TRANSFUSI DARAH DI BIDANG OBSTETRI
Usi Sukorini, Teguh Triyono, Titien Budhiaty
Bagian Patologi Klinik FK UGM/Unit Pelayanan Transfusi Darah Instalasi Laboratorium Klinik RSUP DR. Sardjito Yogyakarta
Pasien-pasien di bidang obstetri dan ginekologi banyak yang berpotensi memerlukan transfusi darah. Seksio cesaria (SC) dan histerektomi adalah dua tindakan bedah yang sering dan berpotensi terjadi perdarahan sehingga memerlukan transfusi darah. Kondisi lainnya adalah perdarahan postpartum, placenta previa, dan ruptur kehamilan ektopik. Perdarahan di bidang obstetri masih merupakan penyebab kematian ibu yang tinggi di Indonesia. Para ahli kebidanan dan kandungan perlu mengetahui aspek-aspek transfusi darah dan mengaplikasikannya dalam praktik klinis.1
Makalah ini akan mengupas tentang skrining golongan darah saat prenatal care, indikasi transfusi darah, jenis komponen darah, efek samping/risiko transfusi darah, serta pengadaan darah emergency.
Skrining golongan darah
Salah satu pemeriksaan laboratorium rutin untuk setiap wanita hamil saat kunjungan pertama prenatal care adalah pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta skrining antibodi untuk mendeteksi antibodi yang berpotensi menyebabkan hemolytic disease of the newborn (HDN). Keuntungan dari pemeriksaan ini antara lain dapat mempersiapkan donor darah sesuai golongan darah dan jika wanita hamil tersebut bergolongan darah Rh(D) negatif maka dapat diberikan anti(D) immune-globulin sesuai indikasi.2,3,5 Pemberian anti(D) immune-globulin dosis 500mg/IM kepada semua ibu dengan Rh(D) negatif dalam 72 jam setelah persalinan jika bayi Rh(D) positif, ini merupakan upaya yang umumnya dilakukan untuk mencegah HDN.3 Hal ini dapat memberikan perlindungan sampai 4mL sel darah merah bayi. Upaya tersebut penting mengingat prevalensi populasi dengan Rh(D) negatif di Indonesia sangat rendah (kurang dari 1%). Tetapi, berdasarkan survei di beberapa rumah sakit besar dan klinik bersalin di Yogyakarta, pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan. Pemeriksaan skrining antibodi tidak dapat dilakukan oleh setiap rumah sakit di Indonesia dan biayanya relatif mahal.
Indikasi transfusi darah
Anemia pada kehamilan didefinisikan dengan kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 11 g/dL pada trimester I dan III serta 10,5 g/dL pada trimester II. Diagnosis dan terapi yang efektif terhadap anemia kronik pada kehamilan merupakan tindakan yang penting untuk mengurangi kebutuhan transfusi darah. Keputusan untuk transfusi darah tidak boleh hanya berdasar kadar Hb saja, tetapi juga berdasar indikasi
klinis pasien. Perdarahan yang terjadi pada persalinan normal atau seksio cesaria sebenarnya tidak membutuhkan transfusi darah jika kadar Hb ibu sebelum persalinan di atas 10,0 – 11,0 g/dL.3 Sebaliknya, transfusi darah hampir selalu diindikasikan jika Hb <7 g/dL.3,4,5
Contoh schedule pemesanan darah (Tabel 1) sebagai panduan memperkirakan penggunaan darah untuk tindakan pembedahan pada pasien dewasa adalah sebagai berikut3:
Tabel 1. Rencana pemesanan darah
Prosedur Tindakan
Terminasi kehamilan Gol
Persalinan normal Gol
Seksio cesaria Gol
Placenta previa/retained placenta XM 4
Perdarahan antepartum/postpartum XM 2
Dilatasi dan kuretase Gol
Histerektomi: abdominal atau vaginal: simple Gol Histerektomi: abdominal atau vaginal: extended XM 2
Myomectomi XM 2
Mola hidatidosa XM 2
Oophorectomi (radical) XM 4
Keterangan: XM: crossmatch; Gol: golongan darah ABO & Rh
Pemesanan darah minimal dilakukan 2 hari sebelum prosedur atau tindakan dilakukan. Keuntungan tenggat waktu ini adalah untuk penyiapan darah atau mencari donor darah jika tidak tersedia stok darah di Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD). Turnaround times untuk pemeriksaan golongan darah pasien dan donor adalah 15 menit sedangkan untuk crossmatch dibutuhkan waktu sekitar 1 jam. Jika tidak tersedia stok darah dan darah diambil langsung dari donor, maka perlu waktu sedikitnya 3 jam agar produk darah siap dan aman untuk ditransfusikan.
Pada kasus terminasi kehamilan, persalinan normal, seksio cesaria, kuretase, atau histerektomi simple jika ternyata membutuhkan darah dan emergency maka berlaku prosedur emergency yaitu darah sesuai golongan ABO dan Rh yang belum dilakukan crossmatch atau Packed Red Cell (PRC) golongan O dapat diberikan kepada pasien.
Jenis komponen darah 3,4,7,8
Beberapa komponen darah tersedia untuk penggantian volume sirkulasi serta mengganti faktor koagulasi dan kapasitas angkut oksigen. Pemberian komponen darah memungkinkan penggantian komponen darah secara spesifik sesuai yang dibutuhkan pasien.7,8 Transfusi darah dan atau komponen darah ditujukan untuk menjaga kadar fibrinogen di atas 1 g/L, menjaga Prothrombin Time (PT) dan Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) kurang dari 1,5 kali nilai kontrol, serta menghentikan perdarahan aktif yang persisten/berlanjut.8
Whole blood (WB)
Catatan :
Yang disebut fresh whole blood (FWB) adalah darah lengkap dengan masa simpan ≤36 jam. 3 Dalam masa simpan tersebut komponen darah selain sel darah merah seperti trombosit dan faktor koagulasi diharapkan masih viable dan bermanfaat bagi pasien.
Tidak setiap kabupaten/kota di Indonesia memiliki Unit Transfusi Darah (UTD) yang dikelola PMI atau RSUD dan tidak setiap UTD mampu memproses pemisahan komponen darah. Pada kondisi seperti ini, kebutuhan transfusi darah hanya dapat dipenuhi dengan WB. Monitor ketat transfusi perlu dilakukan untuk menghindari kemungkinan overload cairan.
Packed red cell (PRC)
Isi : Hematokrit 55-75%
Isi - Hematokrit 35-45%
- Tidak ada trombosit dan faktor koagulasi labil (V dan VIII) yang fungsional
Penyimpanan - Disimpan pada suhu 2-6°C di blood bank refrigerator - Masa simpan 28 hari
- Darah harus sudah ditransfusikan kepada pasien dalam 30 menit setelah darah keluar dari blood bank refrigerator
Indikasi - Penggantian sel darah merah pada perdarahan akut disertai hipovolumia
- Transfusi tukar
- Pasien yang membutuhkan penggantian sel darah merah tetapi komponen PRC tidak tersedia.
Kontraindikasi - Anemia kronis - Pasien gagal jantung
Cara transfusi - Golongan darah ABO dan Rh antara pasien dan donor harus kompatibel/cocok
- Tidak boleh menambahkan obat dalam kantong darah - Transfusi 1 unit WB diselesaikan maksimal dalam 4 jam
Penyimpanan - Disimpan pada suhu 2-6°C di blood bank refrigerator - Masa simpan 28 hari
- Darah harus sudah ditransfusikan kepada pasien dalam 30 menit setelah darah keluar dari blood bank refrigerator
Indikasi Penggantian sel darah merah pada pasien anemia: - Hb <7 g/dL
- Hb <10 g/dL dengan gejala anemia dan atau tanda vital tidak stabil Cara transfusi - Golongan darah ABO dan Rh antara pasien dan donor harus
kompatibel/cocok
- Tidak boleh menambahkan obat dalam kantong darah - Transfusi 1 unit PRC diselesaikan maksimal dalam 4 jam
- Untuk memperlancar aliran transfusi, dapat ditambahkan normal saline (50-100 mL) menggunakan set infuse Y-pattern
Tujuan transfusi PRC adalah penggantian kapasitas angkut oksigen oleh sel darah merah. Dosis awal biasanya 2-4 unit.7 Transfusi 1 unit PRC diharapkan menaikkan kadar hematokrit sekitar 3%.
Washed Red Cell (WRC), indikasi untuk pasien yang mengalami reaksi alergi terhadap protein plasma.
Thrombocyte concentrate (TC)
Isi : 3,9 – 4,3 x 109 trombosit
Penyimpanan - Disimpan pada suhu 20-24°C di platelet agitator - Masa simpan 5 hari
Penyimpanan lebih lama meningkatkan risiko kontaminasi bakteri
Indikasi - Trombositopenia:
1. Jumlah trombosit <15.000/mmk
2. Jumlah trombosit <50.000/mmk dengan perdarahan atau pembedahan
3. Jumlah trombosit <100.000/mmk dengan perdarahan masif atau perdarahan terus-menerus.
- Gangguan/kelainan kualitas trombosit Kontraindikasi - Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP)
- Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP)
- UntreatedDisseminated Intravascular Coagulation (DIC) - Hipersplenisme
dari platelet agitator di UPTD dan selesai maksimal dalam 4 jam.
- Trombosit tidak boleh dimasukkan dalam refrigerator/kulkas di bangsal karena akan mengurangi fungsi trombosit
Catatan - 1 unit TC diharapkan menaikkan jumlah trombosit sekitar 3000-5000/mmk sehingga transfusi 6 unit TC diharapkan menaikkan jumlah trombosit 18.000-30.000/mmk.
- Kenaikan jumlah trombosit kurang tercapai jika terdapat splenomegali, DIC, atau septicemia pada pasien.
- Keberhasilan transfusi trombosit dapat dievaluasi dengan menilai corrected platelet count increment (CCI)
Fresh frozen plasma (FFP) Indikasi:
1. PT dan APTT >1,5 kali nilai kontrol 2. Overdosis obat antikoagulan
3. Diketahui menderita defisiensi faktor koagulasi dengan perdarahan
4. PT>16 detik atau INR>1,8 dengan perdarahan atau untuk mengantisipasi tindakan invasif. 5. DIC
6. TTP
7. Transfusi masif >10 unit PRC 8. >1500 ml cell saver blood reinfused
9. PT>35 detik dengan perdarahan atau untuk mengantisipasi tindakan invasif.
Fresh Frozen Plasma berisi semua faktor pembekuan, AT III, protein C dan S, albumin serta imunoglobulin. Dosis awal biasanya 2-6 unit.7 Kadar faktor koagulasi labil akan menurun dengan cepat sehingga harus ditransfusikan dalam 6 jam setelah dicairkan. Plasma golongan A dapat diberikan pada pasien golongan A atau O; plasma golongan B dapat diberikan pada pasien golongan B atau O; plasma golongan O hanya dapat diberikan pada pasien golongan O; dan plasma golongan AB dapat diberikan pada semua pasien. Reaksi transfusi yang sering terjadi pada transfusi FFP berupa reaksi alergi akut sampai anafilaksis terutama dengan kecepatan infus cepat.
Cryoprecipitate/AHF Indikasi:
1. Isolated Factor VIII, Factor IX, Factor XIII deficiency or von Willebrand’s disease 2. Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen <80-100 mg/dL) dan disfibrinogenemia 3. Pasien dengan surgical coagulopathy
Cryoprecipitate berisi kurang lebih setengah faktor VIII dan fibrinogen dari kadarnya dalam darah lengkap, misal 56-75 IU/unit, fibrinogen 105-210 mg/unit. Dosis awal biasanya 10-20 unit.7
Berdasar laporan pengeluaran darah UPTD RSUP DR Sardjito Januari - April 2010, rata-rata penggunaan darah oleh Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUP DR. Sardjito sebanyak 195 unit/bulan atau 8% dari total pengeluaran darah. Perbandingan penggunaan WB dibanding komponen darah adalah 3:7. Komponen darah yang dipakai adalah PRC (66%) dan TC (4%). Jumlah unit darah yang diminta ke UPTD dibanding jumlah darah yang digunakan adalah 2:1 sehingga banyak unit darah yang tidak jadi terpakai. Data ini menunjukkan bahwa penggunaan darah di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUP DR. Sardjito sudah cukup baik dengan indikasi penggunaan komponen darah sampai 70% tetapi rencana penggunaan darah belum efektif. Oleh karena itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antara klinisi pengguna darah dan penyedia darah (UPTD).
Pelayanan darah emergency
Perdarahan pada proses persalinan kadang tak dapat diprediksi dan masif. Saat persalinan, aliran darah ke plasenta kurang lebih 700 mL per menit. Seluruh volume darah pasien dapat habis/hilang dalam 5-10 menit.3 Kondisi tersebut menjadi alasan mengapa perdarahan akut merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu jika tidak segera ditangani dengan cepat dan tepat.
Untuk mendapatkan darah/komponen darah pada kasus perdarahan masif (kondisi emergency), langkah pertama yang dilakukan adalah menginformasikan kebutuhan darah bagi pasien melalui telepon ke Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD). Langkah kedua adalah mengirimkan surat permintaan darah dan sampel darah pasien ke UPTD. Di UPTD telah disediakan stok darah emergency dari setiap golongan ABO sehingga pasien mendapat darah sesuai golongan sistem ABO-nya dan belum dilakukan uji silang serasi (uncrossmatched). Pada kondisi tidak tersedia darah sesuai golongan ABO, dapat diberikan packed red cell (PRC) golongan O (dalam waktu 5 menit). Karena prevalensi Rh(D) negatif sangat rendah, untuk kasus emergency seperti tersebut di atas tidak perlu diberikan golongan O Rh(D) negatif, tetapi dengan golongan O Rh(D) positif. Jika pasien telah diketahui golongan darah sistem ABO dan Rh saat prenatal care, maka penentuan golongan darah Rh yang akan diberikan tidak menjadi masalah lagi. Sebelum darah dikeluarkan untuk pasien, petugas UPTD melakukan pemeriksaan konfirmasi golongan darah pasien dan donor. Turnaround time untuk pemeriksaan konfirmasi golongan darah adalah 15 menit. Uji silang serasi tetap dilanjutkan di UPTD dan jika hasilnya inkompatibel maka akan diinformasikan kepada dokter yang merawat pasien. Petugas dari bagian kebidanan yang mengantarkan surat permintaan darah dan sampel pasien menunggu proses konfirmasi golongan darah pasien dan donor atau menunggu darah dikeluarkan. Langkah ketiga, petugas dari bagian kebidanan langsung membawa darah ke ruang operasi/bangsal dimana pasien membutuhkan darah. Untuk mencegah kemungkinan kesalahan transfusi, perawat atau dokter mencocokkan kembali identitas pasien pada label kantong darah dan pergelangan tangan pasien atau papan di tempat tidur pasien sebelum darah ditransfusikan.
Transfusi masif di bidang obstetri
Transfusi masif didefinisikan sebagai transfusi darah lebih dari 10 unit produk sel darah merah (PRC/WB) dalam 24 jam; sebanyak 50% volume darah total diganti dalam waktu 2 jam; atau kehilangan darah lebih dari 150 mL/menit.4
Transfusi masif di bidang obstetri mungkin dilakukan pada perdarahan postpartum berat. Menurut WHO, definisi perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL selama dan sesudah persalinan atau kehilangan sejumlah darah postpartum yang menyebabkan instabilitas hemodinamik; perdarahan postpartum berat yaitu kehilangan darah >1000 mL; perdarahan obstetri masif yaitu kehilangan 50% volume darah sirkulasi <3jam atau kehilangan darah >150 mL/menit.
Transfusi masif dengan darah (WB) simpan akan memperberat trombopati dan koagulopati disebabkan karena trombositopenia dilusional, deplesi faktor koagulasi, asidosis dan hipotermia. Oleh karena itu, setiap transfusi 5-10 unit darah simpan diberikan 1 unit darah segar, setiap 1 liter transfusi citrated blood diberikan 10 mL 10% calcium gluconate IV untuk mencegah toksisitas sitrat, darah ditransfusikan dengan alat penghangat darah, dan menggunakan set transfusi yang dilengkapi filter mikroagregat.8 Toksisitas sitrat mungkin akan terlihat jika kecepatan transfusi melebihi 1 unit darah dalam 5 menit (1 mL/kgBB/menit). Tandanya antara lain adanya perubahan EKG (QT memanjang, QRS melebar, gelombang T mendatar sampai henti jantung), hipotensi, dan nadi cepat. Jika koreksi dengan kalsium gagal dapat diberikan magnesium IV.4
Efek samping/reaksi transfusi
Transfusi darah mungkin merupakan sutu tindakan yang menyelamatkan hidup tetapi bukan tanpa risiko. Sebelum dokter memutuskan transfusi darah bagi pasien, ia harus harus selalu mempertimbangkan manfaat dan risikonya. Risiko terbesar transfusi darah adalah jika pasien ditransfusi dengan darah yang ‘salah’ (terbanyak disebabkan clerical error). Oleh karena itu prosedur baku untuk mendapatkan sampel yang tepat, crossmatch, skrining infeksi menular lewat transfusi darah dan pemberian transfusi harus dilakukan secara ketat bahkan untuk kasus emergency.5
Berikut ini adalah efek samping/reaksi dari transfusi darah, yaitu3,8:
I. Komplikasi akut, yaitu reaksi transfusi yang terjadi selama dan segera setelah transfusi (dalam 24 jam):
o Hipersensitif
o Febrile non hemolytic reaction o Overload cairan
o Anafilaksis
o Hemolisis intravaskuler akut
o Kontaminasi bakteri dan syok septik
o Komplikasi metabolik (hiperkalemia, toksisitas sitrat dan hipokalsemia)
II. Komplikasi lambat, yaitu reaksi transfusi dengan tanda dan gejala yang muncul ≥ 5-10 hari setelah transfusi :
o Reaksi hemolitik lambat o Post-transfusion purpura
o Graft versus host disease (GvHD)
o Overload besi khususnya pada transfusion-dependent patient
o Penularan infeksi menular lewat transfusi darah seperti HIV, HBV, HCV, sifilis, malaria, CMV, atau lainnya (toxoplasmosis, Epstein-Barr virus, chagas disease, brucellosis, human parvovirus B19, infectious mononucleosis, dan Lymes disease)
Simpulan
Skrining golongan darah ABO dan Rh merupakan langkah pertama yang harus diperiksa sehubungan dengan kemungkinan kebutuhan transfusi darah selama kehamilan, saat atau sesudah persalinan. Jika wanita hamil bergolongan darah Rh(D) negatif maka perlu mempersiapkan calon donor darah dan mengantisipasi kemungkinan kejadian HDN.
Pada kasus perdarahan masif, diberikan PRC O atau WB/PRC sesuai golongan darah pasien tanpa crossmatch maksimal dalam waktu 15 menit setelah surat permintaan komponen darah diterima oleh UPTD.
Diperlukan komunikasi dan kerjasama yang baik oleh semua pihak yang terkait dengan pelayanan darah bagi ibu hamil dan bersalin.
Referensi
1. Santoso J. T., Lin D. W., and Miller D. S., 1995. Transfusion Medicine in Obstetric and Gynecology, CME Review Articles, 50(6):470-481.
2. Lockwood C. J and Magriples U., 2009. The Initial Prenatal Assessment and Routine Prenatal Care, www.uptodate.com
3. WHO, 2002. The Clinical Use of Blood, Geneva
4. Anonim, 2009. Blood Usage in Obstetric Hemorrhage,
5. Anonim, 2008. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, Blood Transfusion in Obstetrics, Green-top Guideline 2008.
6. Anonim, 2010. Laporan Pengeluaran Darah UPTD RSUP DR. Sardjito Januari-April 2010. 7. Martel M. J., 2002. Hemorrhagic Shock, SOGC Clinical Practice Guideline .
