Tahapan gangguan ginjal akut dan prinsip tatalaksana ... 20
Tabel 2.4 Penelitian penggunaan petanda biologis terhadap GgGA ... 28
Tabel 2.5 Karakteristik pasien AWARE study ... 37
Tabel 2.6 Preliminary results AWARE study ... 38
Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian ... 54
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Kriteria RIFLE ... 7
Gambar 2.2 Patogenesis GgGA ... 13
Gambar 2.3 Patofisiologi GgGA karena iskemia ... 14
Gambar 2.4 Kriteria pediatric modified RIFLE (pRIFLE) ... 17
Gambar 2.5 Skema gangguan ginjal ... 19
Gambar 2.6 Tahapan gangguan ginjal akut ... 21
Gambar 2.7 Algoritma tatalaksana GgGA pada anak ... 22
Gambar 2.8 Respon stres terhadap sistem organ ... 24
Gambar 2.9 Efek iskemia terhadap pembuluh darah ginjal ... 25
Gambar 2.10 Efek iskemia terhadap tubulus ginjal ... 26
DAFTAR SINGKATAN
ACE : Angiotensin Converting Enzyme
ADQI : Acute Dialysis Quality Initiative
AKI : Acute Kidney Injury
ARB : Angiotensin Receptor Blocker
AUC : Area Under Curve
AWARE : Assessment of Worldwide AKI, Renal angina, and Epidemiology
Ela-2 : Neutrophil Elastase-2
FO : fluid overload
GGA : Gagal Ginjal Akut
GgGA : Gangguan Ginjal Akut
GN : Glomerulonefritis
IDAI : Ikatan Dokter Anak Indonesia
KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes
LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
LPD : Lembar Pengumpulan Data
MMP-8 : Matrix Metallopeptidase-8
MRS : Masuk Rumah Sakit
NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
NSAID : Non-Steroid Anti-Inflammatory Drug
OR : Odds Ratio
PELOD : Pediatric Logistic Organ Dysfunction
PICU : Pediatric Intensive Care Unit
pRIFLE : pediatric modified RIFLE
RAI : Renal Angina Index
RIFLE : Risk-Injury-Failure-Loss-End stage renal disease
ROC : Receiver Operating Characteristic
TB : tinggi badan
USG : Ultrasonografi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian
Lampiran 2 Permohonan Menjadi Subyek Penelitian
Lampiran 3 Surat Persetujuan Mengikuti Penelitian
Lampiran 4 Informasi Untuk Penderita
Lampiran 5 Lembar Pengumpul Data Penelitian
Lampiran 6 Pengesahan Etik
Validitas Renal Angina Index Sebagai Prediktor Gangguan Ginjal Akut Pada Anak Dengan Sakit Kritis Di Unit Perawatan Intesif RSUD Dr. Soetomo Surabaya
I Dewa Ayu Agung Shinta Kamaya, Muhammad Riza Kurniawan1, Risky Vitria Prasetyo1, Ninik Asmaningsih Soemyarso1, Abdul Latief Azis2,
Mohammad Sjaifullah Noer1
Divisi Nefrologi1, Divisi Emergensi dan Rawat Intensif2 Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak, RSUD Dr. Soetomo Surabaya
ABSTRAK
Latar belakang: Diagnosis gangguan ginjal akut (GgGA) sampai saat ini masih menggunakan estimasi klirens kreatinin yang akan abnormal setelah fungsi ginjal menurun 50% atau lebih. Diagnosis dini sangat penting untuk menurunkan angka mortalitas, terutama pada anak dengan sakit kritis. Renal Angina Index (RAI) diharapkan dapat menjadi prediktor GgGA pada anak dengan sakit kritis.
Tujuan: Menganalisis validitas RAI sebagai prediktor GgGA pada anak dengan sakit kritis di UPI Anak RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Metode: Seluruh pasien anak dengan sakit kritis usia 2 bulan sampai 18 tahun. Pengamatan dilakukan sampai hari ke-7 perawatan. Kreatinin serum diperiksa pada hari ke-0,3 dan 7 untuk menghitung laju filtrasi glomerulus (LFG). Skor RAI dihitung pada hari ke-0 sampai ke-7. Analisis statistik menggunakan Kappa, McNemar, dan kurva ROC, dengan dibantu perangkat lunak SPSS 17.0.
Hasil: Dari 147 anak, 61,2% diantaranya berjenis kelamin laki-laki, dengan rentang usia 3-168 bulan. Rentang skor RAI 1-10. GgGA (+) hari ke-3 pada 26(17,7%) anak, GgGA (+) hari ke-7 pada 21(14,3%) anak. Kurva ROC menunjukkan RAI tidak signifikan dalam memprediksi GgGA pada anak dengan sakit kritis di UPI Anak RSUD dr. Soetomo Surabaya.
Kesimpulan: RAI tidak valid sebagai prediktor GgGA pada anak sakit kritis di UPI Anak RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Validation of Renal Angina Index As A Predictor of Acute Kidney Injury In Critically Ill Children At High Care Unit
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
I Dewa Ayu Agung Shinta Kamaya, Muhammad Riza Kurniawan1, Risky Vitria Prasetyo1, Ninik Asmaningsih Soemyarso1, Abdul Latief Azis2,
Mohammad Sjaifullah Noer1
Division of Nephrology1, Division of Pediatric Critical Care2, Department of Child Health, Medical School,
Airlangga University, Dr. Soetomo Hospital, Surabaya
ABSTRACT
Latar belakang: Acute kidney injury (AKI) diagnosis still based on estimated creatinine clearance which showed an abnormal value after 50% or more kidney injury. Early diagnosis is important to decrease mortality rate in critically ill children. Renal Angina Index (RAI) could be a predictor of AKI in critically ill children.
Tujuan: To analyze validation of RAI as a predictor of AKI in critically ill children at pediatric high care unit RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Metode: All of critically ill children who admitted at pediatric high care unit, between 2 months-18 years old. Observation was done until seventh day of hospital stay. Serum creatinine was examined at day-0,3, and 7 to calculate estimated glomerular filtration rate (eGFR). RAI score were calculated at day-0 until day-6. Statistic analysis using Kappa, McNemar, and ROC, with SPSS 17.0.
Hasil: From 147 children, 61.2% male, with age between 3-168 months. Range of RAI score were 1-10. AKI (+) day-3 in 26(17,7%) children, AKI (+) day-7 in 21(14,3%) children. ROC showed that RAI was not significant to predict AKI in critically ill children at high care unit RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Kesimpulan: RAI is not valid as a predictor of AKI in critically ill children at high care unit RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
RINGKASAN
Diagnosis gangguan ginjal akut (GgGA) sampai saat ini masih
menggunakan estimasi klirens kreatinin serum dan produksi urin, yang
akan menunjukkan nilai abnormal setelah fungsi ginjal menurun 50% atau
lebih. Perubahan nilai estimasi klirens kreatinin serum dan produksi urin
membutuhkan waktu sehingga tidak dapat mengidentifikasi dan
memprediksi GgGA secara dini. Beberapa petanda biologis dan sistem
skor telah digunakan sebagai prediktor dan alat diagnosis dini, namun
sistem skor tersebut tidak dapat memprediksi dan mendeteksi gangguan
ginjal serta progresifitasnya secara khusus dan pemeriksaan petanda
biologis mengalami banyak kendala, antara lain sarana dan prasarana
yang tidak selalu ada di setiap pusat kesehatan, serta harganya yang
cukup mahal. Prediksi GgGA secara dini sangat penting agar tatalaksana
dapat diberikan segera dan penderita tidak jatuh dalam kondisi yang lebih
berat.
Sistem skor untuk memprediksi GgGA pada anak sakit kritis baru
dikemukakan adalah Renal Angina Index (RAI). Beberapa faktor termasuk
dalam RAI, yaitu risk of AKI (MRS di PICU, transplantasi stem cell,
ventilasi mekanik dan inotropik) dan signs of injury (%fluid overload).
Perhitungan kedua parameter ini akan menghasilkan suatu skor RAI.
Penelitian analitik observasional ini dilakukan di UPI Anak RSUD
Dr. Soetomo Surabaya mulai bulan Mei 2015 sampai September 2015.
inklusi dan eksklusi, dan dilakukan pengamatan hingga hari ke-7 masa
perawatan, Pemeriksaan kreatinin serum dilakukan pada hari ke-0, 3, dan
7. Penghitungan RAI dilakukan setiap hari, sejak hari ke-0 sampai dengan
hari ke-6. RAI akan dianalisis terhadap kejadian GgGA. RAI hari ke-0
sampai dengan hari 2 akan dianalisis terhadap GgGA (+) pada hari
ke-3. RAI hari ke-0 sampai dengan hari ke-6 akan dianalisis terhadap GgGA
(+) pada hari ke-7. Analisis variable menggunakan Kappa, McNemar, dan
kurva ROC, dengan tingkat kemaknaan harga p<0,05.
Berdasarkan hasil analisis, RAI hari ke-0 sampai dengan hari ke-2
tidak signifikan sebagai prediktor GgGA (+) hari ke-3. Demikian juga
dengan RAI hari ke-0 sampai dengan hari ke-6 yang tidak signifikan
sebagai prediktor GgGA (+) hari ke-7. Berdasarkan hasil penelitian, RAI
tidak valid dalam memprediksi GgGA pada anak dengan sakit kritis di UPI
Anak RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Hasil ini berbeda dengan hasil
penelitian-penelitian sebelumnya. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan
karena perbedaan jenis pasien dan indikasi masuk UPI dibandingkan
dengan PICU di tempat lain, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mencari faktor risiko terjadinya GgGA pada anak dengan sakit kritis
di UPI Anak RSUD Dr. Soetomo, yang kemudian dapat diformulasikan
menjadi suatu sistem skor baru yang sesuai dengan populasi dan setting
