1 Iskandar, A. MKl 2 Yanti Gusna, S.Pd 3Budi Santoso .SP
4Alex Sandar.SH
5Andri Sucipto, S.St
Nama Peket : : Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas baru
HPS/OE :
Sumber Dana : APBD P Kabupaten Merangin Tahun 2014 Dengan rincian sebagai berikut :
1. HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
1 2 3
2. HASIL EVALUASI TEKNIS
KET
Spesifikasi Teknis barang
yang ditawarkan
dengan mencantumka
n Merk
Identitas barang (jumlah, jenis, tipe, foto dan merk) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas dilampiri Katalog/Brosu
r asli.
Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan (pengiriman
sampai penyerahan
barang termasuk pelatihan)
Metode pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
Surat Dukungan dari pabrikan/produse
n / Distributor / Keagenan bermaterai 6000
ditandatangani direktur/pimpina n dan distempel
Surat Pernyataan
bahwa barang yang
diserahkan dilampiri Surat Uji / Test Report
dan Jamiman Mutu ( CCO ).
Surat Dukungan yang diberikan oleh Distributor harus melampirkan Surat Penunjukan sebagai Distributor / Keagenan
dengan melampirkan : Foto Copy SIUP pemberi
dukungan; Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan pemberi dukungan.
1 ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA lulus
2 ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA lulus
3 ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA lulus
3. HASIL EVALUASI BIAYA
1 2 3
1Iskandar, A. MKl 1_____________________
Ketua
2Yanti Gusna, S.Pd 2_____________________
Sekretaris
3Budi Santoso .SP 3_____________________
Anggota
4 Alex Sandar.SH 4_____________________
Anggota
5 Andri Sucipto, S.St 5_____________________
Anggota
LINGKUP BPKAD KABUPATEN MERANGIN
PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA Rp 304,416,500 Rp 304,416,500
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA
KET
PT. BERLIAN SURYA INDO Rp 305,654,800 Rp 305,654,800
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN MERANGIN
PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA Rp 285,049,660 Rp 285,049,660
PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA
PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA
BIAYA TERKOREKSI No. Nama Perusahaan USULAN BIAYA
No. Nama Perusahaan
HASIL EVALUASI
PT. BERLIAN SURYA INDO
PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA LULUS PT. BERLIAN SURYA INDO LULUS PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA LULUS
telah melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Biaya untuk :
Rp 307,902,250
No. Nama Perusahaan HASIL EVALUASI
ADMINISTRASI KETERANGAN
Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas, kami Pokja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Merangin Lingkup Dinas Kesehatan Kab Merangin :
