DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN
Oleh : Reni Fibriana, dr*)
Sari
Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan
penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori
diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis) dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek samping tersebut.
Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog.
I. PENDAHULUAN
Apakah Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) ?
Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) adalah kondisi kronik ditandai dengan tingginya kadar/nilai gula dalam darah seseorang karena pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup, atau tubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efektif (resistensi insulin). Diabetes Mellitus II (penyakit kencing manis) bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah dalam terapinya. Seringkali pasien datang ke Dokter bukan karena mengeluh gula darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang
karena keluhan komplikasi dari
Diabetesnya, seperti penurunan berat badan, selalu merasa lelah/kekurangan energi, gatal di daerah kemaluan, kesemutan sampai mati rasa di tungkai bawah, luka
II.PATOFISIOLOGI
Bagaimana DMT2 bisa terjadi ?
Berdasarkan patofisiologi DMT2, resistensi insulin terjadi paling dini. Resistensi insulin adalah kondisi di mana
konsentrasi insulin dalam tubuh sangat tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan respon yang semestinya terhadap kerja insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita kekurangan insulin.
Gbr.1. Resistensi insulin
Keadaan ini tak berubah jika tidak diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin,
terjadi hiperinsulinema (peningkatan
produksi insulin oleh sebagai
kompensasinya), keadaan ini tidak bisa
dipertahankan terus menerus karena sel β
menurun fungsinya sehingga produksi insulin berkurang. Sehingga gula darah menjadi meningkat 1 jam setelah makan dan diikuti peningkatan gula darah puasa
Berikut skema sederhananya :
Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin hiperinsulinemia penurunan
fungsi sel beta produksi insulin menurun gula darah 1 jam post
prandial naik kenaikan gula darah puasa
Proses resistensi insulin dan penurunan
fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun
sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga pada saat pasien datang ke Dokter dengan keluhan seperti, banyak makan, banyak minum, banyak kencing, penurunan berat badan, selalu merasa lelah/kekurangan
energi, gatal di daerah kemaluan,
kesemutan sampai mati rasa di tungkai
bawah, luka borok lama sembuh,
penglihatan kabur sampai buta, cuci darah
berulang, sebenarnya sudah terjadi
Skema patofisiologi DM :
III. PENGOBATAN INSULIN PADA DMT2
Pengobatan/terapi insulin bukan hal tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak penderita bahwa pengobatan insulin
merupakan akhir dari penyakitnya.
Pandangan ini muncul karena memori dari
banyak keluarga seperti kakek/nenek
meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki setelah terapi insulin. Insulin merupakan terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai target gula darah dibandingkan dengan cara lainnya. Penggunaan insulin lebih dini
diduga dapat memperbaiki produksi sel β
pancreas dan mencegah penggunaan
beberapa macam obat atau kombinasi insulin di kemudian hari.
Seperti telah diketahui, pada pasien DM terjadi gangguan pengeluaran insulin basal (puasa) dan prandial (setelah makan) untuk mempertahankan kadar gula darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa
maupun setelah makan. Dengan mengetahui mekanisme tersebut, maka telah dipahami bahwa hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah makan. Dalam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka diperlukan insulin dengan karakteristik insulin menyerupai orang sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan setelah makan. Pemberian insulin basal dan insulin prandial, merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki kadar gula darah puasa atau sebelum makan. Oleh karena glukosa darah setelah
makan merupakan keadaan yang
dipengaruhi oleh kadar glukosa darah
puasa, maka diharapkan dengan
Berikut cara penentuan dosis insulin :
Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and Zinman, 2005)
Idealnya pemberian insulin sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi insulin yang diberikan
dapat divariasikan sesuai dengan
kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.
Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit dan jarum,
pen insulin, atau pompa insulin (CSII). Sampai saat ini, penggunaan CSII di Indonesia masih sangat terbatas.
Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum. Cara penggunaannya lebih mudah dan nyaman, serta dapat dibawa kemana-mana. Kelemahannya adalah kita tidak dapat mencampur dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecuali yang sudah
tersedia dalam sediaan tetap (insulin premixed).
Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5 unit x berat badan (kg)
atau
(penjumlahan dosis terakhir) Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit
Insulin Prandial Total (IPT) (lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari
IHT
eg : 60% x 30 unit = 18 unit
Dosis Sarapan = 1/3 dari IPT mis : 1/3 x 18 unit
= 6 unit
Dosis makan siang= 1/3 dari IPT Mis : 1/3 x 18 unit =
6 unit
Dosis makan malam = 1/3 dari
IPT Mis : 1/3 x 18
unit = 6 unit
Insulin basal Total (IBT) (NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari
IHT
Mis : 40% x 30 unit =12 unit
Gbr. Pen insulin
Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin
Outline of Various Types of Insulin
Type of Insulin Trade name Comment
Rapid-acting insulin analogues
- Aspart
- Lispro
- Gluisine
Novorapid Humalog Apidra
Superior to regular human insulin in terms of more rapid action profile with reduced risk hypoglycemia 2-5 hours after a meal or overnigt
Premixed insulin/protamin
-
Aspart+aspart-protamine
-
Lispro+lispro-protamin
Novolog Mix
Humalog Mix
Usually used twice a day before breakfast and dinner; provides postprandial coverage with 2 injection per day, less flexible than use of basal-bolus therapy with a combination of rapid-acting and long aacting analogues
Long Acting
Insulin analogues
- Glargine
- Detemir
Lantus
Levemir
- Can be used with 1 injection per day in patient with type 2 diabetes
- Can be used with 1 injection per day in patient with type 2 diabetes; excellent reproducibility of absorbtion profile within individuals; possibly less weight gain than with other insulins
No recommended
- Regular
human insulin
- NPH insulin
Humulin R Novolin R
Humulin N Novolin N
Onset of action is too slow and persistence of effect is too long to mimic a normal prandial physiologic profile; the result is impaired efficacy and increased risk of delayed hypoglycemia
Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal
insulin; highly variable absorbsion even within individuals; increased risk hipoglicemia compared with the long acting insulin analogues glargin or detemir.
Endocr Prac.2009;15(No.6)
SUMMARY OF INSULIN REGIMENS
Insulin Regimen Components and frequency of administration Injection per day
Basal Glargin or Detemir (daily or twice a day) 1 or 2
Premixed Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice
aday, occasionally used dayly or 3 times a day) 2
Prandial Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
a day)
3
Basal-Bolus (Multiple daily injections)
Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times a day) in combination with glargin or detemir
Novolog, Humalog, or Apidra Continuous
Endocr Prac.2009;15(No.6)
Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
Insulin dan Analognya
Insulin adalah hormone yang
dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau
langerhan kelenjar pancreas. Insulin
endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan
produk farmasi. Pada DMT 2
direkomendasikan untuk menggunakan
insulin sedini mungkin untuk menghambat laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan menghambat munculnya komplikasi
Pada mulanya, insulin didapat dari ekstrak pankreas binatang sapi dan babi, kemudian dari manusia (human insulin), dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin analog merupakan upaya untuk membuat insulin yang menyerupai profile insulin yang fisiologis (normal) di tubuh kita. Pada human insulin, masih terjadi resiko hiperglikemia (tingginya kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam
setelah makan, dan hipoglikemik
(rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5 jam setelah makan.
Dalam kondisi fisiologis, kebutuhan insulin pasien DM dibagi atas insulin basal
dan insulin prandial. Insulin basal adalah jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit
yang dibutuhkan untuk mencegah
hiperglikemia puasa. Insulin prandial
adalah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan nutrient ke dalam bentuk energi cadangan sehingga
tidak terbentuk hiperglikemik setelah
makan.
Insulin basal terdiri dari insulin intermediate, dan insulin long acting. Insulin prandial terdiri dari short acting dan rapid acting
Cara pemberian :
SC : insulin short acting,
rapid acting,
intermediate, dan insulin long acting
IV : biasa langsung IV ( dicampur dalam botol infuse yang mengandung glukosa) atau syringe
pump (insulin short
acting dan rapid acting)
CSII (continous
subcutan insulin
acting dan rapid acting)
mengeluarkan insulin
dengan kecepatan yang bervariasi sesuai dengan kebutuhan individu
PENGGUNAAN INSULIN DALAM
PRAKTEK SEHARI-HARI(Clinical Experiences : Focus on Novorapid ®, Novomix®, Levemir®)
Sekresi insulin normal (fisiologis) endogen yang relative jumlahnya konstan basal dapat tergantikan dengan Levemir atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi
dengan beberapa obat diabet oral
(diminum). Premixed insulin analog
(Novomix) dapat digunakan jika dosis total insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi insulin Levemir yang dilakukan pagi hari lebih baik dalam pengontrolan gula darah daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi (Tjokroprawiro,2003)
Efek penggunaan Insulin
(tjokroprawiro,2007-2011):
a. Mengontrol kadar gula
tinggi (hiperglikemik) dan penurunan HbA1C
b. Cardio protection
c. Antipenyumbatan pipa darah
d. Vasodilatasi (melebarkan
pipa darah)
e. Antipenggumpalan darah
f. Anti-thrombosis
g. Membangun hormone
pertumbuhan
h. Anti peradangan
i. Antioksidan
j. Meningkatkan pembentukan
tulang (peningkatan
Osteogenesis)
k. Penurunan lipolisis
(penurunan FFA &
Komplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia. Terapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap pasien dan penggunaan rejimen terapi insulin yang mendekati fisiologis dapat mengurangi frekuensi hipoglikemia.
B. Peningkatan berat badan
Pada pasien dengan kendali glukosa yang buruk, peningkatan berat badan tidak dapat dihindari karena terapi insulin
memulihkan massa otot dan lemak
(pengaruh anabolik insulin). Penyebab peningkatan berat badan yang lain adalah makan yang berlebihan serta kebiasaan
mengudap untuk menghindari
C. Edema insulin
Edema (bengkak) dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah buruk
akibat retensi garam dan air yang akut. Edema dapat menghilang secara spontan
dalam beberapa hari. Kadang-kadang
dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan cairan lewat kencing) untuk menatalaksana hal tersebut.
D. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin
Lipohipertrofi merupakan
pertumbuhan jaringan lemak yang
berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan
growth-promoting dari kadar insulin yang
tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat muncul pada pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah sangat jarang terjadi.
E. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi insulin sudah sangat jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari
2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11 Februari
3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice. Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari
4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care 34(supl 1),521
5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151
6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2
di Indonesia. Jakarta, Juni