Referat
Skrining Dan Tatalaksana Pubertas Prekoks
Disusun oleh:
Alexandra Niken Larasati (0861050024)
Pembimbing:
dr. Parsadaan Bukit, Sp.A
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 27 JULI 2015 – 12 APRIL 2015
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pubertas adalah masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis, dan pematangan fungsi seksual. Pubertas merupakan tahapan dalam kehidupan dimana terjadi pematangan sistem reproduksi bersama pertumbuhan somatik dan kematangan seksual. Masa pubertas biasanya dimulai saat berumur 10 tahun dan berakhir lebih kurang di usia 15 hingga 16 tahun. Pada masa ini memang pertumbuhan dan perkembangan berlangsung dengan cepat. Pada anak perempuan pubertas ditandai oleh pertumbuhan payudara, pertumbuhan puncak kecepatan tinggi badan, dan menarke, pada anak laki-laki di tandai dengan pertumbuhan rabut pubis, perubahan suara dan produksi sperma (Said, 2004).
Mekanisme terjadinya pubertas belum diketahui sepenuhnya, namun pengaruh utama tampaknya berasal dari sistem saraf pusat. Sistem neuroendokrin khususnya hormon gonodatropin yang dilepas neuron gonadotropin-releasing hormone di nukleus arkuatus hipotalamus berperan dalam mempengaruhi terjadinya pubertas. Neurotransmiter yang menyebabkan penghambatan (inhibitor) atau stimulasi (stimulator) seperti asetilkolin, katekolamin, gamma-aminobutyric acid, peptida opioid, prostaglandin dan serotonin turut mempengaruhi kejadian pubertas (Anonim, 2009)
Beberapa masalah pubertas antara lain :
dari hipofisis maupun dari sumber luar hipofisis, atau melalui penyakit-penyakit didalam adrenal atau ovarium (Anwar, 2005).
2. Pubertas terlambat (pubertas tarda) yaitu tidak muncul sama sekali karakteristik seksual sekunder sebelum usia 13 tahun, menars tidak ada setelah mencapai usia 18 tahun. Penyebabnya karena ada gangguan di daerah hipotalamus, atau adanya penyakit sistemik, kurang gizi, atau gangguan fungsi endokrin yang lain (Said, 2004).
Diperkirakan kejadian pubertas prekoks di Amerika Serikat adalah 0,01% sampai 0,05% per tahun. Kejadian pubertas prekoks adalah 4 sampai 10 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria dan lebih umum di antara Afrika-Amerika dari kalangan anak-anak Kaukasia. Sebuah tren panjang abad sekuler mengurangi usia menarche sekitar 0,3 tahun per dekade hingga tahun 1960. Pada saat itu, tingkat penurunan dari negara maju diperlambat atau bahkan dihentikan. Di Amerika Serikat, usia rata-rata menarche di Kaukasia sekitar 12,7 tahun dan di Afrika-Amerika adalah sekitar 12,2 tahun. Usia adrenarke pada wanita juga tergantung ras. Usia Rata-rata adrenarke di Afrika-Amerika adalah sekitar 8,8 gadis tahun dibandingkan dengan sekitar 10,5 tahun pada anak perempuan Kaukasia (Muir, 2006).
B. PERUMUSAN MASALAH
Permasalahan pubertas prekoks adalah terletak bagaimana kita mendiagnosis dan bisa menentukan penyebab terjadinya prekoks, menetukan stadium pubertas normal, dan pengaruh pubertas prekoks bagi perkembangan fisik dan mental anak. Penatalaksanaan yang tepat dapat memberikan hasil kesembuhan yang lebih baik.
C. TUJUAN
D. MANFAAT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PUBERTAS
Pubertas adalah masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis, dan pematangan fungsi seksual. Pubertas merupakan tahapan dalam kehidupan dimana terjadi pematangan sistem reproduksi bersama pertumbuhan somatik dan kematangan seksual. Masa pubertas biasanya dimulai saat berumur 10 tahun dan berakhir lebih kurang di usia 15 hingga 16 tahun. Pada masa ini memang pertumbuhan dan perkembangan berlangsung dengan cepat. Pada anak perempuan pubertas ditandai oleh pertumbuhan payudara, pertumbuhan puncak kecepatan tinggi badan, dan menarke, pada anak laki-laki di tandai dengan pertumbuhan rabut pubis, perubahan suara dan produksi sperma (Said,2004).
Puberty (bahasa inggris) berasal dari istilah latin pubertas yang berarti kelaki-lakian, kedewasaan yang dilandasi oleh sifat dan tanda kelaki-lakian. Pubescence dari kata pubis (pubic hair) yang berarti rambut (bulu) pada daerah kemaluan (genetal) maka pubescence berarti perubahan yang dibarengi dengan tumbuhnya rambut pada daerah kemaluan (Gunarsi, 1991).
Pada saat seorang anak memasuki masa pubertas yang ditandai dengan menstruasi pertama pada remaja putri atau pun perubahan suara pada remaja putra, secara biologis dia mengalami perubahan yang sangat besar. Pubertas menjadikan seorang anak tiba-tiba memiliki kemampuan untuk bereproduksi (Widianti, 2007).
asetilkolin, katekolamin, gamma-aminobutyric acid, peptida opioid, prostaglandin dan serotonin turut mempengaruhi kejadian pubertas (Anonim, 2009).
Pubertas prekoks yaitu keadaan dimana perkembangan pubertas (telars, adrenars, menars) muncul usia < 8 tahun pada wanita dan pada laki-laki pada usia < 9 tahun. Penyebab dari pubertas prekoks ini disebabkan oleh beberapa gangguan, dimana manifestasi prekoks seksual ini merupakan efek biologi sekunder dari peningkatan produksi hormon seks steroid karena meningkatnya sekresi gonadotropin baik dari hipofisis maupun dari sumber luar hipofisis, atau melalui penyakit-penyakit didalam adrenal atau ovarium (Muir, 2006).
B. FISIOLOGI PUBERTAS
C. PROSES PUBERTAS a. Masa intrauterin
Pertumbuhan ovarium pada masa prenatal ini terutama dikendalikan oleh FSH janin, dan FSH ini dibentuk oleh adenohipofisis janin dalam jumlah cukup besar antara minggu ke 16-24 kehamilan. Pada masa ini perkembangan oosit diovarium janin berhenti pada tahap profase, yaitu saat usia kehamilan lebih dari 17 minggu. Jumlah folikel waktu lahir kira-kira 500.000 sampai 700.000 dan akan terus berkurang (Anwar, 2005).
Dengan bermulanya pubertas, terjadilah proses siklik pada seorang wanita. Melalui perubahan-perubahan tertentu pada proses ovulasi, maka dari sekian banyak folikel tersier yang terbentuk dalam siklus itu, hanya satu yang mencapai ovulasi, yaitu yang paling jauh berkembang, sedangkan yang lain kelak mengalami atresia (Said, 2004).
Jika ada kelainan pertumbuhan dapat menimbulkan dampak, seperti hormonal. Seperti pada bayi dengan anensefalus dapat menimbulkan postterm karena terjadi defisit 16 - hidroksi DHEA Sulfat yang merupakan prekursor estrogen, sehingga ratio estrogen / progesteron berkurang, begitu juga pada janin yang mengalami hipoplasia renal janin, penyakit herediter X-linked. Pada ibu yang kadar progesteron yang rendah dapat menimbulkan prematur atau dismatur (Said, 2004). b. Masa bayi dan prapubertas
Setelah bayi wanita lahir, pengaruh estrogen dan progesterone dari plasenta terputus, sehingga pada usia 2-4 hari FSH dan LH meningkat kembali dan ini akan berangsur-angsur menurun lagi sampai anak berumur 4 tahun.
Pada tingkat awal pertumbuhan genitalia (umur 1-8 tahun) kadar gonadotropin dan steroid seks dalam darah serta urin sangat rendah. Pada umur 3-7 tahun masih dijumpai FSH, LH dan estrogen dalam serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidah berubah nyata sampai usia pubertas (Said, 2004).
Hingga kini belum seluruhnya diketahui faktor apa saja yang dapat menjadi pencetus pertumbuhan alat genitalia pada seorang anak. Pertumbuhan itu diperkirakan diakibatkan oleh adanya perubahan-perubahan yang terjadi pada reseptor-reseptor di hipotalamus. Steroid seks yang berasal dari adrenal maupun ovarium membuat reseptor-reseptor hipotalamus menjadi peka, sehingga memudahkan pengeluaran FSH dari hipofisis anterior. Kemudian FSH membangkitkan pematangan pematangan folikel, yang berakibat pada peningkatan sekresi estrogen. Dimulainya sekresi estrogen menjadi tanda awitan proses pubertas seorang wanita (Said, 2004).
Selanjutnya produksi estrogen terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada umur 10-11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai telars (telarche). Pertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir pada 2-4 tahun pascamenars. Estrogen yang terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan lemak di paha, payudara dan otot-otot lainnya, juga menyebebkan pertumbuhan tulan-tulang panggul. Pertumbuhan tulang-tulang yang lain dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal (Said, 2004).
c. Masa pubertas
androgen menyebabkan pembentukan rambut pubis atau pubars (pubarche), yang 6-12 bulan kemudian disusul dengan pembentukan rambut ketiak. Selain itu pada umur 12 tahun ini juga mulai terjadi pigmentasi putting dan proliferasi mukosa vagina. Vagina terlihat memanjang dan melebar, epitel vagina mengandung banyak glikogen, dan pH zalir vagina berkisar antara 4,5-5. Perdarahan pertama dari uterus yang terjadi pada seorang wanita disebut sebagai menars (menarche), dan biasanya rata-rata terjadi pada umur 11-13 tahun (Said, 2004).
Gambar 1. Pengaturan Jaras Hipotalamus-Hipofisis-Gonad pada pria dan wanita
Perubahan yang ditunjukkan oleh peningkatan kadar estradiol itu adalah berkembangnya seks sekunder, uterus, vagina, rambut pubis, tulang pelvis, dan yang lebih menonjol lagi ialah satu tahun sebelum menars terjadi perubahan pigmen pada areola payudara, putting susu, dan labia. Akhirnya peningkatan estradiol akan diikuti oleh mekanisme umpan balik yang menyebabkan turunnya kadar E2 dan terjadinya perdarahan lucut akibat deskuamasi endometrium, yang berwujud sebagai haid pertama (menars). Di pihak lain, peningkatan estradiol tadi akan menyebabkan terciptanya pola sekresi GnRH dewasa yang akhirnya mengarah ke pola siklus haid pertama (Anwar, 2005).
yang berlangsung selama kurang lebih 3 tahun, dan kemudian disusul oleh masa nubile atau masa remaja fertile. Pada masa nubile sudah terjadi ovulasi dan fase lutealnya sudah dijumpai progesterone. Ini merupakan pertanda sudah terjadinya kematangan sistem poros endokrin (Nelson, 2006).
Pada anak perempuan, tanda pubertas pertama yang tampak adalah peningkatan kecepatan tumbuh yang mengawali fase pacu tumbuh (growth spurt), namun hal ini sulit. Sehingga perkembangan payudara (telars) adalah tanda pubertas yang mudah diperiksa (Nelson, 2006).
Gambar 2. Pengaturan sekresi hormonal pada laki-laki
Pada pria, testoteron memegang peranan penting dalam diferensiasi system organ yang genital pria pada saat pertumbuhan fetus, pertumbuhan dan fungsi organ yang diperngaruhi oleh testoteron seperti skrotum, epididimis, vas deferens, vesika seminalis, prostat, dan penis. Testoteron juga berperan dalam pertumbuhan organ skeletal, laring yang berperan dalam pembentukkan suara pada. pria dan kartilago epifisial serta mempengaruhi pertumbuhan rambut pada daerah pubis, axilla, janggut, jambang, dada, abdomen, dan daerah punggung, aktivitas kelenjar sebasea, dan perubahan tingkah laku (Anwar, 2005).
Gambaran estrogenik lain pada masa pubertas meliputi pembesaran labia minora dan mayora, penumpulan mukosa vagina, produksi sekresi vagina yang berwarna agak keputihan yang menunjukkan awal menars. Ukuran dan bentuk uterin mengalami perubahan akibat stimulasi estrogen yang memanjang (Said, 2005).
d. Tanda Pubertas
Table 1. Stadium pubertas pada wanita Rambut pubis
1. Tidak ada rambut
2. Tumbuh rambut halus (tidak ada pigmentasi) pada labium mayor
Prapubertas
3. Rambut berpigmen meluas ke mons pubis Pubertas
4. Rambut menyebar ke lateral tetapi tidak sampai ke paha atas
Pubertas
5. Dewasa: rambut tumbuh pada bagian atas paha Dewasa
6. Meluas ke dinding abdomen
Table 2. Stadium pubertas pada laki-laki
Tidak ada rambut
1. Tumbuh rambut halus pada pangkal penis 12 tahun
2. Rambut berpigmentasi menyebar pada mons pubis 13 tahun
3. Rambut menutupi segitiga pubis tetapi tidak sampai paha
14 tahun
4. Rambut meluas sampai paha bagian atas 15 tahun
5. Rambut pada garis tengah abdomen 16 tahun
Volume testes
< 4 ml Prapubertas
> 4 ml Pubertas
12 -25 ml : dewasa Dewasa
Gambar 4. Cara mengukur volume testis dengan orkidometer Prader
D. MASALAH PUBERTAS
Pada masa pubertas ini dapat timbul kelainan-kelainan seperti pubertas prekoks atau pubertas tarda (delayed puberty) Dikatakan pubertas prekoks bila telars, puber atau menars terjadi sebelum usia 8 tahun. Bila penyebabnya di gonad disebut sebagai pubertas prekoks isoseksual, sedangkan bila disebabkan oleh sindroma adrenogenital disebut sebagai heteroseksual pubertas prekoks (Anwar, 2005).
Pubertas prekoks dibagi dalam 2 bentuk yakni pubertas prekoks lengkap dan tidak lengkap. Pubertas prekoks lengkap, tanda/gambaran seksual muncul lebih awal namun urutannya tetap normal. Poros hipotalamus-hipofise biasanya normal. Ovulasi tetap terjadi, bahkan dapat hamil. Pubertas prekoks jenis ini 80-90% belum diketahui penyebabnya. Pubertas prekoks tidak lengkap, kemungkinan penyebabnya ialah tumor di ovarium yang menghasilkan hormon seperti tumor sel teka, tumor sel granulosa, dan disgerminoma (Anwar, 2005).
khusus pada anak perempuan apabila belum ada perkembangan payudara setelah 5 tahun menars, atau belum menars pada usia 16 tahun (amenore primer) (Anwar, 2005).
Pubertas tarda pada umumnya disebabkan oleh gangguan di hipothalamus. Dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik, kurang gizi, atau gangguan pada fungsi kelenjer endokrin lain. Berbagai penyebab lain keterlambatan pubertas antara lain kelainan yang disebabkan oleh lesi hipothalamus, lesi di pituitari, dan lesi di gonad antara lain yang bersifat kongenital, tumor, kista, penyakit granulomatosa, trauma (Said, 2004).
Dikatakan hypogonadotropic hypogonadism apabila terjadi defek sentral pada aksis hipothalamus-pituitari sehingga terjadi penurunan atau tidak adanya kemampuan hipotalamus untuk mensekresi GnRH atau kemampuan mensekresi LH dan FSH oleh pituitari.
E. PUBERTAS PREKOKS a. Definisi
Pubertas Prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi lebih awal pada umumnya, yaitu sekitar umur 9-14 tahun pada anak perempuan dan usia 10-17 tahun pada anak laki-laki. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan atau dikarenakan pengaruh bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses ini dimulai diakhir-akhir masa kanak-kanak (kurang dari umur 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan. Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang tidak normal (Pramesemara, 2009).
gonadotropin ). Beberapa anak dengan kelainan struktur bawaan pada susunan syaraf pusat, tumor otak dan hamartoma dapat terjadi pubertas dini. Radiasi otak dapat memperlambat timbulnya pubertas (Rudi, 2005)
b. Epidemiologi (Insiden)
Dari berbagai sumber seluruhnya menyatakan bahwa insiden Pubertas Prekoks dominan terjadi pada anak-anak perempuan dibandingkan laki-laki. Hal ini dimungkinkan karena Pubertas Prekoks membawa sifat genetik yang autosomal dominan dan lebih sering akibat paparan hormon estrogen dini pada usia bayi. Untuk anak perempuan sering diakibatkan etiologi yang idiopatik dan sebaliknya pada anak laki-laki secara signifikan terbanyak diakibatkan adanya penyakit pada otak (Pramesemara, 2009) .
c. Etiologi (Penyebab)
Hingga saat ini penyebab dari Pubertas Prekoks masih belum diketahui secara pasti. Beberapa hal internal yang dapat menyebabkan terjadinya Pubertas Prekoks adalah gangguan organ endokrin, genetika keluarga (autosomal dominan), abnormalitas genetalia (gangguan organ kelamin), penyakit pada otak, dan tumor yang menghasilkan hormon reproduksi. Namun disamping itu, terdapat faktor psikologis (emosi) dan stressor lingkungan ekternal yang cukup memegang peranan (Pramesmara, 2009).
akhirnya dapat memicu terjadinya Pubertas Prekoks (Pramesemara, 2009).
d. Faktor Resiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kejadian pubertas prekoks meliputi ; Jenis kelamin perempuan, umumnya pada ras Afrika-Amerika, seseorang yang mengalami obesitas (Kegemukan), terpapar hormone seksual (kosmetik ataupun makanan), sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun gangguan metabolik. Pubertas prekoks banyak ditemui pada pasien dengan sindrom McCune-Albright atau Hiperplasia Adrenal Kongenital, yaitu suatu kondisi perkembangan abnormal dari produksi hormon androgen pada laki-laki. Pada kasus yang jarang, Pubertas Prekoks memiliki hubungan dengan kejadian hipotiroidism (Prameswara, 2009).
Table 3. Keadaan-keadaan yang menyebabkan pubertas prekoks : Pubertas tergantung gonadotropin
Wanita Keadaan isoseksual ; sindrom mcCune-Albright, kista ovarium otonom, tumor ovarium, tumor feminisasi adrenokorteks, Estrogen eksogen
Keadaan heteroseksual ; Hiperplasia adrenal congenital, tumor adrenal, tumor ovarium, defek reseptor glukokortikoid, androgen estrogen.
Laki-laki Keadaan isoseksual ; hyperplasia adrenal congenital, tumor adrenokorteks, tumor sel leydig, pubertas prekoks laki-laki familial, terisolasi, terkait dengan hipoparatiroidisme, tumor pensekresi hCG, teratoma, defek reseptor glukokortikoid, androgen eksogen.
Keadaan heteroseksual ; tumor feminisasi adrenokorteks, tumor tali-seks dengan tubulus anularis (SCTAT) terkait dengan sindrom Peutz Jegher, Estrogen eksogen
Gabungan pubertas tergantung gonadotropin dan tidak tergantung gonadotropin
Sindrom mcCune Albright lambat pituitary meningkatkan produksi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel Leydig pada testis atau sel granul pada ovarium. Peningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan fisik berubah dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis pada anak laki-laki dan pembesaran payudara pada anak perempuan, serta
Perkembangan dini rambut pubis (bulu kemaluan), payudara atau alat-alat kelamin bisa terjadi dari proses pematangan yang alamiah atau dari beberapa kondisi patologis. Pubertas Prekoks bisa dibagi menjadi dua tipe utama, yaitu :
a) Secara alamiah pubertas dini dapat terjadi dalam berbagai aspek fisik, kondisi ini disebut idiopathic central precocious puberty atau
Pubertas prekoks sejati selalu melibatkan isoseksual dan melibatkan aktivasi hipotalamus-pituataria-gonad; prekositas melibatkan ciri-ciri sekunder dan kenaikan ukuran yang diperantarai gonadotropin (Pramesmara, 2009).
b) Perkembangan organ seksual sekunder dipengaruhi oleh hormon steroid yang berasal dari keadaan abnormal lainnya (tumor gonad
atau adrenal, hiperplasi adrenal kongenital dan lainnya). Keadaan ini tidak dipengaruhi gonadotropin-releasing hormone ( GnRH-independent) disebut peripheral precocious puberty atau
precocious pseudopuberty (Pubertas Prekoks Perifer) (Pramesmara, 2009).
g. Diagnosis
Saat kita menemukan seorang pasien dengan kecurigaan mengalami Pubertas Prekoks, maka kita harus melengkapi anamnesa dan riwayat pasien beserta keluarganya, melakukan pemeriksaan fisik yang berkaitan dan memastikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium terutama fraksi hormonal maupun radiologis yang dispesifikasi pada foto tulang (Pramesmara, 2009)..
Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, maka dilakukan tes kadar hormon LH dan FSH basal, uji GnRH terstimulasi, esterogen dan progesterone serum, β-HCG, 17-OH progesteron, estradiol dan beberapa pemeriksaan hormonal lainnya atas indikasi. Diperlukan pula pemeriksaan radiologis diagnostik, maka yang difokuskan adalah pencitraan umur tulang dan survey tulang (McCune-Albright), sedangkan untuk etiologi dilakukan CT-Scan/MRI kepala dan USG pelvis/adrenal (Pramesmara, 2009)..
h. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pubertas Prekoks ditentukan tipenya sebagai berikut :
dinamakan GnRH analogue yang biasanya terdiri dari suntikan bulanan berupa leuprolide dosis 0,25-0,3/kgBB i.m setiap 4 minggu yang menghentikan aksis HPG dan menghambat perkembangan. Terapi tersebut dilanjutkan hingga pasien mencapai umur pubertas normal yang sesuai. Apabila mereka lupa atau menghentikan pengobatan, maka proses pubertas akan dimulai lagi (Nelson, 2006).
b) Tata Laksana Pubertas Prekoks Perifer ; Tujuannya adalah melakukan penanganan pada penyakit yang mendasari timbulnya Pubertas Prekoks ; misalnya karena konsumsi obat, maka obat tersebut dihentikan ; contohnya pada tumor, maka segera lakukan pembedahan reseksi tumor agar menghentikan agresifitas pubertas (Nelson, 2006).
i. Prognosis (Nilai Kesembuhan)
Studi melaporkan tingginya efektifitas dan keberhasilan pengobatan Pubertas Prekoks apabila diberikan sedini mungkin dan haruslah mencapai tujuan terapi, yaitu tercapai umur pubertas normal yang sesuai.
BAB III KESIMPULAN
pubertas biasanya dimulai saat berumur 10 tahun dan berakhir lebih kurang di usia 15 hingga 16 tahun.
Mekanisme terjadinya pubertas belum diketahui sepenuhnya, namun pengaruh utama tampaknya berasal dari sistem saraf pusat. Sistem neuroendokrin khususnya hormon gonodatropin yang dilepas neuron gonadotropin-releasing hormone di nukleus arkuatus hipotalamus berperan dalam mempengaruhi terjadinya pubertas.
Tahapan perkembangan pubertas di nilai dengan menggunakan skala tanner, untuk wanita dengan menentukan stadium pembesaran buah dada dan pertumbuhan rambut pubis sedangkan untuk laki-laki dengan pertumbuhan rambut pubis dan menilai volume testis.
Penegakan diagnosis pubertas prekoks dengan melakukan pemeriksaan menyeluruh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khususnya untuk menilai sebab terjadinya pubertas prekoks. Penatalaksanaan pubertas prekoks bergantung kepada penyebabnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anwar, R., 2005. Sintesis, Fungsi dan Interpretasi Pemeriksaan Hormon Reproduksi. Subbagian Fertilitas Dan Endokrinologi Reproduksi Bagian Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran UNPAD. Bandung
Gunarsi, Y., 1991. Permasalahan Pada Remaja. Jakarta.
Muir, A. 2006. Endrocrinology : Precocious Puberty. Pediatric in Revium. Amerika
Nelson, 2006. Ilmu Kesehatan Anak ; vol 3. Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.
Pramesmana, 2009. Pubertas Prekoks (Pubertas Dini pada Anak). (http://PUBERTAS PREKOKS (Pubertas Dini Pada Anak) « Pramesemara's Weblog)
Said, U., 2004. Interaksi Hormonal dan Kualitas Kehidupan pada Wanita. Sub Unit Imunoendokrinologi Reproduksi. Departemen Obsetri dan Ginekologi FK UNSRI Palembang.
Sarwono, 2007. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono, Jakarta.
Widianti, E. 2007. Remaja dan Permasalahanya : Bahaya Merokok, Penyimpangan Seks Pada Remaja, Penyalahgunaan Minuman Keras dan Narkoba. Fakultas Ilmu Keperawatan UNPAD, Jati Nangor.
